深麻醉的影響課件

“深〞麻醉有危害嗎？中南大學(xué)湘雅醫(yī)院郭曲練原因：麻醉劑使用過量〔overdose〕患者對麻藥的高敏感性“深〞麻醉主要表現(xiàn)：深度鎮(zhèn)靜循環(huán)嚴(yán)重抑制麻醉深度監(jiān)測處于低水平EEG出現(xiàn)爆發(fā)抑制EEG等電位低血壓，或伴心率減慢麻醉深度麻醉深度監(jiān)測:BIS，熵，Narcotrend指數(shù)，CSI〔腦狀態(tài)〕指數(shù)等……,均源自腦EEG監(jiān)測腦EEG活動與腦能量代謝緊密相連，麻醉藥抑制腦EEG活動同時降低腦代謝

絕大多數(shù)麻醉藥物抑制CMR麻醉對于腦代謝的影響MillerRD.Miller‘sAnesthesia7Ed靜脈麻醉藥對腦血流腦代謝的影響麻醉對于腦代謝的影響一些麻醉藥隨血漿濃度增加，對于EEG和CMR的抑制增強(qiáng)，直至EEG等電位時，不再進(jìn)一步抑制CMR，如：巴比妥類，異氟烷，七氟烷，地氟烷，丙泊酚，依托咪酯MillerRD.Miller‘sAnesthesia7Ed爆發(fā)抑制是腦電圖中混有棘波或尖波的高振幅慢波在低振幅慢波或零電位腦電波的背景上呈類周期的形式反復(fù)爆發(fā)它的定量描述參數(shù)為爆發(fā)抑制比〔BSR)，其定義為出現(xiàn)腦電爆發(fā)抑制時抑制成分占總時程的比率，BSR=100%接近等電位腦電狀態(tài)。BIS監(jiān)測較深麻醉BIS分鐘當(dāng)BSR大于40后，BIS值與BSR呈現(xiàn)較嚴(yán)格的直線關(guān)系,此時BIS值的計算主要通過BSR分析而來丙泊酚靶控輸注時2個臨床事件的效應(yīng)室濃度EC50值及其95﹪可信區(qū)間〔n=30.g/ml)患者出現(xiàn)爆發(fā)抑制現(xiàn)象時的腦電BIS值為24.75.6，最大值37，最小值17

意識消失時

出現(xiàn)爆發(fā)抑制時2.35（2.29，2.41）6.31（6.13，6.47）采用1

g/ml靶濃度開始梯度遞增的方法，意識消失的定義為M-OAA/S評分小于2，出現(xiàn)爆發(fā)抑制現(xiàn)象定義為BSR>15%.爆發(fā)抑制是大腦皮層電活動嚴(yán)重受抑制的表現(xiàn)，此時，腦代謝處于一個較低水平

1.MichenfelderJD.Anesthesiology,19742.NussmeierNA.Anesthesiology,19863.SanoT.AnesthAnalg,19934.

DoylePW.BrJAnaesth,19965.NewmanMF.AnesthAnalg,1995如果降低腦代謝是有效地腦保護(hù)策略的話，那么麻醉劑誘發(fā)爆發(fā)抑制時對CMR的抑制對于患者是有利的。

使用麻醉藥物誘發(fā)爆發(fā)抑制可能為一種腦保護(hù)手段很早就發(fā)現(xiàn)巴比妥，丙泊酚等誘發(fā)爆發(fā)抑制時腦代謝顯著降低,且不影響腦血流的自身調(diào)節(jié)及CO2反響性迄今為止，該推論尚無有力臨床證據(jù)支持WatsonPL,ShintaniAK,etal.CritCareMed.36(12):3171-7，2021ICU患者鎮(zhèn)靜時出現(xiàn)爆發(fā)抑制與預(yù)后的事后分析入選病例共125例，49例出現(xiàn)爆發(fā)抑制，達(dá)39%兩組患者人群特征及疾病危重程度接近一致出現(xiàn)爆發(fā)抑制患者ICU內(nèi)死亡率、住院死亡率

、6月死亡率均升高1.研究目的：I觀察EEG抑制與90天死亡率的聯(lián)系II分析出現(xiàn)EEG爆發(fā)抑制的風(fēng)險因素2.研究源自B-Unaware和BAG-RECALLtrials3.最終入選病例2662例4.EEG抑制組患者腦電抑制時相>5minWillinghamM,BenAbdallahA,etal.BrJAnaesth.2021May22.[Epubaheadofprint]EEG爆發(fā)抑制也可病理情況下出現(xiàn)，如顱腦外傷、昏迷、嚴(yán)重低溫、低氧、低血糖、多種小兒腦病等在丙泊酚麻醉中EEG爆發(fā)抑制誘發(fā)的風(fēng)險因素還包括患者年齡、性別及是否合并冠脈病變HayashidaM,etal.JCardiothoracVascAnesth,2007BrownEN,etal.NEnglJMed,2021SteckerMM.JClinNeurophysiol,2007BeschG,etal.BrJAnaesth,2021爆發(fā)抑制反映病情的危重程度？MonkTG,SainiV,etal.Anestheticmanagementandone-yearmortalityafternoncardiacsurgery.AnesthAnalg.2005Jan;100(1):4-10.

Thesub-studyofB-Awaretrial.Thesub-studiesofB-UnawaretrialB-AwaretrialMylesPS,LeslieK，etal.Lancet.2004Thesub-studyofB-AwaretrialLeslieK,MylesPS,etal.AnesthAnalg.2021Theeffectofbispectralindexmonitoringonlong-termsurvivalintheB-awaretrial應(yīng)用BIS監(jiān)測并防止出現(xiàn)低BIS將降低死亡率及改善預(yù)后！B-UnawaretrialAvidanMS,ZhangL,etal.NEnglJMed.2021B-UnawaretrialAvidanMS,ZhangL,etal.NEnglJMed.2021B-UnawaretrialAvidanMS,ZhangL,etal.NEnglJMed.2021知曉：ETAG組2例知曉：BIS組2例ThefindingsdonotsupportroutineBISmonitoringaspartofstandardpractice！結(jié)論：Thesub-studiesofB-UnawaretrialKertaiMD,etal.Anesthesiology.2021May;112(5):1116-272ndsub-studyBispectralindexmonitoring,durationofbispectralindexbelow45,patientriskfactors,andintermediate-termmortalityafternoncardiacsurgeryintheB-UnawareTrialThesub-studiesofB-UnawaretrialKertaiMD,etal.Anesthesiology.2021Mar;114(3):545-56其他相關(guān)臨床研究SesslerDI，etal.Anesthesiology.2021Jun;116(6):1195-203.Modelof30-dayMortality:Triplelow:HazardRatio=3.957TriplelowHospitalStayandMortalityAreIncreasedinPatientsHavinga“TripleLow〞ofLowBloodPressure,LowBispectralIndex,andLowMinimumAlveolarConcentrationofVolatileAnesthesiaSesslerDI，etal.Anesthesiology.2021Jun;116(6):1195-203Modelof30-dayMortality:Triplelow,relativerisksassesmentModelof30-dayMortality:死亡率與累計三低時間的關(guān)系額外住院時間分?jǐn)?shù)與累計三低時間的關(guān)系KertaiMD,etal.Anesthesiology.2021Jul;121(1):18-28其他相關(guān)臨床研究均為單中心、回憶性臨床分析ClevelandClinicMainCampusvs.DukeUniversityMedicalCenter24120例vs.16263例研究對象、試驗設(shè)計、分析方法類似“三低〞標(biāo)準(zhǔn)不同：該中心群體均值下降1SD為降低vs.臨床閾值〔MAP75、BIS45、MAC0.70〕vsLindholmML,etal.Mortalitywithin2yearsaftersurgeryinrelationtolowintraoperativebispectralindexvaluesandpreexistingmalignantdisease.AnesthAnalg.2021Feb;108(2):508-12BrownCH4th,etal.Sedationdepthduringspinalanesthesiaandsurvivalinelderlypatientsundergoinghipfracturerepair.AnesthAnalg.2021May;118(5):977-80研究正處于困境！低BIS、爆發(fā)抑制、“三低〞是原因還是現(xiàn)象？能否理順主要因果關(guān)系？

LeslieK，etal.Lowbispectralindexvaluesanddeath:theunresolvedcausalitydilemma.AnesthAnalg.2021.Sep;113(3):660-3.患者易出現(xiàn)低BIS、爆發(fā)抑制、“三低〞是對麻醉劑敏感的表現(xiàn)？亦或是患者病情危重程度的標(biāo)志？已有研究結(jié)果多來自非隨機(jī)研究〔sub-study、回憶性分析〕選擇性偏差影響研究結(jié)論！研究多采用多變量協(xié)同研究，候選因素較少僅觀察了或已測量變量忽略了未知和未測量的影響因素最終模型協(xié)變量較少，未知因素影響較大，

LeslieK,etal.Lowbispectralindexvaluesanddeath:theunresolvedcausalitydilemma.AnesthAnalg.2021.Sep;113(3):660-3.EscallierKE,etal.Monitoringthebrain:processedelectroencephalogramandperi-operativeoutcomes.Anaesthesia.2021Aug;69(8):899-910.MonkTG，etal.Anestheticdepthisapredictorofmortality:it'stimetotakethenextstep.Anesthesiology.2021May;112(5):1070-2LeslieK,etal.Sedationdepthandmortality:alargerandomizedtrialisrequired.AnesthAnalg.2021May;118(5):903-5.KurataJ.Deephypnosisasasignof"imbalance"inbalancedanesthesia.AnesthAnalg.2021Mar1;110(3):663-5WhitlockEL,etal.RelationshipbetweenbispectralindexvaluesandvolatileanestheticconcentrationsduringthemaintenancephaseofanesthesiaintheB-Unawaretrial.Anesthesiology.2021Dec;115(6):1209-18將其它因素作為協(xié)變量納入模型，低BIS的影響不再具有統(tǒng)計學(xué)意義例如Watson和Brown的研究中，依據(jù)其所得死亡率數(shù)據(jù)將需更大樣本量的研究驗證結(jié)論；Brown的研究深麻醉組少一例死亡or淺麻醉組多一例死亡將使統(tǒng)計結(jié)果截然不同LeslieK,etal.Sedationdepthandmortality:alargerandomizedtrialisrequired.AnesthAnalg.2021May;118(5):903-5.LeslieK，etal.Lowbispectralindexvaluesanddeath:theunresolvedcausalitydilemma.AnesthAnalg.2021.Sep;113(3):660-3.麻醉深度與認(rèn)知功能FaragE,CheluneGJ，etal.AnesthAnalg.2006Se