社區(qū)醫(yī)院抗菌藥物的合理使用課件

社區(qū)抗菌藥物的合理應用當前抗菌藥物使用的現狀根本概念與知識抗菌藥物使用的根本原那么和目標平安合理使用抗菌藥物須知當前抗菌藥物使用的現狀當前抗菌藥物使用的現狀國家衛(wèi)生部：住院患者抗菌藥物使用率小于50%WHO標準：平均使用率20%~26.8%現狀：10%---歐美興旺國家20-30%以上---我國三級醫(yī)院50%---基層醫(yī)院當前抗菌藥物使用的現狀存在問題起點過高，越線用藥，選藥不當抗菌藥物使用過度集中(集中在幾個類別)隨意調整用藥劑量，頻繁更換品種首次給藥時間、給藥間隔、途徑、用藥療程不當為突出注射用藥頻率過高抗菌藥物的分類及特點抗菌藥作用機制抗菌藥物特點藥物組織濃度半衰期藥代/藥效模式β內酰胺類低，可大劑量

短時間依賴氨基糖苷類低2-3h濃度依賴大環(huán)類酯類高新品長時間依賴氟喹諾酮類高3-7h濃度依賴林可酰胺類高4-5h時間依賴青霉素類耐酸青霉素：青霉素Ⅴ耐酶青霉素：甲氧西林、苯唑西林、雙氯西林廣譜半合成青霉素：

無抗假單胞活性：氨芐西林、阿莫西林有抗假單胞活性：羧芐、哌拉、替卡、美洛主要用于G－菌的青霉素：美西林、替莫西林頭孢菌素具有青霉素類優(yōu)良屬性廣譜，覆蓋常見致病菌，殺菌，抗菌力強耐酶、耐酸過敏少、輕缺點：對腸球菌、脆弱類桿菌差，三、四代價格昂貴革蘭陽性球菌革蘭陰性桿菌厭氧菌第一代+3+1-第二代+2+2

第三代+1+3

第四代+2+4+1G+：四代≤一代≥二代＞三代G-：一代＜二代＜三代≤四代抑酶譜抑酶強度入CSF穩(wěn)定性誘導酶的產生他唑巴坦+++++++√+++++克拉維酸+++++×++++++舒巴坦+++++√+++++氨基糖苷類水溶性好、在堿性環(huán)境中抗菌活性增強口服不吸收，血清半衰期2-3小時不良反響：耳/腎毒性、神經肌肉阻滯屬濃度依賴性抗生素，對革蘭陰性菌、結核和分枝桿菌有效，一天一次給藥對桿菌阿米卡星最正確，對球菌奈替米星最強體外活性要客觀評價血清蛋白結合率低經腎排泄、劑量調整氨基糖苷類抗生素主要適應證革蘭陰性桿菌感染嚴重病例聯合用藥革蘭陽性桿菌嚴重感染腸球菌屬、草綠色鏈球菌感染金葡菌、表葡菌感染結核、非典型分支桿菌感染腸阿米巴、隱孢子蟲感染大環(huán)內酯類不同品種之間具交叉耐藥性對需氧G+、厭氧菌、支原體、衣原體、軍團菌組織濃度高于血濃度不透過血腦屏障毒性低、變態(tài)反響少14環(huán)：紅霉素、克拉霉素、羅紅霉素15環(huán)：阿齊霉素16環(huán)：麥迪霉素、交沙霉素、螺旋霉素新大環(huán)內酯類特點：抗菌譜強，增強對某些病原體的作用具有良好的抗生素后效應吸收好、對胃酸穩(wěn)定高細胞內濃度半衰期延長副反響少

氟喹諾酮類廣譜：G－為主，耐藥菌，衣原體，支原體等殺菌劑，抗菌后效應(PAE)口服生物利用度較高，分布廣胞內穿透力強作用于DNA旋轉酶，小兒，孕婦不宜應用細菌耐藥快，交叉耐藥中樞神經系統(tǒng)〔失眠反響、感覺異?！场⒐饷舴错憽财ぱ住?、關節(jié)損害與跟踺炎、心臟毒性：QT間期延長，室性心動過速、肝毒性〔ALT/AST升高〕、血液反響干擾糖代謝〔糖尿病人應注意〕甲硝唑抗菌譜：厭氧菌和寄生蟲感染對厭氧菌有良好抗菌活性，包括難辨梭菌，尤其對脆弱類桿菌比青霉素有優(yōu)勢可選擇性用于滴蟲病、阿米巴病治療聯合治療幽門螺桿菌新生兒、妊娠期婦女禁用或慎用〔？〕選擇藥物種類和給藥方案時，必須兼顧藥效學和藥動學兩種參數。因為藥效學和藥動學相結合參數是判斷抗菌藥體內療效的最重要指標。藥動學〔PK〕是研究在臨床劑量下，體液中濃度〔C〕的時間〔t〕過程關系藥效學〔PD〕那么是研究體液中濃度與藥效〔E〕的關系近年來將體外藥效學指標MIC和體內藥動學參數結合起來，即將PD與PK結合起來，以探討抗感染化療中的量-效關系〔如Cmax/MIC〕，和時效關系〔如T＞MIC〕，以優(yōu)化給藥方案。給藥方案的選擇依據PK/PD抗菌藥物分類時間依賴性與時間有關，但抗菌活性持續(xù)時間較長對致病菌的殺菌作用取決于峰濃度抗菌作用與同細菌接觸時間密切相關時間依賴且PAE或T1/2較長氨基糖苷類、氟喹諾酮類、兩性霉素B、甲硝唑

鏈陽霉素、四環(huán)素、碳青霉烯類、糖肽類、大環(huán)內酯類、唑類抗真菌藥

主要參數AUC0-24/MIC(AUIC)Cmax/MIC主要參數T>MIC和t1/2主要參數

T>MIC,PAE，t1/2濃度依賴性藥代動力學與藥效動力學(PK/PD)

根據PK/PD，抗生素可分為：劑量依賴性時間依賴性喹諾酮類臨床療效主要取決于:Cmax/MIC：>8-10AUC24/MIC(AUIC)：>100-125(喹諾酮類對革蘭氏陰性腸桿菌與銅綠假單胞菌*)，>30(左氧氟沙星對肺炎鏈球菌*)

頭孢類臨床療效主要取決于:T>MIC：藥物濃度超過MIC的時間時間濃度CmaxMICCmax/MICT>MIC*AmbrosePG,GraselaDMetal.AntimicrobAgentsChemoth.2001;45:2793-2796抗菌藥物使用的根本原那么和目標抗菌藥物使用的根本原那么

診斷為細菌性感染者方有指征應用抗菌藥物

盡早查明感染病原，根據病原種類及藥物敏感試驗結果選用抗菌藥物抗菌藥物的經驗治療按照藥物的抗菌作用及其體內過程特點選擇用藥綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂抗菌治療方案〔品種劑量途徑頻次療程〕抗菌藥物的聯合應用抗菌藥物預防性應用的根本原那么?抗菌藥物臨床應用指導原那么〔2021年版〕?感染診斷評估感染定位診斷意義有助于選擇有效抗菌藥物泌尿系統(tǒng)感染：主要為大腸埃希菌，甚至有報道占陽性培養(yǎng)的100%；腹腔感染：各種陰性桿菌占優(yōu)勢，可達84%，主要包括大腸埃希菌、銅綠假單胞菌等，?；旌蠀捬蹙腥?；血流感染：G﹢菌更多見，約占70%；皮膚軟組織感染：金黃色葡萄球菌常見。案例分析一位早期孕婦主訴惡心、尿路感染，如何抗感染治療。病原微生物報告：1.對青霉素和氨芐西林不敏感;2.對呋喃妥因敏感,但會引起惡心;3.對慶大霉素敏感,但只能注射給藥,且孕期防止使用;4.對四環(huán)素敏感,但可導致牙齒黃染;5.對甲氧芐啶敏感,但它為葉酸拮抗劑,理論上有致畸危險;6.對頭孢氨芐也敏感.孕期最平安的抗生素是青霉素和頭孢類,綜上所述,頭孢氨芐是這個病人的選擇抗菌藥物合理使用的目標平安：療效與風險比〔風險比低，比較合理〕有效：藥物治療產品產生預期效果適當：表達在用藥過程中的各個環(huán)節(jié)〔個體化方案、藥物、劑量、療程、給藥途徑〕經濟：療效費用比〔盡可能低的費用支出，盡可能高的治療效果，不單指費用絕對值〕減少耐藥：濫用和錯誤用藥導致二重感染和細菌耐藥平安合理使用抗菌藥物須知隨著公眾平安用藥意識不斷提高，合理用藥便成為公眾關注的焦點。學習合理用藥的目的是安心用藥，呵護健康。

合理用藥的根本概念平安有效適宜合理用藥是個永恒的課題，是個跨世紀的難題。〔一〕平安性

為躲避風險和/或減少或減輕不良反響，將藥物平安性信息分為5個內容：1、禁忌2、警告3、本卷須知4、不良反響5、相互作用不良反響的機理分類1〕A型反響指因某種藥物正常的藥理作用過強而引起的反響，如廣譜抗菌藥引起的菌群失調。A型反響可根據藥物的藥理學特性預知，通常呈劑量依賴型。A型反響較常見，發(fā)生率較高但死亡率較低。主要與藥物的劑量和療程相關。不良反響2〕B型反響指與藥物正常藥理作用無關的、新的或異常的不良反響，如青霉素引起的過敏反響，通常不可預知，也不常見，發(fā)病率較低但死亡率相對較高。主要與個體的特異性相關。3〕抗菌藥常見不良反響的分類比較2、藥物不良反響的程度分類1〕輕度：有病癥出現，但能很好地耐受，不影響正常工作。2〕中度：病癥稍重，患者難以忍受，需要停藥或對癥處理。3〕重度：病癥影響正常生活，能夠導致人體永久的或顯著的傷殘。4〕嚴重：致癌、致畸、致出生缺陷，對器官功能造成永久損傷，須立即停藥或緊急處理。5〕非常嚴重：病癥嚴重，危及患者生命，致死?！捕秤行?/p>

有指征應用抗菌藥必須按適應癥使用抗菌藥，防止超適應癥濫用。按治療指南選用有效的抗菌藥

1)首選藥物

2)次選藥物

3)輔助治療藥物〔三〕適宜：指針對性和個體化針對性和個體化：病源、病種、病情、部位等。注意病理根底和生理狀況1、病理根底如肝腎功能減退2、生理狀態(tài)如：老年、小兒、圍產期抗菌藥的生殖毒性

中國、美國食品藥品監(jiān)督管理局關于藥物對妊娠危險性的分級1、A級：在臨床研究證實沒有危險性?？咕幹心壳吧袩oA級品種。注：FDA美國食品藥品管理局

SFDA中國國家食品藥品監(jiān)督管理局2、B級：動物繁殖試驗中未見對胎兒有危害，但臨床對照觀察資料不充分；或動物試驗中觀察到對胎兒有損害，但臨床對照觀察未能證實。如青霉素類、頭孢菌素類、紅霉素類、甲硝唑等。5、X級：動物試驗結果和臨床資料說明對胎兒危險性大，一般超過治療應用所取得的有利效應，歸為禁忌之列?？咕幹心壳吧袩oX級品種，在抗微生物藥物中，只有抗病毒藥、如利巴韋林屬于X級。〔四〕經濟以扁桃體炎為例：療程：由于溶血性鏈球菌感染后，可發(fā)生化膿性并發(fā)癥，風濕熱和腎小球腎炎，因此抗菌治療以去除病灶中的細菌為目的，療程需7-10天。1、首選阿莫西林2、青霉素過敏可用阿奇霉素，可采用3天或5天療法3、可選藥：頭孢呋辛不能用于有青霉素過敏性休克史的病人

藥物不一定都是越貴越好療程價格比較〔五〕說明書與合理用藥

——合理用藥的根本措施說明書的重要性根據FDA調查，1992年至1997年5年之間，估計美國每天有一名患者死于用藥錯誤，6000例用藥錯誤的50％與說明書有關。足以證明說明書的重要性。說明書的對象1、藥品說明書的對象—醫(yī)生說明書是醫(yī)師用藥的根本工具。2、藥品說明書的對象—病人美國FDA希望通過說明書去教育公眾，但調查證明患者閱讀說明書的缺乏50%。我國城鄉(xiāng)居民用藥行為不標準現象普遍存在。2021年全國居民健康素養(yǎng)監(jiān)測數據顯示，包括合理用藥在內的根本醫(yī)療素養(yǎng)僅為9.56%，能夠正確閱讀藥品說明書的居民比例約為15%。在全國合理用藥網絡知識競賽中，只有6.3%的網友能夠全部答對從試題庫隨機抽取的10道合理用藥常識題。

中國科協發(fā)布的一項調查顯示，86.7%的被調查者曾有自我藥療經歷。在服藥過程中，69.7%的人曾隨意增減療程或自行更換藥物。在孩子生病后，近30%的家長自作主張給孩子服用減量的成人藥品或抗生素，有時還是多品種聯合用