認(rèn)識與防治缺血性腦卒中課件

認(rèn)識與防治缺血性卒中重要性-流行病學(xué)目前現(xiàn)狀：缺血性卒中的發(fā)生率逐年上升〔占卒中的85%〕，且有年輕化趨勢危害大：高發(fā)病率、高患病率、高死亡率、高致殘率。抑郁癥與血管性癡呆缺血性卒中防治的綜合效益大：針對缺血性卒中危險因素，如高血壓病、糖尿病、心臟病、高血脂、吸煙等的綜合防治，為改善患者生活質(zhì)量也大有益處缺血性卒中的講授內(nèi)容認(rèn)識：概念、分型、機(jī)制、診斷與鑒別診斷預(yù)防：危險因素〔易患人群〕與預(yù)測；一級、二級與三級預(yù)防治療：急性期的治療原那么與方法，恢復(fù)期的治療與康復(fù)病例1病例1說明病例2男性，54歲。因“頭暈伴視物模糊20天，加重伴言語不清，視物成雙，行走不穩(wěn)1小時〞就診6月23日下午5時：急診CT示左側(cè)枕葉梗死6月24日下午2時：收入院既往有高血壓病史10年，不規(guī)律服藥，無其他特殊病史病例26月25日上午9時查房：訴夜間兩次發(fā)生頭暈伴視物模糊，每次發(fā)作持續(xù)30分鐘后，病癥消失，但臨床查體陽性體征增多且范圍增大〔雙側(cè)〕。6月26日上午11時：輕度嗜睡，不能言語，左側(cè)眼裂小，右上肢肌力3級，右下肢肌力4級，呃逆。6月26日下午4時：DSA，基底動脈主干梗阻，在家屬強(qiáng)烈要求下行動脈內(nèi)溶栓治療〔離發(fā)病96小時〕，之后因多部位出血死亡。病例2急診頭部CT病例2-動脈內(nèi)溶栓前后病例2說明后循環(huán)基底動脈主干梗阻：特征性的臨床表現(xiàn)〔認(rèn)識-診斷〕缺血性卒中的病因：大動脈粥樣硬化性腦梗死〔卒中的TOAST分型〕基底動脈主干梗阻病情的演變〔從既往到現(xiàn)在，預(yù)測、尋找預(yù)防時機(jī)〕急性期的處置原那么與方法〔溶栓治療的適應(yīng)證與禁忌證〕CNS矢狀位〔前后循環(huán)〕腦血管病的根本概念定義各種血管源性病因引起的腦部疾病的總稱〔腦動脈、毛細(xì)血管網(wǎng)、腦靜脈〕。“血管源性病因〞指〔1〕心血管系統(tǒng)和其它系統(tǒng)或器官的病損，累及腦部血管和循環(huán)的功能。最常見的是動脈粥樣硬化、心源性栓塞、腦灌注不夠；〔2〕顱內(nèi)血管本身發(fā)育異常、創(chuàng)傷、腫瘤。腦動脈大體解剖〔前后位〕腦動脈大體解剖〔側(cè)位〕大腦外側(cè)面靜脈大腦大靜脈〔內(nèi)側(cè)面〕CNS矢狀位解剖圖腦血管病分類1、按起病形式急性：突然起病的腦血液循環(huán)障礙，表現(xiàn)為局灶性神經(jīng)功能缺失，甚至伴發(fā)意識障礙，又稱腦血管意外、中風(fēng)或腦卒中。慢性：如慢性腦供血缺乏、血管性癡呆。2、按病理性質(zhì)缺血性、出血性、其它〔占位/高血壓腦病〕3、按部位：動脈、靜脈、靜脈竇等。卒中的概念卒中：因?yàn)檠貉h(huán)障礙導(dǎo)致的神經(jīng)功能突然受損，病癥與體征持續(xù)時間大于24小時；“突然〞：發(fā)病時間可精確到時刻〔分、小時〕；血液循環(huán)障礙：腦動脈梗阻，或腦灌注缺乏，可稱為“腦梗死〔影像學(xué)概念〕〞、“腦血栓形成〞、“腦栓塞〞；腦動脈破裂：“腦出血〞、“腦溢血〞〔血在大腦實(shí)質(zhì)內(nèi)〕、“蛛網(wǎng)膜下腔出血〞〔血流進(jìn)蛛網(wǎng)膜下腔〕大腦中動脈區(qū)梗死類型腦出血與蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血破入腦室卒中的分類1、缺血性〔“缺血性卒中〞〕〔1〕短暫性腦缺血發(fā)作〔TIA〕：24小時內(nèi)病癥、體征完全恢復(fù)正?！?〕可逆性缺血性神經(jīng)功能缺損〔RIND〕：1-3周后病癥、體征完全恢復(fù)正常，也稱小卒中〔3〕完全性卒中〔completestroke，CS〕，病癥、體征持續(xù)時間大于24小時，留有持久的后遺癥2、出血性腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血缺血性卒中的分型

—TOAST

分型1.大動脈粥樣硬化〔LAA〕2.心源性栓塞〔CE〕3.小動脈阻塞〔SAO〕4.其他病因確定的卒中〔OC〕5.未確定病因的卒中〔UND〕動脈粥樣硬化進(jìn)程動脈粥樣硬化進(jìn)程動脈粥樣硬化進(jìn)程缺血性卒中的分型

—OCSP分型1．全前循環(huán)梗死〔TACI〕2．局部前循環(huán)梗死〔PACI〕3、后循環(huán)堵塞〔POCI〕4、腔隙性堵塞〔LACI〕缺血性卒中的分型

—

CT分型1.大梗死：超過一個腦葉，直徑5cm以上2.中梗死：小于一個腦葉，3.1-5cm3.小梗死：1.6-3cm4.腔隙性梗死：

≤1.5cm

5.多發(fā)性梗死：多個中，小血管及腔隙梗死

缺血性卒中的發(fā)病機(jī)制2個主要發(fā)病機(jī)制，三個致病環(huán)節(jié)缺血性卒中的發(fā)病機(jī)制〔病因〕栓子學(xué)說：心臟、動脈、反常栓子血流動力學(xué)異常學(xué)說：腦灌注不夠，如血壓過低、血容量不夠、心衰、大動脈病變遠(yuǎn)端灌注下降等其他：炎癥、血管痙攣、機(jī)械壓迫〔頸椎病〕、高凝狀態(tài)、血液學(xué)異常等缺血性卒中的三個主要致病環(huán)節(jié)多種因素共同作用腦動脈：腦動脈粥樣硬化狹窄或梗阻；動脈源性栓子心臟：心臟功能異常導(dǎo)致排血量不夠，致腦灌注不夠；心源性栓子血液：促進(jìn)血栓形成因素：腦動脈狹窄、血流緩慢、高凝狀態(tài)心腦血管的構(gòu)成簡圖顱內(nèi)外大動脈常見病變部位缺血性卒中的診斷缺血性卒中定義與分類定義：因?yàn)檠貉h(huán)障礙〔腦灌注不夠或腦動脈梗阻〕導(dǎo)致的神經(jīng)功能突然受損?！?〕短暫性腦缺血發(fā)作〔TIA〕：病癥與體征持續(xù)時間小于24小時〔2〕可逆性缺血性神經(jīng)功能缺損〔RIND〕：1-3周后，病癥、體征恢復(fù)正常〔3〕完全性卒中〔CS〕：病癥與體征持續(xù)時間大于24小時臨床表現(xiàn)

〔病癥、體征、輔助檢查〕人體神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)全貌高級皮層功能意識〔consciousness〕：嗜睡、昏迷等語言功能〔linguisticfunction〕：言語困難等認(rèn)知功能〔cognitivefunction〕：糊涂等其他感覺功能軀體感覺(Somaticsensations〕一般軀體感覺：淺感覺：痛、溫、觸覺；深感覺：關(guān)節(jié)位置覺、音叉震動覺等；復(fù)合感覺：圖形覺等；特殊軀體感覺嗅覺—視覺—聽覺—味覺—平衡覺內(nèi)臟感覺〔Visceralsensations〕運(yùn)動功能肌肉容積：肌肉萎縮、假性肥大肌肉力量：無力、力弱、癱瘓肌肉張力：肌張力高〔僵直〕、低共濟(jì)運(yùn)動：共濟(jì)失調(diào)異常運(yùn)動：抽搐、震顫、舞蹈運(yùn)動神經(jīng)系統(tǒng)疾病病癥1、無定位意義的頭暈、頭痛、疲乏、焦慮2、有定位意義的〔1〕高級皮層功能〔2〕感覺功能：頭面部、軀干〔3〕運(yùn)動功能：頭面部、軀干植物神經(jīng)功能：霍納氏征突發(fā)神經(jīng)功能缺損臨床特點(diǎn)+頭部影像學(xué)檢查確定卒中的性質(zhì)、部位、嚴(yán)重程度同時鑒別診斷病因診斷對因治療診斷程序診斷依據(jù)病史臨床病癥和體征輔助檢查一般輔助檢查影像學(xué)檢查特殊檢查其他病史詢問年齡：老年人更容易患腦血管病有腦血管病的危險因素急性起病的神經(jīng)功能缺損同時注意及時區(qū)分出其他可以引起神經(jīng)功能缺損的病理生理變化，以免延誤轉(zhuǎn)歸〔更好的疾病的救治〕缺血性卒中病因診斷缺血性卒中

血液學(xué)心臟腦動脈全身狀況確定可能的致病原因針對病因治療輔助檢查內(nèi)容鑒別診斷：突發(fā)神經(jīng)功能缺損完全性卒中〔腦梗死〕急性意識障礙：昏迷腦出血腦炎多發(fā)性硬化TIA與發(fā)作性疾病的鑒別：如癲癇、低血糖等缺血性卒中的治療治療中的循證醫(yī)學(xué)Ⅰ級證據(jù)：RCT的meta分析證據(jù)Ⅱ級證據(jù)：1個RCT試驗(yàn)Ⅲ級證據(jù)：設(shè)對照組的、科學(xué)的試驗(yàn)Ⅳ級證據(jù)：病例對照、個人經(jīng)驗(yàn)、個案報(bào)道等

A級推薦：Ⅰ、Ⅱ

B級推薦：Ⅱ、Ⅲ

C級推薦：Ⅲ、Ⅳ

什么是缺血性卒中

急性期的有效治療

院前處理缺血性卒中治療時間窗靜脈溶栓：3小時內(nèi)，約11%到達(dá)動脈/靜脈溶栓：6小時內(nèi)，約21%到達(dá)院前處理的關(guān)鍵：縮短到院時間及時送至有條件的醫(yī)院〔有急診CT、神經(jīng)專業(yè)人員、DSA〕

院前處理卒中的識別突然發(fā)作病癥：既往少見的嚴(yán)重頭痛、嘔吐；老年人突然發(fā)生的頭暈、眩暈神經(jīng)功能缺損-高級皮層功能-運(yùn)動功能-感覺功能

院前處理1、一般支持治療：監(jiān)測和維持生命體征2、收集有關(guān)診治信息3、合理控制血壓，防止血壓過低除非伴有心肌梗死、心力衰竭、頸動脈夾層動脈瘤4、腦水腫的控制：20%甘露醇250ml靜脈點(diǎn)滴急診科的處置急診診斷1、是否為卒中2、卒中類型及亞型3、假設(shè)為缺血性卒中是否有溶栓指征急診處理1、根本生命支持〔生命體征的監(jiān)護(hù)和維持〕2、需緊急處理的情況〔嚴(yán)重顱高壓、消化道出血、癲癇、血糖異常、發(fā)熱等〕缺血性卒中急性期治療

〔參考“中國腦血管病防治指南〞〕治療中常見的誤區(qū)敏感性：對疾病演變敏感性不強(qiáng)-導(dǎo)致延誤轉(zhuǎn)診危險因素：對缺血性卒中的促發(fā)因素或其致死的危險因素認(rèn)識不夠，如大動脈嚴(yán)重狹窄或梗阻時，起立不能太快；腦干延髓梗死時，翻身即可促發(fā)呼吸停止等無視：無視康復(fù)、護(hù)理、心理情緒調(diào)整及家庭與社會支持對患者康復(fù)的巨大作用夸大診斷：病史〔頭暈〕、影像學(xué)檢查結(jié)果，如慢性腦供血缺乏缺血性卒中的預(yù)防左側(cè)大腦中動脈梗阻左側(cè)大腦中動脈區(qū)梗死〔DWI〕一級預(yù)防—“達(dá)標(biāo)治療〞阻止發(fā)生新的缺血性卒中

不可改變的危險因素年齡、性別、遺傳、種族

可以干預(yù)改變的危險因素高血壓血脂異常心臟病頸動脈狹窄糖尿病吸煙、酗酒一級預(yù)防潛在可干預(yù)改變的危險因素

肥胖

?缺乏合理運(yùn)動?高半胱氨酸血癥?食鹽攝入量高?血小板聚集性高?口服避孕藥?遺傳因素?季節(jié)與氣候?膳食營養(yǎng)素缺乏?藥物濫用?促凝危險因素?其它疾病高血壓治療目標(biāo)一般成人＜140/90mmHg伴有糖尿?。?30/85mmHg伴有腎臟疾病＜125/75mmHg*原那么：應(yīng)注意降壓不要過急過快心臟病成年人〔≥40歲〕應(yīng)定期體檢，早期發(fā)現(xiàn)心臟病確診為非瓣膜性房顫的患者，有條件的醫(yī)院應(yīng)在監(jiān)測INR的情況下使用華法令〔2～4mg/日〕抗凝治療〔INR：2.0～3.0〕；年齡>75歲者，INR控制在1.6～2.5；或口服阿司匹林〔50～300mg/日〕冠心病高?；颊咭矐?yīng)服用阿司匹林(50～150mg/日)血脂異常1、成年人應(yīng)定期復(fù)查血脂；重視并采用生活方式治療；對既往有卒中或冠心病史，且總膽固醇〔TC〕高于5.0mmol/L者,采用他汀類藥物治療；甘油三酯〔TG〕增高選用貝丁酸類藥物治療2、低密度脂蛋白〔LDL-C〕控制目標(biāo)：無CHD和＜2個CHD危險因素者，目標(biāo)：<160mg/dl；無CHD但＞2個CHD危險因素者，目標(biāo)：<130mg/dl；確定有CHD或其他動脈硬化性疾病：目標(biāo)<100mg/dl糖尿病的防治建議1、有心腦血管病危險因素者應(yīng)定期測定血糖，必要時測定糖化血紅蛋白〔HbA1c)2、糖尿病患者應(yīng)控制飲食、加強(qiáng)體育鍛煉活動,2～3個月血糖控制仍不佳，應(yīng)使用藥物治療3、積極控制血壓、體重和降低血脂水平無病癥性頸動脈狹窄吸煙吸煙是腦卒中獨(dú)立的危險因素，尤其對缺血性腦卒中更是確定的危險因素〔RR2.5～5.6〕；吸煙加速動脈硬化，升高纖維蛋白原水平，促進(jìn)血小板聚集，降低HDL-C等；被動吸煙同樣有害〔RR＝1.82〕酗酒1、對不喝酒者不提倡用開始喝酒來預(yù)防心腦血管?。?、喝酒者應(yīng)適度，不可酗酒；3、男性飲酒者每天喝白酒應(yīng)＜50ml〔一兩〕，啤酒＜640ml〔一瓶〕，葡萄酒＜200ml〔四兩〕；女性飲酒量應(yīng)減半，孕婦禁止飲酒。其他危險因素肥胖：成年人BMI應(yīng)＜28，或腰/臀圍比＜1高同型半胱氨酸血癥：≥16μmol/L者可用葉酸、維生素B6和維生素B12聯(lián)合治療認(rèn)識代謝綜合征：糖尿病、胰島素抵抗、腹型肥胖、血脂異常、高血壓、微量白蛋白尿等

其他危險因素缺乏體育活動：成年人每周應(yīng)有3～4次適度的體力活動，每次活動不少于30分鐘，心率=170-年齡口服避孕藥：＞35歲的女性，伴有吸煙、高血壓、糖尿病等危險因素者防止長期口服避孕藥飲食營養(yǎng)素?cái)z入不合理：飲食種類應(yīng)多樣化，總脂肪入量＜30%/日攝入能量，飽和脂肪入量＜10%/日攝入能量膽固醇入量＜300mg/日，鈉鹽攝入＜8g/日缺血性卒中的二級預(yù)防缺血性卒中的二級預(yù)防1.養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣：生活規(guī)律、合理膳食、適量活動、戒煙限酒、心理平衡2.控制危險因素：見一級預(yù)防+防治抑郁癥3.?？浦委熆寡“寰奂?、抗凝：房顫所致腦栓塞、外科與血管內(nèi)介入治療其他治療——定期輸液？

專科治療抗血小板聚集〔1〕單用阿司匹林50～150mg/日；〔2〕聯(lián)合用藥：小劑量阿司匹林〔25mg)及潘生丁緩釋劑〔200mg)的復(fù)方制劑，每日二次。〔3〕有條件者、高危人群或?qū)Π⑺酒チ植荒苣褪苷哌x用氯吡格雷，75mg/日。?？浦委熆鼓委熥渲屑毙云诓灰丝鼓委?，一般可在2周后開始；非瓣膜性房顫可用華法令〔2～4mg/日〕治療，并應(yīng)限于有監(jiān)測INR條件的醫(yī)院。注意：INR值應(yīng)控制在2.0～3.0之間專科治療三級預(yù)防降低死亡率，減輕殘疾程度并發(fā)癥的防治護(hù)理康復(fù)卒中后常見的并發(fā)癥強(qiáng)烈的整體醫(yī)學(xué)觀念神經(jīng)系統(tǒng)：高顱壓、腦卒中后抑郁與焦慮、繼發(fā)癲癇內(nèi)分泌系統(tǒng)：血糖異常、水電解質(zhì)紊亂、體溫異常心血管系統(tǒng)：血壓異常、深靜脈血栓與肺栓塞呼吸系統(tǒng)：肺炎與肺部水腫消化系統(tǒng)：上消化道出血、吞咽困難泌尿系統(tǒng)：急性腎功能衰竭、尿失禁與泌尿系感染防御系統(tǒng)：褥瘡、各種感染卒中的康復(fù)卒中的康復(fù)原那么康復(fù)應(yīng)盡早進(jìn)行調(diào)動患者積極性康復(fù)應(yīng)與治療并進(jìn)康復(fù)是一個持續(xù)的過程

康復(fù)前的準(zhǔn)備工作評估：一般狀態(tài)、神經(jīng)功能狀態(tài)、心理狀態(tài)、個人素質(zhì)及家庭條件、喪失功能的自然恢復(fù)情況

確定康復(fù)目標(biāo)：近期目標(biāo)、遠(yuǎn)期目標(biāo)

卒中的康復(fù)分級急性腦血管病三級康復(fù)體系一級：7天—腦血管病病房二級：20天—康復(fù)科三級：2個月社區(qū)80%康復(fù)腦血管病?？瓶祻?fù)中心20%各級康復(fù)任務(wù)一級：協(xié)助臨床治療，防止繼發(fā)合并癥的發(fā)生二級：提高患者肢體運(yùn)動功能及日常生活能力三級：80%進(jìn)行社區(qū)康復(fù)，穩(wěn)固已取得的康復(fù)效果，進(jìn)一步提高運(yùn)動功能/交流功能和日常生活能力。20%經(jīng)?？瓶祻?fù)中心治療患者能到達(dá)大局部日常生活能力自理主要神經(jīng)功能障礙的康復(fù)運(yùn)動功能的康復(fù)感覺障礙的康復(fù)痙攣的康復(fù)失語癥的康復(fù)構(gòu)音障礙的康復(fù)吞咽障礙的康復(fù)泌尿功能障礙的康復(fù)廢用綜合征肩關(guān)節(jié)半脫位的康復(fù)肩手綜合征的康復(fù)運(yùn)動功能的康復(fù)急性期〔早期臥床期〕康復(fù)-正確的臥位姿勢-床上的坐位-維持關(guān)節(jié)活動度的訓(xùn)練-正