護(hù)士資格考試內(nèi)科護(hù)理學(xué)考點(diǎn)解析四

【考點(diǎn)31】肺炎鏈球菌性肺炎

1.病因和發(fā)病機(jī)制肺炎鏈球菌性肺炎是由肺炎鏈球菌引起的肺炎，居社區(qū)獲得性肺炎

的首位。發(fā)病機(jī)制①微生物侵入；②機(jī)體防御功能降低，如吸煙、酗酒、年老體弱、長(zhǎng)期臥

床、意識(shí)不清、咳嗽反射障礙、各種嚴(yán)重慢性病、癌癥、腦血管意外、使用免疫抑制藥、大

手術(shù)等。上述因素稱(chēng)肺炎的易患因素。

2.臨床表現(xiàn)

(1)肺炎鏈球菌性肺炎多見(jiàn)于既往健康的青壯年男性，發(fā)病前常有受涼、淋雨、疲勞、

酗酒等誘因。

(2)以起病急、寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、咳鐵銹色痰、胸痛為特征。

(3)重者可并發(fā)感染性休克、心肌炎、滲出性胸膜炎、腦膜炎等。體溫退后再升是并發(fā)

癥的典型表現(xiàn)。

3.有關(guān)檢查

(1)血象：白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞增高，伴有核左移。

(2)病原學(xué)檢查：痰及血標(biāo)本應(yīng)盡量在使用抗生素之前采集，必要時(shí)做胸腔積液細(xì)菌培

養(yǎng)。

(3)X線檢查：早期僅見(jiàn)肺紋理增多或受累肺段、肺葉略顯模糊，實(shí)變期可見(jiàn)大片均勻

致密的陰影。

4.治療首選青霉素，如對(duì)青霉素過(guò)敏可選用紅霉素，重癥可用頭抱菌素等。同時(shí)可給

予各種支持療法及對(duì)癥治療?？股丿煶桃话銥?d,或退熱后3dp可停藥。

5.常見(jiàn)的護(hù)理診斷

(1)體溫過(guò)高：與肺部感染有關(guān)。

(2)疼痛：與胸膜炎癥有關(guān)。

6.護(hù)理措施

(1)臥床休息，病室環(huán)境要安靜、清潔、溫、濕度適宜，注意保暖，出汗較多時(shí)應(yīng)勤換

衣被，保持皮膚清潔干燥。

(2)高熱者可給予物理降溫或按醫(yī)囑給予小劑量退熱藥，監(jiān)測(cè)病人體溫并記錄。

(3)胸痛時(shí)囑病人取健側(cè)臥位或遵醫(yī)囑給藥。

(4)協(xié)助病人有效排痰，氣急者遵醫(yī)囑給予氧氣吸入，流量2?4L/min。

(5)按醫(yī)囑使用抗生素，包括濃度、滴速、用藥間隔，警惕抗生素的副反應(yīng)。

(6)飲食宜選擇高蛋白、高熱量、富含維生素、易消化的流食或半流食，鼓勵(lì)多飲水。

(7)嚴(yán)密觀察生命體征及尿量等變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)休克先兆。病人出現(xiàn)休克時(shí)應(yīng)設(shè)專(zhuān)人護(hù)

理，絕對(duì)靜臥，去枕平臥位，保暖但忌用熱水袋，迅速建立靜脈通路，按醫(yī)囑應(yīng)用抗休克及

抗感染藥物。

【考點(diǎn)32］肺結(jié)核病的臨床表現(xiàn)及治療

1.臨床表現(xiàn)

(1)全身癥狀：可出現(xiàn)午后低熱、面頰潮紅、乏力、盜汗、食欲減退、消瘦等全身毒性

癥狀。

(2)呼吸系統(tǒng)癥狀①咳嗽、咳痰：早期咳嗽輕微，一般多為干咳或有少量白色黏痰；②

咯血：約1/3的肺結(jié)核病人有不同程度的咯血，少量咯血僅為痰中帶血絲，大量咯血可達(dá)

數(shù)百毫升，并可發(fā)生病灶擴(kuò)散或失血性休克，血塊阻塞大氣道可引起窒息；③胸痛：早期多

為隱痛，當(dāng)病變波及壁層胸膜時(shí)可引起局部刺痛，可隨呼吸和咳嗽而加劇。

(3)體征：一般無(wú)陽(yáng)性體征或僅在肩胛區(qū)聞及濕啰音，病變范圍大而淺表者可有實(shí)變體

征。

2.診斷要點(diǎn)根據(jù)病史、體檢、X線檢查及痰結(jié)核菌檢查可診斷肺結(jié)核。

3.對(duì)癥治療

(1)發(fā)熱：主要用抗結(jié)核藥物，體溫太高時(shí)可酌情給小劑量退熱藥。有繼發(fā)感染時(shí)可適

當(dāng)選用抗生素。

(2)盜汗：臨睡前可服阿托品。

(3)咳嗽、咳痰：刺激性干咳選用噴托維林(咳必清)、可待因等。

(4)咯血：小量咯血嚴(yán)密觀察，無(wú)需特殊處理。大量咯血時(shí)為防止病灶向?qū)?cè)擴(kuò)散，病

人應(yīng)取半臥位或臥向患側(cè)。反復(fù)大咯血可少量輸鮮血。咯血窒息時(shí)應(yīng)立即采取措施恢復(fù)呼吸

道通暢。應(yīng)速取頭低腳高體位，輕輕拍背，以利血塊排出，并盡快挖出或吸出口、咽、喉及

鼻部血塊。必要時(shí)做氣管插管或氣管切開(kāi)，解除呼吸道阻塞。呼吸困難時(shí)給予低流量氧氣吸

入。有繼發(fā)感染時(shí)應(yīng)用抗生素。有支氣管痙攣時(shí)用支氣管解痙藥。并發(fā)氣胸或滲出性胸膜炎

時(shí)給予抽氣或抽液。

4.抗結(jié)核化學(xué)藥物治療

(1)化療原則：早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律和全程治療。

(2)常用藥物：異煙肺：為全殺菌藥，對(duì)A群菌作用最強(qiáng)，但易引起周?chē)窠?jīng)炎。利福

平：為全殺菌藥，對(duì)A、B、C菌群均有作用，成人每日口服常用量為每千克體重10?20mg

或每日600咽，于早飯前1次頓服，療程6個(gè)月左右。鏈霉素：為半殺菌藥，主要?dú)⑺缐A性

環(huán)境中細(xì)胞外結(jié)核菌。乙胺丁醉：為抑菌藥?？诒揉乎０罚菏悄壳癇菌群最佳殺菌藥。

(3)化療方法：兩階段療法分為強(qiáng)化和鞏固兩個(gè)階段。間歇療法指有規(guī)律地每周2?3

次用藥。

(4)化療方案：常規(guī)化療的療程為12?18個(gè)月。短程化療是指聯(lián)合用2個(gè)或2個(gè)以上全

殺菌藥，療程為6?9個(gè)月。

【考點(diǎn)33］肺結(jié)核病的護(hù)理措施及健康教育

1.護(hù)理措施

(1)病情觀察：重點(diǎn)是疲乏、咳嗽、咯血、體溫、氣短等變化，及結(jié)核菌檢查結(jié)果。

(2)休息：輕癥及恢復(fù)期病人不必限制活動(dòng)，有高熱等明顯中毒癥狀及咯血者宜臥床休

息。

(3)營(yíng)養(yǎng)：飲食宜高熱量、富含維生素、高蛋白。

(4)消毒隔離：開(kāi)放性肺結(jié)核病人應(yīng)盡早住院治療。病人在咳嗽或打噴嚏時(shí)用兩層餐巾

紙遮住口鼻，然后將餐巾紙放人袋中直接焚燒；或?qū)⑻狄嚎热霂w的容器內(nèi)；與等量的1%

消毒靈浸泡lh后再棄去，接觸痰液后用流動(dòng)的清水洗手。室內(nèi)保持良好通風(fēng)，衣物書(shū)籍等

污染物可采取烈II曝曬2?3h進(jìn)行殺菌處理。

(5)督導(dǎo)化療：制定可行的計(jì)劃，提醒和督促病人按時(shí)服藥。

(6)癥狀護(hù)理：高熱、盜汗病人的護(hù)理，結(jié)核性胸膜炎病人還要做好胸腔穿刺的護(hù)理。

2.健康教育

(1)向病人及家屬講解結(jié)核病有關(guān)知識(shí)，指出堅(jiān)持化療原則的重要性。

(2)指導(dǎo)消毒隔離，防止傳播。病人痰液最簡(jiǎn)便有效的處理方法是焚燒。

(3)教育病人合理安排休息與活動(dòng)，避免過(guò)勞，合理飲食，促進(jìn)康復(fù)。

(4)囑病人定期復(fù)查，徹底治愈肺結(jié)核。

【考點(diǎn)34］原發(fā)性支氣管肺癌的病因、分類(lèi)及臨床表現(xiàn)

原發(fā)性支氣管肺癌，簡(jiǎn)稱(chēng)肺癌，是最常見(jiàn)的肺部原發(fā)性惡性腫瘤。

1.病因

(1)吸煙：病因中已知80%?90%的肺癌與吸煙有關(guān)。

(2)職業(yè)因素：如從事石棉、碑、瀝青等職業(yè)。

(3)空氣污染。

(4)其他：如電離輻射以及飲食中維生素A缺乏。

2.分類(lèi)

(1)按解剖學(xué)分類(lèi)：分為中央型肺癌和周?chē)头伟?/p>

(2)按組織學(xué)分類(lèi)

①鱗狀上皮細(xì)胞癌；最為常見(jiàn)，占原發(fā)肺癌的1/2,多見(jiàn)于老年男性，與吸煙關(guān)系最

密切。轉(zhuǎn)移較晚，手術(shù)機(jī)會(huì)較多。

②小細(xì)胞未分化癌：惡性度最高，可引起異位內(nèi)分泌綜合征。對(duì)化療、放療較為敏感。

③大細(xì)胞未分化癌：惡性度較高。

④腺癌：女性多見(jiàn)，出現(xiàn)癥狀相對(duì)較晚。對(duì)化療、放療敏感性較差。

3.臨床表現(xiàn)

(1)癥狀：咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困難、發(fā)熱、食欲減退、消瘦、乏力等。癌腫擴(kuò)散

和轉(zhuǎn)移還可引起聲音嘶啞、咽下困難、黃疽、上腔靜脈綜合征等。

(2)體征：早期可無(wú)陽(yáng)性體征，隨著腫瘤的擴(kuò)展和轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)一系列的體征，如肺不張、

胸腔積液、鎖骨上淋巴結(jié)腫大。腫瘤轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)相應(yīng)器官損害的體征。

【考點(diǎn)35】原發(fā)性支氣管肺癌的護(hù)理診斷及護(hù)理措施

1.護(hù)理診斷

(1)疼痛：與腫瘤侵犯胸膜、肋骨、胸壁或壓迫肋間神經(jīng)有關(guān)。

(2)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)一低于機(jī)體需要量：與肺癌慢性消耗有關(guān)。

(3)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與惡病質(zhì)、長(zhǎng)期臥床及化療有關(guān).

(4)預(yù)感性悲哀：與肺癌有關(guān)。

2.護(hù)理措施

(1)密切觀察病情變化。除了解呼吸系統(tǒng)的變化外，尤其要注意病人新出現(xiàn)的情況，如

疼痛、聲音嘶啞、出血等；病人出現(xiàn)劇烈頭痛、意識(shí)障礙時(shí)要立即通知醫(yī)生。

(2)控制疼痛。要全面評(píng)估疼痛，包括疼痛的部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時(shí)間、加重或減

輕的因素，影響病人表達(dá)疼痛的因素(如種族、文化、年齡等)，然后與醫(yī)生共同控制疼痛。

在24h內(nèi)定時(shí)給藥，首選口服用藥，在口服無(wú)法實(shí)施或無(wú)效時(shí)才考慮非胃腸道給藥。結(jié)合非

藥物止痛方法(如按摩、針灸、局部冷敷等)。

(3)維持氣道通暢。

(4)維持營(yíng)養(yǎng)和水、電解質(zhì)平衡，供給病人能耐受的富含營(yíng)養(yǎng)的飲食，不能進(jìn)食者給予

鼻飼或靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。

(5)做好皮膚護(hù)理，預(yù)防感染及外傷。

(6)提供心理和社會(huì)支持。關(guān)心病人，加強(qiáng)溝通，幫助病人面對(duì)現(xiàn)實(shí)，樹(shù)立信心；幫助

病人與家屬共同應(yīng)對(duì)疾病。

(7)對(duì)于癌癥晚期病人要做好臨終護(hù)理。

【考點(diǎn)36)慢性呼吸衰竭的病因及臨床表現(xiàn)

呼吸衰竭指各種原因使肺不能完成正常的氣體交換而導(dǎo)致的缺氧、二氧化碳潴留，并由

此而產(chǎn)生一系列病理生理改變的臨床綜合征。根據(jù)血?dú)獾淖兓蓪⒑羲シ譃榈脱跹Y型(1

型)和低氧血癥伴高碳酸血癥型(II型)；根據(jù)呼衰發(fā)生的緩急可分為急性呼衰和慢性呼衰。

1.慢性呼衰的病因

(1)呼吸道病變；如喉頭水腫、支氣管痙攣、異物阻塞等。

(2)肺組織病變：如COPD、各種肺炎等。

(3)胸廓病變：如畸形、手術(shù)創(chuàng)傷、氣胸、胸腔積液等。

(4)神經(jīng)肌肉疾??；如腦血管病變、腦炎等。

(5)其他：如肺水腫、肺栓塞等。

2.臨床表現(xiàn)(主要與缺氧和二氧化碳潴留有關(guān))

(1)呼吸困難：胸悶、氣憋、喘息為常見(jiàn)主訴。

(2)發(fā)絹。

(3)精神神經(jīng)癥狀：精神錯(cuò)亂、躁動(dòng)、昏迷、抽搐等。

(4)心血管系統(tǒng)癥狀：血壓升高，心動(dòng)過(guò)速，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)循環(huán)衰竭、血壓下降、心律失

常，甚至心臟停搏。

(5)其他器官系統(tǒng)受損：如肝、腎、胃、腸功能受損的表現(xiàn)。

【考點(diǎn)37】慢性呼吸衰竭的護(hù)理診斷及護(hù)理措施

1.常見(jiàn)的護(hù)理診斷

(1)氣體交換受損：與呼吸衰竭有關(guān)。

(2)清理呼吸道無(wú)效：與意識(shí)障礙、無(wú)力咳嗽或人工氣道有關(guān)。

(3)急性意識(shí)障礙：與缺氧、二氧化碳潴留有關(guān)。

(4)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與昏迷、機(jī)械通氣等有關(guān)。

(5)潛在并發(fā)癥：上消化道出血。

2.護(hù)理措施

(1)基礎(chǔ)疾病搶救的護(hù)理配合：如處理外傷、糾正休克、控制感染等。

(2)監(jiān)測(cè)病情變化①臨床觀察：監(jiān)測(cè)生命體征，觀察意識(shí)狀態(tài)，記出入量；②監(jiān)測(cè)動(dòng)脈

血?dú)夥治?、?dòng)脈血氧飽和度(Sa02)及電解質(zhì)的變化等。

(3)氧療的護(hù)理：記錄吸氧方式、濃度、時(shí)間，觀察效果及不良反應(yīng)。

(4)機(jī)械通氣護(hù)理：上呼吸機(jī)前應(yīng)取得清醒病人的配合，上機(jī)后密切觀察病人與呼吸機(jī)

是否同步、呼吸機(jī)的工作狀況，記錄上機(jī)時(shí)間、吸氧濃度等。做好人工氣道的護(hù)理，如無(wú)菌、

濕化、及時(shí)吸痰、傷口清潔等。

(5)維持體液平衡及營(yíng)養(yǎng).

(6)遵醫(yī)囑使用藥物如抗生素、呼吸中樞興奮藥等。

(7)心理的支持。

【考點(diǎn)381心源性呼吸困難及護(hù)理措施

1.心源性呼吸困難是指由于各種心臟病發(fā)生左心和(或)右心功能不全時(shí)，病人出現(xiàn)呼

吸困難、發(fā)納、端坐呼吸，并可有呼吸頻率、深度與節(jié)律的異常。左心功能不全出現(xiàn)呼吸困

難是由于肺淤血肺淤血影響肺毛細(xì)血管的氣體交換并妨礙肺的擴(kuò)張與收縮，肺泡內(nèi)張力增

高，反射性興奮呼吸中樞，病人感覺(jué)呼吸費(fèi)力。右心功能不全時(shí)呼吸困難是由于體循環(huán)淤血

并發(fā)淤血性肝大，使呼吸活動(dòng)受限，血中氧含量減少及酸性代謝產(chǎn)物積聚，均可刺激呼吸中

樞導(dǎo)致呼吸困難。

2.護(hù)理措施

(1)宜采取半臥位或坐位，以改善呼吸活動(dòng)和減少回心血量。一旦發(fā)生急性左心衰竭，

應(yīng)迅速給予兩腿下垂坐位。

(2)吸氧依據(jù)病情不同給予相應(yīng)氧流量。

(3)病室保持安靜、整潔，為病人創(chuàng)造一個(gè)舒適的環(huán)境。了解病人的心理活動(dòng)，予以安

慰和疏導(dǎo)，以穩(wěn)定病人情緒，降低交感神經(jīng)興奮性，使心率減慢、心肌耗氧量減少?gòu)亩鴾p輕

呼吸困難。

(4)休息，減輕體力勞動(dòng)，需要時(shí)做好病人生活護(hù)理，以減輕心臟負(fù)荷，使病人得到良

好休息。

(5)密切觀察病情變化，觀察呼吸困難的特點(diǎn)注意是否伴有陣咳、咳泡沫痰，加強(qiáng)夜間

巡視和床旁安全監(jiān)護(hù)。

【考點(diǎn)39］心源性水腫及護(hù)理措施

1.心源性水腫是指由于心功能不全引起體循環(huán)靜脈淤血，使機(jī)體組織間隙有過(guò)多的液

體積聚。

心源性水腫主要是右心功能不全引起的。導(dǎo)致水腫是由于有效循環(huán)血量減少，腎血流量

減少，繼發(fā)性醛固酮增多引起鈉與水的潴留。另外，靜脈淤血使靜脈壓升高致毛細(xì)血管靜脈

端液體流向組織間，而發(fā)生水腫。

2.護(hù)理措施

(1)鈉鹽的限制：應(yīng)該向病人和家屬說(shuō)明限制鈉鹽和養(yǎng)成清淡飲食習(xí)慣的重要性。

(2)水腫狀況：觀察雙下肢、背舐部水腫程度，并觀察尿量和體重變化，記出人量。注

意病人出入液量是否平衡，必需輸液時(shí)控制輸液滴速，一般以20-30滴/min為宜。

(3)皮膚護(hù)理：因水腫局部血循環(huán)不良