泌尿外科. 微創(chuàng)手術新進展

微創(chuàng)泌尿外科新進展1.利用自然腔道進行的微創(chuàng)泌尿外科手術2.利用人工腔道進行的微創(chuàng)泌尿外科手術3.其它的微創(chuàng)泌尿外科手術利用自然腔道進行的微創(chuàng)泌尿外科手術經(jīng)尿道對膀胱、前列腺和尿道疾患進行診斷和治療的技術機械性因素尿道狹窄各部位腫瘤纖維化膀 胱膀胱頸其他輸尿管口膨出尿道結石前列腺增生經(jīng)尿道前列腺手術水上作業(yè)？尿下作業(yè)？燒焦味？烤魚？治療方式??前列腺增生的危害性在于引起下尿路梗阻后所產(chǎn)生的病理生理改變。其病理個體差異性很大，部分患者最終需要手術或微創(chuàng)治療來解除下尿路癥狀及其對生活質(zhì)量所致的影響和并發(fā)癥。開放性手術治療（目前國內(nèi)已較少采用）雙極技術（TUVP、TURP）；目前是我國治療BPH主要手術方式。3.激光治療。目前激光治療BPH在我國逐漸推廣；在歐美國家則成為治療BPH主要手術手段。激光治療術中出血少、并發(fā)癥少、恢復快。?經(jīng)尿道前列腺切除術TURP2.經(jīng)尿道前列腺等離子電切術通過一個雙極的電回路，產(chǎn)生一種射頻能量，將電切組織周圍的導電介質(zhì)轉(zhuǎn)化為等離子體，將組織氣化達到治療的效果。經(jīng)尿道前列腺等離子電切術（剜除術）3.經(jīng)尿道激光前列腺切除術激光的基本結構——激光工作介質(zhì)???早期的激光使用氣體作為活性介質(zhì):氮氣（N)、二氧化碳(CO2)、氦（He）和氖(Ne)。很快液體成為另一種介質(zhì)，例如“染料激光”,指激光介質(zhì)為一種有機染料，染料激光器的優(yōu)勢是通過配料調(diào)節(jié)能夠產(chǎn)生更廣波長范圍的光。1964年最早的固態(tài)激光器Nd:YAG(摻釹釔鋁石榴石)開始作為激光介質(zhì)。1962年半導體激光成功激發(fā)，并在1970年實現(xiàn)室溫下連續(xù)發(fā)射。激光分類：連續(xù)激光及脈沖激光?連續(xù)激光是指激光泵浦源持續(xù)提供能量脈沖激光是指采用脈沖光源或電源來泵浦激光3

治療BPH常用激光鈥激光綠激光銩激光3.1KTP和LBO激光（綠激光）?綠激光學名ＫＴＰ激光或倍頻激光，是波長５３２

ｎｍ的綠顏色激光。它是通過Ｎｄ

ＹＡＧ激光經(jīng)倍頻后而得到的。該激光的特點是組織穿透淺，只有０．８ｍｍ；被氧和血紅蛋白高度吸收，而對水則相對不吸收，因此稱其為“選擇性光”，意即被組織選擇性吸收，被國內(nèi)外專家稱作“在水環(huán)境下對軟組織進行汽化去除的最理想工具”。由美國梅奧醫(yī)首創(chuàng)于１９９８年，２００２年位于美國硅谷的Ｌａｓｅｒｓｃｏｐｅ公司推出輸出功率８０Ｗ、峰值功率２８０

Ｗ的綠激光產(chǎn)品，并將其應用于泌尿外科、婦科、血管外科等領域。?由于綠激光選擇性吸收的特點使其具有最佳的止血效果，在將腺體組織汽化的同時，將血管凝住，幾乎無出血，使得視野清晰；無液體吸收問題；其穿透深度淺，無碳化，使得術后水腫少，基本無需沖洗；插管時間大大短于ＴＵＲＰ；對于前列腺大小、形狀幾乎沒有限制。國內(nèi)外均有３００ｇ以上的腺體以及年齡超過９０歲高齡、高危病人接受綠激光ＰＶＰ手術，均較安全，很少有并發(fā)癥。目前美國有４００多名泌尿科醫(yī)師采用綠激光對病人進行前列腺增生、膀胱腫瘤、尿道狹窄等方面的治療，治療病人已超過２３０００多例。該方法被認為是一種安全、療效好、操作簡單、并發(fā)癥極少、病人非常滿意的微創(chuàng)治療方法。綠激光的特點：基本不出血：綠激光對紅色有光選作用。治療時，綠激光會首先封閉增生的前列腺組織中的血管，這樣治療過程中基本不出血。術后個別病人會有微量滲血，一般情況下不需治療，出血就能自止。治療過程中和治療后都不需輸血。適應證廣：綠激光可用于治療各種前列腺增生。綠激光治療不需全身麻醉，無任何治療風險，年齡大小不受限制，患有高血壓、冠心病、糖尿病、慢性支氣管炎、肺氣腫等慢性病，只要病情相對穩(wěn)定都可以進行治療。即使是心臟安裝起搏器，或前列腺比較大，用綠激光同樣可以治療。我們的體會效果明顯：綠激光治療后，立即可以恢復正常尿流，而且治療后20年內(nèi)一般不會再發(fā)生尿流不暢的情況。無副作用：綠激光治療不傷及周圍組織和器官，而且不出血，治療過程中沖洗液的使用量少，又不需全身麻醉，不傷患者元氣，無副作用。恢復快：如病人健康狀況良好，無其它慢性疾病，一般情況下，完成常規(guī)檢查后就可治療，治療當天就可下床活動，2-3天就可出院。綠激光治療前列腺增生手術安全、操作簡單，病人痛苦少、康復快，是高齡、高危前列腺增生患者較為理想的微創(chuàng)手術治療方法。鈥激光是以稀有金屬鈥為激發(fā)介質(zhì)的固態(tài)脈沖式激光，波長為２１００ｎｍ，在水中有很高的吸收系數(shù)。由于人體組織含有大量水分，當鈥激光與組織接觸后能量立即就被表層組織吸收，因此使得鈥激光具有極好的切割能力和組織切除能力，鈥激光治療前列腺增生是把鈥激光的能量由軟光纖經(jīng)過尿道進入治療部位，利用激光纖維切開整個前列腺腺體，將增生組織從包膜完整地剜除，使之整塊脫入膀胱，再用腔內(nèi)組織粉碎機將切下的組織由大化小，最后從尿道將組織吸出體外，3.2

不同醫(yī)用激光的特點——鈥激光由鈥釔鋁石榴石晶體脈沖發(fā)射一束2100nm光束，產(chǎn)生熱及壓力效應。在這個波長，水大量吸收光能。激光頭端產(chǎn)生汽泡，迅速膨脹,產(chǎn)生破壞力，可用于碎石。對前列腺吸收深度只有0.4mm,為汽化提供足夠高的能量密度熱擴散可使深度2mm內(nèi)小血管凝固，在處理小的輸尿管腫瘤時更安全在前列腺組織切除術中止血滿意無碳化，但易導致前列腺包膜撕裂，因此用于剜除術更好。HoLEP(鈥激光前列腺剜除術)是今時鈥激光BPO手術的主要應用領域鈥激光的特點我們的體會?一般無需輸血，手術效果立竿見影，鈥激光可通過纖細的電極經(jīng)過前列腺切除鏡的管腔，發(fā)射更強大的激光束，在切除前列腺時能更好地凝固微小血管，整個切割過程出血比其他技術均少，甚至僅幾毫升至十幾毫升，視野更清晰，并發(fā)癥少，鈥激光束對外周組織的損傷極小，僅0.2毫米，大大減少了對前列腺后方深部陰莖勃起神經(jīng)、重要血管的損傷機會，患者術后出現(xiàn)尿頻、尿急、陽萎、逆行射精等機會更少，激光的凝固能力封閉了靜脈通道，防止了灌洗液的吸收，因此沒有發(fā)生明顯低鈉血癥或ＴＵＲ綜合征，是一種很有發(fā)展前途的新技術。?3.3

不同醫(yī)用激光的特點——銩激光–

微拉激光是第二代銩激光，具有

120

W

的高功率。–

波長

1.9

μm，和水的吸收高峰（1.95 μm）一致，能量幾乎完全被水吸收。因此對組織汽化、切割效率更高，止血更好。?銩激光位于軟組織與水吸收峰，可使周邊組織損傷降到最低。與鈥激光相比,銩激光為連續(xù)激光，可控性更好，水吸收良好，組織熱損傷深度僅0.2mm，但在膀胱沖洗液中能量有吸收損耗，所以操作過程中很關鍵的一點是保持光纖最大限度地減少與水的接觸，即需要把光纖插入組織中才能發(fā)揮其最大作用。?銩激光的特點我們的體會???主要優(yōu)勢：①銩激光剜除前列腺組織，剜除徹底，手術全過程止血效果好、出血少，縮短手術時間；

②剜除腺體處理：電刀切除組織，速度比單純微拉激光汽化更快，同時比使用組織粉碎器成本低，降低損傷膀胱風險。使用同型號電切鏡及激光鏡（均為STORZ)，在手術操作中二者更換時不用換鏡鞘，縮短手術時間。應用這種激光設計手術方法時，要特別注意能量水吸收問題，從而大大提高手術切除速度，應用這種激光，切除前列腺組織的速度可以到達2—3g/min。另外對于巨大前列腺患者(>

80ml)使用經(jīng)尿道銩激光前列腺剝橘式切除術（TmLRP-TT）同樣是安全有效的。3.4 不同醫(yī)用激光的特點——半導體二極管激光??使用發(fā)光二極管諧振器產(chǎn)生激光，尺寸更小,效率更高,比大多數(shù)現(xiàn)有激光實惠。波長可通過添加各種元素(如鋁、銦)調(diào)節(jié)，常見有940nm,980nm,1318nm和1470nm波長。二極管激光器（4mm）組織壞死和穿透深度明顯高于綠激光（1-2mm），有更高的術后并發(fā)癥如尿路刺激癥狀和附睪炎有報道980

nm半導體二極管激光為水和血紅蛋白雙吸收，在前列腺汽化時相比120w的LBO激光有更好的止血效果，但熱損傷厚度4mm。二極管激光可以匹配大多數(shù)光敏劑藥物(630-760nm)，通過光動力療法(PDT)用于淺表膀胱移行細胞癌的診斷和治療非常有前景。PDT機制通過藥物被灌注到膀胱之后被適當波長的光激活，原位生成有毒物質(zhì)(也稱為“光敏劑”)。3.5

不同醫(yī)用激光的特點----雙子星激光“雙子星”激光系統(tǒng)是一種創(chuàng)新的外科能量平臺，采用的是世界首創(chuàng)的雙波長激光，即由波長為2100nm的脈沖式鈥激光（Ho：YAG）和1064nm的連續(xù)式釹激光（Nd：YAG）組合而成。鈥激光作為精準的激光切割刀，通過調(diào)節(jié)不同的能量輸出，可以治療泌尿系統(tǒng)各種結石以及泌尿系統(tǒng)各類軟組織疾??；Nd：YAG激光作為激光凝血器，通過靈活設置Nd:YAG激光的發(fā)射模式，可適應不同部位血管出血的止血需求?！半p子星”激光系統(tǒng)還采用了世界首創(chuàng)智能合并激光管技術-4根激光管，可有效預防手術過程中出現(xiàn)單根激光管不能工作而導致手術中止的狀況?？漆t(yī)人“雙子星”激光系統(tǒng)還擁有業(yè)界最穩(wěn)定的激光能量輸出系統(tǒng)，同等功率下，激光輸出頻率業(yè)界最高，不管是用于碎石還是治療各類軟組織疾病，都可以大大縮短手術時間。3.6

不同激光的對比作用原理作用方式汽化速度止血效果切除程度綠激光（532um）通過前列腺組織血紅蛋白吸收產(chǎn)生熱量達到汽化組織汽化快（0.4-0.7g/min)好徹底鈥激光（2.1um）主要通過前列腺組織細胞水吸收產(chǎn)生熱量切割組織切割--一般較徹底銩激光（2um）激光通過前列腺組織細胞中水吸收組織產(chǎn)生熱量汽化、切割汽化、切割快（大于1.5g/min）好徹底4.經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術（TURB）：具有損傷小、恢復快等優(yōu)點。適用于表淺性、低級別的膀胱腫瘤。術中應注意膀胱過度充盈，以免膀胱壁過薄造成穿孔。5.經(jīng)尿道輸尿管鏡檢查與治療：可對上尿路疾病進行診斷和治療。硬性輸尿管鏡放入比較容易，方向性較強，操作空大，便于操作。半硬性輸尿管鏡的前端是硬的，但接目鏡的部分可以彎曲，更便于操作。輸尿管軟鏡彌補了硬性輸尿管鏡觀察不全的缺點，不僅可插入輸尿管，還可插入腎盂、腎盞，但使用壽命短，限制了廣泛應用。經(jīng)輸尿管結石腫 狹瘤 窄泌尿系結石微創(chuàng)治療進展泌尿系結石泌尿外科常見病之一，在住院病人中占首位5％-10％的人在其一生中至少發(fā)生1次尿路結石。治療后復發(fā)率接近50%?，F(xiàn)約90%患者采用微創(chuàng)手術。背景泌尿系結石泌尿系結石的主要治療方法排石療法：腎結石直徑0.5-1.0cm,以0.6為適宜溶石療法：較小的尿酸和胱氨酸結石無創(chuàng)微創(chuàng)開放手術（傳統(tǒng)）體外沖擊波碎石術（ESWL）經(jīng)皮腎鏡碎石術

（PCNL）輸尿管鏡下鈥激光碎石術有創(chuàng)泌尿系結石背景傳統(tǒng)開放手術泌尿系結石體外碎石ESWL經(jīng)皮腎鏡PCNL輸尿管鏡URSL微創(chuàng)治療方式泌尿系結石適應癥腎結石直徑<2cm面積<500mm2腎及輸尿管結石體外沖擊波碎石泌尿系結石體外碎石中心體外沖擊波碎石泌尿系結石適應癥>2cm腎結石鑄形結石腎盞內(nèi)多發(fā)結石憩室內(nèi)結石手術或ESWL殘留結石UPJ梗阻結石經(jīng)皮腎鏡取石術泌尿系結石經(jīng)皮腎鏡取石術泌尿系結石經(jīng)皮腎鏡取石術經(jīng)皮腎鏡取石術PCNL--優(yōu)點1.創(chuàng)傷小2.直視操作,直接碎石,成功率高3.碎石取石可同時進行4.可一次性處理較大結石,也可分期手術5. 療效確切、術后恢復快。泌尿系結石生率約在0.25%?～1%[1]。經(jīng)皮腎鏡取石術經(jīng)皮腎鏡取石術PCNL--缺點需要全麻，風險性高，有一定的并發(fā)癥：1.感染 經(jīng)皮腎鏡取石術出現(xiàn)膿毒敗血癥休克的發(fā)?2.出血

８３％術中、術后出血，文獻報道嚴重的出血比例約在0.5%?～3％［2］

，其中0.71—3%，嚴重者危及生命或腎切除。3.腎盂穿孔

一般認為腎盂穿孔的發(fā)生率<2%4.腎臟損傷等泌尿系結石輸尿管硬鏡光鏡發(fā)展纖維光學冷光源發(fā)展半硬式輸尿管鏡輸尿管軟鏡電子輸尿管軟鏡鏡(8.7F) 數(shù)字圖像，自動對焦，視野80度，圖像放大150%。具有彎曲功能的軟鏡經(jīng)尿道逆行至腎盂碎石創(chuàng)傷小

效果好輸尿管鏡碎石術泌尿系結石適應癥理論上,輸尿管任何部位結石均可采用輸尿管鏡取石，包括體外沖擊波碎石機定位困難、治療失敗及碎石后形成石街的輸尿管結石輸尿管硬鏡泌尿系結石１．操作方便２．避免開刀痛苦３．損傷小，恢復快４．住院時間短，用藥少輸尿管硬鏡--優(yōu)點輸尿管硬鏡泌尿系結石輸尿管硬鏡輸尿管硬鏡--缺點前端無法彎曲，操作有局限性無法治療腎盂、腎盞結石及進行腎盂腎盞腫瘤的診斷有輸尿管損傷,如穿孔,撕脫等可能泌尿系結石光學纖維輸尿管軟鏡電子輸尿管軟鏡輸尿管軟鏡輸尿管軟鏡泌尿系結石電子輸尿管軟鏡泌尿系結石電子輸尿管軟鏡特點:先端內(nèi)置的CCD帶來了清晰的圖像，提供了無摩爾紋且具有高度色彩還原性的明亮圖像，且無需再連接攝像頭。兼容窄帶成像技術(NBI)。具備“插入部旋轉(zhuǎn)功能”，操作者能直接旋轉(zhuǎn)插入部，提高操作性。除了主動彎曲性能(向上180°/向下275°)，還帶有順應腎臟解剖結構的被動彎曲性能。泌尿系結石電子輸尿管軟鏡泌尿系結石診斷 Diagnosis–

異常影像學結果–

梗阻–

原發(fā)性血尿–

明確陽性細胞學檢查、培養(yǎng)結果的來源–

輸尿管損傷治療 Treatment–內(nèi)鏡下碎石– 約占目前95%病例–逆行腎盂內(nèi)切開–輸尿管狹窄切開–腎盞引流–腎盞憩室–尿路上皮細胞癌–良性腫瘤和出血性病變–取出留置支架電子輸尿管軟鏡泌尿系結石輸尿管軟鏡作為泌尿微創(chuàng)腔鏡技術的重要部分，在泌尿外科疾病的診斷和治療中發(fā)揮著越來越重要的作用。輸尿管軟鏡在某種意義上說是輸尿管硬鏡的延續(xù)，補償了輸尿管硬鏡不能到達部位的診療，必將是未來治療泌尿系結石的方向。電子輸尿管軟鏡泌尿系結石5

輸尿管軟鏡的維護體會?輸尿管軟鏡屬精密貴重設備，設備處于最佳狀態(tài)是保障手術順利進行的前提[3]，護士必須掌握輸尿管軟鏡的使用和保養(yǎng)，做到心中有數(shù)、專人維護和保養(yǎng)。淤術中應該確定光纖頭端與鏡端保持至少2mm

距離。于應盡量使鏡體保持伸直狀態(tài)，不要過度的扭動鏡體。盂光纖遠端的指示光應該始終打開，使得光纖遠端能夠被操作者看見，沒有看見光纖時腳不要放在腳踏上同時按鍵調(diào)在待機狀態(tài)，避免不慎觸及腳踏損壞軟鏡。榆紐結或壓縮鏡體應該避免，輸尿管軟鏡應該儲存在特制的儲鏡盒內(nèi)，小心的拿鏡，以防掉落損壞。虞術前和術后都要進行都應該進行常規(guī)的測漏和測轉(zhuǎn)向器。愚輸尿管軟鏡的消毒應按生產(chǎn)者的指定方法。輿一旦輸尿管鏡發(fā)現(xiàn)問題應該及時修理，不要繼續(xù)使用。余盡量每一條輸尿管軟鏡都要建立一個使用檔案，設備科定期維護。展

望隨著圖象處理技術，CCD小型化、高精度安裝技術、顯微技術等的發(fā)展，趨于小型化器械、高質(zhì)量圖象，將來微型膠囊內(nèi)窺鏡將不是夢想膠囊內(nèi)窺鏡可自行行走，完成治療微型膠囊內(nèi)窺鏡腔鏡篇泌尿男生殖系臟器與腹膜的關系腎

腎上腺

輸尿管上段——腹膜后臟器膀胱——腹膜間位臟器前列腺

精囊

輸尿管下段——盆腔腹膜外臟器腹腔鏡在泌尿外科的應用腹腔鏡應用于泌尿外科不同于普通外科：1.泌尿外科的手術區(qū)域幾乎都在腹膜外，沒有一個自然的腔隙。2.泌尿外科的手術時，器官與周圍的組織間需要分離，手術更為復雜。3.泌尿外科的腎臟是一個體積較大的實質(zhì)性器官，而且供血血管較大。4.手術視野內(nèi)，能夠幫助解剖定位的器官少，不利于術中的定位。腹腔鏡在泌尿外科的應用腹腔鏡泌尿外科的手術途徑：1.經(jīng)腹途徑：在腹部穿刺氣腹后，打開側(cè)腹膜，推開腸管，類似于開往手術。2.腹膜后途徑：首先于腋后線處相應位置穿刺，鈍性分離至腹膜后間隙，置入氣囊注入氣體，于腹膜后人為擴張出一個手術空間。兩種途徑的優(yōu)點經(jīng)腹腹膜后1. 工作空間大，視野較清晰；1.2.3.4.5.6.直接進入手術區(qū)域；不/少受既往腹腔疾病手術的影響；腸道干擾小，減少內(nèi)臟損傷之可能（不能消除）；可防止腹腔內(nèi)細菌、尿液污染；術后積液不易擴散至腹腔；更易鑒別腎動脈；2. 解剖標志明確、熟悉；3. 工作通道間距較大，相互干擾少；兩種途徑的缺點經(jīng)腹腹膜后對腸道干擾大；內(nèi)臟損傷機會大；既往有腹部炎癥或手術者受限；工作空間狹小；解剖標志欠缺、欠清晰；脂肪量多，影響視野；工作通道間距近，常相互干擾；一旦腹膜漏氣，常需轉(zhuǎn)換手術方式；使用氬氣刀時可能強氣流導致氣胸。評價多數(shù)作者認為，腹膜后途徑操作難度雖然大于以腹途徑，但一以掌握，手術時間較短，術后恢復更快。對于明顯肥胖、操作復雜或雙側(cè)病變需同時處理的，宜選用經(jīng)腹途徑。少數(shù)作者認為，腹膜后途徑操作空間受限，止血不便，適用于腹腔因既往炎癥/手術而造成廣泛粘連者。腹腔鏡在泌尿外科的應用隱睪精索靜脈曲張盆腔淋巴結切除術前列腺膀胱輸尿管腎臟腎上腺腎盂腹腔鏡路徑：腹腔和腹膜后經(jīng)腹腔腹膜后淋巴結清掃術，膀胱頸懸吊術 ，盆腔淋巴結活檢術，隱睪探查與治療 ，精索靜脈高位結扎術，前列腺癌根治術，全膀胱切除新膀胱術經(jīng)腹膜后腎上腺切除術（已成為治療腎上腺腫瘤的首選方法），腎盂成型術，腎囊腫去頂術，腎癌根治術/腎部分切除術，腎盂輸尿管癌腎輸尿管全長切除術，輸尿管切開取石術，腎蒂淋巴管結扎術現(xiàn)狀與趨勢我國泌尿外科腹腔鏡手術已達到世界先進水平，但發(fā)展不夠平衡，廣東、湖北、走在前沿。已基本覆蓋所有泌尿外科手術領域，手術適應癥與開放性手術相近某些手術將取代開放性手術成為金標準。將成為泌尿外科醫(yī)生必須掌握的基本技術，規(guī)范腹腔鏡技術的培訓是當務之急后腹腔鏡由于泌尿外科臟器主要位于腹膜外，因此，腹腔鏡手術難度比普外及婦產(chǎn)科更加的復雜。也決定了手術入路有經(jīng)腹入路及腹膜外入路兩種。泌尿外科腹腔鏡手術入路的重要性腹腔鏡手術與開放性手術的重要差別就在于手術入路腹腔鏡手術入路直接影響手術操作泌尿男生殖系手術入路的基本步驟相似腹腔鏡手術大部分嚴重并發(fā)癥由于手術入路不當引起泌尿男生殖系手術的常用體位及入路側(cè)臥位經(jīng)腹入路側(cè)臥位經(jīng)腹膜后入路仰臥位經(jīng)腹入路仰臥位經(jīng)腹膜前入路其它

斜臥位

改良截石位

等等側(cè)臥位經(jīng)腹入路患者體位及手術者位置經(jīng)腹入路套管位置穿刺法置入第一套管切開皮膚1.5cm兩把皮鉗在切口的兩側(cè)將腹壁提起，氣腹針從切口小心逐層插入腹腔，注水試驗——用10cc注射器回抽無血液或其它液體，從氣腹針注入生理鹽水，如能順利注入而不能回抽生理鹽水。連接氣腹機，注入CO2，觀察腹壓及氣流阻力，腹壓設定為15mmHg。穿入第一個套管時，要掌握好力度，并且用持針的食指抵住腹壁，防止用力過猛。穿入腹腔時有突破感及彈簧刀的回縮聲。馬上進入腹腔鏡觀察切開法置入第一套管在第一個套管位置作1.5—2cm小切口，用血管鉗逐層分離肌層到腹膜外，直視下避開腸管后提起并切開腹膜，套管彈簧刀設在off位置，經(jīng)切口置入縫閉腹膜與套管之間的間隙，防止皮下氣腫。調(diào)整套管深淺后皮膚縫針固定。腹腔鏡下穿入其余套管顯露右側(cè)腹膜后間隙顯露左側(cè)腹膜后間隙側(cè)臥位經(jīng)腹膜后入路體位及套管位置第一套管置入方法腹膜后間隙的形成腹膜后入路患者體位及醫(yī)生位置腹膜后入路套管位置腹膜后間隙形成方法氣囊擴張法手指分離法腹腔鏡分離法氣囊擴張法腹膜后間隙

手指擴張腹膜后間隙腹腔鏡分離腹膜后間隙注氣擴張腹膜后間隙腹腔鏡下分離腹膜后間隙經(jīng)腹入路與經(jīng)腹膜后入路比較經(jīng)腹入路腹膜后入路操作空間大小套管位置選擇多少解剖標記清楚不清楚腹腔干擾較大較小經(jīng)腹入路與經(jīng)腹膜后入路的選擇原則兩種入路都應該掌握，根據(jù)病人及病變情況選擇入路病變位置靠前、后面有重要結構阻擋者選經(jīng)腹入路，反之選擇經(jīng)腹膜后入路病變體積較大，操作復雜，需多套管手術者選經(jīng)腹入路。經(jīng)腹入路與經(jīng)腹膜后入路的選擇原則曾經(jīng)行腹部手術者選腹膜后入路，曾經(jīng)行后腹腔手術者選經(jīng)腹入路。術后可能有尿外滲者，多選腹膜后入路。需兼顧雙側(cè)病變或上下腹病變者，多選經(jīng)腹入路。盆腔手術患者體位及醫(yī)生位置經(jīng)腹入路盆腔手術套管位置第一套管置入方法顯露盆腔臟器經(jīng)腹膜外入路盆腔手術套管位置第一套管置入方法膀胱前間隙的形成套管位置膀胱前間隙入路氣囊擴張腹膜前間隙腹膜前間隙腹腔鏡手術入路的基本規(guī)則以主要手術部位為圓心，扇形排列套管位置；套管位置不能距離手術野太近或太遠，以操作器械的中點作支點較為理想；各套管之間的距離最好大于3cm,操作器械之間的夾角：切除手術15—25度，重建手術25—45度；器械與操作平面夾角小于55度。手術床盡量降低，使手術者前臂直角彎曲時，手正好觸及病人身體表面。泌尿外科腹腔鏡常見并發(fā)癥總并發(fā)癥發(fā)生率

4~6/1000,

主要是盲穿氣腹針及第一套管引起。死亡率3/100,000。血管損傷0.1~0.2/1000,

常見腹主動脈、下腔靜脈，腹壁下血管，腹壁淺血管及旋髂淺血管。腸道損傷0.4~0.6/1000.其它并發(fā)癥有實質(zhì)性臟器損傷、腹膜后入路時損傷腹膜、胸膜損傷、皮下氣腫、縱隔氣腫等等。并發(fā)癥防治措施（術前）了解患者體質(zhì)及病史，肥胖者穿刺較困難，消瘦者腹壁距離血管更近。有腹部正中切口手術史者，有25%在臍部有明顯粘連，而左上腹部少有粘連。術前應作腸道準備，停留胃管，導尿管。正確選擇穿刺位置，避開血管、重要臟器及腫大的病變組織。臍部位于髂血管分叉稍上方，肥胖者位置較低，通過透光試驗避開腹壁血管，腹壁下血管沿閉鎖的臍動脈走行。并發(fā)癥防治措施（術中）穿刺前檢查Veress針及套管彈簧是否正常，穿刺時，有2次彈響聲及突破感。連接氣腹機前，先行注水試驗（Palmer

test)確認氣腹針位置開始氣腹時作腹壓流率測試（Pressure

flowtest)，即腹<10mmHg、氣流無阻力第一套管穿刺時，先切開皮膚及腱膜、腹壓在15mmhg以上。套管穿入后馬上進鏡觀察并發(fā)癥防治措施（術后）術后應仔細檢查，及時發(fā)現(xiàn)可能的血管或臟器損傷，忽略性并發(fā)癥可能帶來嚴重后果。降低腹內(nèi)壓至5mmHg后觀察，有助于發(fā)現(xiàn)靜脈性出血。Veress針引起的腸管損傷可不作修補，大部分損傷可在腹腔鏡下修補，大血管損傷，應及時中轉(zhuǎn)開放止血。并發(fā)癥防治措施——可選用的方法切開法置入第一套管可減少穿刺并發(fā)癥，但有腹腔手術史者也可發(fā)生腸管損傷（0.6/1000)。可視套管可能減少穿刺并發(fā)癥。擴張?zhí)坠苡邪踩?、無穿刺孔疝、不需縫合、手術時間短等優(yōu)點，但套管較貴。穿刺部位可能有粘連時，可經(jīng)左上腹置入針狀腹腔鏡，了解粘連情況。泌尿科常見腹腔鏡手術介紹腹膜后入路腎上腺切除術經(jīng)腹入路腎切除術隱睪下降固定術巨輸尿管成形膀胱吻合術前列腺癌根治術根治性膀胱全切除原位回腸新膀胱術3D已經(jīng)進入了日常生活腹腔鏡手術進入3D時代：一個是經(jīng)自然腔道的內(nèi)鏡手術(natural

orificetransluminal

endoscopic

surgery,