獲得性免疫缺陷綜合征相關(guān)耶氏肺孢子菌肺炎影像學(xué)診斷 （征求意見稿）

2本文件規(guī)定了獲得性免疫缺陷綜合征相關(guān)性肺孢子菌肺炎的影像學(xué)檢查方法、診斷依據(jù)、診斷及鑒別診斷。本文件適用于經(jīng)疾病預(yù)防控制中心確認(rèn)人免疫缺陷病毒感染的病人。2規(guī)范性引用文件本文件沒有規(guī)范性引用文件。3術(shù)語、定義及縮略語3.1術(shù)語及定義下列術(shù)語及定義適用于本文件。3.1.1耶氏肺孢子菌（Pneumocystisjirovecii）耶氏肺孢子菌是一種機會性致病真菌。3.1.2耶氏肺孢子菌肺炎（Pneumocystisjiroveciipneumonia，PJP）由耶氏肺孢子菌引起的呼吸系統(tǒng)機會性真菌感染性疾病。3.1.3AIDS相關(guān)耶氏肺孢子菌肺炎AIDS患者由于免疫功能低下，常合并機會性感染，尤其當(dāng)CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)<200/μL時，PJP的發(fā)病率可達(dá)90%。3.2縮略語下列縮略語適用于本文件。3AIDS——獲得性免疫缺陷綜合征（acquiredimmunodeficiencysyndrome）PJP——耶氏肺孢子菌肺炎（PneumocystisjiroveciPneumonia）HIV——人類免疫缺陷病毒(HumanImmunodeficiencyVirus)TBB——經(jīng)支氣管鏡組織活檢（transbronchialbiopsy）BALF——支氣管肺泡灌洗液（bronchoalveolarlavagefluid）4推薦成像技術(shù)與參數(shù)4.1推薦CT成像證據(jù)級別：3；推薦強度：強。CT尤其是高分辨率CT（highresolutionCT，HRCT）對病灶檢出的敏感度極高，并可清楚顯示病灶的形態(tài)、分布、范圍及密度特點，在相關(guān)肺部疾病的鑒別診斷中能起到良好作用。對醫(yī)療條件相對較好的衛(wèi)生機構(gòu)，推薦患者直接行CT檢查。通常采用螺旋CT掃描，常用掃描方法為：層厚5mm，掃描范圍從肺尖至肺底。HRCT采用高分辨率算法，重建層厚約0.625~1.500mm，層間隔0.625~1.500mm。軟組織窗采用軟組織算法或標(biāo)準(zhǔn)算法，肺窗采用肺或高分辨算法。軟組織窗位30~50HU，窗寬250~350HU；肺窗窗位-500~-600HU，窗寬1500~1700HU；必要時骨窗重建，窗位300~600HU，窗寬2000~3000HU。4.2建議X線胸片證據(jù)級別：3；推薦強度：弱。X線對檢出病變的敏感度及特異度較低，存在漏檢的可能。因此，X線檢查不作為首選影像診斷技術(shù)，但在未配置CT的醫(yī)療單位，可以作為篩查手段。通常采用立位后前立，腹式呼吸深吸氣后屏氣曝光攝影，X線中心線對應(yīng)第6胸椎高度。攝影距離為150cm或180cm。5診斷流程5.1病史AIDS相關(guān)PJP常發(fā)生于CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)＜200/μL的患者中，主要通過空氣從感染者傳播至新的宿主，或者因患者機體清除能力降低而患病。5.2臨床表現(xiàn)AIDS相關(guān)PJP患者一般亞急性起病，時間為25~28d，以中青年多見，多表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難、咳痰、氣促、胸悶、胸痛、呼吸衰竭等癥狀。5.3實驗室檢查5.3.1病原學(xué)檢查檢出耶氏肺孢子菌的包囊或滋養(yǎng)體是診斷AIDS相關(guān)PJP的金標(biāo)準(zhǔn)。5.3.2肺孢子菌的核酸檢測實時PCR試驗陽性可診斷AIDS相關(guān)PJP，但難以鑒別定植和感染；信使RNA(mRNA)陽性，可反映其為感染狀態(tài)。5.3.3其他實驗室檢查血清學(xué)檢測CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)＜200/μL、乳酸脫氫酶及G試驗陽性。26.4影像學(xué)表現(xiàn)6.4.1X線表現(xiàn)典型表現(xiàn)為雙肺透亮度降低、以肺門為中心對稱彌漫分布磨玻璃陰影。但在有癥狀的患者中，部分患者胸片也可呈陰性。此外，雙肺上葉氣囊形成也是其特征性表現(xiàn)，少數(shù)患者可能發(fā)展為自發(fā)性氣胸或縱隔及頸胸部皮下氣腫。6.4.2CT表現(xiàn)1）特異性表現(xiàn)根據(jù)不同時期肺部CT的表現(xiàn)，分為早期、進展期及轉(zhuǎn)歸期。早期為炎性滲出期，典型表現(xiàn)為肺內(nèi)多發(fā)粟粒狀小結(jié)節(jié)，直徑1~2mm，密度相對較低且邊界不清，以兩肺中下野分布為主，可伴有肺門影增大。但在此期，患者因臨床癥狀不明顯，常以干咳為主，就診率低，故臨床上該期病例較少。進展期為浸潤期，粟粒及斑片狀陰影融合擴大為均勻致密的浸潤陰影，呈彌漫性磨玻璃陰影，以對稱性彌漫性分布為主。病變趨向于向心性分布，多位于肺門周圍的內(nèi)中帶，由中肺向下肺發(fā)展，一般無小葉或沿支氣管血管束分布，病變區(qū)與正常肺組織交錯存在，有融合傾向，有時磨玻璃陰影也可表現(xiàn)為補丁狀。少數(shù)患者可出現(xiàn)“月弓征”，即胸膜下“新月形”或“柳葉形”的肺實質(zhì)未受累，此時，患者常有發(fā)熱、氣促等臨床表現(xiàn)。轉(zhuǎn)歸期為修復(fù)增殖期，肺內(nèi)病變以間質(zhì)纖維化為主，見大片狀高密度影及索條狀、網(wǎng)織狀改變，可形成“碎石路”征，最后可發(fā)展為彌漫性間質(zhì)性肺病。2）其他特征性影像征象肺氣囊可出現(xiàn)在感染的任何階段，發(fā)生在磨玻璃陰影中央或周邊，以兩肺上葉為主，壁厚程度不一，氣囊常常多發(fā)，也可相互融合。少數(shù)患者還可合并氣胸和（或）縱隔、頸胸部皮下氣腫。3）肺外表現(xiàn)出現(xiàn)縱隔、肺門淋巴結(jié)腫大，胸腔積液等征象。7診斷標(biāo)準(zhǔn)7.1疑似病例同時具有以下臨床表現(xiàn)：1）AIDS患者有相關(guān)病史及臨床表現(xiàn)；2）X線胸片表現(xiàn)為雙肺磨玻璃陰影和（或）網(wǎng)格狀改變。7.2影像診斷病例疑似病例，且具有以下CT表現(xiàn)之一：1）彌漫磨玻璃陰影以肺門為中心，雙肺呈對稱分布；2）肺氣囊，伴或不伴有氣胸和（或）縱隔、頸胸部皮下氣腫；3）肺間質(zhì)纖維化。7.3確診病例3影像診斷病例且病原學(xué)檢查陽性和（或）核酸檢查陽性。8鑒別診斷8.1急性血行播散型肺結(jié)核發(fā)病早期X線僅示雙肺野透亮度降低，肺紋理增強及顯影模糊，而在HRCT圖像中隱約可見細(xì)砂狀改變，約2周出現(xiàn)分布、大小、密度均勻粟粒結(jié)節(jié)，由于病灶數(shù)量較多且分布密集，兩肺野可呈磨玻璃樣改變。而PJP的粟粒狀病灶在肺尖部分布稀少，以雙下肺野分布為主。8.2肺水腫根據(jù)發(fā)生的部位及程度分為間質(zhì)性肺水腫與肺泡性肺水腫。間質(zhì)性肺水腫主要表現(xiàn)為中軸支氣管壁增厚呈“袖套征”、支氣管血管束周圍呈中央型分布的磨玻璃陰影、小葉間隔增厚，伴不同程度的心臟增大。肺泡性肺水腫主要表現(xiàn)為沿雙側(cè)中軸支氣管血管束呈中央型分布的斑片影，典型者呈蝶翼狀影，肺外周清晰，可伴有少量胸腔積液。8.3病毒性肺炎病毒性肺炎以肺間質(zhì)病變?yōu)橹鳎≡畛Ｒ詮浡?、多灶性分布為主，在彌漫性病灶中常可見小葉間隔增厚和小葉內(nèi)間隔增厚，嚴(yán)重者出現(xiàn)彌漫性肺泡損傷時可見實變影。2（資料性）本文件制定方法學(xué)概述A.1本文件依托的證據(jù)分級及推薦意見形成方法A.1.1本文件依托的證據(jù)分級標(biāo)準(zhǔn)本文件參考2011年牛津大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心證據(jù)分級系統(tǒng)，制定本文件依托的證據(jù)分級標(biāo)準(zhǔn)如下：證據(jù)級別證據(jù)表述I基于橫斷面研究設(shè)計的診斷試驗（與公認(rèn)的金標(biāo)準(zhǔn)進行了獨立盲法的比較）的系統(tǒng)評價或meta分析II單個的橫斷面研究設(shè)計的診斷試驗（與公認(rèn)的金標(biāo)準(zhǔn)進行了獨立盲法的比較）III單個橫斷面研究設(shè)計的診斷試驗（未與公認(rèn)的金標(biāo)準(zhǔn)進行了獨立盲法的比較）或非連續(xù)性研究IV病例對照研究；V基于機制的推理或?qū)＜医?jīng)驗及共識A.1.2本文件依托的推薦強度分級標(biāo)準(zhǔn)本文件參考國際GradesofRecommendationsAssessment,DevelopmentandEvaluate(GRADE)工作組推薦意見形成的方法學(xué)，制定本文件依托的推薦強度分級標(biāo)準(zhǔn)及定義如下：推薦強度推薦強度標(biāo)準(zhǔn)的定義強弱能明確顯示所有病變和對疾病的定性診斷提供確切的依據(jù)支持，臨床可行性強無法全部明確顯示病變和對疾病的定性診斷無法提供確切的依據(jù)支持A.2本文件證據(jù)的檢索方法A.2.1檢索數(shù)據(jù)庫的選擇CNKI，CBM，萬方，PubMed,EMBASE,OVFT，Cochranelibrary，Clinicaltrials.A.2.2檢索策略以“艾滋病”、“獲得性免疫缺陷綜合癥”、“肺孢子菌肺炎”、“影像表現(xiàn)”、“CT表現(xiàn)”、“計算機斷層掃描”、“診斷”及英文“AcquiredImmunodeficiencySyndrome”、“AIDS”、“PneumocystisjiroveciPneumonia”、“PneumocystiscariniiPneumonia”、“PCP”、“PJP”“Imaging”、“Radiographic”、“Radiological”等為檢索詞，以自由詞結(jié)合主題詞的檢索方法進行檢索。A.3.本文件的證據(jù)篩選方法（即納入文獻(xiàn)的標(biāo)準(zhǔn)）3（1）研究對象為艾滋病患者。（2）合并耶氏肺孢子菌肺炎的患者。（3）有符合影像學(xué)表現(xiàn)的病例。A.4.本文件的證據(jù)概要共檢索出8974篇文獻(xiàn)，經(jīng)查重，篩除659篇文獻(xiàn)，根據(jù)制定的證據(jù)篩選標(biāo)準(zhǔn)，最終納入符合本文件的文獻(xiàn)56篇。其中英文30篇，中文26篇。共報道1717例病例（其中關(guān)于X線9篇，CT56篇）納入的研究中，45篇是回顧性研究，10篇是病例報道，1篇是病例對照研究?？偨Y(jié)如下：納入研究樣本量研究設(shè)計診斷技術(shù)證據(jù)分級陳龍華201655回顧性研究CTⅢ黃述婧2016[]44回顧性研究CTⅢ陸普選2009[]40回顧性研究CTⅢ王煥玲200522回顧性研究Ⅲ謝正平2017回顧性研究CTⅢ陳碧華2009426回顧性研究CTⅢ曹文彬20178回顧性研究CTⅢ李凌華200869回顧性研究CTⅢ金秋燕20179回顧性研究CTⅢ馬孝煜201523回顧性研究CTⅢ溫延斌201330回顧性研究CTⅢ楊忠誠201762回顧性研究CTⅢ邵明梅201756回顧性研究CTⅢ莫增媚201440回顧性研究CTⅢ王麗201076回顧性研究CTⅢ吳杰2016回顧性研究CTⅢ郭艷201331回顧性研究CTⅢ陳明梅201676回顧性研究CTⅢ岳建軍201457回顧性研究CTⅢ宗文宏201324回顧性研究CTⅢ吳菊意201953回顧性研究CTⅢ宋留存201155回顧性研究CTⅢ史恒瑞2005回顧性研究CTⅢ張國麗200834回顧性研究Ⅲ楊圣偉2011回顧性研究CTⅢ陳曄鋒2011回顧性研究CTⅢ1病例報道CTⅣPfeifer,K.20141病例報道ⅣLe?laMourtada201623回顧性研究ⅢKonishi,M.20036回顧性研究CTⅢAviram,G.20011病例報道CTⅣ2Ambrosino,M.M.19959回顧性研究ⅢKhalil,A.M.19947回顧性研究CTⅢPMorlatl1996回顧性研究CTⅢConroyJ20161病例報道S.Ewig199558回顧性研究CTⅢTKBLACKMORE19941病例報道CTSadatomoTasaka2010回顧性研究ⅢTakeshiFujii200732回顧性研究CTⅢKeijiOkamoto19981病例報道CTG．McGuinness.19933回顧性研究CTⅢJ.F.Gruden199733回顧性研究CTⅢp.J.R1CHARDS1996回顧性研究CTⅢQinXue2018回顧性研究CTⅢN.E.Evlogias19941病例報道CTEmiliaHardak20099回顧性研究CTⅢC.J.Sivit199532回顧性研究ⅢA.Hidalgo200121回顧性研究CTⅢAbhayVakil20131病例報道CTE.MOSKOVE19906回顧性研究CTⅢJu-YeonCho20092病例報道CTJanetE.Kuhlman199031回顧性研究CTⅢAntoineRoux2014223回顧性研究ⅢKazukiSone20171病例報道CTJeffreyP.Kanne201232回顧性研究CTⅢHitoshiTokuda2008病例對照研究CTⅢ3參考文獻(xiàn)[1]/globalhealth/countries/china/[2]CharlesF.Thomas,Jr.,M.D.,andAndrewH.Limper,M.D.PneumocystisPneumonia.NEnglJMed2004;350:2487-98.[3]Aliouat-DenisCM,ChabeM,DemancheC,AliouatelM,ViscogliosiE,GuillotJ,etal.Pneumocystisspecies,co-evolutionandpathogenicpower.Infection,geneticsandevolution:journalofmolecularepidemiologyandevolutionarygeneticsininfectiousdiseases.2008;8(5):708-26.[4]OusmaneH.Cisse,PhilippeM.Hauser.GenomicsandevolutionofPneumocystisspecies.Infection,geneticsandevolution.2018;8(20):308-320.[5]HayJW,OsmondDH,JacobsonMA.ProjectingthemedicalcostsofAIDSandARCintheUnitedStates.Journalofacquiredimmunedeficiencysyndromes.1988;1(5):466-85.[6]Chabe,M.,Aliouat-Denis,C.M.,Delhaes,L.,Aliouat,E.M.,Viscogliosi,E.,Dei-Cas,E.,2011.Pneumocystis:fromadoubtfuluniqueentitytoagroupofhighlydiversifiedfungalspecies.FEMSYeastRes.11,2–17.[7]WrightTW,JohnstonCJ,HarmsenAG,FinkelsteinJN.ChemokinegeneexpressionduringPneumocystiscarinii-drivenpulmo-naryinflammation.InfectImmun1999;67:3452-60.[8]Alanio,A.,Bretagne,S.,2017.PneumocystisjiroveciiDetectioninAsymptomaticPatients:WhatDoesitsNaturalHistoryTellusF1000FacultyRev.vol.6.pp.739.[9]Peterson,J.C.,Cushion,M.T.,2005.Pneumocystis:notjustpneumonia.Curr.Opin.Microbiol.8,393–398.[10]AviramG.BoisellePM.ImagingfeaturesofbacterialrespiratoryinfectionsinAIDS[J].Curr0pinPul/nMad.2004，10:183—188.[11]LeGal,S.,Damiani,C,Rouille,A.,Grall,A.,Treguer,L,Virmaux,M.,Moalic,E.,Quinio,D.,Moal,M.C.,Berthou,C.,Saliou,P.,LeMeur,Y.,Totet,A.,Nevez,G.,2012.AclusterofPneumocystisinfectionsamongrenaltransplantrecipients:molecularevi-denceofcolonizedpatientsaspotentialinfectioussourcesofPneumocystisjirovecii.Clin.Infect.Dis.54(e62-71).[12]deBoer,M.G.,deFijter,J.W.,Kroon,F.P.,2011.OutbreaksandclusteringofPneumocystispneumoniainkidneytransplantrecipients:asystematicreview.Med.Mycol.49,673–680.[13]Montes-Cano,M.A.,Chabe,M.,Fontillon-Alberdi,M.,de-Lahorra,C.,Respaldiza,N.,Medrano,F.J.,Varela,J.M.,Dei-Cas,E.,Calderon,E.J.,2009.VerticaltransmissionofPneumocystisjiroveciiinhumans.Emerg.Infect.Dis.15,125–127.[14]Chabe,M.,Aliouat-Denis,C.M.,Delhaes,L.,Aliouat,E.M.,Viscogliosi,E.,Dei-Cas,E.,2011.Pneumocystis:fromadoubtfuluniqueentitytoagroupofhighlydiversifiedfungalspecies.FEMSYeastRes.11,2–17.[15]BotterelF,CabaretO,FouletF,CordonnierC,CostaJM,BretagneS.2012.ClinicalsignificanceofquantifyingPneumocystisjiroveciiDNAbyusingreal-timePCRinbronchoalveolarlavage2fluidfromimmunocom-promisedpatients.J.Clin.Microbiol.50:227–231.[16]DalpkeAH,HofkoM,ZimmermannS.2013.Developmentandevalu-ationofareal-timePCRassayfordetectionofPneumocystisjiroveciionthefullyautomatedBDMAXplatform.J.Clin.Microbiol.[17]FillauxJ,BerryA.2013.Real-timePCRassayforthediagnosisofPneumocystisjiroveciipneumonia.MethodsMol.Biol.943:159–170.[18]Sara,Gago,Cristina,Esteban,Clara,Valero,Oscar,Zaragoza,Jorge,PuigdelaBellacasa,MaríaJose,Buitrago.Amultiplexreal-timePCRassayforidentificationofPneumocystisjirovecii,Histoplasmacapsulatum,andCryptococcusneoformans/CryptococcusgattiiinsamplesfromAIDSpatientswithopportunisticpneumonia.[J].Journalofclinicalmicrobiology,2014,52(4):1168-76.[19]KovacsJA,MasurH.EvolvinghealtheffectsofPneumocystis:Onehundredyearsofprogressindiagnosisandtreatment.JAMA.2009Jun24;301:2578-85.PMID:19549975.[20]ByersDK,DeckerCF.UnusualcaseofPneumocystisjirovecipneumoniaduringprimaryHIVinfection.AIDSRead.2008Jun;18(6):313-7.PMID:18623893.[21]FujiiT,NakamuraT,IwamotoA.PneumocystispneumoniainpatientswithHIVinfection:clinicalmanifestations,laboratoryfindings,andradiologicalfeatures.JInfectChemother.2007Feb;13(1):1-7.PMID:17334722.[22]TasakaS,HasegawaN,KobayashiS,YamadaW,NishimuraT,TakeuchiT,etal.Serumindicatorsforthediagnosisofpneumocystispneumonia.Chest.2007;131(4):1173-80.[23]HardakE,BrookO,YiglaM.RadiologicalfeaturesofPneumocystisjiroveciiPneumoniainimmunocompromisedpatientswithandwithoutAIDS.Lung.2010;188(2):159-63.[24]BoisellePM,CransCA,Jr.,KaplanMA.ThechangingfaceofPneumocystiscariniipneumoniainAIDSpatients.AJRAmericanjournalofroentgenology.1999;172(5):1301-9.[25]趙大偉,張可,馬大慶,賈翠玉.艾滋病合并卡氏肺孢子菌肺炎的影像學(xué)表現(xiàn).中華放射學(xué)雜志.2002(04):63-5.[26]TasakaS,TokudaH,SakaiF,FujiiT,TatedaK,JohkohT,etal.Comparisonofclinicalandradiologicalfeaturesofpneumocystispneumoniabetweenmalignancycasesandacquiredimmunodeficiencysyndromecases:amulticenterstudy.In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