糖尿病綜合圍手術課件

糖尿病的綜合治療解放軍總醫(yī)院老年內分泌科田慧糖尿病的危害性大血管病變與相關臟器

心臟血管腦血管內臟血管下肢血管動脈粥樣硬化糖尿病有什麼危害WHO為糖尿病下的定義：糖尿病時的慢性高血糖，將導致各種組織，特別是眼睛、腎臟、神經、心血管及腦血管的長期損傷、功能缺陷和衰竭。血管損傷—大血管病變—心、腦、肢體血管堵塞微血管病變—腎臟、視網膜、神經等病變代謝異?！Y酸中毒，高滲性昏迷代謝綜合征—高血壓病，糖尿病，脂代謝紊亂，肥胖，尿酸代謝異常〔痛風〕致殘率高盲、聾、呆拐、癱國內資料顯示，糖尿病相關死亡慢性病死亡中已排為第四、第五位身心、社會、經濟影響大中國2000年——3000萬糖尿病人均醫(yī)療費9000人民幣/年全年：270億人民幣糖尿病的大血管病變中國糖尿病并發(fā)疾病〔患病率%〕糖尿病類型高血壓腦血管病變心血管病變糖尿病足眼部病變腎臟病變神經病變T1DM9.11.84.02.620.522.544.9T2DM34.212.617.15.235.734.761.8總計31.912.215.95.034.333.660.3CDS組織調查全國大城市24496例在內分泌科住院糖尿病患者的合并癥情況UKPDS(UnitedKingdomProspectiveDiabetesStudy)1976年——1997年9月23家醫(yī)院，入選5102例新診斷的2型糖尿病，隨診觀察近十年/例

主要結果①嚴格控制血糖——

微血管病終點危險性減少25%DM相關終點危險性減少12%

HbA1c自9%降至8%，每下降1個白分點

DM相關死亡下降25%，各種原因死亡下降7%，致命、非致命心梗降低18%UKPDS(UnitedKingdomProspectiveDiabetesStudy)1976年——1997年9月主要結果②嚴格控制血壓(<150/85mmHg)——每千人年發(fā)生危險度致死性心肌堵塞減少30%(P=0.10)心功能衰竭減少55.5%(P=0.0043)致死性卒中減少58%(P=0.044)非致死性卒中減少43.8%(P=0.029)視網膜光凝治療減少38.6%(P=0.023)任何糖尿病相關終點減少24%(P=0.0046)糖尿病相關死亡減少32.5%(P=0.019)大血管合并癥減少37.5%(P=0.0092)

控制指標目標血漿葡萄糖空腹(mmol/L)4.4-6.1

（80–110mg/dl）餐后2小時(mmol/L)4.4-8.0

（80–145mg/dl）

糖化血紅蛋白(%)6.5總膽固醇(mmol/L)4.5

（174mg/dl）甘油三酯(mmol/L)1.5

（133mg/dl）高密度脂蛋白膽固醇(mmol/L)1.1

（39mg/dl）低密度脂蛋白膽固醇(mmol/L)2.5

（97mg/dl）

尿白蛋白/肌酐（uAlbCrmg/g）男22（2.5mg/mmol）

女31（3.5mg/mmol）血壓(mmHg)130/80

運動（分鐘/周）150〔亞太地區(qū)2型糖尿病政策組制定——2005年〕糖尿病現代治療

宏觀上——重于早防早治早治早防防止非遺傳因素的影響合理飲食、增加運動加強健康保健知識的宣教定期普查，盡早查出糖代謝異常減輕Ｂ細胞負荷，控制體重控制血糖，綜合治療，整體達標9121Gest?rteGlukose-toleranz正常23456789101

1GlukoseresistenzGlukose

(mmol/l)Kardiovaskul?res

RisikoIGT心血管風險胰島素抵抗血糖(mmol/L)心血管風險，時鐘早已啟動糖尿病早期正常血糖高胰島素血癥２型糖尿病的三級預防一級預防—預防糖尿病發(fā)生高危人群早查、早診斷、早干預二級預防—預防糖尿病并發(fā)癥診斷后加強治療，嚴格控制各項代謝指標三級預防—減少糖尿病的殘廢率和死亡率相關并發(fā)癥的積極治療及臟器保護預防糖尿病—強化生活方式干預藥物干預IDF建議代謝綜合征的一級預防一級預防：生活方式的改進中等程度的熱卡限制〔頭一年體重下降到達5-10%〕 中等程度體力活動增加飲食成份的改變FulvioM等對41名肥胖代謝綜合征自愿者進行為期2年的低熱量〔500大卡/日〕飲食治療，治療結束時，各項異常指標都有明顯改善[DiabetesCare2005]。一項糖耐量異?；颊叨纂p胍〔850mg,Bid〕和強化生活方式治療3年的對照研究，與對照組比較，二種治療方式分別減少代謝綜合征發(fā)病17%和41%[AnnInternMed.2005]。IDF建議代謝綜合征的二級預防二級預防：藥物輔助治療目的：通過減少單個組份的相關風險而降低總體的CVD和糖尿病風險減低TG〔同時降低ApoB和非HDL膽固醇〕升高HDL-C水平〔貝特類藥物-PPAR沖動劑〕降低LDL-C水平〔其水平升高表示代謝綜合征風險增加〕〔他汀類〕治療不同級別的高血壓〔血壓140/90mmHg〕，〔非特定藥〕糖尿病患者，血壓130/80mmHg就應進行抗高血壓治療減低胰島素抵抗、延緩2型糖尿病的發(fā)病〔二甲雙胍、格列酮類、阿卡波糖和奧利司他〕‘防’的措施早查、早治定期普查—一般人群重點篩查—高危人群有糖尿病家族史者、肥胖者合并其他代謝綜合征者進行健康生活方式指導促進體重正?；鶕闆r及早伍用藥物2型糖尿病的易感人群血緣親屬中有患糖尿病者，尤其是父母；貪食肥胖，特別是腹部肥胖者；分娩過8斤以上巨大胎兒的婦女；出生時低體重兒〔<2.5kg〕；年齡>40歲以上者；生活富裕，缺少體力勞動者；患有高血壓、冠心病、腦血栓、血脂或血尿酸不正常者；有過胰腺疾病或膽石癥者；吸煙、嗜酒者；曾查見血糖不正常者。cm[目的]嚴格控制血糖及各項代謝異常，減少急、慢性合并癥的發(fā)生、開展，提高生存質量飲食教育運動基礎治療自我監(jiān)測

模式圖提倡糖尿病患者自我管理、自我監(jiān)測血糖糖尿病綜合治療降糖藥物2型糖尿病和代謝綜合征的治療2型糖尿病的綜合治療

糖尿病教育飲食治療運動治療自我監(jiān)測降糖藥

衛(wèi)生防病教育

生活習慣調整

自我管理

藥物協(xié)助代謝綜合征治療看得見的有形的看不見的無形的糖尿病患者的自我管理管理目標——

提高糖尿病患者總體控制水平；提高糖尿病患者自我保護能力，減少上當受騙和不必要的浪費；提高糖尿病患者的生活質量，減少合并癥及相關疾病的危害；節(jié)約能源和經費。價值觀是否值得糖尿病患者的自我管理管理內容——學習掌握糖尿病根本知識；學會自我監(jiān)測方法，作監(jiān)測記錄；了解自己血糖變化的特點及影響因素；學會在特殊情況下，小范圍〔劑量〕調整降糖藥；了解如何定期到醫(yī)院就診、檢查〔一般、特殊〕；了解糖尿病相關疾病的檢查和治療知識。學會發(fā)生意外情況下如何保護自己。接受能力—知曉率

自控能力—治療率

自管能力—達標率

不同時點血糖監(jiān)測的意義早餐午餐晚餐晚睡前凌晨

8Am10Am5Pm8:00AM–肝糖異生10:00AM--細胞功能的狀況5:00PM–估計HbA1c<7%,切點為7.0mmol/L，敏感性91%監(jiān)測平安性/低血糖風險(如果血糖<6.0mmol/L風險增加)FreeStyle利舒坦1、可多部位取血，10秒鐘顯示結果；2、顯示屏幕字體大易讀，可存儲250個紀錄；3、試紙有雙個取血區(qū)，僅需1/3微升血樣。需要多少？能負荷多少？吃多少？飲食量。。出入平衡量體而食量出為入飲食治療是糖尿病治療的根本措施飲食治療按需要提供滿足生理活動的營養(yǎng)素—總熱量控制根據病情配給各種營養(yǎng)物質—供能要素比例合理防止單次進餐負荷過多致餐后高血糖—少吃多餐注意降糖藥和飲食的相互影響—盡可能定時定量慢性病終身治療需要良好的飲食習慣—持之以恒必需營養(yǎng)素維生素無機鹽微量元素纖維素蛋白質糖類脂肪供能要素水原那么糖尿病的運動治療因人而宜適可而止動靜結合貴在堅持

調整心態(tài)，調整情趣增強體質，改善代謝異常由弱漸強，從慢到快量時適宜，點面均及原那么方法目的

2型糖尿病治療方案選擇確診糖尿病健康的生活方式(飲食、運動和控制體重)失敗失敗肥胖患者非肥胖患者失敗失敗失敗失敗建議使用胰島素(單用或合用口服降糖藥)成功血糖控制良好維持原治療加用：磺脲類或餐時血糖調節(jié)劑和噻唑烷二酮類加用：雙胍類和/或

-糖苷酶抑制劑和/或噻唑烷二酮類加用：雙胍類和/或

-糖苷酶抑制劑不宜太晚不宜太早開始加用：磺脲類或餐時血糖調節(jié)劑糖尿病降糖藥應用的原那么有利于血糖及各項控制指標達標掌握適應癥和禁忌癥有利于保護?細胞的功能減輕糖代謝的負荷有利于防治合并癥、并發(fā)疾病堅持合理治療，防止過度治療有利于臟器功能的保護注意藥物間的相互作用解放軍總醫(yī)院老年內分泌科田慧糖尿病圍手術期治療的內容EldidgeAJ,StarJW.Anaesthes1996;5:45.黃漢源，曾憲九.糖尿病學(池芝盛主編)P323-6.JacoberSJ,SowersJR.ArchInternMed1999;159:2405-11.感染〔切口感染，肺部感染，泌尿系感染〕出血〔吻合口出血，消化道出血〕與血糖有關：酮癥酸中毒，高滲昏迷，低血糖靜脈血栓形成循證醫(yī)學的提示

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