過(guò)敏性鼻炎的診斷和治療

過(guò)敏性鼻炎的診斷和治療過(guò)敏性鼻炎亦稱變應(yīng)性鼻炎，其臨床定義為鼻粘膜接觸過(guò)敏原后，由IgE介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)而引發(fā)的一系列鼻部癥狀;臨床癥狀主要表現(xiàn)為上呼吸道的過(guò)敏癥狀,如鼻癢、打噴嚏、流清涕和鼻塞等,是耳鼻咽喉科的最常見(jiàn)疾病之一;在2001年WHO特意組織了全世界30多位包括耳鼻喉專業(yè)、變態(tài)反應(yīng)專業(yè)和哮喘專業(yè)等相關(guān)專家，召開(kāi)了關(guān)于過(guò)敏性鼻炎的治療和預(yù)防工作會(huì)議，依據(jù)會(huì)議內(nèi)容由會(huì)議主席Bousquet等總結(jié)為工作報(bào)告過(guò)敏性鼻炎對(duì)哮喘的影響Allergicrhinitisanditsimpactonasthma,簡(jiǎn)稱ARIA、過(guò)敏性鼻炎的診斷和治療指南和ARIA手冊(cè)，并將ARIA報(bào)告整理后發(fā)表在變態(tài)反應(yīng)和臨床免疫學(xué)雜志JournalAllergyandClinicImmunology上，說(shuō)明了過(guò)敏性鼻炎和哮喘病的密切關(guān)系已經(jīng)得到了臨床的廣泛關(guān)注;ARIA文件就過(guò)敏性鼻炎的研究現(xiàn)狀提出了4個(gè)要點(diǎn)：①過(guò)敏性鼻炎是一個(gè)常見(jiàn)的、影響患者日常生活、學(xué)習(xí)、工作和生活質(zhì)量的疾??；過(guò)敏性鼻炎應(yīng)重新分類，按照發(fā)病的持續(xù)時(shí)間分為間歇性和持續(xù)性；按照癥狀是否對(duì)生活質(zhì)量造成影響，分為輕度和中、重度；并根據(jù)主要癥狀分為噴嚏、流涕型和鼻塞型;根據(jù)病情嚴(yán)重程度，制定了相應(yīng)的治療原則；④著重討論了過(guò)敏性鼻炎及其對(duì)哮喘的影響、作為上下呼吸道的聯(lián)合疾病，如何從藥物效價(jià)比出發(fā)，制定出過(guò)敏性鼻炎合并哮喘的治療原則局部應(yīng)用類固醇藥物等，并對(duì)不同的治療方法做出了評(píng)估;作為過(guò)敏性鼻炎的診斷和治療指南，報(bào)告中建議各國(guó)應(yīng)該根據(jù)本報(bào)告的精神結(jié)合國(guó)情制定出適合本國(guó)或本地區(qū)的過(guò)敏性鼻炎診斷和治療方案;過(guò)敏性鼻炎的發(fā)病機(jī)制近年來(lái)有關(guān)過(guò)敏性鼻炎發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展很快，其發(fā)病機(jī)制的研究思路仍然集中在I型變態(tài)反應(yīng);其發(fā)病過(guò)程如圖1所示;TOC\o"1-5"\h\z巨噬細(xì)葩等提呈抗原信息 掘IT湃巴細(xì)胞 1 橄I IL-4^IL-13IL-3、IL-6 IL-5IL-6 除刺逾漿細(xì)胞促進(jìn)日細(xì)胞轉(zhuǎn)變?yōu)闈{細(xì)胞 」 段產(chǎn)生特異性工或I特異性嘟附看于肥大細(xì)胞表面孌應(yīng)原再賓宦兀鼻粘膜―ITOC\o"1-5"\h\zI &孌應(yīng)原與特異性工或結(jié)合 應(yīng)I 圖肥大細(xì)胞澈活 段I興奮 I 刺毅擔(dān)緘能神經(jīng)壬 釋啟炎性亦質(zhì) 感遨神經(jīng)末梢I I II 炎性細(xì)胞曲代和浸閏 I 發(fā)腺體分邇増多 血管擴(kuò)張 II 通逶性増加、滲出增參一一1 I 病I I IIJ I■ .4 4謊清涕 昌粘腹水腫 水腫導(dǎo)轅息癢 段鼻分泌物熠加鼻粘膛在白瞪嚏嗜酸細(xì)胞増參' ''圖1過(guò)敏性鼻炎的發(fā)病機(jī)制過(guò)敏性鼻炎的臨床癥狀和體征一、臨床癥狀目前臨床上根據(jù)過(guò)敏性鼻炎患者的發(fā)病持續(xù)時(shí)間將其分為間歇性過(guò)敏性鼻炎和持續(xù)性過(guò)敏性鼻炎二種；持續(xù)性過(guò)敏性鼻炎是指常年發(fā)病的過(guò)敏性鼻炎，以往稱常年性變應(yīng)性鼻炎,亦是日常生活中俗稱的過(guò)敏性鼻炎，通常是由室塵、塵螨或霉菌等變應(yīng)原引起;間歇性過(guò)敏性鼻炎通常是指花粉過(guò)敏引起的與花粉播散期相吻合的季節(jié)性發(fā)作的過(guò)敏性鼻炎，因此臨床上經(jīng)常稱間歇性過(guò)敏性鼻炎為花粉癥、枯草熱，過(guò)去也稱季節(jié)性變應(yīng)性鼻炎；由于其通常伴有眼結(jié)膜炎故國(guó)外經(jīng)常稱為過(guò)敏性鼻結(jié)膜炎AllergicRhinoconjunctivitis;由于過(guò)敏性鼻炎的癥狀與“感冒"相似而常常誤診,所以應(yīng)熟悉其癥狀;過(guò)敏性鼻炎的主要有以下臨床表現(xiàn)：一鼻癢和打噴嚏鼻癢往往是過(guò)敏性鼻炎急性發(fā)作時(shí)的首發(fā)癥狀,多在接觸變應(yīng)原后數(shù)分鐘至10余分鐘開(kāi)始,呈陣發(fā)性,常常伴有眼癢、耳癢、咽喉及上腭部發(fā)癢等;在嬰幼兒和年幼兒童,主要表現(xiàn)為揉鼻、搓眼等癥狀;同時(shí)患者往往頻頻噴嚏發(fā)作,一次連續(xù)數(shù)個(gè)、十余個(gè)甚至數(shù)十個(gè);二流清涕流清水樣或漿液樣鼻涕是過(guò)敏性鼻炎的另一重要癥狀,部分患者可有粘液樣鼻涕,多發(fā)生在打噴嚏以后;合并感染時(shí)可出現(xiàn)黃色膿性鼻涕;部分患者由于鼻后孔較低,鼻涕流向鼻咽部而出現(xiàn)強(qiáng)制性的鼻-口倒吸樣咳痰,所以可以出現(xiàn)流涕少而咳痰多的現(xiàn)象;三鼻塞53%的持續(xù)性鼻炎患者可出現(xiàn)鼻塞癥狀;在病程初期多為暫時(shí)性鼻塞,多數(shù)患者表現(xiàn)為一側(cè)性鼻塞,也可表現(xiàn)為交替性鼻塞或雙側(cè)鼻塞,鼻塞癥狀往往在夜間表現(xiàn)的更為明顯;而病程較久時(shí),慢性炎癥導(dǎo)致的下鼻甲肥大以及鼻息肉可導(dǎo)致持續(xù)性鼻塞;四其他癥狀過(guò)敏性鼻炎患者往往伴有不同程度的嗅覺(jué)減退、頭痛、咽干和心緒不寧等；伴有哮喘的患者可有咳嗽、胸悶、憋氣甚至喘息發(fā)作等；反復(fù)打噴嚏、流清涕的患者為避免尷尬而影響社會(huì)交往甚至產(chǎn)生孤僻感;長(zhǎng)期應(yīng)用減充血藥物的患者容易導(dǎo)致藥物性鼻炎而出現(xiàn)持續(xù)性鼻塞的癥狀;過(guò)敏性鼻炎臨床癥狀的嚴(yán)重程度除與患者接觸變應(yīng)原的時(shí)間、種類和數(shù)量有密切關(guān)系外,還與機(jī)體的特應(yīng)性素質(zhì)嚴(yán)重程度以及當(dāng)時(shí)機(jī)體的致敏程度有關(guān),特應(yīng)性素質(zhì)較強(qiáng)者,接觸少量和短時(shí)接觸變應(yīng)原也可誘發(fā)較嚴(yán)重的鼻部癥狀甚至出現(xiàn)過(guò)敏性哮喘的癥狀；特應(yīng)性素質(zhì)較輕者,同樣條件下可能僅出現(xiàn)輕微的鼻部癥狀;我們?cè)谂R床工作中發(fā)現(xiàn)許多哮喘患者在接觸少量變應(yīng)原時(shí)僅表現(xiàn)過(guò)敏性鼻炎的癥狀,接觸大量變應(yīng)原時(shí)過(guò)敏性鼻炎的癥狀僅僅是哮喘發(fā)作的前兆,隨之可以出現(xiàn)刺激性咳嗽、胸悶和喘息等下呼吸道過(guò)敏癥狀;二、體征與實(shí)驗(yàn)室檢查在考慮過(guò)敏性鼻炎或哮喘診斷時(shí),應(yīng)同時(shí)對(duì)上、下呼吸道進(jìn)行常規(guī)的檢查和評(píng)價(jià);鼻鏡檢查對(duì)過(guò)敏性鼻炎的診斷和幫助哮喘病的定性均相當(dāng)重要;急性發(fā)作期的鼻粘膜蒼白、水腫,以下鼻甲為著,觸之柔軟,部分患者的鼻粘膜可表現(xiàn)為充血和灰藍(lán)色,噴入1%麻黃素可使腫脹的鼻甲水腫減輕,鼻腔中可見(jiàn)有水樣或者較稀薄的鼻涕;反復(fù)發(fā)作、病情較長(zhǎng)的患者可以出現(xiàn)下鼻甲肥大;在發(fā)作間歇期,約50%的患者鼻粘膜可恢復(fù)正常;過(guò)敏性鼻炎的體征通?？梢愿鶕?jù)鼻粘膜的腫脹程度分為三級(jí)①輕度：表現(xiàn)為下鼻甲僅有輕度腫脹，中鼻甲和鼻中隔清晰可見(jiàn)；②中度：腫脹的下鼻甲接近鼻中隔或鼻底觀察中鼻甲和鼻中隔較為困難；③重度：腫脹的下鼻甲與鼻中隔、鼻底緊靠，不能觀察到中鼻甲和鼻中隔,如患者有鼻息肉形成,不論鼻粘膜的腫脹程度均可判為重度;鼻分泌物的涂片檢查可見(jiàn)嗜酸粒細(xì)胞增多，鼻分泌物和外周血中的總IgE和特異性IgE抗體滴度也可升高,變應(yīng)原鼻粘膜激發(fā)試驗(yàn)和變應(yīng)原皮膚試驗(yàn)可以呈現(xiàn)陽(yáng)性反應(yīng);對(duì)于哮喘病患者來(lái)講,如果發(fā)現(xiàn)有過(guò)敏性鼻炎的體征,可以幫助我們確定過(guò)敏性哮喘的診斷,如果發(fā)現(xiàn)有鼻息肉或息肉樣改變時(shí),我們應(yīng)該首先考慮患者是否為阿司匹林性哮喘,因?yàn)榘⑺蛊チ窒蠖喟橛斜窍⑷饣蛳⑷鈽幼?三、過(guò)敏性鼻炎的診斷與鑒別診斷2001年WHO制定的過(guò)敏性鼻炎的處理及其對(duì)哮喘的影響頒布了過(guò)敏性鼻炎的診斷依據(jù)和分類,現(xiàn)結(jié)合我們的臨床經(jīng)驗(yàn)和我國(guó)的實(shí)際情況介紹如下：一過(guò)敏性鼻炎的診斷依據(jù)：過(guò)敏性鼻炎的診斷主要依靠病史、癥狀和免疫學(xué)檢查,詳細(xì)的現(xiàn)病史對(duì)過(guò)敏性鼻炎的診斷、鑒別診斷、判斷嚴(yán)重程度和治療預(yù)期效果的評(píng)價(jià)是非常重要的具有典型的過(guò)敏癥的病史包括過(guò)敏性疾病家族史、本人嬰幼兒濕疹或哮喘病史和典型的臨床癥狀;過(guò)敏性鼻炎癥狀的主要表現(xiàn)為鼻癢、噴嚏頻頻、流清鼻涕、鼻塞等癥狀，這些癥狀可自行或經(jīng)治療后消失;但臨床醫(yī)生應(yīng)該注意這些癥狀并不一定都是過(guò)敏性的，過(guò)敏性鼻炎患者往往伴有過(guò)敏性結(jié)膜炎的癥狀如眼癢、流淚等;特異性檢查ARIA指出了過(guò)敏性疾病的特異性體外和體內(nèi)檢查方法主要是檢測(cè)游離的及與細(xì)胞結(jié)合的IgE抗體；由于過(guò)敏原的標(biāo)準(zhǔn)化，為多數(shù)吸入性過(guò)敏原提供了令人滿意的診斷性疫苗，使變態(tài)反應(yīng)性疾病的診斷水平大為提高;1變應(yīng)原皮膚試驗(yàn)：主要觀察皮試后的速發(fā)相過(guò)敏反應(yīng)，是目前變態(tài)反應(yīng)學(xué)界中的主要診斷方法，它已廣泛用于檢測(cè)IgE介導(dǎo)的過(guò)敏反應(yīng);變應(yīng)原皮膚試驗(yàn)可以在短時(shí)間內(nèi)同時(shí)一次提供多種變應(yīng)原的試驗(yàn)結(jié)果,簡(jiǎn)捷方便,是作鼻粘膜激發(fā)試驗(yàn)前篩選可疑過(guò)敏原的主要方法,也是診斷過(guò)敏性鼻炎的主要指標(biāo)之一,各種變應(yīng)原皮試組合可以根據(jù)當(dāng)?shù)氐膶?shí)際情況來(lái)決定,如常見(jiàn)變應(yīng)原組、花粉組、吸入組、食物組等,皮試結(jié)果可疑時(shí),可以根據(jù)病史和皮試結(jié)果選擇相應(yīng)變應(yīng)原進(jìn)行特異性鼻粘膜激發(fā)試驗(yàn)或特異性IgE檢測(cè);如操作適當(dāng),它對(duì)診斷過(guò)敏性鼻炎等變態(tài)反應(yīng)疾病的診斷具有重要的參考價(jià)值,應(yīng)當(dāng)注意的是,由于皮試的操作方法和對(duì)結(jié)果的評(píng)價(jià)方法較為復(fù)雜,故應(yīng)由經(jīng)專門訓(xùn)練的醫(yī)務(wù)人員施行;2血清過(guò)敏原特異性IgE測(cè)定：通過(guò)放射變應(yīng)原吸附試驗(yàn)RAST,酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)ELLSA等測(cè)定患者血和鼻分泌物有無(wú)特異性IgE，可作確診過(guò)敏性鼻炎的依據(jù)，并輔助確定患者的變應(yīng)原種類;其診斷價(jià)值與變應(yīng)原皮膚試驗(yàn)相似;鼻分泌物檢測(cè)IgE比血清檢測(cè)的診斷價(jià)值高,這主要是IgE可以在鼻粘膜局部合成,在血清含量增高之前即可以增加,因此，適合于過(guò)敏性鼻炎早期診斷;3過(guò)敏原鼻激發(fā)試驗(yàn)：常用于臨床研究，較少用于臨床診斷，它對(duì)臨床診斷可能有一定價(jià)值，尤其是對(duì)職業(yè)性鼻炎的診斷;變應(yīng)原鼻粘膜激發(fā)試驗(yàn)是一種特異性較強(qiáng)的診斷方法，是臨床上用于診斷變應(yīng)原鼻炎的較有價(jià)值的方法之一，可以采用直接吸入變應(yīng)原的方法，也可采用變應(yīng)原浸液噴霧法、變應(yīng)原浸液濾片法等，試驗(yàn)中應(yīng)準(zhǔn)確控制變應(yīng)原劑量，并應(yīng)在另一側(cè)鼻腔粘膜進(jìn)行對(duì)照試驗(yàn);鼻粘膜激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性判斷標(biāo)準(zhǔn)是：變應(yīng)原激發(fā)后數(shù)分鐘至十余分鐘內(nèi)出現(xiàn)鼻癢、噴嚏、流清涕和鼻塞等癥狀至少有二項(xiàng)癥狀;鼻腔檢查可見(jiàn)鼻粘膜蒼白、水腫，有清水樣鼻涕；鼻分泌物中嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增多.凡懷疑過(guò)敏性鼻炎的患者經(jīng)變應(yīng)原鼻粘膜激發(fā)試驗(yàn)后出現(xiàn)上述三項(xiàng)陽(yáng)性判斷標(biāo)準(zhǔn)中任何一項(xiàng)者，可以判斷為陽(yáng)性反應(yīng)，可以作為臨床醫(yī)生診斷過(guò)敏性鼻炎的重要指標(biāo)之7四、過(guò)敏性鼻炎的鑒別診斷過(guò)去曾有許多臨床醫(yī)生把有打噴嚏、流清涕等癥狀的鼻炎一律診斷為過(guò)敏性鼻炎;其實(shí)非變應(yīng)性嗜酸細(xì)胞增多性鼻炎、自主神經(jīng)性鼻炎、血管運(yùn)動(dòng)性鼻炎等也可有與過(guò)敏性鼻炎相似的癥狀，按過(guò)敏性鼻炎診斷而給以抗組胺治療，療效肯定不佳，這種情況在臨床上屢見(jiàn)不鮮;因此，臨床變態(tài)反應(yīng)科醫(yī)生和耳鼻喉科醫(yī)生在診斷過(guò)敏性鼻炎之前，應(yīng)該

仔細(xì)認(rèn)真地進(jìn)行鑒別;表1過(guò)敏性鼻炎與其他疾病的鑒別診斷表過(guò)a性換 血菅運(yùn)動(dòng) 自主神經(jīng)急性感冒曲?炎 性鼻竇性鼻爽畠?nèi)⒉∫蜃儜?yīng)原家除史育傳染性無(wú)病因變應(yīng)原家除史育傳染性無(wú)全身癥狀無(wú)起病快癥狀站乍陣岌性多隔結(jié)腰檢沓在白水帥畠息肉可有芬泌物中ME參變應(yīng)匣鼻敷發(fā)陽(yáng)性陽(yáng)性孌應(yīng)原面竄陽(yáng)性總瞬水平■=!JarBi特晁性卯陽(yáng)性喑減細(xì)胞脫潁粒陽(yáng)性坑組胺藥療效好色対酸鈉療就好異丙托晶療效有蝕類固醇的療腿妊坑里養(yǎng)的療蝕無(wú)準(zhǔn)無(wú)_朮無(wú)快按妄多車RH血管運(yùn)動(dòng)失調(diào)自主祎經(jīng)失遛細(xì)菌感染無(wú)

無(wú)

快

陣左性

較多紅潤(rùn)水帥

無(wú)

有

陰性陰性正常

陰性肓?xí)r苞琰無(wú)數(shù)-

不定有時(shí)肓效

無(wú)無(wú)無(wú)無(wú)無(wú)有無(wú)快新起陣丈性持鎮(zhèn)性持續(xù)幾天—般較步粘液性濃涕不癥紅間厳帥充血帥脹充血腫脹無(wú)無(wú)無(wú)無(wú)無(wú)無(wú)陰性陰性囲性陽(yáng)性陰性陰性陰性陰性陰性正常正常正常陰性陰性陰性陰性陰性陰性肓?xí)r有效.苞時(shí)苞豉無(wú)議無(wú)愁無(wú)做無(wú)魏無(wú)效育時(shí)有效：無(wú)敷無(wú)融無(wú)有效無(wú)敷病毒五、過(guò)敏性鼻炎的防治預(yù)防：預(yù)防措施具有病因治療性質(zhì)，是防治過(guò)敏性鼻炎的主要手段之一;通過(guò)查清過(guò)敏原，采取相應(yīng)避免措施，從而防止變應(yīng)反應(yīng)的發(fā)生，達(dá)到避免或減少過(guò)敏性鼻炎的發(fā)作,預(yù)防過(guò)敏性鼻炎進(jìn)一步發(fā)展的效果；階梯式治療方案WHO制定的過(guò)敏性鼻炎的處理及其對(duì)哮喘的影響中推薦階梯式治療方案適合青少年及成人詳細(xì)內(nèi)容參見(jiàn)圖3;圖3階梯式治療方案過(guò)敏性鼻炎的診斷病史、過(guò)敏原皮膚試驗(yàn)或血清特異性IgE檢查冃歇癥狀 持續(xù)癥狀輕度不一定按順序選擇?口更H1曼體拮抗剤左西替利D^5mgqd，也氯雷他定5mgqd非索非那丁120陀qd依巴斯丁10叱qd氮卓斯丁2咤bid?昌內(nèi)血受休陰斷制氮卓斯丁鼻噴刻酮替芬副制?和/或瘢充血制中/重度 輕度1不一定按順序迭擇:?口服H1受體阻斷制?鼻內(nèi)H1竟體阻斷劑-和/或減克血?jiǎng)t?鼻內(nèi)給予髓皮質(zhì)救素糠鹼莫米松布地奈德