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西合煤業(yè)第一種停電工作票1、工作負(fù)責(zé)人(監(jiān)護(hù)人)：班組：2、工作班人員：共人3、工作內(nèi)容和工作地點(diǎn)：4、計(jì)劃工作時(shí)間：自年月日時(shí)分至年月日時(shí)分5、安全措施：下列由工作票簽發(fā)人填寫下列由工作許可人（操作人）填寫應(yīng)拉開關(guān)和刀閘，包括填寫前已拉開關(guān)和刀閘（注明編號(hào)）已拉開關(guān)和刀閘（注明編號(hào)）應(yīng)裝接地線（注明確實(shí)地點(diǎn)）已裝接地線（注明接地線編號(hào)和裝設(shè)地點(diǎn)）應(yīng)設(shè)遮欄、應(yīng)掛標(biāo)示牌已設(shè)遮欄、已掛標(biāo)示牌（注明地點(diǎn)）工作地點(diǎn)保留帶電部分和補(bǔ)充安全措施工作票簽發(fā)人簽名：工作許可人（操作人）簽名：工作票審查人簽名：工作票批準(zhǔn)人簽名：收到工作票時(shí)間：年月日時(shí)分6、許可開始工作時(shí)間：年月日時(shí)分工作許可人（操作人）簽名：工作負(fù)責(zé)人簽名：7、工作負(fù)責(zé)人變動(dòng)：原工作負(fù)責(zé)人離去，變更為工作負(fù)責(zé)人變動(dòng)時(shí)間：年月日時(shí)分工作票簽發(fā)人簽名：8、工作票延期，有效期延長(zhǎng)到：年月日時(shí)分工作負(fù)責(zé)人簽名：工作許可人（操作人）簽名：9、工作終結(jié)：工作班人員已全部撤離，現(xiàn)場(chǎng)已清理完畢。全部工作于年月日時(shí)分結(jié)束。工作負(fù)責(zé)人簽名：工作許可人（操作人）簽名：接地線共組已拆除。工作許可人（操作人）簽名：10、備注：西合煤業(yè)第二種停電工作票地點(diǎn)：1、工作負(fù)責(zé)人（監(jiān)護(hù)人）：班組：工作班人員：2、工作任務(wù)：3、計(jì)劃工作時(shí)間：自年月日時(shí)分至年月日時(shí)分4、工作條件（停電或不停電）：5、注意事項(xiàng)（安全措施）：工作票簽發(fā)人簽名：工作票批準(zhǔn)人簽名：6、許可開始工作時(shí)間：年月日時(shí)分停送電操作人簽名：工作負(fù)責(zé)人簽名：7、工作結(jié)束時(shí)間：年月日時(shí)分工作負(fù)責(zé)人簽名：停送電操作人簽名：備注：

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