中國(guó)腦性癱瘓康復(fù)指南：康復(fù)治療（第二部分）

近20年腦性癱瘓(cerebralpalsy,簡(jiǎn)稱(chēng)腦癱)兒童的藥物治療主要分為4個(gè)方面：(1)緩解痙攣：神經(jīng)肌肉阻滯劑(A型肉毒毒素)和化學(xué)去神經(jīng)支配藥物(苯酚、乙醇);口服藥物(苯二氮草類(lèi)、丹曲林、巴氯芬、替扎尼定等)和巴氯芬鞘內(nèi)注射；(2)肌張力障礙管理(A鹽酸苯海索、加巴噴丁等);(3)改善低骨密度和骨質(zhì)疏松(維生素D、鈣補(bǔ)充劑和雙磷酸鹽);(4)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物等。證據(jù)(1)緩解下肢痙攣：劑量對(duì)照研究顯示步態(tài)動(dòng)力學(xué)與運(yùn)動(dòng)學(xué)有顯評(píng)定量表(grossmotorfunctionmeasure,GMFM)評(píng)定結(jié)果顯示A型肉毒毒素明顯提高下肢功能和改善步態(tài)[3-4]1個(gè)I級(jí)證據(jù)，1個(gè)Ⅱ注射也可增加痙攣型腦癱兒童步態(tài)的活動(dòng)性和功能性[7](1個(gè)Ⅱ級(jí)證結(jié)果顯示D區(qū)(站立位)評(píng)分明顯改善[8-9](2個(gè)I級(jí)證據(jù)),推薦痙攣性馬蹄內(nèi)翻足兒童的注射頻率為12個(gè)月1次(1011個(gè)Ⅱ級(jí)證據(jù))。肌張力、痙攣、整體臨床療效均有持續(xù)顯著地改善[11](1個(gè)I級(jí)證效[12](1個(gè)Ⅱ級(jí)證據(jù))。肢功能，但對(duì)長(zhǎng)期上肢運(yùn)動(dòng)功能的改善不明顯[2,13-16](4個(gè)I級(jí)證據(jù)，1個(gè)Ⅱ級(jí)證據(jù))。A型肉毒毒素注射聯(lián)合作手功能無(wú)明顯改善[17](1個(gè)Ⅱ級(jí)證據(jù))。對(duì)比上肢重復(fù)注射A型肉毒證據(jù))損，從而導(dǎo)致步態(tài)受損尚需進(jìn)一步研究[19-21](1個(gè)I級(jí)證據(jù)，1個(gè)Ⅲ級(jí)證據(jù)，1個(gè)IV級(jí)證據(jù))。(1個(gè)Ⅱ級(jí)證據(jù))。(2)OT聯(lián)合應(yīng)用A型肉毒毒素注射，可增強(qiáng)OT的療效(推薦強(qiáng)度：A攣[23](1個(gè)Ⅱ級(jí)證據(jù))。緩解[25](1個(gè)Ⅱ級(jí)證據(jù))。地西泮還能調(diào)節(jié)腦癱兒童的行為與協(xié)調(diào)能力[26](1個(gè)Ⅱ級(jí)證據(jù))。推薦(1)短期應(yīng)用地西泮可緩解腦癱兒童的痙攣(推薦強(qiáng)度：A級(jí))。證據(jù)丹曲林可改善腱反射和減輕剪刀步[27](1個(gè)Ⅱ級(jí)證據(jù))。有報(bào)道認(rèn)為丹曲林對(duì)痙攣、運(yùn)動(dòng)功能和肌力均無(wú)明顯影響[28](1個(gè)Ⅱ級(jí)證據(jù));但另一同樣劑量[4～12mg/(kg·d)]的研究表明，丹曲林可減控制、耐力和活動(dòng)自由度等)有顯著提高[29](1個(gè)Ⅱ級(jí)證據(jù))。(2)丹曲林可能緩解腦癱兒童的痙攣(推薦強(qiáng)度：C級(jí))。證據(jù)(1)口服巴氯芬：口服劑量為10～60mg/d。巴氯芬可減輕腦癱兒童沒(méi)有明顯的功能改善[30](1個(gè)Ⅱ級(jí)證據(jù));采用同等劑量和年齡功能并無(wú)明顯改善[31](1個(gè)Ⅱ級(jí)證據(jù))。(2)鞘內(nèi)注射巴氯芬(intrathecalBaclofen,ITB):可緩解腦癱兒童的痙攣和改善運(yùn)動(dòng)功能[21,32-38](1個(gè)Ⅱ級(jí)證據(jù)，1個(gè)Ⅲ級(jí)證據(jù)，6礙腦癱兒童的治療效果優(yōu)于安慰劑[39](1個(gè)Ⅱ級(jí)證據(jù))。ITB的不良反應(yīng)有腦脊液漏、導(dǎo)管故障和軟組織感染等[40](1個(gè)Ⅱ級(jí)證據(jù))。有應(yīng)決定是否繼續(xù)應(yīng)用ITB[41](1個(gè)Ⅱ級(jí)證據(jù))。持續(xù)ITB可減輕腦癱兒童的痙攣，能顯著改善不能行走腦癱兒童的生活質(zhì)量[42](1個(gè)Ⅱ級(jí)證據(jù)腦癱兒童使用劑量為0.05mg/(kg·d)的替扎尼定2周，結(jié)果發(fā)于緩解腦癱兒童痙攣的治療[43](1個(gè)Ⅱ級(jí)證據(jù))。2的情緒、睡眠量和睡眠質(zhì)量等[44](1個(gè)Ⅱ級(jí)證據(jù))。加巴噴丁可能具有緩解由于肌張力障礙導(dǎo)致腦癱兒童疼痛的作用4511個(gè)Ⅱ級(jí)證據(jù))。3效的方法，并可降低骨折風(fēng)險(xiǎn)[46-47](2個(gè)Ⅱ級(jí)證據(jù))。口服劑量為1[48](1個(gè)Ⅱ級(jí)證據(jù))。服用抗癲癇藥物的兒童需要攝入高于正常推薦攝入量的維生素D和鈣補(bǔ)充劑，以維持骨密度[49](1個(gè)IV級(jí)證據(jù))。步規(guī)范治療方案，包括治療劑量和療程，并需要長(zhǎng)期隨訪研究[50](1的再發(fā)性骨折[51](1個(gè)Ⅲ級(jí)證據(jù))。推薦(1)氨羥二磷酸二鈉可以增加腦癱兒童的骨密度(推薦強(qiáng)度：A(2)口服阿侖酸鈉可治療腦癱兒童合并骨質(zhì)D和鈣補(bǔ)充劑(推薦強(qiáng)度：C級(jí))。4善腦癱高危兒的粗大運(yùn)動(dòng)功能[52-53](2個(gè)Ⅱ級(jí)證據(jù))。(唐亮吳德執(zhí)筆)1增高、髖周?chē)×Σ黄胶饧吧L(zhǎng)期髖關(guān)節(jié)長(zhǎng)期受到異常級(jí)證據(jù)，1個(gè)Ⅲ級(jí)證據(jù)),多因素共同作用導(dǎo)致股骨近端畸形、前傾角和頸干角增大[3-4](2個(gè)Ⅱ級(jí)證據(jù))。髖關(guān)節(jié)脫位發(fā)生率與粗大運(yùn)動(dòng)功能分級(jí)系統(tǒng)(grossmotorfunctionclassificationsystem,GMFCS)分級(jí)密切相關(guān)[5](1個(gè)I級(jí)證據(jù)),GMFCS為I~Ⅱ級(jí)的發(fā)生率低于1%,IV~V級(jí)分別約69%和89%[6](1個(gè)Ⅱ級(jí)證據(jù))。脫位的必要條件，可通過(guò)托馬斯試驗(yàn)判斷是否存在髖屈曲攣縮[10](1個(gè)Ⅱ級(jí)證據(jù))。index,AI)是最常用于評(píng)定髖關(guān)節(jié)的影像學(xué)參數(shù)之一[11](1個(gè)Ⅱ級(jí)可觀察股骨近端的形態(tài)及準(zhǔn)確評(píng)定股骨前傾角的大小[12](1個(gè)Ⅱ級(jí)證據(jù))。GMFCS為I~Ⅱ級(jí)、股骨頭偏移百分比(migrationpercentage,MP)<30%的腦癱兒童，在2～8歲時(shí)需至少再行1次骨MP<30%的腦癱兒童，在2～8歲時(shí)需每年行1次骨盆平片篩查，8歲以后至少每2年行1次骨盆平片篩查至18歲；GMFCS為Ⅲ~V級(jí)、MP>30%的腦癱兒童需每6個(gè)月行1次骨盆平片篩查[13](1個(gè)I級(jí)證據(jù)).(2)骨盆平片是腦癱髖關(guān)節(jié)的主要影像學(xué)檢查，需注意攝片體位(推薦(4)腦癱兒童1～2歲時(shí)需行骨盆平片篩查，應(yīng)根據(jù)GMFCS分級(jí)、年齡2果更佳，且能夠延長(zhǎng)A型肉毒毒素的作用時(shí)間[14](1個(gè)I級(jí)證據(jù))。受限、穿鞋困難、疲勞感、能量消耗增加和疼痛[15-16](2個(gè)I級(jí)證據(jù))。短期石膏固定(7d～3個(gè)月)可增加踝關(guān)節(jié)背屈活動(dòng)范圍、降低下肢肌張力；中期石膏固定(3～6個(gè)月)可改善步態(tài)參數(shù)，且A型肉毒毒學(xué)參數(shù)[14,17](1個(gè)I級(jí)證據(jù)，1個(gè)Ⅱ級(jí)證據(jù))。石膏可單次或多次短時(shí)間固定(每次固定3d,連續(xù)3周),效果無(wú)顯著差異[17-18](1個(gè)I級(jí)證據(jù)，1個(gè)Ⅱ級(jí)證據(jù))。配合A型肉毒毒素注射治療有效的證據(jù)有限[19-20](1個(gè)Ⅲ級(jí)證據(jù)，3運(yùn)動(dòng)功能減退，生活質(zhì)量下降，需骨科手術(shù)干預(yù)[22](1個(gè)Ⅱ級(jí)證據(jù))。復(fù)，是目前對(duì)有行走能力痙攣型雙癱、四肢癱的常用治療方法[23-24](1個(gè)I級(jí)證據(jù)，1個(gè)Ⅲ級(jí)證據(jù))。手術(shù)方式包括肌腱延長(zhǎng)矯正攣縮、自身滿意度改善明顯，但粗大運(yùn)動(dòng)功能的改善不顯著[25](1個(gè)I級(jí)證據(jù));10～12歲、GMFCS為Ⅱ級(jí)、術(shù)前步態(tài)輪廓分?jǐn)?shù)(gaitprofile訪結(jié)果更好[26](1個(gè)I級(jí)證據(jù))。推薦(1)6歲以內(nèi)痙攣型腦癱的畸形多為動(dòng)力性畸形，首選非手術(shù)治(1)預(yù)防性手術(shù)：主要是軟組織松解術(shù)，目的適應(yīng)證為6歲以下、MP為30%～60%、髖關(guān)節(jié)外展<30°的腦癱兒童[27](1個(gè)Ⅱ級(jí)證據(jù))。單純軟組織松解術(shù)的效果與GMFCS分級(jí)、年齡及佳[28-29](2個(gè)Ⅱ級(jí)證據(jù))。存在爭(zhēng)論低于4歲的腦癱兒童復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高30-3112個(gè)Ⅱ級(jí)證據(jù))。的適用指征：如MP≥60%或MP為40%～60%并存髖臼發(fā)育不良，建議同時(shí)行骨盆手術(shù)[32](1個(gè)I級(jí)證據(jù))。②4歲以下但已出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)脫骨聯(lián)合截骨手術(shù)，且需要術(shù)后長(zhǎng)期隨訪[33](1個(gè)Ⅱ級(jí)證據(jù))。③單純年齡和GMFCS分級(jí)有關(guān)[34](1個(gè)Ⅱ級(jí)證據(jù))。對(duì)于GMFCS為IV~痛改善顯著[35-36](2個(gè)Ⅱ級(jí)證據(jù))。④單側(cè)髖脫位的腦癱兒童，另一側(cè)后期需手術(shù)干預(yù)的可能性為44%[37](1個(gè)Ⅱ級(jí)證據(jù))。單側(cè)髖脫的兒童需注意對(duì)穩(wěn)定側(cè)髖關(guān)節(jié)的處理[38](1個(gè)Ⅱ級(jí)證據(jù))。⑤術(shù)后并發(fā)癥主要包括壓瘡、骨折、股骨頭缺血壞死、異位級(jí)證據(jù))骨性關(guān)節(jié)炎癥狀不作為姑息性手術(shù)的指征[38](1個(gè)Ⅱ級(jí)證據(jù))。推薦(1)軟組織松解術(shù)作為預(yù)防性手術(shù)，需要考慮腦癱兒童年齡、證據(jù)(1)屈膝步態(tài)：屈膝步態(tài)是腦癱兒童最常見(jiàn)的異常步態(tài)之一，表致屈膝步態(tài)的常見(jiàn)原因[41-42](2個(gè)Ⅱ級(jí)證據(jù))。從步態(tài)分析中測(cè)得腘繩肌短縮或在初始觸地或術(shù)后進(jìn)行腘股角檢查，以免坐骨神經(jīng)受牽拉而損傷[42](1個(gè)Ⅱ級(jí)證的膝過(guò)伸[43](1個(gè)I級(jí)證據(jù)),可通過(guò)轉(zhuǎn)移部分內(nèi)側(cè)腘繩肌(半腱肌，決屈膝畸形的同時(shí)，更好地維持伸髖力[44-45](2個(gè)Ⅱ級(jí)證據(jù))。節(jié)屈曲攣縮和維持伸膝力[46-47](2個(gè)Ⅱ級(jí)證據(jù))。童療效局限，需慎重選擇[48](1個(gè)Ⅲ級(jí)證據(jù))。肌間隔[49](1個(gè)Ⅱ級(jí)證據(jù))。一項(xiàng)關(guān)于腦癱兒童進(jìn)行遠(yuǎn)端股直肌轉(zhuǎn)位手術(shù)的德?tīng)柗蒲芯縖50](1個(gè)IV級(jí)證據(jù)),達(dá)成以下共識(shí)：①腦癱僵直用于GMFCS為Ⅱ級(jí)的腦癱兒童；⑥GMFCS為Ⅲ級(jí)的腦癱兒童遠(yuǎn)端證據(jù)內(nèi)旋步態(tài)是痙攣型雙癱腦癱兒童常見(jiàn)異常步態(tài)[51](1個(gè)Ⅱ級(jí)常動(dòng)力學(xué)因素(如肌力不平衡，肌張力增高以及痙攣),腦癱兒童因足廓清的問(wèn)題在行走中易跌倒[52](1個(gè)Ⅱ級(jí)證據(jù))。常的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[53-55](1個(gè)I級(jí)證據(jù)，1個(gè)Ⅱ級(jí)證據(jù)，1個(gè)Ⅲ級(jí)證維步態(tài)分析髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)參數(shù)決定[56](1個(gè)Ⅱ級(jí)證據(jù))。截骨位置在近端轉(zhuǎn)子間或遠(yuǎn)端股骨髁上水平[57-59](1個(gè)I級(jí)證據(jù)，1個(gè)Ⅱ級(jí)證[60-62](3個(gè)Ⅱ級(jí)證據(jù))。齡增長(zhǎng)而增高，3～8歲的發(fā)生率為73%,17歲以上的發(fā)生率為92%[63](1個(gè)Ⅱ級(jí)證據(jù))。在踝關(guān)節(jié)跖屈的痙攣型雙癱腦癱中，40%為孤立性腓腸肌攣縮，60%為腓腸肌和比目魚(yú)肌攣縮[64](1個(gè)I級(jí)證據(jù))。如保一部分[65-66](2個(gè)Ⅱ級(jí)證據(jù)),術(shù)式超過(guò)12種，但隨機(jī)對(duì)照研究少見(jiàn)，臨床證據(jù)不足，僅推薦用于可行走的腦癱兒童[67](1個(gè)Ⅱ級(jí)證延長(zhǎng)術(shù)適應(yīng)證的德?tīng)柗乒沧R(shí)研究，17位具有至少9年以上手術(shù)治療腦癱證據(jù)):(1)手術(shù)年齡為6～10歲；(2)結(jié)合清醒和麻醉狀態(tài)下的體檢結(jié)證據(jù)腦癱兒童脊柱側(cè)彎發(fā)生率為20%～25%,GMFCS為IV～V級(jí)、無(wú)行走能力、功能?chē)?yán)重受限腦癱兒童脊柱側(cè)彎發(fā)生率為64%～74%[68]傾斜和坐姿困難[69](1個(gè)Ⅲ級(jí)證據(jù))。嚴(yán)重脊柱側(cè)彎可導(dǎo)致心肺和胃腸道功能受損，肋骨與骨盆相抵引起疼痛[70](1個(gè)Ⅱ級(jí)證據(jù))。手術(shù)展的危險(xiǎn)因素[72](1個(gè)Ⅱ級(jí)證據(jù))。療[73](1個(gè)Ⅱ級(jí)證據(jù))。手術(shù)分為一期手術(shù)和分階段手術(shù)；入路以后62%[74](1個(gè)Ⅱ級(jí)證據(jù)),圍手術(shù)期最常見(jiàn)的并發(fā)癥是肺部感染，導(dǎo)的獨(dú)立因素[75](1個(gè)Ⅱ級(jí)證據(jù))。脊柱側(cè)彎術(shù)后5年隨訪HRQOL明顯改善，獲益遠(yuǎn)大于風(fēng)險(xiǎn)[76](1個(gè)Ⅱ級(jí)證據(jù))。推薦(1)嚴(yán)重脊柱側(cè)彎可導(dǎo)致心肺和胃腸道功能受損，坐位平衡功能術(shù))可治療屈腕及掌側(cè)松解合并拇長(zhǎng)伸肌重置[77](1個(gè)Ⅱ級(jí)證據(jù));畸形[78](1個(gè)Ⅱ級(jí)證據(jù))。上肢手術(shù)適應(yīng)證需考慮兒童年齡、認(rèn)知程數(shù)較少[79](1個(gè)IV級(jí)證據(jù))。4肌力差或伴手足徐動(dòng)和共濟(jì)失調(diào)為禁忌證[80](1個(gè)Ⅲ級(jí)證據(jù))。SDR術(shù)后強(qiáng)調(diào)密集和持續(xù)康復(fù)訓(xùn)練以獲得理想的效果[81](1個(gè)Ⅱ級(jí)除比例[82](1個(gè)I級(jí)證據(jù)),也可通過(guò)術(shù)前監(jiān)測(cè)和臨床觀察來(lái)確定神經(jīng)根切除比例[83](1個(gè)Ⅱ級(jí)證據(jù))。GMFCS為Ⅱ~Ⅲ級(jí)腦癱兒童SDR術(shù)后2年功能和生活質(zhì)量明顯改善[84](1個(gè)Ⅱ級(jí)證據(jù)),術(shù)后10年隨訪仍然能夠維持降低的肌張力，改善運(yùn)動(dòng)功能[85](1個(gè)Ⅱ級(jí)證據(jù))。一項(xiàng)10～17年的長(zhǎng)期隨訪研究量、功能以及運(yùn)動(dòng)等其他方面無(wú)明顯差異[86](1個(gè)Ⅱ級(jí)證據(jù))。SDR隨訪發(fā)現(xiàn)SDR術(shù)后效果可繼續(xù)維持[87](1個(gè)Ⅱ級(jí)證據(jù))。生活質(zhì)量(推薦強(qiáng)度：B級(jí))。5證據(jù)ITB能顯著降低痙攣相關(guān)癥狀[88](1個(gè)Ⅱ級(jí)證據(jù))。ITB泵置均有明顯改善，尤其是嚴(yán)重的痙攣(改良Arthworth分級(jí)>3級(jí))[89-90](1個(gè)I級(jí)證據(jù)，1個(gè)Ⅱ級(jí)證據(jù))。ITB雖然主要作用于下肢，但也能降低上肢肌張力[91](1個(gè)Ⅱ級(jí)證據(jù))。ITB手術(shù)安全性良好，但也有和恢復(fù)ITB非常重要[92-93](2個(gè)IV級(jí)證據(jù))。巴氯芬過(guò)量也會(huì)引發(fā)等[94](1個(gè)I級(jí)證據(jù))。(杜青馮林執(zhí)筆)1覺(jué)運(yùn)動(dòng)整合能力和抓握能力[1](1個(gè)Ⅱ級(jí)證據(jù))。乙時(shí)提高平衡能力、促進(jìn)姿勢(shì)穩(wěn)定性和定向控制能力[4-6](1個(gè)Ⅱ級(jí)證據(jù)，2個(gè)Ⅲ級(jí)證據(jù));可促進(jìn)其前庭功能的恢復(fù)，進(jìn)一步改善步態(tài)[2,4](1個(gè)Ⅱ級(jí)證據(jù)，1個(gè)Ⅲ級(jí)證據(jù)),增加下肢關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍[7](1個(gè)Ⅱ級(jí)證據(jù))以及轉(zhuǎn)移能力[6](1個(gè)Ⅲ級(jí)證據(jù));可提高腦癱兒童動(dòng)(1個(gè)Ⅲ級(jí)證據(jù));也可提高心肺功能[4,9](1個(gè)Ⅱ級(jí)證據(jù)，1個(gè)Ⅲ級(jí)證據(jù)),改善生活質(zhì)量[10](1個(gè)Ⅲ級(jí)證據(jù))。童足部發(fā)力，從而提高跑步速度[11](1個(gè)Ⅱ級(jí)證據(jù))。(1個(gè)Ⅱ級(jí)證據(jù))。證據(jù)瑜伽療法可以提高腦癱兒童的注意力[13](1個(gè)Ⅱ級(jí)證據(jù)),同3為問(wèn)題，提高治療的依從性[15](1個(gè)Ⅱ級(jí)證據(jù));沙盤(pán)游戲聯(lián)合引導(dǎo)促進(jìn)心理健康[16](1個(gè)Ⅱ級(jí)證據(jù))。4動(dòng)功能[17-19](2個(gè)Ⅱ級(jí)證據(jù)，1個(gè)Ⅲ級(jí)證據(jù)),同時(shí)可以改善平衡功能[17-18,20-23](2個(gè)I級(jí)證據(jù)，4個(gè)Ⅱ級(jí)證據(jù))和姿勢(shì)控制能力[22](1個(gè)I級(jí)證據(jù));游戲療法也可以增加腦癱兒童的握力[24-26](2個(gè)Ⅱ級(jí)證據(jù)，1個(gè)Ⅲ級(jí)證據(jù)),增加關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍[25](1個(gè)Ⅲ級(jí)證據(jù)),改善手部的靈活性[21](1個(gè)Ⅱ級(jí)證據(jù));此外，推薦(1)游戲療法可以改善痙攣型腦癱兒童的痙攣程度、運(yùn)動(dòng)功能、(3)游戲療法可以增加腦癱兒童的關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍(推5音樂(lè)療法(musictherapy)證據(jù)音樂(lè)療法可以改善腦癱兒童的運(yùn)動(dòng)功能[28-29](2個(gè)Ⅱ級(jí)證據(jù)),提高粗大和精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能[30-31](1個(gè)Ⅱ級(jí)證據(jù)，1個(gè)Ⅲ級(jí)證據(jù))。音樂(lè)療法還可以降低痙攣型腦癱兒童的肌張力[30](1個(gè)Ⅱ級(jí)證據(jù)),提高肌力[28,31](1個(gè)Ⅱ級(jí)證據(jù)，1個(gè)Ⅲ級(jí)證據(jù))及平衡能力[28](1個(gè)I級(jí)證據(jù)),改善位置覺(jué)[32](1個(gè)Ⅲ級(jí)證據(jù))及步態(tài)[28,33](1個(gè)Ⅱ級(jí)證據(jù)，1個(gè)Ⅲ級(jí)證據(jù))。6可以提高自我認(rèn)知，改善生活質(zhì)量[34](1個(gè)Ⅲ級(jí)證據(jù))。如馬術(shù)治療(hippotherapy)可以降低痙攣型腦癱兒童的髖內(nèi)收肌群痙攣程度[35](1個(gè)Ⅱ級(jí)證據(jù))、提高腦癱兒童的運(yùn)動(dòng)功能[36-41](1個(gè)I級(jí)證據(jù)，1個(gè)Ⅱ級(jí)證據(jù)，4個(gè)Ⅲ級(jí)證據(jù))、改善其平衡功能[36,39,42](1個(gè)I級(jí)證據(jù)，2個(gè)Ⅲ級(jí)證據(jù))、提高姿勢(shì)控制能力[43](1個(gè)Ⅱ級(jí)證據(jù))和步行能力[39,44](1個(gè)Ⅱ級(jí)證據(jù)，1個(gè)Ⅲ級(jí)證據(jù)),也可提高腦癱兒童在治療中的參與度[45](1個(gè)Ⅱ級(jí)證據(jù))和改善生活質(zhì)量[36,44-45](3個(gè)Ⅱ級(jí)證據(jù))。仿真馬術(shù)療法可以改善痙攣型腦癱兒童的髖內(nèi)收肌痙攣程度，增加其髖關(guān)節(jié)外展活動(dòng)范圍[46](1個(gè)Ⅱ級(jí)證據(jù)),提高腦癱兒童的粗大運(yùn)動(dòng)功能[47](1個(gè)Ⅱ級(jí)證據(jù))。推薦(1)動(dòng)物輔助療法可以改善腦癱兒童的運(yùn)動(dòng)功能(推薦強(qiáng)度：C7全身振動(dòng)訓(xùn)練(wholebody能力[48-52](1個(gè)I級(jí)證據(jù)，4個(gè)Ⅱ級(jí)證據(jù)),改善腦癱兒童的平衡功能[48-49,53](1個(gè)I級(jí)證據(jù)，2個(gè)Ⅱ級(jí)證據(jù))及步態(tài)[48-50,52,54-56](1個(gè)I級(jí)證據(jù)，5個(gè)Ⅱ級(jí)證據(jù)，1個(gè)Ⅲ級(jí)證據(jù))。全身振動(dòng)訓(xùn)練能提高腦癱兒童的肌力[49-50,52](1個(gè)I級(jí)證據(jù)，2個(gè)Ⅱ級(jí)證據(jù)),增加骨密度[49-50](1個(gè)I級(jí)等級(jí)，1個(gè)Ⅱ級(jí)證據(jù))和主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍[50,54,57-58](2個(gè)Ⅱ級(jí)證據(jù)，2個(gè)Ⅲ級(jí)證推薦(1)全身振動(dòng)訓(xùn)練可以改善痙攣型腦癱兒童的痙攣程度，提高運(yùn)8行為模式[59](1個(gè)I級(jí)證據(jù))。在醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)下的家庭康復(fù)模式可運(yùn)動(dòng)功能[60](1個(gè)Ⅲ級(jí)證據(jù))。(陳楠吳衛(wèi)紅執(zhí)筆)1促進(jìn)未來(lái)更好地融入社會(huì)[1](1個(gè)Ⅲ級(jí)證據(jù))。進(jìn)食輔助器具的使用有助于抑制不自主運(yùn)動(dòng)，保持器具的穩(wěn)定性[2-3](1個(gè)Ⅱ級(jí)證據(jù)，1個(gè)Ⅲ性等[4-5](1個(gè)Ⅱ級(jí)證據(jù)，1個(gè)Ⅲ級(jí)證據(jù))。推薦(1)包括進(jìn)食輔助器具在內(nèi)的日常生活輔助器具，有利于改善腦手段[6](1個(gè)Ⅲ級(jí)證據(jù))。輔助與替代溝通系統(tǒng)(augmentativeand有效地使用語(yǔ)言，提高社會(huì)參與能力[7-9](2個(gè)Ⅱ級(jí)證據(jù)，1個(gè)Ⅲ級(jí)證據(jù))進(jìn)食功能，提高腦癱兒童的臥位與坐位能力[10](1個(gè)Ⅱ級(jí)證據(jù))。對(duì)管理的一部分[11](1個(gè)IV級(jí)證據(jù))。站立架是立位姿勢(shì)輔助器具中的能力[12-14](1個(gè)I級(jí)證據(jù)，2個(gè)Ⅲ級(jí)證據(jù))。推薦(1)坐位姿勢(shì)輔助器具可矯正腦癱兒童的異常姿勢(shì)，實(shí)現(xiàn)軀干及參與度，提高ADL能力(推薦強(qiáng)度：A級(jí))。提高活動(dòng)和參與能力[15-16](2個(gè)Ⅱ級(jí)證據(jù))。目前兒童輪椅已從單功能輪椅。電動(dòng)輪椅能夠增強(qiáng)腦癱兒童的移腦癱兒童功能障礙狀況為其獨(dú)立設(shè)計(jì)適宜的輪椅[18-19](2個(gè)Ⅲ級(jí)證推薦(1)配備兒童輪椅可促進(jìn)腦癱兒童認(rèn)知和社會(huì)心理功能發(fā)育，改能力且GMFCS為Ⅱ級(jí)的痙攣型雙癱腦癱兒童，可佩戴爬行促通訓(xùn)練機(jī)動(dòng)、認(rèn)知功能和粗大運(yùn)動(dòng)功能[20](1個(gè)Ⅱ級(jí)證據(jù))。(1個(gè)Ⅲ級(jí)證據(jù))。得親切的人文關(guān)懷[22](1個(gè)Ⅱ級(jí)證據(jù))。推薦(1)適配兒童爬行促通訓(xùn)練機(jī)器人可改善腦癱兒童爬行功能和認(rèn)乙數(shù)[23-24](1個(gè)Ⅱ級(jí)證據(jù)，1個(gè)Ⅲ級(jí)證據(jù))。高幫矯形鞋具有穿戴[25-26](1個(gè)Ⅱ級(jí)證據(jù)，1個(gè)Ⅲ級(jí)證據(jù))。步態(tài)意識(shí)，從而提高參與日?；顒?dòng)的能力和生活質(zhì)量[23,27](1個(gè)Ⅱ級(jí)證據(jù)，1個(gè)Ⅲ級(jí)證據(jù))。推薦(1)佩戴足矯形器可改善腦癱兒童立位平衡和踝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，orthoses,SMotOs)和腹殼踝足矯形器(ventralshellankle-foot腦癱兒童的意愿[29](1個(gè)Ⅱ級(jí)證據(jù))。參與，提高ADL能力與生存質(zhì)量[30-32](3個(gè)I級(jí)證據(jù))。痙攣型腦異常步態(tài)，提高其步幅和步態(tài)效率[33-34](1個(gè)I級(jí)證據(jù)，1個(gè)Ⅲ級(jí)證據(jù))集并且減少耗能，改善行走、跑步和跳躍能力[35](1個(gè)Ⅲ級(jí)證據(jù))。穩(wěn)定，可提高腦癱兒童的生活自理能力和康復(fù)效果，提(1個(gè)Ⅱ級(jí)證據(jù))。4～14歲、GMFCS為Ⅲ級(jí)的痙攣型雙癱腦癱兒童SAFO[37-39](3個(gè)Ⅲ級(jí)證據(jù))。關(guān)節(jié)背屈并增加膝關(guān)節(jié)伸展。5～17歲、GMFCS為Ⅱ~Ⅲ級(jí)的痙攣型HAFO[40-42](1個(gè)Ⅱ級(jí)證據(jù)，2個(gè)Ⅲ級(jí)證據(jù))。佩戴SMotOs可普遍改善腦癱兒童的粗大運(yùn)動(dòng)功能和異常步態(tài)，提高生活質(zhì)量[43](1個(gè)Ⅲ級(jí)證據(jù))。6～14歲、GMFCS為I~Ⅲ級(jí)、可獨(dú)走的痙攣型腦癱干伸展和旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度[44](1個(gè)Ⅲ級(jí)證據(jù))。的力線體位、增加下肢關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、促進(jìn)正常運(yùn)動(dòng)發(fā)育的目標(biāo)[45-47](1個(gè)Ⅱ級(jí)證據(jù)，2個(gè)Ⅲ級(jí))。可增加擺動(dòng)階段關(guān)節(jié)屈曲的角度，減少異常步行姿勢(shì)，改善步行模式[48-49](2個(gè)Ⅲ級(jí)證據(jù))。矯正尖足和雙下肢內(nèi)收肌痙攣程度的目的[50](1個(gè)Ⅱ級(jí)證據(jù))。推薦(1)夜間KAFO可改善Ashworth評(píng)分3級(jí)以上腦癱兒童的肌張線和穩(wěn)定性[51-52](1個(gè)Ⅱ級(jí)證據(jù)，1個(gè)Ⅲ級(jí)證據(jù)),可以預(yù)防和治療繼發(fā)性髖關(guān)節(jié)半脫位[51,53](1個(gè)Ⅱ級(jí)證據(jù)，1個(gè)Ⅲ級(jí)證據(jù)),還能有效改善腦癱兒童的坐位平衡和站立活動(dòng)質(zhì)量[52,47](1個(gè)Ⅱ級(jí)證據(jù)，1個(gè)Ⅲ級(jí)證據(jù))。推薦(1)髖內(nèi)收外展控制矯形器可以改善腦癱兒童因髖關(guān)節(jié)過(guò)度內(nèi)收癱兒童實(shí)現(xiàn)相對(duì)正常的足負(fù)重狀態(tài)，糾正異常的生物力線[54-56](3個(gè)常受力情況，從而改善足外翻[54,56](2個(gè)Ⅱ級(jí)證據(jù))。ICB矯形鞋(1個(gè)Ⅱ級(jí)證據(jù)),可使髖、膝、踝關(guān)節(jié)處于正常的功能位，有利于腦癱兒童的重心轉(zhuǎn)移[55](1個(gè)Ⅱ級(jí)證據(jù))。ICB矯形鞋墊還能夠提高腦癱兒童的站立平衡和動(dòng)態(tài)平衡能力[55,57-58](3個(gè)Ⅱ級(jí)證據(jù)),也對(duì)明顯[55,57](2個(gè)Ⅱ級(jí)證據(jù))。ICB速、步寬、步長(zhǎng)等步行參數(shù)有一定的改善，能提高其步行能力[54-55,59-60](4個(gè)Ⅱ級(jí)證據(jù))及ADL能力[54,58](2個(gè)Ⅱ級(jí)證據(jù))。及ADL能力(推薦強(qiáng)度：A級(jí))。3能力和粗大運(yùn)動(dòng)功能[61-66](6個(gè)Ⅱ級(jí)證據(jù)),如上肢功能、站立與行走等功能[67-69](3個(gè)Ⅱ級(jí)證據(jù))。SET聯(lián)合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練對(duì)不隨力及粗大運(yùn)動(dòng)功能[70-71](2個(gè)Ⅱ級(jí)證據(jù))。癱兒童粗大運(yùn)動(dòng)功能[72-76](3個(gè)Ⅱ級(jí)證據(jù)，2個(gè)Ⅲ級(jí)證據(jù))、功能性行走能力[73](1個(gè)Ⅱ級(jí)證據(jù)),可在短期內(nèi)提高腦癱兒童的核心穩(wěn)定性[76](1個(gè)Ⅱ級(jí)證據(jù))。更高效運(yùn)動(dòng)模式的出現(xiàn)[77](1個(gè)Ⅱ級(jí)證據(jù))。KT聯(lián)合其他常規(guī)物理[78-80](3個(gè)Ⅱ級(jí)證據(jù))、坐位平衡能力[81](1個(gè)Ⅱ級(jí)證據(jù))和明顯改善[81-82](2個(gè)Ⅱ級(jí)證據(jù))。此外，KT有益于增強(qiáng)腦癱兒童的運(yùn)動(dòng)功能[83-84](1個(gè)Ⅱ級(jí)證據(jù)),有效改善肌張力[84](1個(gè)Ⅲ級(jí)證據(jù))及上肢的精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能[85](1個(gè)Ⅱ級(jí)證據(jù)),快速改善口腔運(yùn)動(dòng)技能和流涎[86](1個(gè)Ⅱ級(jí)證據(jù))。人訓(xùn)練可改善關(guān)節(jié)周?chē)∪鈹伩s和軟組織的順應(yīng)性[87](1個(gè)Ⅱ級(jí)證據(jù)),有效緩解腦癱兒童的肌肉痙攣[88](1個(gè)Ⅱ級(jí)證據(jù)),糾正異常姿勢(shì)與步態(tài)(89-91I3個(gè)Ⅱ級(jí)證據(jù))改善運(yùn)動(dòng)及平衡協(xié)調(diào)能力[91-92](2個(gè)Ⅱ級(jí)證據(jù)),提高粗大運(yùn)動(dòng)功能[89,20](2個(gè)Ⅱ級(jí)證據(jù))。ADL能力等多項(xiàng)功能,從而幫助腦癱兒(3個(gè)Ⅱ級(jí)證據(jù))。推薦(1)康復(fù)機(jī)器人訓(xùn)練可改善腦癱兒童關(guān)節(jié)周?chē)∪鈹伩s和軟組織(李鑫龐偉執(zhí)筆)1可以提高治療效果[1-2](2個(gè)Ⅲ級(jí)證據(jù))。語(yǔ)言及社會(huì)交往技能培訓(xùn)等行為療法可改善腦癱兒童的認(rèn)知和生活能力[3-4](1個(gè)Ⅱ級(jí)證據(jù)，1個(gè)Ⅲ級(jí)證據(jù))。家庭康復(fù)是一種長(zhǎng)期、穩(wěn)定和個(gè)性化康復(fù)方法，培訓(xùn)家善IDD也有一定的幫助[5-6](1個(gè)Ⅱ級(jí)證據(jù)，1個(gè)IV級(jí)證據(jù))。父理支持，可能改善腦癱兒童的認(rèn)知功能[7-8](1個(gè)Ⅲ級(jí)證據(jù)，1個(gè)IV而改善認(rèn)知、語(yǔ)言及運(yùn)動(dòng)能力[9](1個(gè)I級(jí)證據(jù))。推薦(1)早期的多學(xué)科合作，語(yǔ)言及社會(huì)交往技能的培訓(xùn)可改善腦癱(4)游戲治療是改善腦癱兒童認(rèn)知、語(yǔ)言及運(yùn)動(dòng)功能的有效方法(推薦2進(jìn)兒童全面發(fā)展[13](1個(gè)IV級(jí)證據(jù))。認(rèn)知康復(fù)和神經(jīng)反饋可以提高學(xué)習(xí)障礙兒童專(zhuān)注力[14](1個(gè)Ⅱ級(jí)證據(jù));語(yǔ)音閱讀和寫(xiě)作補(bǔ)習(xí)計(jì)劃對(duì)有閱讀障礙的兒童有幫助[15](1個(gè)Ⅱ級(jí)證據(jù));作業(yè)表現(xiàn)輔導(dǎo)和促個(gè)Ⅱ級(jí)證據(jù))。推薦(1)運(yùn)動(dòng)康復(fù)有利于伴有學(xué)習(xí)障礙腦癱兒童的全面發(fā)展(推薦強(qiáng)3口腔感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)等，旨在提高飲食技能[17](1個(gè)IV級(jí)證據(jù))。SGA)[18](1個(gè)Ⅲ級(jí)證據(jù))。減輕吞咽障礙有利于改善腦癱兒童的營(yíng)咽，改善咀嚼、吞咽和飲水等方面的障礙[20](1個(gè)Ⅲ級(jí)證據(jù))。電刺吞咽障礙和減輕誤吸[21-22](1個(gè)Ⅱ級(jí)證據(jù)，1個(gè)Ⅲ級(jí)證據(jù))。功能性咀嚼訓(xùn)練(functional(1個(gè)Ⅱ級(jí)證據(jù))。電刺激聯(lián)合口腔感覺(jué)運(yùn)動(dòng)療法，可促進(jìn)腦癱兒童在吞吞咽液體而不損失多余的液體，能吞咽而不引起咳嗽[24](1個(gè)I級(jí)推薦(1)采用口部運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)方法可提高腦癱兒童的進(jìn)食技能，減輕進(jìn)(2)口腔感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可改善腦癱兒童咀嚼、吞咽和飲水等功能(推(3)電刺激、FuCT可以改善腦癱兒童的咀嚼、吞咽等的原因[25](1個(gè)Ⅲ級(jí)證據(jù))。胃造瘺術(shù)可能會(huì)加重胃食管反流風(fēng)險(xiǎn)[26-27](1個(gè)Ⅱ級(jí)證據(jù)，1個(gè)Ⅲ級(jí)證據(jù))。非藥物治療常使用食物增稠劑，如果膠液等，可以減少部分胃食管反流的發(fā)作[28](1個(gè)Ⅱ級(jí)(1個(gè)Ⅱ級(jí)證據(jù))。其他藥物治療失敗時(shí)，當(dāng)排除其他病因，需要長(zhǎng)期藥需要更長(zhǎng)的康復(fù)時(shí)間[30](1個(gè)IV級(jí)證據(jù))。推薦(1)胃造瘺術(shù)可能會(huì)加重胃食管反流風(fēng)險(xiǎn)(推薦強(qiáng)度：B級(jí))。(3)使用質(zhì)子泵抑制劑能夠降低胃食管反流酸度，減輕胃食管炎癥(推(4)藥物治療失敗、排除其他病因，可以考慮手術(shù)干預(yù)胃食管反流(推行動(dòng)不便、營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入不足和使用抗癲癇藥物等因素有關(guān)[31-33](3個(gè)性便秘[35](1個(gè)Ⅱ級(jí)證據(jù));運(yùn)動(dòng)療法能夠提高粗大運(yùn)動(dòng)功能水平，減輕痙攣，改善便秘[36-37](2個(gè)Ⅲ級(jí)證據(jù))。多潘立酮和聚乙二醇使用聚乙二醇具有中等療效[38](1個(gè)Ⅱ級(jí)證據(jù))。推薦(1)腸道按摩能夠促進(jìn)腸蠕動(dòng)，可減輕腦癱兒童的便秘(推薦強(qiáng)(2)運(yùn)動(dòng)療法利于改善腦癱兒童的便秘(推薦強(qiáng)度：C級(jí))。4如何防治腦癱伴發(fā)的慢性疼痛正在成為臨床研究的熱點(diǎn)[39](1個(gè)Ⅲ級(jí)證據(jù))以有效緩解腦癱兒童的疼痛[40](1個(gè)Ⅱ級(jí)證據(jù))。A型肉毒毒素除了癥反應(yīng)的神經(jīng)遞質(zhì)釋放,具有一定的鎮(zhèn)痛作用[41-42【1個(gè)Ⅱ級(jí)證據(jù)，減輕疼痛[43](1個(gè)I級(jí)證據(jù))。兒童局部急性疼痛的治療[44](1個(gè)Ⅲ級(jí)證據(jù))。(2)避免治療性疼痛：實(shí)施腦癱康復(fù)治療時(shí)應(yīng)盡可能減少致痛性操作，液循環(huán)，盡可能減輕和預(yù)防治療性疼痛[45](1個(gè)Ⅲ級(jí)證據(jù))。膦酸鹽類(lèi)藥物[46(1個(gè)Ⅲ級(jí)證據(jù))。并發(fā)肌肉骨骼問(wèn)題而引起的疼痛，(1個(gè)Ⅲ級(jí)證據(jù))。合并胃食管反流的腦癱兒童會(huì)出現(xiàn)上腹部疼痛不適，入量，定期口腔科隨診[44](1個(gè)IV級(jí)證據(jù))。疼痛[44](1個(gè)IV級(jí)證據(jù))。父母和親人給予腦癱兒童的耐心陪伴和鼓語(yǔ)言。抱起腦癱兒童輕拍、撫摸疼痛部位等也有一定鎮(zhèn)痛效果[47-48](1個(gè)Ⅱ級(jí)證據(jù)，1個(gè)Ⅲ級(jí)證據(jù))。的有聲讀物同樣可以達(dá)到鎮(zhèn)痛效果[49-50【1個(gè)I級(jí)證據(jù)，1個(gè)Ⅱ級(jí)的游戲方式[51-52](1個(gè)Ⅱ級(jí)證據(jù)，1個(gè)Ⅲ級(jí)證據(jù))。緊張焦慮情緒，進(jìn)而降低疼痛感受[53-54](1個(gè)I級(jí)證據(jù)，1個(gè)Ⅱ級(jí)證據(jù)。(5)音樂(lè)治療、呼吸訓(xùn)練、正念催眠等可幫助腦癱兒童緩解疼痛(推薦5化道等系統(tǒng)的感染，嚴(yán)重影響腦癱兒童的康復(fù)效果[55-56](1個(gè)Ⅲ級(jí)證據(jù)，1個(gè)IV級(jí)證據(jù)),通過(guò)康復(fù)訓(xùn)練可以改善其免疫功能[57-58](2個(gè)Ⅲ級(jí)證據(jù))。薄芝糖肽作為一種中藥，具有神經(jīng)和免疫調(diào)節(jié)作用，能的參考用藥，建議聯(lián)合應(yīng)用運(yùn)動(dòng)療法[59](1個(gè)Ⅱ級(jí)證據(jù))。此外，艾灸關(guān)元、腎俞、足三里可改善腦癱兒童的免疫功能[60](1個(gè)Ⅱ級(jí)證推薦(1)腦癱兒童存在免疫功能調(diào)節(jié)障礙，且院內(nèi)感染率較正常兒童(2)康復(fù)訓(xùn)練有助于改善腦癱兒童的免疫功能(推薦強(qiáng)度：C級(jí))。6visualimpairmentCVI).CVI發(fā)病率可高達(dá)28%重度CVI占8%[61-62](1個(gè)Ⅱ級(jí)證據(jù)，1個(gè)IV[63](1個(gè)Ⅲ級(jí)證據(jù))。視力測(cè)試用于確定是否存在視力障礙以及明確可能導(dǎo)致兒童視力障礙的眼部原因[64-65](2個(gè)Ⅱ級(jí)證據(jù))。3～6歲yearolds,CVIT3-6)可用于CVI相關(guān)的視覺(jué)感知缺陷的評(píng)價(jià)[66](1個(gè)Ⅱ級(jí)證據(jù))。磁共振彌散成像較普通磁共振成像檢測(cè)中樞神經(jīng)系統(tǒng)視7者言語(yǔ)前的兒童[67-68](2個(gè)Ⅱ級(jí)證據(jù))。通過(guò)測(cè)試觀察兒童與旋轉(zhuǎn)障礙的診斷[69-70](2個(gè)Ⅱ級(jí)證據(jù))。弗蘭德腦視覺(jué)障礙問(wèn)卷(Flemishcerebralvisualimpairmentquestionnaire)可收集3~6歲CVI兒童日常生活功能視覺(jué)的信息，對(duì)康復(fù)方案的制定提供重要依據(jù)[71](1個(gè)Ⅱ益[72-73](1個(gè)Ⅱ級(jí)證據(jù))。早期視覺(jué)訓(xùn)練和環(huán)境適應(yīng)能改善視覺(jué)障礙嬰兒的視覺(jué)功能和發(fā)育結(jié)果[73](1個(gè)Ⅲ級(jí)證據(jù))。反復(fù)利用不同強(qiáng)和視反應(yīng)速度[74-75](2個(gè)Ⅲ級(jí)證據(jù))。父母參與的家庭訓(xùn)練，如手、的影響[76-77](2個(gè)Ⅲ級(jí)證據(jù))。推薦(1)視力測(cè)試、相關(guān)視覺(jué)障礙問(wèn)卷有助于判斷腦癱兒童是否存在(2)磁共振、VEP檢測(cè)有助于視覺(jué)障礙的早可導(dǎo)致持續(xù)性聽(tīng)力和運(yùn)動(dòng)障礙[78-79](1個(gè)Ⅱ級(jí)證據(jù)，1個(gè)Ⅲ級(jí)證據(jù))。有研究統(tǒng)計(jì)約7%腦癱兒童患有中度至重度聽(tīng)力損失，3%～4%為重度到極重度的聽(tīng)力損失[80](1個(gè)Ⅱ級(jí)證據(jù)),其特點(diǎn)為非遺傳性聽(tīng)力展至關(guān)重要[81](1個(gè)Ⅱ級(jí)證據(jù))。聽(tīng)覺(jué)障礙檢查方法主要包括腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位(brainstemauditoryevokedpotential,BAEP),耳聲發(fā)射(otoacousticemission,OAE)和自動(dòng)聽(tīng)性腦干反應(yīng)(automatedauditorybrainstemresponse經(jīng)和腦干聽(tīng)覺(jué)通路的狀態(tài)[82-87](1個(gè)I級(jí)證據(jù)，3個(gè)Ⅱ級(jí)證據(jù)，囊