方強(qiáng)-歐洲液體復(fù)蘇指南解讀(CMA ICU年會(huì))

浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科方強(qiáng)2021ESICM重癥患者液體治療指南解讀

背景和目的

膠體比晶體更多地應(yīng)用于病人中，而且應(yīng)用在增加。最近證據(jù)顯示膠體對(duì)某些病人可能是有害的?；谧铋L(zhǎng)用膠體的平安性和有效性的最新最正確證據(jù)的匯編共識(shí)推薦：羥乙基淀粉〔HES〕明膠人血白蛋白?麻醉與鎮(zhèn)痛雜志?宣布收回約阿希姆·博爾特博士的文稿德國(guó)膠體研究權(quán)威BoldtJ涉嫌論文造假ArtificialColloidssafety&reflection醫(yī)學(xué)研究欺詐使歐洲百萬(wàn)計(jì)患者處于風(fēng)險(xiǎn)中約阿希姆·博爾特博士ArtificialColloidssafety&reflection

方法

數(shù)據(jù)來(lái)源：Meta分析，系統(tǒng)回憶及關(guān)于液體復(fù)蘇的臨床研究。人群：綜合ICU，心臟外科手術(shù)、顱腦外傷、膿毒癥及器官捐獻(xiàn)病人。臨床終點(diǎn)：死亡率、腎功能、出血及其它。1960-2021年5月的發(fā)表文獻(xiàn)被納入。GRADE系統(tǒng)應(yīng)用。證據(jù)質(zhì)量分級(jí)和推薦強(qiáng)度系統(tǒng)。

證據(jù)分級(jí)“werecomment〞我們推薦是強(qiáng)烈推薦“wesuggest〞我們建議是弱的推薦對(duì)于一個(gè)選擇優(yōu)于另一個(gè)可替代的選擇，其推薦的作出需要8項(xiàng)研究中至少有5項(xiàng)顯示其優(yōu)越性。對(duì)于強(qiáng)烈推薦那么需8項(xiàng)研究中至少有6項(xiàng)顯示優(yōu)越性，否那么即為弱推薦。

結(jié)果和原那么

權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)利益。絕大多數(shù)證據(jù)顯示：在死亡率上并沒(méi)有一類(lèi)液體優(yōu)于另一類(lèi)。至于與平安性的可替代品聯(lián)合，予潛在的副作用和不良事件給予更多的權(quán)重：目前缺乏其有效性或平安性的證據(jù)。

推薦1

不推薦在嚴(yán)重膿毒癥病人中用HES聯(lián)合分子量不小于200kDa和/或濃度大于0.4〔證據(jù)1B〕；不推薦HES溶液應(yīng)用于有急性腎功能損傷風(fēng)險(xiǎn)增加的其他重癥病人〔證據(jù)1C〕。8〔8強(qiáng)〕最新的會(huì)議共識(shí)所定義急性腎功能損傷風(fēng)險(xiǎn)增加的病人：高齡、膿毒癥、心臟手術(shù)、造影劑腎病。Renalreplacementtherapyassociatedwithhydroxyethylstarch(HES)Oddsratio(95%Cl)OpenMedicine2021;3(4):E196-209

推薦2

對(duì)于嚴(yán)重膿毒癥病人和具有急性腎功能損傷風(fēng)險(xiǎn)增加或有出血的病人，建議僅在臨床試驗(yàn)中使用HES130/0.4，在常規(guī)臨床實(shí)踐中不用?！沧C據(jù)2C〕8〔8強(qiáng)〕AnnalsofSurgery,2021:253(3):470-83現(xiàn)有的證據(jù)并不支持HES溶液間存在一致的平安性差異急性腎損傷和劑量依賴(lài)的增加與使用HES嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克病人的死亡率急性腎功能衰竭的病人在使用HES后劑量依賴(lài)性增加〔對(duì)于大于2000ml的矯正OR對(duì)于大于2000ml〕；HES130/0.4與舊的HES液，急性腎功能衰竭的發(fā)生率是相似的AnnalsofSurgery,2021:253(3):470-83經(jīng)常有報(bào)道：輸注HES后病人出現(xiàn)凝血功能受損和出血，特別在心臟手術(shù)病人中AnnalsofSurgery,2021:253(3):470-83

推薦3推薦白蛋白可應(yīng)用于嚴(yán)重膿毒癥病人的復(fù)蘇〔證據(jù)2B〕8〔1強(qiáng)，7弱〕AnnalsofSurgeryVolume253,Number3,March2021結(jié)論：比起HES來(lái),白蛋白顯示出更好的平安性。一項(xiàng)大的RCT研究顯示白蛋白能降低病人死亡率IntensiveCareMed(2021)37:86–96Conclusions:：白蛋白與鹽水相比并沒(méi)有減弱腎臟或其他臟器功能，可能可以降低死亡風(fēng)險(xiǎn)CritCareMed2021Vol.39,No.2這項(xiàng)meta分析結(jié)果建議：跟其他液體復(fù)蘇相比，白蛋白復(fù)蘇具有更低的死亡率。除非有其他的證據(jù)，臨床醫(yī)生應(yīng)使用白蛋白用于膿毒癥病人的液體復(fù)蘇。

推薦4

推薦:溶液而不是白蛋白用于顱腦外傷的病人〔證據(jù)1C〕8〔8強(qiáng)〕不推薦使用合成膠體用于顱腦外傷或顱內(nèi)出血的病人〔證據(jù)1C〕8〔8強(qiáng)〕在一項(xiàng)有2225個(gè)成人創(chuàng)傷病人的回憶性研究中，與非羥乙基淀粉組相比，使用羥乙基淀粉的腦外傷病人具有更高的死亡風(fēng)險(xiǎn)〔OR2.5,95%CI1.77-3.54〕。一項(xiàng)腦動(dòng)脈瘤病人的隊(duì)列研究顯示：明膠或HES的劑量依賴(lài)與輸血需要的增加有相關(guān)性〔P=0.003〕，6個(gè)月神經(jīng)系統(tǒng)不良預(yù)后〔OR4.45,95%CI1.11-17.77〕一項(xiàng)有31個(gè)腦外傷病人的RCT中：HES200/0.5與HES130/0.4的出血并發(fā)癥的發(fā)生率相似顱內(nèi)出血并發(fā)癥〔5/166%HES130/0.4VS5/156%HES200/0.5〕出于平安考慮，在做了初步分析之后IRB停止了這項(xiàng)研究

推薦6

不推薦在臨床試驗(yàn)之外的器官捐獻(xiàn)者中使用HES或明膠〔證據(jù)1C〕8〔6強(qiáng),2弱〕

推薦7

推薦：任何新的膠體只有在病人重要平安性參數(shù)建立后才能引進(jìn)臨床，而不是建立在絕大多數(shù)以血液動(dòng)力學(xué)參數(shù)為準(zhǔn)的一些小的橋接試驗(yàn)上〔證據(jù)1C〕8〔8強(qiáng)〕