2023中國成人急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)診斷與非機械通氣治療指南(完整版)

ARDS患者占ICU總住院患者的10.4%,且ARDS患者死亡風險與疾其認知仍然是有限的，據(jù)估計約有40%的ARDS未被診斷，因此氣道正壓通氣(noninvasiveventilation/continuouspositiveairway小潮氣量、限制平臺壓及滴定合適PEEP的肺保護機械通氣策略仍是本部指南的制定方法嚴格遵守美國國立醫(yī)學研究院(InstituteofMedicine,IOM)提出的可信的循證臨床指南原則，采用國際公認的/GRADE方法學是目前使用最廣泛的證據(jù)評價和推薦意見分級系統(tǒng)。年7月29日的文獻。除數(shù)據(jù)庫檢索外，同時檢查相關系統(tǒng)評價中的納入由八名系統(tǒng)評價員(兩人一組，共四組)獨立進行文獻篩查(根據(jù)題目摘中期結局(>30d,≤90d),長期結局(>90d,≤1年),以及遠期結局(>1年)。采用Cochrane偏倚風險評估工具[13]對納入的RCT實 RR)及其95%可信區(qū)間(confidenceinterval,CI)。連續(xù)性結局的效應值采用均值差(meandifference,MD)及其95%CI。針對非對照研究(單組數(shù)據(jù)),使用R4.0.2軟件(meta包),采用固定效應模型進行數(shù)據(jù)開了2次討論會(會議時間分別是2022年12月17日和24日),初步意見。上述推薦意見的初稿于2023年4月10日通過問卷投票的方式提1.10指南的報道1.11指南更新計劃證據(jù)總結：共納入8項RCT(共10篇文獻報道),發(fā)表年份1987—2021,納入樣本量24~299例不等(共計1217例)的ARDS/急性肺損傷(acutelunginjury,ALI)患者?；颊呔邮軝C械通氣治療，年齡在28.7~75.0歲，基線PaO2/FiO2平均值在84~179.7mmHg。干預余5項研究均使用甲潑尼龍。用藥時間最短為24h,最長32d,對照95%CI:0.72~1.00),每1000人中可能會減少86例死亡(95%CI:0~-161),中等質(zhì)量證據(jù)；中期死亡風險(RCT=3,n=556,RR=0.79,RR=0.84,95%CI:0.56~1.25),每1000人中可能會減少55例死亡低質(zhì)量證據(jù))和中期(RCT=2,n=178,MD=-2.4d,度的ARDS患者在診斷后的24h內(nèi)加用糖皮質(zhì)激素治療(1~2mg/kg證據(jù)總結：共發(fā)現(xiàn)5項RCT,發(fā)表年份2004—2015,納入樣本量治療，年齡在55.8~74.0歲之間，基線PaO2/FiO2在96~155mmHg之間。干預組在常規(guī)治療基礎上均加用西維來司他鈉，劑量0.16~0.20mg/(kg·h),用藥時間3~14d,對照組則為常規(guī)治療聯(lián)合安慰劑。報道可能會減少13例死亡(95%CI:-69~56),低質(zhì)量證據(jù)；中期死亡風險減少75例死亡(95%CI:-115~118),極低質(zhì)量證據(jù)。短、中、長期的機械通氣時間可能會降低：短期(RCT=1,n=24,MD=-4.3d,95%CI:-8.95~4.79),極低質(zhì)量證據(jù)。短期PaO2/FiO2可能會改善RR=1.27,95%CI:1.00~1.61),每1000人中可能會增加83例死亡度ARDS患者在診斷后的24h內(nèi)加用4.8mg/(kg·d)的中性粒細胞證據(jù)總結：共發(fā)現(xiàn)19項RCT,發(fā)表年份2007—2021,納入樣本量7項，共納入684名受試者；采用注射肝素類藥物的研究有13項，共納入820名受試者。患者均接受機械通氣治療，平均年齡在28~82歲之間，基線PaO2/FiO2平均值在100~282mmHg之間。用藥時間多為1周，對照組多為臨床常規(guī)治療。報道結局指標包括死亡風險、無呼人中可能會減少78例死亡(95%CI:-112~-36),中等質(zhì)量證據(jù)。短期的機械通氣時間可能會有所減少(RCT=6,n=569,MD=-2.62d,95%CI:-3.09~-2.14),高質(zhì)量證據(jù)。短期的PaO2/FiO2可能會改善質(zhì)量證據(jù)。住院時間可能會縮短(RCT=1,n=76,MD=-4.1d,可能多8例(95%CI:-1~50),極低質(zhì)量證據(jù)。血風險(低出血風險定義為HAS-BLED評分0~2分)的患者接受肝素抗凝治療，皮下注射低分子肝素的劑量為2500~5000U/d,肌酐清證據(jù)總結：共發(fā)現(xiàn)12項RCT,發(fā)表年份1998—2017,納入樣本量集中在5~20ppm,治療時間多為28或30d,對照組則為常規(guī)治療或PaO2/FiO2(RCT=4,n=156,MD=45.21mmHg,95%CI:37.6低質(zhì)量證據(jù)),縮短機械通氣時間(RCT=1,n=30,MD=-1.8d,每1000人中可能會增加25例死亡(95%CI:-31~96),低質(zhì)量證據(jù)；可能增加55例死亡(95%CI:-63~216),低質(zhì)量證據(jù)；長期(RCT=1,n=332,RR=1.03,95%CI:0.75~1.41),每1000人中可能增加10例死亡(95%CI:-79~130),低質(zhì)量證據(jù)。無呼吸機時間可能會略有縮短(RCT=2,n=554,MD=-0.26d,95%CI:-1.88~1.35,中等質(zhì)量證據(jù)),同時機械通氣時間可能會有所增加(RCT=1,n=40,MD=2.74d,d,95%CI:-6.28~7.86極低質(zhì)量證監(jiān)測NO濃度的專業(yè)設備(平均每臺花費20萬人民幣左右),此外醫(yī)用2.5相比于開放性液體管理策略，采用限制性液體管理策略能否改善證據(jù)總結：共發(fā)現(xiàn)27項RCT,發(fā)表年份2002—2020,納入樣本量療年齡在22~84.6歲之間基線PaO2/FiO2值在68~233mmHg之n=872,RR=0.63,95%CI:0.51~0.78,中等質(zhì)量證據(jù)),每1000個接受治療的患者中可能會減少127例死亡(95%CI液體管理組低18%(RCT=2,n=77,RR=0.82,95%CI:0.41~1.63),然而12項中國研究的數(shù)據(jù)顯示短期死亡風險可能會比對照組低95%CI:0.74~1.06,中等質(zhì)量證據(jù)),每1000個接受治療的患者中可能會減少33例死亡(95%CI:-72~17)。關于中期死亡風險，美國研究與中國研究顯示的效應方向與大小均一致，其中1項美國的研究顯示中期死亡風險較對照組可能會降低10%(RCT=1,n=1000,RR=0.90,能會降低16%(RCT=6,n=343,RR=0.84,95%CI:0.58~1.21)。短期無呼吸機支持天數(shù)可能會有所增加(RCT=1,n=1000,MD=2.5d,95%CI:0.39~3.24),低質(zhì)量證據(jù)，每1000個接受治療的患者中可能會增加22例(95%CI:-11~415);短期腎功能衰竭發(fā)生風險可能會升高(RCT=1,n=42,RR=1.20,95%CI:0.43~3.33),低質(zhì)量證據(jù)，每1000個接受治療的患者中可能會增加48例(95%CI:-136~555)。證據(jù)總結：共發(fā)現(xiàn)2項RCT,16項觀察性研究(共19篇文獻報道),發(fā)表年份1994-—2021,納入樣本量4~139例不等(共647例)的ARDS患者。患者均接受機械通氣治療，年齡在16~94歲之間，基線PaO2/FiO2值在47~242mmHg之間。干預組采用體外二氧化碳清除收益：(1)無泵動靜脈回路亞組1項RCT研究顯示，相比于常規(guī)治療，接受的靜脈回路亞組1項觀察性研究顯示，相比于常規(guī)治療，該類型的ECCO2R可能會降低短期的死亡風險(OS=1,n=139,RR=0.78,低質(zhì)量證據(jù)，每1000位接受治療的患者中可能會增加22例死亡類型的ECCO2R技術可能會造成短期死亡風險小幅度升高(RCT=1,n=40,RR=1.15,95%CI:0.71~1.88),低質(zhì)量證據(jù)，每1000位接受治療的患者可能會增加87例死亡(95%CI:-168~509)。對于患者的短PaO2/FiO2(OS=1,n=32,MD=-80d,95%CI:-118.89~-41.11),證性研究顯示，ARDS患者接受ECCO2R技術的短期死亡風險為患者，如驅(qū)動壓≥15cmH2O,通氣頻率>30次/min,仍存在高碳酸證據(jù)總結：共發(fā)現(xiàn)23項RCT(共25篇文獻報道),發(fā)表年份2001—2022,納入樣本量26~474例不等(共3583例)的ARDS/ALI患者。度或顯著的降低[(短期：RCT=10,n=1817,RR=0.56,95%CI:0.47~0.66,每1000例接受治療的患者可能減少141例死亡可能會有中等至顯著的提高(短期：RCT=1,n=466,MD=4d,證據(jù))。短期的PaO2/FiO2可能會略有提高，但此效應有不確定性程度的負擔，比如短期和中期氣胸的發(fā)生風險可能會稍有升高(短證據(jù)總結：共發(fā)現(xiàn)4項RCT,發(fā)表年份2019—2021,納入樣本量平均年齡在23~87歲之間，基線PaO2/FiO2平均值在200~381.2患者的短期機械通氣時間可能會縮短(RCT=1,n=90,MD=-2.6d,95%CI:-3.26~-1.94,中等質(zhì)量證據(jù)),短期PaO2/FiO2可能會有微小中等質(zhì)量證據(jù))。短期再插管風險可能會有所降低(RCT=2,n=178,RR=0.2,95%CI:0.07~0.56),每1000例患者降低180例(95%CI:-209~-99),中等證據(jù)質(zhì)量。短期死亡風險可能會有所降低少179例(95%CI:-246~-3),低質(zhì)量證據(jù)，該效應可能存在不穩(wěn)定性。能減少108例再插管(95%CI:-144~17),低質(zhì)量證據(jù)。短期的死亡風例接受治療的患者可能會減少125例死亡(95%CI:-115~-10),低質(zhì)量證證據(jù)總結：共發(fā)現(xiàn)3項診斷類臨床研究，發(fā)表年份2018—2022,納入樣本量51~456例不等(共587例)的疑似ARDS患者，其中2項研究共507例患者來自ICU,患病率為47.4%和64.7%,另1項研究的患者的年齡范圍在62~97歲之間，平均PaO2/FiO2在140.45~218mmHg之間。1項研究比較了肺部超聲與能，2項研究比較了肺部超聲和CT對疑似ARDS收益：1項研究(n=456)報道了以X線為金標準，肺部超聲診斷ARDS的靈敏度和特異度分別是0.694和0.655。1項研究(n=51)報道了以CT為金標準，肺部超聲診斷ARDS的靈敏度和特異度分別是0.970和0.833。1項研究(n=80)報道了以CT結合臨床綜合診斷作為金標準，肺部超聲診斷ARDS的特異度是0.974。證據(jù)質(zhì)量為極低。損害和負擔：1項研究(n=456)報