重度持續(xù)哮喘

http:///zyjzx/main.htm課件講義課堂錄像操作視頻互動論壇共同交流的平臺鄧麗君柯受良因哮喘發(fā)作險些喪命的張敬軒病案

王某，女，63歲主訴：反復喘促30余年，再發(fā)1周，加重2天。癥狀：端坐呼吸，喉中作水雞聲，喘息鼻煽，氣短息促，咯黃色黏痰，口干，煩熱，面赤汗多，煩躁。既往史：有支氣管哮喘30年，此次起病前有感冒查體：口唇、指端發(fā)紺，雙肺聞及大量哮鳴音。舌質紅，苔黃膩，脈滑數(shù)胸片：肺氣腫思考主訴：反復喘促30余年，再發(fā)1周，加重2天。圍繞主訴，考慮相關疾病？進一步問診與檢查什么？與哪些疾病鑒別？初步診斷（西醫(yī)、中醫(yī)、中醫(yī)證候）？救治方案？廣州中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院急診教研室李際強重度持續(xù)哮喘【概念】重度持續(xù)哮喘——在支氣管哮喘的基礎上——因感染或某些激發(fā)因素使哮喘嚴重急性發(fā)作——經常規(guī)治療不能緩解——并繼續(xù)惡化或伴發(fā)嚴重并發(fā)癥誘發(fā)因素1.接觸大量致敏原和精神創(chuàng)傷：氣管高度痙攣引起的氣管狹窄2.呼吸道感染，誘發(fā)致死性哮喘的可能因素3.過量使用β2受體激動劑：癥狀緩解但掩蓋了炎癥進展，造成氣道反應性增高4.對病情缺乏恰當?shù)脑u估與監(jiān)護：對咳嗽性哮喘誤診為炎性病變或心功能不全發(fā)展為重癥哮喘的因素與醫(yī)生有關因素發(fā)展為重癥哮喘與病人有關的因素與醫(yī)生有關因素未能正確估計病情，輕中度哮喘未能認識到有發(fā)展為重度哮喘的可能對重度哮喘激素應用量不足對皮質類固醇應用有恐懼心理缺乏對哮喘病的理解過多依靠支氣管擴張劑不能堅持有效地治療方案，過多的使用其他無效方案發(fā)展為重癥哮喘與病人有關的因素

未按醫(yī)吃藥恐懼使用激素的心理，自己減量使用不去醫(yī)院就診，希望能自己緩解或自己改變治療方案缺乏必要的治療急救就診過晚經濟困難無錢治療心理障礙或對疾病缺乏正確認識拒絕治療，對治療缺乏信心過敏原未除家庭不和重度持續(xù)哮喘發(fā)作時造成氣道阻塞一方面因呼吸做功阻力增大，耗氧增加，二氧化碳產生增多，直接引起低氧血癥和二氧化碳潴留另一方面因肺臟通氣/血流比例失調而引起低氧血癥——這兩種結果導致肺動脈高壓，呼吸衰竭和致命性心律失常氣道嚴重阻塞的心跳驟?？赡馨l(fā)生的指征神志改變，如昏迷、恐慌、精神異常紫紺，PaO2<60mmHg心動過速，心率>110次/分不能說出一句完整的話（單音吐字）胸部聽診呼吸音低，無哮鳴音及羅音，心音減弱心動過緩耗竭狀態(tài)，全身冷汗，面色灰暗呼吸頻率>30次/分PaCO2趨于正?；蛏仙齪H值下降呼氣相雙相吸氣相體征呼吸急促，頻率大于30次/分，口唇、甲床發(fā)紺，有明顯三凹征或胸腹矛盾呼吸雙肺廣泛哮鳴音但哮鳴音不能作為估計氣道阻塞程度的可靠體征因“胸靜”型哮喘是一種極嚴重的哮喘，但聽診聽不到哮鳴音，且呼吸音很低心率大于120次/分，或伴嚴重心律失常診斷重度持續(xù)哮喘多是在哮喘發(fā)作數(shù)天或數(shù)周后得不到有效控制的基礎上再次急性加重部分患者是在哮喘發(fā)作數(shù)小時甚至數(shù)分鐘后發(fā)生診斷重度持續(xù)哮喘的關鍵不在于其發(fā)作時間的長短，而在于其嚴重程度鑒別診斷心源性哮喘重癥哮喘高血壓心臟病、冠心病、風濕性心臟病史支氣管哮喘史多在夜間熟睡中發(fā)病任何時間發(fā)作咳粉紅色泡沫痰無哮鳴音及濕羅音為主哮鳴音，呼氣延長明顯頸靜脈充盈、肝頸靜脈反流征陽性無奔馬率無【急救處理】

1.惡化誘因必須及時清除2.客觀評估病情3.氣道分泌物濕化4.支氣管哮喘治療的新概念5.人工通氣是致死性哮喘搶救的最后一個手段重癥哮喘的處理確認有無惡化誘因保證氧的供給?2受體興奮劑等支氣管擴張劑糖皮質激素類補液抗生素、祛痰劑機械通氣兒童用吸入罐吸藥成人用的氣霧劑成人用的粉劑中醫(yī)病因病理宿痰內伏外邪、飲食、情志、勞傷引動宿痰痰隨氣升，氣因痰阻，相互搏擊壅塞氣道，氣機不利痰鳴如吼，氣息喘促肺腎兩虧，痰濁壅盛大發(fā)作持續(xù)不解肺不能治理調節(jié)心血的運行腎虛命門之火不能上濟于心心陽受累喘脫【寒哮、熱哮、痰哮】隨感邪寒熱不同，素體陰陽偏重不同而分寒哮——病因于寒，素體陽虛，痰從寒化——寒痰熱哮——病因于熱，素體陰虛，痰從熱化——痰熱痰哮——痰氣壅實，寒熱不著，素體陰陽不偏病因病機臨床表現(xiàn)哮病邪引伏痰閉阻氣道發(fā)作性呼吸困難，喉間痰鳴，哮聲重而咳聲輕咳嗽邪氣干肺肺氣上逆初起咳嗽癥狀較輕，呈漸進性加重，嚴重時可有痰鳴氣喘支飲飲為稀薄之痰，因寒而生，水飲留伏，支撐胸膈，上迫于肺痰量多而稀，胸悶咳喘，腰背疼痛，常因受寒而加重病因病機臨床表現(xiàn)哮病哮必兼喘，而喘未必兼哮。哮病關鍵于“痰”，邪引伏痰，閉阻氣道發(fā)作性呼吸困難，喘促喉間如水雞聲謂之哮喘證喘證關鍵于“氣”氣促而連續(xù)不能以息者謂之喘肺脹多種慢性肺系疾病（包括哮喘）反復發(fā)作，遷延不愈，導致肺氣脹滿，不能斂降的一種病證。病機：氣、水、血互結咳、痰、喘、腫【急救處理】二、辨證救治1．寒哮癥狀：呼吸急促，哮鳴有聲，咳痰不爽，面色晦暗，口不渴，畏寒肢冷，舌淡苔白滑，脈弦緊滑。證機概要：寒痰郁肺，氣道不暢。治法：溫通散寒，化痰宣肺。

1.寒哮處理：（1）方藥：小青龍湯或射干麻黃湯加減。（2）中成藥：猴棗散。（3）針灸：針刺大椎、中府穴，火罐拔吸15分鐘。隔姜灸神闕、大椎、命門、涌泉穴。（4）其他療法：天灸。2.熱哮癥狀：氣粗息涌，喉中痰鳴，胸悶脅脹，咳痰色黃，或白而粘稠，心煩汗出，面赤口苦，口干便秘，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。證機概要：痰熱壅肺，肺失宣肅。治法：清熱宣肺，化痰定喘。處理：（1）方藥：定喘湯合三子養(yǎng)親湯加減。（2）中成藥：急支糖漿；鮮竹瀝口服液；穿琥寧注射液；醒腦凈注射液；復方丹參注射液；雙黃連粉針。（3）其他療法：梅花針刺大椎、曲池、風隆穴，火罐拔吸15分鐘。2.熱哮3.虛證癥狀：氣促胸悶，喉中哮鳴有聲，無力咯痰，倦怠乏力，神疲紫汗，納呆，二便不通，舌淡胖有齒痕，苔白，脈濡滑。證機概要：脾肺虧虛，痰濁中阻。治法：健脾益肺，化痰平喘。3.虛哮處理：（1）方藥：四君子湯合三子養(yǎng)親湯加減或固本平喘湯加減。

（2）中成藥：固本咳喘片；溫膽片；銀杏葉片；十味龍膽花顆粒；咳喘膠囊；黃芪注射液。（3）針灸：針刺定喘、天突、肺兪、內關、足三里、風隆，用補法。發(fā)作時可先針定喘，用震顫手法并適當留針。4.喘脫癥狀證機概要治法處理：回陽救急湯合生脈飲加減病案分析

王某，女，63歲主訴：反復喘促30余年，再發(fā)1周，加重2天。癥狀：端坐呼吸，喉中作水雞聲，喘息鼻煽，氣短息促，咯黃色黏痰，口干，煩熱，面赤汗多，煩躁。既往史：有支氣管哮喘30年，此次起病前有感冒。查體：口唇、指端發(fā)紺，雙肺聞及大量哮鳴音。舌質紅，苔黃膩，脈滑數(shù)胸片：肺氣腫分析（1）診斷思路1）西醫(yī)診斷：重度持續(xù)哮喘2）中醫(yī)診斷：哮證（痰熱壅肺，肺失清肅）患者因“反復喘促30余年，再發(fā)1周，加重2天”入院癥見癥見端坐呼吸，喉中作水雞聲，喘息鼻煽，張口抬肩，氣短息促，咯黃色黏痰，口干，煩熱，面赤汗多，煩躁綜合分析，四診合參，當屬痰熱壅肺，肺失清肅之證（2）治療思路西醫(yī)：治療應主要為以下幾方面A.患者取坐位，予心電、血壓、動脈血氧飽和度監(jiān)測B．低流量給氧，保證患者血氧飽和度在95％以上。C．糖皮質激素：靜脈使用甲潑尼松80mg，每8小時一次。D．β2受體激動劑：沙丁胺醇0.25mg加入2ml生理鹽水射流霧化吸入，6小時一次。E．抗膽堿能藥物：溴化異托品250μg加入2ml生理鹽水射流霧化吸入，與β2受體激動劑聯(lián)合吸入治療，6小時一次。F．氨茶堿靜脈滴注，監(jiān)測血漿氨茶堿濃度。G．抗生素：選用足量有效的抗生素