治療充血性心力衰竭藥

治療慢性心功能不全的藥物慢性心功能不全

又稱(chēng)充血性心力衰竭：

(CHF,congestiveheartfailure)是指各種因素引起心肌損傷，導(dǎo)致心肌收縮力減弱，心排血量減少，不能滿(mǎn)足機(jī)體代謝需要而使動(dòng)脈系統(tǒng)供血不足和靜脈系統(tǒng)淤血的臨床綜合征。心力衰竭的分類(lèi)輕度心力衰竭：中度心力衰竭：重度心力衰竭：（一）根據(jù)心力衰竭嚴(yán)重程度分類(lèi)

急性心力衰竭：慢性心力衰竭：（二）按心力衰竭起病及病情發(fā)展分類(lèi)

當(dāng)心力衰竭呈慢性經(jīng)過(guò)，并伴有血容量增多，組織液增多和靜脈淤血時(shí)稱(chēng)慢性充血性心力衰竭。（chronicorcongestiveheartfailure,CHF）發(fā)病機(jī)理心肌收縮力減弱：常見(jiàn)于急性心肌梗塞、心肌炎、心肌病和肺心病。心臟負(fù)荷增加：即心臟收縮前所承受的負(fù)荷增加，當(dāng)超過(guò)一定限度時(shí)心肌收縮力下降以至心排血量降低。即心臟收縮排血時(shí)所承受的負(fù)荷增加。即左室舒張充盈時(shí)的擴(kuò)張能力減退。其左室舒張壓明顯增高，影響心室充盈致心力衰竭。后負(fù)荷增加左室舒張期順應(yīng)性減退前負(fù)荷增加心功能不全及充血性心力衰竭Congestiveheartfailure,CHF早期（代償期）晚期（失代償期）交感N（+）心臟前后負(fù)荷↑心肌收縮無(wú)力，

心肌耗氧量↑

RAAS（+），血管收縮

心臟擴(kuò)大

病理表現(xiàn)1心收縮性：減弱2心率：加快3前、后負(fù)荷：增高4心肌耗氧量：增加5神經(jīng)--體液調(diào)節(jié)：交感神經(jīng)系統(tǒng)激活：早期代償機(jī)制

心肌收縮力加強(qiáng)；HR；血管收縮

RAAS激活：

收縮血管；促進(jìn)水腫；心肌肥厚其他內(nèi)源性調(diào)節(jié)：

心鈉肽；前列腺素；1受體下調(diào)；NO

心力衰竭臨床表現(xiàn)心肌收縮力↓心輸出量↓心內(nèi)殘余血量↑腎血流量↓尿量↓回心血量↓醛固酮↑靜脈壓↑水鈉潴留↑左心淤血↑右心淤血↑肺循環(huán)淤血↑體循環(huán)淤血↑藥物治療原則增強(qiáng)心肌收縮力；舒張靜脈血管及排鈉利尿減少血容量，減輕心臟前負(fù)荷；舒張阻力血管，降低外周阻力，以減輕心臟后負(fù)荷。

正性肌力藥－強(qiáng)心苷類(lèi)－受體激動(dòng)藥－磷酸二酯酶抑制藥(PDEI)目前治療藥物減輕心臟前后負(fù)荷利尿藥血管擴(kuò)張藥:小動(dòng)脈、小靜脈、動(dòng)靜脈受體阻斷藥RAAS系統(tǒng)抑制藥：

ACEI、ATⅡR阻斷藥、醛固酮拮抗藥第一節(jié)正性肌力藥21.1.1強(qiáng)心苷(cardiacglycosides)一來(lái)源與化學(xué)

洋地黃類(lèi)藥物：洋地黃毒苷（digitoxin）地高辛（digoxin）毛花苷C毒毛花苷K【構(gòu)效關(guān)系】甾核內(nèi)酯環(huán)苷元C3、C14:-OHC17:-不飽和內(nèi)酯環(huán)

與藥物脂溶性密切相關(guān)。脂溶性高（甾核-OH少，極性低）口服吸收、蛋白結(jié)合、代謝高，原形藥物排出少（洋地黃），（反之毒毛花苷K）肝不好：選毒毛花苷C腎不好：選洋地黃二體內(nèi)過(guò)程三藥理作用（一）對(duì)心臟的作用

1正性肌力(positiveintropicaction)心肌收縮速度

，使心肌收縮敏捷有力(Q-T間期縮短)心衰患者的心輸出量

心衰患者的心肌耗氧量:不變/

原因：

心率；室壁張力

細(xì)胞外細(xì)胞內(nèi)Na-K-ATPaseNa-CaGK+Na+Ca2+Na+Na+↑↑強(qiáng)心苷正性肌力作用機(jī)制Ca2+↑↑肌漿網(wǎng)Ca2+Ca2+以鈣釋鈣作用機(jī)制1.與心肌細(xì)胞膜上Na+-K+-ATP酶結(jié)合，

并抑制其活性

Na+-K+-ATP酶是強(qiáng)心苷的受體治療量，Na+-K+-ATP酶活性被抑制20%2.促使肌漿網(wǎng)的鈣釋放，“以鈣釋鈣”

結(jié)果：增加心肌細(xì)胞內(nèi)可利用的鈣2負(fù)性頻率(negativechronotropicaction)

繼發(fā)；迷走神經(jīng)活性

對(duì)CHF有利減少心肌耗氧舒張期延長(zhǎng)，心臟休息充分靜脈回流

回心血量

增加冠脈血液供應(yīng)電生理特性竇房結(jié)心房房室結(jié)浦肯野纖維自律性降低

提高傳導(dǎo)性加快減慢減慢有效不應(yīng)期縮短延長(zhǎng)縮短3對(duì)傳導(dǎo)和電生理的影響T波壓低/倒置:心室復(fù)極的最大舒張電位減小S-T段呈魚(yú)鉤狀：動(dòng)作電位平臺(tái)期(2期)P-R間期延長(zhǎng):房室傳導(dǎo)減慢Q-T間期縮短：指心室肌去極-復(fù)極時(shí)間，

正性肌力作用使動(dòng)作電位時(shí)程縮短P-P間期延長(zhǎng)：HR，減慢4對(duì)心電圖的影響對(duì)心電圖的影響（二）對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的作用CHF時(shí)交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)強(qiáng)心苷治療量抑制交感活性提高迷走興奮性中毒量，提高交感活性興奮CTZ

—快速型心律失常（三）利尿作用腎血流，醛固酮分泌，利尿

競(jìng)爭(zhēng)性拮抗醛固酮四臨床應(yīng)用

1CHF：對(duì)各種原因引起的CHF都有效，但療效不同；與利尿藥合用

》伴房顫、心室率快的CHF療效最好；

》瓣膜病(高度二尖瓣狹窄除外)、

高血壓、先心病所致CHF療效良好；

》貧血、甲亢、肺心病、風(fēng)心病活動(dòng)期

等療效差

治療價(jià)值：可靠；防止病情惡化優(yōu)點(diǎn)：應(yīng)用方便；久用不減效缺點(diǎn)：無(wú)正性松弛作用，

不能糾正舒張功能障礙特點(diǎn)

2心律失常

1）房顫：首選

2）房撲：常用

3）陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速：1毒性表現(xiàn)：胃腸道反應(yīng)：最常見(jiàn)的早期毒性反應(yīng)

劇烈嘔吐易致中毒，中毒先兆神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、頭暈等，黃綠視、視物模糊為中毒先兆，停藥指針心臟反應(yīng)：各種心律失常—主要危險(xiǎn)快速型心律失常：室性早搏停藥

房室傳導(dǎo)阻滯竇性心動(dòng)過(guò)緩：<60次／分，停藥指針

五不良反應(yīng)

2毒性作用的防治明確中毒癥狀和停藥指征監(jiān)測(cè)血藥濃度：注意誘發(fā)因素：低血鉀、心肌缺血等3.中毒解救及時(shí)停藥:停藥指針?biāo)幬铮?/p>

KCl,MgSO4苯妥英鈉利多卡因地高辛抗體的Fab片斷阿托品快速型心律失常緩慢型心律失常嚴(yán)重中毒六給藥方法

1全效量法：經(jīng)典洋地黃化速給法：病情較急；24h內(nèi)給完全效量緩給法：病情較緩；2-4天達(dá)全效量

2維持量法：

全效量基礎(chǔ)上，補(bǔ)充每日消除量

3逐日恒量給藥法：

輕癥；間隔t1/2給藥一次

降低毒性；

不適用于半衰期長(zhǎng)的藥物如洋地黃毒苷

24h全效量速給每日維持量維持量2-4d全效量緩給維持量維持量t1/2t1/2t1/2t1/2t1/2逐日恒量逐日恒量逐日恒量七用藥注意事項(xiàng)根據(jù)病情：與利尿藥合用》伴有房顫》伴有心室功能障礙癥狀劑量個(gè)體化不同制劑生物利用度不同多巴胺、多巴酚丁胺對(duì)強(qiáng)心苷反應(yīng)不佳者；急性期用藥效果有限：

作用短暫、快速耐受、心律失常CHF：心臟對(duì)CA或

受體激動(dòng)藥不敏感

1受體下調(diào)，與G蛋白脫偶聯(lián)增加心肌收縮力；擴(kuò)張冠脈；增加尿量21.1.2

受體激動(dòng)藥多巴酚丁胺激動(dòng)心臟β1受體收縮力↑，輸出量↑激動(dòng)血管β2受體后負(fù)荷↓，左室末期舒張壓↓

21.1.3磷酸二酯酶III抑制劑

氨力農(nóng)、米力農(nóng)抑制（PDEIII）正性肌力作用直接舒張外周血管平滑肌

短期應(yīng)用于強(qiáng)心甙和利尿藥治療無(wú)效的頑固性心衰。不良反應(yīng):心律失常，長(zhǎng)期使用可致死維司力農(nóng)

抑制PDEIII，稍弱影響Na+通道細(xì)胞內(nèi)Ca2+

；口服有效的正性肌力藥及中等程度的擴(kuò)血管作用

抑制PDEIIICa2+增敏------新思路匹莫苯第二節(jié)減輕心臟

負(fù)荷藥(一)對(duì)循環(huán)功能的影響早期：血容量

回心血量

舒張末期

容積和壓力

心臟前負(fù)荷

后期：血管壁Na+

Na+-Ca2+交換

血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度

心臟后負(fù)荷

一利尿藥二適用情況輕、中度（前負(fù)荷高，HR不快）注意補(bǔ)鉀二血管擴(kuò)張藥

一常用擴(kuò)血管藥：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ACEI硝基擴(kuò)血管藥硝普鈉：舒張靜脈和小動(dòng)脈有機(jī)硝酸鹽：舒張靜脈肼屈嗪：舒張小動(dòng)脈哌唑嗪：舒張小動(dòng)脈和靜脈鈣拮抗藥：硝苯地平

硝普鈉：降低前后負(fù)荷

增加動(dòng)、靜脈順應(yīng)性，逆轉(zhuǎn)血管重構(gòu)；

擴(kuò)張冠脈，降低心室充盈壓有機(jī)硝酸酯：

舒張靜脈；選擇舒張冠脈血管肼屈嗪：動(dòng)脈舒張；中等正性肌力作用

反射性HR

，Q；鈣拮抗劑：

選擇性作用于血管的藥物，如硝苯地平

二血管擴(kuò)張藥的選擇

正性肌力藥、利尿藥無(wú)效時(shí)選用本類(lèi)病情肺靜脈壓高：擴(kuò)張靜脈（硝酸酯類(lèi)）外周阻力高：擴(kuò)張小動(dòng)脈（肼屈嗪、哌唑嗪）心輸出量低、肺靜脈壓高：均衡型(硝普鈉)反應(yīng)不佳，可試用ACEI

第三節(jié)RAAS系統(tǒng)

抑制藥血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑ACEI：

卡托普利》抑制血管緊張素II的作用小動(dòng)脈擴(kuò)張心臟后負(fù)荷

,每搏輸出量》減少醛固酮分泌，心臟前負(fù)荷

》阻止/逆轉(zhuǎn)心室肥厚與構(gòu)形重建血管緊張素II受體阻斷藥：

氯沙坦、纈沙坦》抑制血管緊張素II的作用小動(dòng)脈擴(kuò)張