醫(yī)療質量檢查考核總結和明年計劃

醫(yī)療質量檢查考核總結和明年計劃醫(yī)療質量檢查考核總結

201*年，醫(yī)務處、質控科在院總支、院委會及醫(yī)療質量與安全治理委員會等的正確領導下，堅持以十八屆三中、四中全會、各級醫(yī)藥衛(wèi)生改革及公立醫(yī)院改革會議精神為指導，以二甲復審、醫(yī)院標準化建立為契機，嚴格根據(jù)年度工作規(guī)劃，不斷完善各項工作制度和流程、標準診療行為，調整檢查標準，增大檢查和培訓力度，狠抓醫(yī)療質量治理，持續(xù)改良醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全，樹立良好醫(yī)德醫(yī)風，改善醫(yī)療效勞，提升整體效勞水平與效勞力量，職工和群眾滿足度得到有效提高。詳細工作總結如下：

通過檢查和督導，各方面工作較201*年前有了巨大進步，尤其第四季度醫(yī)院通過對科室主任和質控員進展質控治理相關學問培訓，各科室上述各項工作了有明顯改良。主要表達在：

一、制度體系建立

(一)加強院級醫(yī)療質量掌握。對醫(yī)療質量與安全治理委員會進展了重新調整，成立質控科，依據(jù)二甲標準評審細則，對科室質控指標和醫(yī)療質量檢查標準進展了重新修訂，并成立了院科兩級質控檢查小組，院級以醫(yī)務處質控科主導，12月份將9名兼職質控員實行分工協(xié)作，以聯(lián)合查房的形式每周工作日對科室質控工作進展督導檢查，做到準時反應、限期整改。

(二)加強科室醫(yī)療質量掌握。醫(yī)院各科室調整了質量與安全治理小組并設質控員，科室質量與安全治理小組定期對科室質量進展自查，針對存在問題及缺乏積極整改。醫(yī)院對科室質控員進展了質控內容、質控標準及質控治理工具應用的培訓，提高科室質控治理力量。質控科統(tǒng)一制作質控模板供科室參考使用，標準質控統(tǒng)計分析模式，提高質控分析力量。

二、檢查方式和內容

第一季度醫(yī)務處制定醫(yī)療質量檢查標準，主要內容為病歷質量、各類核心制度學習及培訓、各類工作流程、二甲資料預備等內容，由宋博、楊本勤、杜玉嶺、醫(yī)務處輪轉人員等分組對臨床醫(yī)技科室進展檢查和督導。其次、三季度醫(yī)務處根據(jù)聯(lián)合查房方式每工作日輪番對各臨床醫(yī)技科室進展質量檢查，檢查內容較前增加和細化，科室醫(yī)療質量治理方面工作初具框架。第四季度醫(yī)院增設質控科，將醫(yī)療質量質控檢查內容進一步細化，針對每個科室和專業(yè)制定各自的質控檢查標準，結合聯(lián)合查房每日對各科室進展業(yè)務檢查和督導，次日進展通報。自10月份以后，科室醫(yī)療質量與安全治理和持續(xù)改良記錄本全部改為電子版，年底統(tǒng)一裝訂。

三、改良總結

(一)醫(yī)務處對醫(yī)療核心工作制度進展了重新修訂，由14項增加至21項。充分利用科室早交班時間，督導交接班制度及各項醫(yī)療核心工作制度的學習，通過聯(lián)合查房及病歷質量檢查等形式重點對三級醫(yī)師查房制度、各項病例爭論制度、醫(yī)患溝通制度、病情評估制度、手術風險評估制度、手術安全核查制度、危險值報告制度等醫(yī)療核心工作制度的落實狀況進展督導檢查，確保各項工作落到實處，有效確保醫(yī)療安全。

(二)修訂本院診療指南和技術操作標準，合理用藥、合理用血，標準診療。

全院各科室專業(yè)重新屢次修訂了診療指南和技術操作標準，要求各科室進展培訓，以提高診療和技術操作水平。加強標準收治病人監(jiān)視，每天對科室患者按專業(yè)收治狀況進展督導檢查，防止不標準收治現(xiàn)象。實行“一單通”，嚴格執(zhí)行臨床檢查結果互認制度，對山東省指定的醫(yī)療機構檢查結果進展互認，防止重復檢查，減輕就醫(yī)費用。嚴格抗菌藥物合理應用，加強醫(yī)師抗菌藥物合理應用培訓，對醫(yī)師抗菌藥物使用級別進展授權，通過病歷對抗菌藥物標準、合理使用狀況進展督導。5月4日與藥劑科共同舉辦抗菌藥物合理應用培訓班，邀請濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院專家來院對全體醫(yī)師進展培訓。聯(lián)合藥劑科、院感科檢查抗菌藥物合理用藥，降低抗菌藥物使用強度。今年舉辦2次法律法規(guī)學問和臨床用血學問培訓，進展POCT學問培訓和授權。

(三)完善電子病歷質量

自5月28日，實施電子病歷質控，加大醫(yī)務人員尤其病案質控員電子病歷質控培訓力度和頻率，10月份輪番對科室病案質控員開展專項培訓，通過電子病歷系統(tǒng)實時監(jiān)視科室運行病歷、終末病歷書寫質量、住院時間超過30天患者上報、標準收治病人等狀況。對醫(yī)療文書書寫存在問題嚴峻的科室加大督導和指導力度，提高醫(yī)療質量。抓好環(huán)節(jié)質量掌握，增加檢查頻率和掩蓋面，以推動醫(yī)院整體病案質量的提高。

(四)病例爭論及各類病情評估

各種疑難危重、死亡、搶救、術前爭論等病例記錄較前完善，增加患者病情評估和再評估，準時發(fā)覺問題和處理，制定相應的診療方案，標準了診療行為，確保醫(yī)療質量安全。檢查資料規(guī)整，有圖表數(shù)據(jù)分析和整改。

(五)質控檢查：通過年初至今的工作檢查，日常督導，3次分別對科主任和質控員進展培訓，使各科室質控資料從無到有，從少到多，從簡潔到簡單，學會運用PDCA和各種數(shù)據(jù)分析方法，制作質控資料。同時增加9名醫(yī)務處兼職質控人員，每工作日進展質控檢查。各種工作量、診療患者病種、人次等醫(yī)療指標有分析和整改措施。

(六)檢驗科、輸血科和病理科室內質控、室間質評標準合格，同時與影像科室，根據(jù)二甲標準進展逐項督導，檢查資料和質控資料完備。

(七)醫(yī)療安全不良大事上報

依據(jù)醫(yī)院《醫(yī)療安全（不良）大事治理制度》制訂《關于醫(yī)療安全（不良）大事報告的規(guī)定》，指定醫(yī)患關系辦公室負責對全院發(fā)生的醫(yī)療、護理、院感、輸血等醫(yī)療安全（不良）大事進展系統(tǒng)化統(tǒng)一治理，進一步標準報告、處理流程，并明確獎懲措施，鼓舞上報。有效增加了全體醫(yī)務人員風險防范意識，對準時發(fā)覺、報告、處理醫(yī)療安全（不良）大事和安全隱患，保障醫(yī)療安全，推動醫(yī)療質量持續(xù)改良起到重要作用。

(八)加強病員安全治理，準時上報非規(guī)劃手術和重大疑難患者，加強重點患者治理。醫(yī)院制定《關于加強病人監(jiān)護的治理規(guī)定》，對急危重癥病人、有創(chuàng)檢查及診療病人、門診及住院手術病人、高危孕產(chǎn)婦等重點患者加強監(jiān)護和治理。重點加強科室住院時間超過30天、非規(guī)劃再次手術、重大疑難手術等重點患者的治理，實行隨時上報和審批，每天進展督導，每季度對落實狀況進展匯總分析。

(九)手術麻醉分級治理和特別診療授權治理

為加強醫(yī)療技術臨床應用治理，促進醫(yī)療技術進步，提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全，醫(yī)院依據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療技術臨床應用治理方法》和《曲阜市人民醫(yī)院醫(yī)療技術分級治理制度》有關要求，對全院手術、麻醉、腔鏡及高風險等診療技術進展了分級治理，并根據(jù)醫(yī)師級別進展了分級授權，通過各項醫(yī)療質量與安全監(jiān)管措施對分級授權進展追蹤評價，對考核不合格人員取消授權資格，工作中對袁承信取消內窺鏡檢查資格。日常檢查中對各種診療行為進展監(jiān)視檢查。

(十)圍術期安全核查，對手術、麻醉評估、手術安全核查等逐項監(jiān)視檢查，方磊對手術室內圍術期各項工作每日檢查?？剖依贸拷话鄷r間定期對科室醫(yī)師進展穩(wěn)固培訓。醫(yī)師在對患者進展手術、有創(chuàng)檢查、特別治療之前嚴格執(zhí)行查對制度及談話制度，并簽署知情同意書。馬軍華對術后患者的安全治理進展檢查匯總。

(十一)臨床路徑和單病種

催促開展臨床路徑、單病種掌握工作，標準治療行為，各病種入組率不能到達要求，日常檢查中加大開展臨床路徑、單病種掌握工作重要意義的宣傳力度，提高工作人員的主動性、積極性，要求每季度進展匯總和分析。日常檢查督導，增參加組率和完成率。

(十二)三基培訓和考核

督導各科室每月2次進展業(yè)務學習和培訓，醫(yī)技科室增加書面考試內容，各項資料保存根本完整。質控科制定了三基三嚴培訓考核方案，11-12月份對全體醫(yī)師進展了心肺復蘇技能培訓及三基理論培訓，12月11-12日組織40歲以下86名醫(yī)師進展了心肺復蘇技能考試，平均分94.54分，無不合格人員。12月16-17日組織全體醫(yī)師、檢驗科人員進展三基理論考試，及格率為95.83%。

(十三)加強醫(yī)患溝通，落實知情同意制度，削減和預防醫(yī)療糾紛，做好醫(yī)療安全預警，檢查病歷中的知情同意書及各類簽字、病情風險評估、手術安全核查等。今年下半年重大醫(yī)療糾紛發(fā)生數(shù)明顯下降。

(十四)標準收治病人。通過檢查，不標準收治病人的科室及例數(shù)明顯下降。

四、準時下發(fā)督導單、上交反應單，分析整改，作為下一月度檢查重點內容。

五、醫(yī)療質量考核工作較前有明顯改良，成效顯著。但仍有需要改良的地方，如對科室質控的評價、缺陷追蹤和改良等、臨床路徑和單病種質控、核心制度落實等問題，今后爭取細化各項質控指標，堅持檢查和督導。

六、醫(yī)務處質控科各項質控工作分析和評價詳見各月度質控簡報。

七、存在問題

檢查中臨床科室存在主要問題為：科室主任對考核工作指標不熟識，質控數(shù)據(jù)未能與醫(yī)院下達目標相結合，統(tǒng)計分析內容較少，詳細數(shù)據(jù)分析和深層次緣由分析欠佳，治理工具應用欠合理；各類病例爭論記錄不標準，內容簡潔量少，缺少原始記錄及參與人員簽名等；術前爭論和危重病人搶救登記較少；單病種、臨床路徑治理有統(tǒng)計數(shù)據(jù)，分析欠佳，數(shù)量較少，局部科室有造假，無醫(yī)囑僅填寫表單；科務會、業(yè)務學習記錄不準時，局部科室混記；抗菌藥物治理有統(tǒng)計但記錄不標準，無總結分析，病歷書寫仍存在復制、打印不準時等現(xiàn)象；各類風險評估表、醫(yī)患溝通等簽字不準時。醫(yī)囑、病程續(xù)打、簽字不準時、不標準。

醫(yī)技科室主要存在