子項(xiàng)目一 臨終護(hù)理

子項(xiàng)目一

臨終護(hù)理

臨終凡是生命都要經(jīng)過(guò)從出生到死亡的自然過(guò)程。死亡是人生旅途的終點(diǎn)，也是生命過(guò)程的最后階段?？茖W(xué)技術(shù)的發(fā)展也無(wú)法避免死亡。

臨終的護(hù)理

在患者將達(dá)到人生終點(diǎn)的時(shí)刻了解患者的心理和生理反應(yīng);提供身心兩方面的護(hù)理;提高臨終患者的生命質(zhì)量;為臨終者的親屬提供心理、社會(huì)和精神上的支持，使他們以健康的方式應(yīng)對(duì)和適應(yīng)，是醫(yī)護(hù)人員共同關(guān)心的問(wèn)題。

臨終護(hù)理授課內(nèi)容1．死亡的概念與臨床分期２．臨終關(guān)懷３．死亡后護(hù)理（１）臨終患者生理變化和護(hù)理（２）臨終患者心理變化和護(hù)理（３）臨終患者家屬的反應(yīng)和護(hù)理

一、死亡的概念與分期

個(gè)體生命活動(dòng)和新陳代謝的永久停止。傳統(tǒng)死亡腦死亡（一）死亡死亡分類

【傳統(tǒng)死亡】臨床上，當(dāng)患者呼吸、心跳停止，瞳孔散大而固定，所有反射都消失，心電波平直，即可宣布死亡。

【腦死亡】隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，對(duì)自身心肺功能停止的患者，還可以依靠機(jī)器來(lái)維持因此，只要大腦功能保持完整性，一切生命活動(dòng)都有可能完全恢復(fù)。如大腦出現(xiàn)不可逆的破壞，則提示人的生命已經(jīng)結(jié)束。醫(yī)學(xué)界人士提出新的、比較客觀的標(biāo)準(zhǔn)，這就是腦死亡標(biāo)準(zhǔn)。即全腦死亡，包括大腦、中腦、小腦、和腦干的不可逆死亡。1968年美國(guó)哈佛大學(xué)在世界第22次醫(yī)學(xué)會(huì)議上提出的腦死亡標(biāo)準(zhǔn)為：

腦死亡的標(biāo)準(zhǔn)1．對(duì)刺激無(wú)感受性及反應(yīng)性；2．無(wú)運(yùn)動(dòng)、無(wú)呼吸；3．無(wú)反射；4．腦電波平坦。上述標(biāo)準(zhǔn)24h內(nèi)反復(fù)復(fù)查無(wú)改變，并排除體溫過(guò)低（低于32℃）及中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑的影響，即可做出腦死亡的診斷。

死亡的分期

生物學(xué)死亡期瀕死期臨床死亡期瀕死期

瀕死期又稱臨終狀態(tài)，是死亡過(guò)程的開始階段。這時(shí)各系統(tǒng)的功能嚴(yán)重紊亂，中樞神經(jīng)系統(tǒng)腦干以上部位的功能處于深度的抑制狀態(tài)。此期生命處于可逆階段，若得到及時(shí)有效的搶救治療，生命可復(fù)蘇；反之，則進(jìn)入臨床死亡期。

臨床死亡期此期的主要指征為心跳、呼吸停止，瞳孔散大，各種反射消失。但各種組織細(xì)胞仍有微弱而短暫的代謝活動(dòng)，如及時(shí)采取有效的急救措施仍有復(fù)蘇的可能。一般持續(xù)5－6分鐘。

生物學(xué)死亡期此期是死亡過(guò)程的最后階段，中樞神經(jīng)系統(tǒng)及各器官的新陳代謝相繼停止，并出現(xiàn)不可逆的變化，整個(gè)機(jī)體不能復(fù)活。隨著此期的進(jìn)展，相繼出現(xiàn)尸冷、尸斑、尸僵、尸體腐敗等現(xiàn)象。生物學(xué)死亡期尸冷

尸斑

尸僵

尸體腐敗

最先發(fā)生，死亡后一般死后10小時(shí)內(nèi)尸溫下降速度約為每小時(shí)1℃，大約24小時(shí)左右，尸溫與環(huán)境溫度相同。測(cè)量尸溫常以直腸溫度為標(biāo)準(zhǔn)。

死亡2~4h以后，出現(xiàn)在尸體最低部位的暗紅色斑塊或條紋。因死亡后血液循環(huán)停止，血液墜積到身體的最低部位。12小時(shí)后便發(fā)生永久性變色，故尸體料理時(shí)，應(yīng)注意仰臥，頭下置枕，以防面部變色先由咬肌、頸肌開始,向下至軀干、上肢和下肢。尸僵一般在死后1~3小時(shí)開始出現(xiàn)，4~6小時(shí)擴(kuò)展到身,12~16小時(shí)發(fā)展至高峰,24小時(shí)后尸僵開始減弱,肌肉逐漸變軟,稱為尸僵解。

表現(xiàn)為尸臭、尸綠等一般在死后24小時(shí)先在腹部出現(xiàn),氣溫高低可影響尸體腐敗出現(xiàn)的時(shí)間和快慢。二、臨終關(guān)懷現(xiàn)代臨終關(guān)懷創(chuàng)始人桑得斯博士，是一名護(hù)士和社會(huì)工作者在工作中桑得斯博士感到瀕死的患者需要精心照料，而且在死亡前、后其家屬都需要精神和心理輔導(dǎo)。二、臨終關(guān)懷經(jīng)過(guò)努力她于1967年在英國(guó)倫敦創(chuàng)辦了世界上第一所“圣克里斯多佛臨終關(guān)懷院”。受此影響全世界有60多個(gè)國(guó)家建立了多種形式的臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)。1988年7月，我國(guó)天津醫(yī)學(xué)院成立了中國(guó)第一個(gè)臨終關(guān)懷研究中心。同年10月，在上海成立了我國(guó)第一所臨終關(guān)懷醫(yī)院——南匯護(hù)理院。現(xiàn)在，許多人熱心關(guān)注臨終關(guān)懷事業(yè)，積極投入適合中國(guó)文化和傳統(tǒng)的臨終關(guān)懷的研究和實(shí)踐臨終關(guān)懷是一項(xiàng)利國(guó)利民的社會(huì)工程。

臨終關(guān)懷醫(yī)院

《青島晚報(bào)》訊每位老人在人生的最后時(shí)光難免有無(wú)名的恐懼和孤獨(dú)，這時(shí)候，如果有一雙溫暖的手伸過(guò)來(lái)，在耳邊輕聲叮嚀：“不要擔(dān)心，一切都會(huì)好的……”直到身體的每一個(gè)細(xì)胞都停止游走，安詳、有尊嚴(yán)而無(wú)憾地走完人生旅程，那該多好！就是有這樣一群人為老人們建起了人生的最后驛站——臨終關(guān)懷醫(yī)院。這所醫(yī)院是什么樣？里面的老人過(guò)得好嗎？4月初，記者來(lái)到了四方康樂(lè)老年愛(ài)心護(hù)理院。概念

臨終關(guān)懷（hospicecare），又稱善終服務(wù)、安寧照顧、安息所等。臨終關(guān)懷是向臨終患者及其家屬提供一種生理、心理、社會(huì)等方面全面的照料。使臨終患者的生命得到尊重，癥狀得到控制，生命質(zhì)量得到提高，在臨終時(shí)能夠無(wú)痛苦、安寧、舒適地走完人生的最后旅程。使家屬的身心健康得到維護(hù)和增強(qiáng)。

理念

以治愈為主的治療轉(zhuǎn)變?yōu)橐詫?duì)癥為主的照料以延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間轉(zhuǎn)變?yōu)樘岣呋颊叩纳|(zhì)量尊重臨終患者的尊嚴(yán)和權(quán)利注重臨終患者家屬的心理支持

臨終關(guān)懷原則以照護(hù)為主的原則適度治療的原則滿足心理需要的原則整體服務(wù)的原則人道主義的原則

對(duì)臨終患者和家屬的護(hù)理

(一)臨終患者生理變化和護(hù)理(二)臨終患者心理變化和護(hù)理(三)臨終患者家屬的反應(yīng)和護(hù)理（一）臨終患者生理變化和護(hù)理

生理變化護(hù)理措施

肌張力喪失胃腸道蠕動(dòng)逐漸減弱循環(huán)功能減退呼吸功能減退感知覺(jué)、意識(shí)改變：聽(tīng)覺(jué)是最后消失的一個(gè)感覺(jué)疼痛1.環(huán)境2.清潔衛(wèi)生工作3.良好的飲食護(hù)理4.足夠的睡眠5.適當(dāng)活動(dòng)6.緩解軀體癥狀7.疼痛的護(hù)理護(hù)理措施---1

密切觀察T、P、R、BP的變化；觀察四肢皮膚顏色與溫度；注意保暖，保持室內(nèi)空氣新鮮；神志清醒者采用半坐臥位、昏迷者采用仰臥位，頭側(cè)向一邊；呼吸困難者可給氧氣吸入；及時(shí)吸痰，保持呼吸道通暢。

1改善循環(huán)與呼吸功能護(hù)理措施---2

觀察疼痛的性質(zhì)、部位、程度與持續(xù)時(shí)間；幫助患者采用最有效的止痛方法，如為藥物止痛，可采用WHO推薦的三階梯療法（非麻醉性鎮(zhèn)痛藥—弱麻醉性鎮(zhèn)痛藥—強(qiáng)麻醉性鎮(zhèn)痛藥）；還可采用非藥物控制方法止痛，如與患者溝通交談、穩(wěn)定情緒、轉(zhuǎn)移注意力、松弛術(shù)、音樂(lè)療法、催眠療法、針灸療法、生物反饋法等。

2減輕疼痛護(hù)理措施

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維持良好舒適的體位；加強(qiáng)口腔、會(huì)陰、皮膚等生活護(hù)理；保持床單位的清潔干燥；預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

3促進(jìn)患者舒適護(hù)理措施

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護(hù)士了解患者飲食習(xí)慣；注意食物種類與色、香、味的搭配；適量喂食、喂水；必要時(shí)采用鼻飼法或完全胃腸外高營(yíng)養(yǎng)；需要時(shí)監(jiān)測(cè)患者電解質(zhì)指標(biāo)及營(yíng)養(yǎng)狀況。

4改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)護(hù)理措施

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提供安靜、整潔、舒適的環(huán)境定時(shí)開窗通風(fēng)，保持室內(nèi)空氣新鮮，有一定的保暖設(shè)施，適當(dāng)?shù)恼彰饕员苊饪謶?、增加安全感；及時(shí)用濕紗布拭去眼部分泌物，眼瞼不能閉合者涂紅霉素眼膏或蓋凡士林紗條，以保護(hù)角膜；可應(yīng)用語(yǔ)言和觸摸方法與患者保持溝通，護(hù)士不要在患者床前討論病情、安慰家屬等，以避免不良刺激。

5減輕感、知覺(jué)改變的影響（二）臨終患者心理變化和護(hù)理每個(gè)個(gè)體的死亡過(guò)程各異，反應(yīng)也不相同，但在瀕死患者的心理研究中仍能發(fā)現(xiàn)具有普遍的現(xiàn)象。美國(guó)心理學(xué)家?guī)彀乩?羅斯通過(guò)研究提出了臨終患者通常經(jīng)歷五個(gè)心理反應(yīng)階段即否認(rèn)期、憤怒期、協(xié)議期、憂郁期、接受期。

健康疾病穩(wěn)定震驚與否認(rèn)更加自立成長(zhǎng)憤怒為什么是我？！討價(jià)還價(jià)不錯(cuò)，是我，但是……憂郁是的，就是我。接受我已經(jīng)準(zhǔn)備好了。14235診斷出絕癥寂寞，內(nèi)在罪惡感逐漸了解真實(shí)后果臨終病人的心理歷程不可能是我！你們弄錯(cuò)了！否認(rèn)期【臨床表現(xiàn)】患者當(dāng)?shù)弥约翰≈丶磳⒚媾R死亡，其心理反應(yīng)是“不，這不會(huì)是我”或“不可能”?；颊呖赡軙?huì)采取復(fù)查、轉(zhuǎn)院等方式試圖證實(shí)診斷是錯(cuò)誤的。這些反應(yīng)是一種防衛(wèi)機(jī)制，否認(rèn)是為了暫時(shí)逃避現(xiàn)實(shí)的壓力?！咀o(hù)理】護(hù)士應(yīng)尊重其反應(yīng)，不要急于揭穿其防御心理，也不要欺騙患者采取理解、同情的態(tài)度，認(rèn)真傾聽(tīng)其感受，坦誠(chéng)溫和地回答患者的詢問(wèn)。憤怒期【臨床表現(xiàn)】在被證實(shí)診斷無(wú)誤后，患者情感上難以接受現(xiàn)實(shí)，痛苦、怨恨、嫉妒、無(wú)助等心理交織在一起，“為什么是我，這不公平”患者往往將憤怒的情緒向醫(yī)務(wù)人員、家屬、朋友等發(fā)泄，以彌補(bǔ)內(nèi)心的不平。【護(hù)理】護(hù)士要理解患者發(fā)怒是源于害怕和無(wú)助，而不是針對(duì)護(hù)士本身。應(yīng)為患者提供宣泄內(nèi)心不快的機(jī)會(huì)，給患者寬容、關(guān)愛(ài)和理解，盡量滿足合理需要但應(yīng)預(yù)防意外事件的發(fā)生。憤怒期【臨床表現(xiàn)】患者承認(rèn)已存在的事實(shí)，但祈求奇跡發(fā)生。為了延長(zhǎng)生命，有些患者許愿或做善事，希望能扭轉(zhuǎn)死亡的命運(yùn)。此期患者對(duì)自己的病情抱有希望，能配合治療?！咀o(hù)理】護(hù)士應(yīng)鼓勵(lì)患者說(shuō)出內(nèi)心的感受，積極引導(dǎo)，減輕壓力。主動(dòng)關(guān)心患者，加強(qiáng)護(hù)理，使患者更好地配合治療，以減輕痛苦。憂郁期【臨床表現(xiàn)】當(dāng)患者發(fā)現(xiàn)身體狀況日益惡化，協(xié)商無(wú)法阻止死亡來(lái)臨，產(chǎn)生強(qiáng)烈的失落感出現(xiàn)悲傷、退縮、沉默、哭泣、甚至自殺等反應(yīng)?！咀o(hù)理】護(hù)士應(yīng)允許患者憂傷、哭泣來(lái)宣泄情感。給予患者精神支持，盡量滿足合理要求，允許家屬陪伴身旁。應(yīng)注意安全，預(yù)防自殺傾向。憂郁期【臨床表現(xiàn)】當(dāng)患者發(fā)現(xiàn)身體狀況日益惡化，協(xié)商無(wú)法阻止死亡來(lái)臨，產(chǎn)生強(qiáng)烈的失落感出現(xiàn)悲傷、退縮、沉默、哭泣、甚至自殺等反應(yīng)。【護(hù)理】護(hù)士應(yīng)允許患者憂傷、哭泣來(lái)宣泄情感。給予患者精神支持，盡量滿足合理要求，允許家屬陪伴身旁。應(yīng)注意安全，預(yù)防自殺傾向。接受期【臨床表現(xiàn)】這是臨終的最后階段，患者認(rèn)為自己已經(jīng)盡力，完成了人生的路程，表現(xiàn)出平靜、安詳，對(duì)周圍事物喪失興趣，有的進(jìn)入嗜睡狀態(tài)?！咀o(hù)理】護(hù)士應(yīng)尊重患者，給予一個(gè)安靜、舒適的環(huán)境，減少外界干擾。繼續(xù)保持對(duì)患者的關(guān)心、支持，加強(qiáng)生活護(hù)理，讓其安詳、平靜地離開人間。（三）

臨終患者家屬的反應(yīng)臨終患者家屬的反應(yīng)主要表現(xiàn)為失落與悲哀。在他們感覺(jué)到自己的親人即將離去時(shí)，他們也可能出現(xiàn)和患者相似的心理反應(yīng)過(guò)程。他們?cè)诟星樯想y以接受即將失去親人的現(xiàn)實(shí)，在行動(dòng)上四處求醫(yī)，以求奇跡出現(xiàn)。當(dāng)看到親人死亡不可避免時(shí)，他們心情十分沉重、苦惱和煩躁不安。

喪親者的護(hù)理影響喪親者調(diào)適的因素對(duì)死者的依賴程度病程的長(zhǎng)短死者的年齡與家人的年齡其它支持系統(tǒng)失去親人后的生活改變程度

【護(hù)理】做好患者尸體護(hù)理