重癥患者營養(yǎng)支持

重癥患者的營養(yǎng)支持吉林大學(xué)第一醫(yī)院肛腸外科袁慶華

營養(yǎng)狀態(tài)的評估

1.確定或預(yù)計(jì)發(fā)生營養(yǎng)不良病人;

2.估計(jì)營養(yǎng)需求量；

3.監(jiān)測對營養(yǎng)治療的反應(yīng)；

4.進(jìn)行營養(yǎng)研究。

病人營養(yǎng)狀態(tài)評定目的：營養(yǎng)狀態(tài)的評估

一、主觀指標(biāo)二、客觀指標(biāo)三、營養(yǎng)不良的診斷人體測量實(shí)驗(yàn)室測定二、客觀指標(biāo)

（一）人體測量

1、體重測量理想體重(kg)=身高(cm)-105

評定指標(biāo)：實(shí)際體重∕理想體重×100﹪

體重與營養(yǎng)狀態(tài)的關(guān)系

2、上臂肌肉周徑（MAMC）和肱三頭肌皮褶厚度（TST）

體重實(shí)測值∕標(biāo)準(zhǔn)值營養(yǎng)狀態(tài)＞90﹪無營養(yǎng)不良80﹪～90﹪輕度營養(yǎng)不良60﹪～80﹪中度營養(yǎng)不良

﹤60﹪重度營養(yǎng)不良（二）實(shí)驗(yàn)室測定1、血生化測定2、尿生化測定3、免疫功能測定白蛋白轉(zhuǎn)鐵蛋白尿3-甲基組氨酸肌酐∕身高指數(shù)氮平衡補(bǔ)體水平測定皮膚遲發(fā)超敏試驗(yàn)淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)VA結(jié)合蛋白和前蛋白蛋白質(zhì)入量氮平衡=—————–[尿素氮+4]6.25三、營養(yǎng)不良Malnutrition的診斷（一）蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良（消瘦）（二）蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良（惡性營養(yǎng)不良）（三）混合性營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良發(fā)生率營養(yǎng)不良常見于急、慢性??；10%家庭慢性病人營養(yǎng)不良；30-60%住院病人營養(yǎng)不良:Elderly–50%Respiratorydisease–45%Inflammatoryboweldisease–80%Malignanttumors–85%國家 病人類型 發(fā)生率（％）英國 普外科 24－40％美國 普內(nèi)科 44％荷蘭 腫瘤科 40％荷蘭 普外科 50％丹麥 腹部外科 28％數(shù)據(jù)來源:Hill1977,England.Bristrian,1976,USA.

Wesdrop,1986,Netherland.Jensen,1982,Denmark.臨床營養(yǎng)不良的發(fā)生率在各國均較高營養(yǎng)不良主要原因食欲下降；消化、吸收功能受損；分解代謝創(chuàng)傷、手術(shù)、感染等；合成代謝

蛋白質(zhì)合成

1、吳肇光等著。實(shí)用臨床營養(yǎng)治療學(xué)。第1版。上?？茖W(xué)技術(shù)出版社。2001，341~6危重癥時(shí)細(xì)胞因子產(chǎn)生增加(IL-1、IL-2、IL-6、IL-8、TNF)谷氨酰胺作為能源被內(nèi)臟器官優(yōu)先利用肌肉蛋白質(zhì)及細(xì)胞結(jié)構(gòu)蛋白分解加速交感神經(jīng)高度興奮(兒茶酚胺大量釋放)促分解代謝激素>合成激素(糖皮質(zhì)激素、胰高糖素、甲狀腺素)高分解代謝狀態(tài)(體溫增加，分解代謝>合成代謝)創(chuàng)傷、感染(細(xì)菌、內(nèi)毒素)糖原分解加速糖異生增強(qiáng)糖利用減少脂肪動(dòng)員加速游離脂肪酸氧化、周轉(zhuǎn)增加危重癥時(shí)機(jī)體分解代謝增強(qiáng)

分解代謝和能量攝入不足時(shí)：

1.

蛋白質(zhì)及脂肪消耗增加：蛋白質(zhì)分解及脂肪氧化增加，機(jī)體加速利用脂肪。

2.

糖代謝紊亂:與內(nèi)分泌變化有關(guān)。

3.

體重下降:肌肉和脂肪組織消耗增加。

人體組成研究：

20%的機(jī)體蛋白質(zhì)丟失可導(dǎo)致呼吸和肌肉功能急速下降。機(jī)體蛋白質(zhì)丟失50%、機(jī)體脂肪95%，是危及生命的標(biāo)志。

（HillGL.JPEN1992）營養(yǎng)不良后果感染并發(fā)癥增加傷口愈合延遲胃腸道吸收功能受損住院時(shí)間延長醫(yī)療費(fèi)用增高死亡率增加營養(yǎng)不良后果營養(yǎng)不良病人的臨床并發(fā)癥明顯增高REF:JPEN1988;12(4):371-6.術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率的比較20人6.1%67人17.7%營養(yǎng)不良病人組(共379人) 普通病人組(共324人)p<0.05營養(yǎng)不良明顯增加醫(yī)療費(fèi)用每個(gè)病人的平均醫(yī)療費(fèi)用(美元)

12,6837,3753,4692,968p<0.05營養(yǎng)不良的病人普通病人無嚴(yán)重并發(fā)癥嚴(yán)重并發(fā)癥4組病人平均醫(yī)療費(fèi)用的比較REF:JPEN1988;12(4):371-6.

減少應(yīng)激狀態(tài)下機(jī)體的自身消耗；預(yù)防或糾正營養(yǎng)不良；

保證機(jī)體代謝正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

(細(xì)胞、組織、器官)營養(yǎng)支持目的腸外營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)臨床營養(yǎng)營養(yǎng)支持途徑

腸外營養(yǎng)支持(ParenteralNutrition,PN)腸內(nèi)營養(yǎng)支持

(EnteralNutrition,EN)臨床營養(yǎng)概念的發(fā)展1970~1974人工胃腸(Artificialgut)

-美國Scribner和法國Solassol提出。1975~靜脈高營養(yǎng)

胃腸外營養(yǎng)1985

~

腸外、腸內(nèi)營養(yǎng)支持1998~

免疫營養(yǎng)治療：ESPEN提出。免疫營養(yǎng)治療概念：在危重病人營養(yǎng)補(bǔ)充中，添加具有免疫增強(qiáng)作用的特殊營養(yǎng)素。目的：保持或增強(qiáng)危重病人的免疫功能；改善預(yù)后：增加組織灌注，促進(jìn)愈合，降低創(chuàng)傷后機(jī)體炎癥反應(yīng)；縮短住院時(shí)間。免疫營養(yǎng)素

Immunonutrients

氨基酸：精氨酸(L-Arginine)

谷氨酰胺(Glutamine)

脂肪酸(ω-3

-FattyAcid)

核苷酸(DietaryNucleotides)

-增強(qiáng)免疫、傷口愈合、抗炎癥。腸內(nèi)外營養(yǎng)時(shí)機(jī)及輸液方式的選擇：營養(yǎng)狀態(tài)差胃腸功能好胃腸功能差腸內(nèi)營養(yǎng)腸外營養(yǎng)估計(jì)輸液時(shí)間

﹤15天﹥15天外周靜脈中心靜脈

腸外營養(yǎng)

ParenteralNutrition

腸外營養(yǎng)

(ParenteralNutrition,PN)

從靜脈供應(yīng)病人所需要的營養(yǎng)要素:包括熱量、必需和非必需氨基酸、維生素、電解質(zhì)及微量元素，使病人在不進(jìn)食的狀況下仍可以維持營養(yǎng)狀況、體重增加、創(chuàng)傷愈合、幼兒可以繼續(xù)生長和發(fā)育。營養(yǎng)支持的進(jìn)步1、從單一能源供能——雙能源供能2、中心靜脈輸液——多種輸液方式3、高營養(yǎng)——低熱卡4、分瓶輸入——AIO配液——卡文5、重視代謝調(diào)理、免疫營養(yǎng)、機(jī)體保護(hù)6、PN減少——EN增多，EN方法多樣化

腸外營養(yǎng)支持適應(yīng)癥和禁忌癥輸注途徑和方法靜脈營養(yǎng)液的組成靜脈營養(yǎng)液的配置并發(fā)癥及預(yù)防胃腸外營養(yǎng)的護(hù)理

一、腸外營養(yǎng)支持的適應(yīng)證

1.術(shù)后至少５天不能經(jīng)口或鼻胃管進(jìn)食者2.短腸綜合征、消化道瘺、炎性腸道疾病和重癥急性胰腺炎等消化道疾病患者。3.多發(fā)性內(nèi)臟損傷、嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷和感染等患者。4.放療和大劑量化療。5.骨髓移植者。６.妊劇嘔或神經(jīng)性厭食者、圍手術(shù)期者。

腸外營養(yǎng)支持的禁忌證

1.患者的消化道功能正常，并可以充分利用。2.嚴(yán)重水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂并發(fā)休克者。

二、輸注途徑和方法

（一）輸注途徑1、中心靜脈途徑2、周圍靜脈途徑

不同靜脈營養(yǎng)途徑的比較中心靜脈周圍靜脈

使用時(shí)間長期短期營養(yǎng)液能量能夠給與高能量有限度置管技術(shù)需要熟練技術(shù)和無菌條件容易、有可利用的周圍靜脈患者活動(dòng)度活動(dòng)自由受到限制導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥氣胸、血栓形成、敗血癥血管痛、血栓性靜脈炎代謝性并發(fā)癥高血糖、滲透性利尿過多的水分輸入、高脂血癥靜脈途徑的選擇(veinselection)

中心靜脈的選擇(centralveinselection):

1.經(jīng)鎖骨下靜脈（Subclavian）:

2.

經(jīng)頸外靜脈（Externaljugular）:

3.經(jīng)頸內(nèi)靜脈（Internaljugular）:

4.經(jīng)股靜脈(Femoralvein):易感染,少用。外周靜脈/外周靜脈至中心靜脈的選擇:

1.貴要靜脈（Basilicvein）:較寬。

2.頭靜脈（Cephalicvein）。

PICC靜脈選擇主要有肘部靜脈貴要靜脈----首選肘正中----次選頭靜脈----第三選擇貴要靜脈頭靜脈肘正中靜脈導(dǎo)管尖端位于上腔的靜脈通路頸內(nèi)靜脈穿刺鎖骨下靜脈穿刺PICC：最安全（二）輸注方法1、持續(xù)輸注法2、循環(huán)輸注方法

三、靜脈營養(yǎng)液的組成

1.電解質(zhì)和微量元素制劑2.維生素制劑3.糖制劑4.氨基酸5、脂肪制劑電解質(zhì)：10％氯化鈉、0.9％氯化鈉、3％氯化鈉、10％葡萄糖酸鈣、25％硫酸鎂微量元素：成人-安達(dá)美小兒-派達(dá)益

三、靜脈營養(yǎng)液的組成

1.電解質(zhì)和微量元素制劑2.維生素制劑3.糖制劑4.氨基酸5、脂肪制劑過去:維生素C、維生素B6、維生素K1目前:水溶性維生素水樂維他、脂溶性維生素維他利匹特

三、靜脈營養(yǎng)液的組成

1.電解質(zhì)和微量元素制劑2.維生素制劑3.糖制劑4.氨基酸5、脂肪制劑40％-50％葡萄糖一般每天所需熱量：2000-4000kcal高熱或嚴(yán)重創(chuàng)傷患者：5000kcal5葡萄糖1000ml提供200kcal熱量

三、靜脈營養(yǎng)液的組成

1.電解質(zhì)和微量元素制劑2.維生素制劑3.糖制劑4.氨基酸5、脂肪制劑提供蛋白質(zhì)合成底物氨基酸需要量

1-1.5g/kg/day氨復(fù)命14HBC、氨復(fù)命15HBC、樂凡命等

三、靜脈營養(yǎng)液的組成

1.電解質(zhì)和微量元素制劑2.維生素制劑3.糖制劑4.氨基酸5、脂肪制劑提供能量和必需脂肪酸10％、20％、30％英脫利匹特、力能等四、靜脈營養(yǎng)液的配制

全合一腸外營養(yǎng)袋(AllInOne)：全合一優(yōu)于多瓶串輸。雙腔、三腔隔膜袋(3-chamberbag):

更方便、安全、節(jié)省。腸外營養(yǎng)液成品袋(聚乙烯/聚丙烯聚合物)

常溫下保存24個(gè)月。

雙腔、三腔隔膜袋(3-chamberbag):靜脈營養(yǎng)液的配制1.配制室要求：獨(dú)立的配制室，物品應(yīng)干凈，定期清掃和消毒。有條件的可在空氣凈化臺或?qū)恿骺諝庹謨?nèi)操作靜脈營養(yǎng)液的配制2、靜脈營養(yǎng)液混合順序

電解質(zhì)

電解質(zhì)胰島素氨基酸葡萄糖

脂溶性維生素水溶性維生素微量元素

脂肪乳磷酸鹽氨基酸

靜脈營養(yǎng)液的配制

3.注意事項(xiàng)不要加入其他藥物避免電解質(zhì)與脂肪乳直接接觸避免鈣和磷直接接觸應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用營養(yǎng)液pH≥5.0，總量1.5L，葡萄糖濃度為10％-23％嚴(yán)格無菌操作，注意配伍禁忌五、并發(fā)癥及其預(yù)防1、導(dǎo)管并發(fā)癥2、感染并發(fā)癥3、代謝性并發(fā)癥4、消化系統(tǒng)并發(fā)癥

氣胸、空氣栓塞、靜脈血栓形成、動(dòng)脈或靜脈出血、靜脈炎、其他并發(fā)癥—皮下氣腫及血管、淋巴管、神經(jīng)損傷五、并發(fā)癥及其預(yù)防1、導(dǎo)管并發(fā)癥2、感染并發(fā)癥3、代謝性并發(fā)癥4、消化系統(tǒng)并發(fā)癥局部感染、全身感染（1）感染源：插管部位的污染，導(dǎo)管污染。（2）臨床特點(diǎn)：發(fā)熱與寒顫呈持續(xù)間斷性發(fā)作，拔管后8-12h逐漸消退五、并發(fā)癥及其預(yù)防1、導(dǎo)管并發(fā)癥2、感染并發(fā)癥3、代謝性并發(fā)癥4、消化系統(tǒng)并發(fā)癥糖代謝異常：高血糖、低血糖必需脂肪酸缺乏癥；氨基酸