阿司匹林的臨床應(yīng)用

阿司匹林在動脈硬化性心血管疾病中的臨床應(yīng)用目錄

心腦血管事件：危及人類健康的首要問題

阿司匹林：預(yù)防心腦血管事件的基石

阿司匹林在中國的應(yīng)用指南

規(guī)范使用阿司匹林的若干問題心腦血管事件是全球首要死亡原因2002年全球因各種原因死亡人數(shù)對比（萬人）暴力自傷卒中交通事故結(jié)核冠心病HIV/AIDS高血壓心臟病糖尿病氣管、支氣管、肺病下呼吸道感染慢性氣道阻塞性疾病卒中冠心病15-59歲60歲以上78.3萬133.2萬

468.9萬582.5萬WHO統(tǒng)計數(shù)據(jù),http:///en/2009年中國衛(wèi)生統(tǒng)計提要心腦血管疾病仍是我國首位死亡原因08年我國疾病死亡病因疾病死亡率構(gòu)成比（%）50403020100城市農(nóng)村心臟病腦血管病心血管病患病率高我國目前有心血管病患者2.3億，占成年人口的1/5心血管病死亡率高死亡比例心血管病1/3其他原因2/3高危因素——心腦血管病巨大后備軍——中國心血管病報告2008-2009高血壓患者2.0億糖尿病患者0.9億血脂紊亂2.0億身體超重2.4億肥胖0.7億煙民3.5億目錄

心腦血管事件：危及人類健康的首要問題

阿司匹林：預(yù)防心腦血管事件的基石之一

阿司匹林在中國的應(yīng)用指南

規(guī)范使用阿司匹林的若干問題血小板聚集是血栓形成的關(guān)鍵阿司匹林

抑制血小板聚集，防止血栓形成細胞膜磷脂花生四烯酸內(nèi)過氧化物PGG2、PGH2血小板活化血管收縮平滑肌細胞增生刺激阿司匹林環(huán)氧化酶PGI2抑制促進血管內(nèi)皮血小板TXA2作用機制阿司匹林抗血小板機制Lancet2009;373:1849–60

ATT:抗栓協(xié)作組6個一級預(yù)防試驗;N=95000例受試者;阿司匹林vs.安慰劑阿司匹林一級預(yù)防顯著減少心血管風(fēng)險人群

心腦血管事件嚴重血管性事件風(fēng)險下降12%缺血性卒中風(fēng)險下降14%非致死性心梗風(fēng)險下降23%2009ATT薈萃分析Lancet2009;373:1849–60

ATT:抗栓協(xié)作組16個二級預(yù)防試驗;N=9096例受試者;阿司匹林vs.安慰劑阿司匹林二級預(yù)防顯著減少

心腦血管事件嚴重血管性事件下降19%

腦卒中下降22%

冠心病事件下降20%

2009ATT薈萃分析一級預(yù)防作用的薈萃分析HaydenM,etal.AnnInternMed2002;136:161-72BMD：英國男性醫(yī)生試驗；HOT：高血壓最佳治療國際研究；PHS：美國男性醫(yī)師健康研究；PPP：一級預(yù)防方案TPT：血栓預(yù)防試驗；CHD：冠心病基線期5年冠心病風(fēng)險結(jié)果1%3%5%總死亡率無變化無變化無變化避免的冠心病事件數(shù)3(1to4)8(4to12)14(6to20)增加的出血性卒中事件數(shù)1(0to2)1(0to2)1(0to2)增加的消化道出血事件數(shù)3(2to4)3(2to4)3(2to4)1000例患者使用阿司匹林1年避免、增加的事件數(shù)阿司匹林獲益隨冠心病風(fēng)險增加而增加長期使用，持續(xù)獲益利于阿司匹林利于安慰劑

RR（95％CI）危險降低全因死亡0.75(0.71-0.81)25％心血管死亡0.62(0.55-0.71)38％冠心病死亡0.62(0.51-0.75)38％卒中死亡0.62(0.48-0.80)38％

前瞻性觀察24年顯示阿司匹林長期使用，持續(xù)獲益00.51Long-termAspirinUseandMortalityinWomen，ARCHINTERNMED/VOL167,MAR26,2007，56279439例30－55歲美國注冊健康女護士，問卷調(diào)查，隨訪24年阿司匹林降低糖尿病患者大血管事件發(fā)生率ETDRS.JAMA.1992;268:1292-1300HOT.Lancet.1998;351:1755-62.PHS.NEnglJMed.1989;321:129-35WHS.NEnglJMed.2005;352:1293-304.PHS研究糖尿病亞組分析首次心梗發(fā)生率下降高達61%ETDRS研究心肌梗死危險下降達28%，且對伴視網(wǎng)膜病變者安全性良好HOT研究糖尿病亞組分析首次心肌梗死風(fēng)險下降36%，主要心血管事件風(fēng)險下降15%WHS研究糖尿病亞組分析腦梗死風(fēng)險下降高達58%FDS研究心血管死亡降低70%，全因死亡降低47%DiabetesCarePublishAheadofPrint,publishedonlineNovember16,2009目錄

心腦血管事件：危及人類健康的首要問題

阿司匹林：預(yù)防心腦血管事件的基石

阿司匹林在中國的應(yīng)用共識與建議

規(guī)范使用阿司匹林的若干問題阿司匹林在中國的應(yīng)用共識與建議

一級預(yù)防應(yīng)用二級預(yù)防應(yīng)用非ST抬高ACS中應(yīng)用ST抬高ACS中應(yīng)用阿司匹林在動脈硬化性心血管

疾病中的臨床應(yīng)用–

中國專家共識2005建議下列髙危人群應(yīng)用阿司匹林（75－100mg/d）進行一級預(yù)防高血壓患者

血壓控制滿意（＜150/90mmHg），同時有下列情況之一者年齡在50歲以上具有靶器官損害、包括血漿肌酐中度增高有糖尿病阿司匹林在動脈硬化性心血管疾病中的臨床應(yīng)用－2005中國專家共識中國高血壓防治指南

------（2009基層版）

高血壓伴缺血性心腦血管疾病(冠心病、缺血性卒中)、糖尿病患者,建議用75～100mg/d阿司匹林治療。高血壓患者血壓水平控制在安全范圍(血壓<160/100mmHg)后方可使用抗血小板治療。并注意出血等不良反應(yīng)。

ChinJHypertens,January2010,Vol.18No.1中國高血壓防治指南

（2010修訂版）高血壓合并穩(wěn)定型冠心病、心肌梗死、缺血性腦卒中或TIA史以及合并周圍動脈粥樣硬化疾病患者，需應(yīng)用小劑量阿司匹林（100 mg/d）進行二級預(yù)防。合并血栓癥急性發(fā)作如急性冠狀動脈綜合征、缺血性腦卒中或TIA、閉塞性周圍動脈粥樣硬化癥時，應(yīng)按相關(guān)指南的推薦使用阿司匹林，通常在急性期可給予負荷劑量（300mg/d），而后應(yīng)用小劑量（100mg/d）作為二級預(yù)防。高血壓伴糖尿病、心血管高風(fēng)險者可用小劑量阿司匹林（75mg?100mg/d）進行一級預(yù)防。阿司匹林不能耐受者可以應(yīng)用氯吡格雷（75mg/d）代替。

2型糖尿病患者40歲以上，同時具有下列因素之一

有早發(fā)冠心病家族史（男＜55歲、女＜65歲)；吸煙；高血壓；超重與肥胖、尤其腹型肥胖；蛋白尿；血脂異常建議下列髙危人群應(yīng)用阿司匹林（75－100mg/d）進行一級預(yù)防阿司匹林在動脈硬化性心血管疾病中的臨床應(yīng)用－2005中國專家共識阿司匹林在動脈硬化性心血管

疾病中的臨床應(yīng)用–

中國專家共識20052010年ADA/AHA/ACC

《糖尿病患者阿司匹林心血管病一級預(yù)防》

無心血管病但有心血管病風(fēng)險增高的糖尿病人群（10年心血管病風(fēng)險>10%）以及低出血風(fēng)險的人群應(yīng)服用低劑量阿司匹林（75-162mg/d）進行一級預(yù)防。（ACC/AHA.Ⅱa-B）（ADA.C）

心血管病風(fēng)險增高的糖尿病人群包括：男性>50歲，女性>60歲，含有一項以上附加危險因素：吸煙、高血壓、血脂紊亂、家族早發(fā)CVD史、以及蛋白尿.

出血風(fēng)險是指：胃腸出血史、潰瘍病史、或正應(yīng)用其它增加出血風(fēng)險的藥物如NSAIDS或華發(fā)林。外周血管疾病

慢性肢體缺血患者

下肢動脈球囊擴張術(shù)（無論是否植入支架）患者

頸動脈狹窄患者

頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)患者建議下列髙危人群應(yīng)用阿司匹林（75－100mg/d）阿司匹林在動脈硬化性心血管疾病中的臨床應(yīng)用－2005中國專家共識阿司匹林在動脈硬化性心血管

疾病中的臨床應(yīng)用–

中國專家共識2005

10年缺血性心血管病風(fēng)險≥10％的人群或合并下述三項及以上危險因素者：

血脂紊亂、吸煙、肥胖、≥50歲、早發(fā)心血管疾病家族史（男＜55歲、女＜65歲)建議下列髙危人群應(yīng)用阿司匹林（75－100mg/d）進行一級預(yù)防阿司匹林在動脈硬化性心血管疾病中的臨床應(yīng)用－2005中國專家共識阿司匹林在動脈硬化性心血管

疾病中的臨床應(yīng)用–

中國專家共識2005應(yīng)用阿司匹林的10年CHD危險水平界限男性女性年齡10年CHD風(fēng)險%年齡10年CHD風(fēng)險%45－59歲≥4％55－59歲≥3％60－69歲≥9％60－69歲≥8％70－79歲≥12％70－79歲≥11％U.S.PreventiveServicesTaskForce，USPSTF：20092009（U.S.PreventiveServicesTaskForce，USPSTF）阿司匹林對冠心病一級預(yù)防的建議阿司匹林在中國的應(yīng)用共識與建議

一級預(yù)防應(yīng)用二級預(yù)防應(yīng)用非ST抬高ACS中應(yīng)用ST抬高ACS中應(yīng)用阿司匹林用于缺血性心血管病

治療的建議–—中國專家共識2005

心肌梗死后（ST段抬高或不抬高的AMI）

首劑服用阿司匹林150-300mg,

然后繼續(xù)100mg/d（75-150mg/d）長期服用。冠脈動脈旁路術(shù)

建議術(shù)前不必停用阿司匹林，術(shù)后24小時開始口服阿司匹林100mg/d（75-150mg/d）長期應(yīng)用。

若不能耐受阿司匹林，可用氯吡格雷替代。

阿司匹林用于缺血性心血管病

治療的建議–—中國專家共識2005

慢性穩(wěn)定型心絞痛

阿司匹林100mg/d（75-150mg/d）,長期應(yīng)用。

若不能耐受阿司匹林，可用氯吡格雷75mg/d。阿司匹林用于缺血性心血管病

治療的建議–—中國專家共識2005

擇期PCI建議阿司匹林口服100-300mg/d預(yù)處理2-3d，若擬行支架植入術(shù)時，術(shù)前6-24小時加用氯吡格雷300mg，術(shù)后阿司匹林100－300mg/d繼續(xù)長期服用；同時加用氯吡格雷75mg/d，置入裸金屬支架者至少1個月，置入藥物洗脫支架者至少6個月。

阿司匹林用于缺血性心血管病

治療的建議–—

中國專家共識2005

心房顫動建議阿司匹林300mg/d，用于非瓣膜性心臟病心房顫動的中低患者或不宜應(yīng)用華法令的高?；颊摺０昴ぶ脫Q術(shù)后所有植入機械瓣膜者同時合并有其他危險因素，如心房顫動、心肌梗死、左房擴大、射血分數(shù)降低等，建議華法林同時聯(lián)合小劑量阿司匹林75-150mg/d瓣膜置換術(shù)患者必須停用華法林時，建議使用低分子量肝素和阿司匹林75－150mg/d治療阿司匹林在中國的應(yīng)用共識與建議

一級預(yù)防應(yīng)用二級預(yù)防應(yīng)用非ST抬高ACS中應(yīng)用ST抬高ACS中應(yīng)用阿司匹林用于缺血性心血管病

治療的建議–—中國專家共識2005

非ST段抬高的ACS不論是否行介入治療，均應(yīng)聯(lián)合使用阿司匹林加氯吡格雷。阿司匹林初始劑量150-300mg/d，1-7天后100mg/d

（75-150mg/d）長期應(yīng)用。氯吡格雷300mg/d負荷量，繼之75mg/d，介入治療者建議

服用9－12月；介入治療必要時應(yīng)用血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑靜滴。對阿司匹林不能耐受或過敏者，可用氯吡格雷作為替代

治療。CHADS２評分及抗栓藥物選擇

CHADS２評分危險等級卒中發(fā)生率治療推薦（依據(jù)危險分層）０低１.0%/y阿司匹林（75-150mg/d）１低－中１.5%/y華法林INR2-3或

阿司匹林75-150mg/d＊２中2.5%/y華法林INR2-3＊３高5.0%/y華法林INR2-3≥４極高>7%/y華法林INR2-3CHADS２：心衰，高血壓，年齡75歲以上，糖尿病，既往卒中/TIA的縮寫，前４個危險因素各１分，最后一個危險因素２分＊綜合患者意愿、出血風(fēng)險和抗凝檢測條件決定。對１分者，１年NNT為100，必需很好的檢測INR才能獲益。

Stroke,2006,37:1583-633.ACS非血運重建患者的抗血小板治療

---中國專家共識（2008）非ST抬高ACS患者所有患者如能耐受，盡早給予阿司匹林，負荷量150-300mg，隨后均長期治療，維持劑量為75-100mg；不準備進行早期（5天內(nèi)）診斷性冠造或CABG，應(yīng)立即給予氯吡格雷負荷量300mg，以后75mg/d，除非有高出血風(fēng)險，應(yīng)持續(xù)應(yīng)用12個月；中高危NSTEACS患者，尤其是肌鈣蛋白升高，ST段壓低或糖尿病患者，可在使用口服抗血小板藥的基礎(chǔ)上，加用替非羅班作為初始治療；阿司匹林在中國的應(yīng)用共識與建議

一級預(yù)防應(yīng)用二級預(yù)防應(yīng)用非ST抬高ACS中應(yīng)用ST抬高ACS中應(yīng)用

阿司匹林用于缺血性心血管病

治療的建議–—中國專家共識2005

ST段抬高的ACS不論是否行介入治療，均應(yīng)聯(lián)合使用阿司匹林加氯吡格雷。行PCI前，阿司匹林300mg加用氯吡格雷300mg負荷量。支架術(shù)后阿司匹林100mg/d（75-150mg/d）加氯吡格雷75mg/d,有條件時,最好9-12個月若不放支架，術(shù)后阿司匹林100mg/d（75-150mg/d）,加氯吡格雷75mg/d至少1月。對阿司匹林不能耐受或過敏者，可用氯吡格雷作為替代治療。圍術(shù)期必要時加用血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑靜滴。

中國急性ST段抬高型心肌梗死

診斷和治療指南（2010）急性ST段抬高型心肌梗死立即口服水溶性阿司匹林或嚼服腸溶阿司匹林300mg（I-B），繼以100mg/天維持終身（I-A）。若患者已溶栓，尚未服用氯吡格雷,則給予負荷量300-600mg（I-C）。若患者未溶栓，則可給予氯吡格雷負荷劑量300-600mg，或已明確冠狀動脈解剖情況，計劃行PCI時，則應(yīng)及時給予60mg負荷劑量普拉格雷，最遲不超過PCI后1h（I-B）。中國急性ST段抬高型心肌梗死

診斷和治療指南（2010）首次或再次PCI之前或當(dāng)時應(yīng)盡快服用氯吡格雷初始負荷量300mg（擬直接PCI者最好600mg）（I-C），或在急診PCI時，盡快給予普拉格雷60mg，維持劑量10mg/天（I-B）。住院期間:所有患者繼續(xù)服用氯吡格雷75mg/天（I-A）。對于有腦卒中及短暫性腦缺血病史的STEMI患者，不推薦在急診PCI前應(yīng)用普拉格雷作為雙聯(lián)抗血小板藥物（Ⅲ-C）。中國急性ST段抬高型心肌梗死

診斷和治療指南（2010）出院后:未置入支架患者，氯吡格雷75mg/天至少28天，條件允許者也可用至1年（IIa，C）。術(shù)后:因急性冠脈綜合征接受支架置入（BMS或DES）的患者，根據(jù)病人（年齡、出血史）和病變（分叉）特征，氯吡格雷75mg/天（I，B）或普拉格雷10mg/天（I，B）至少12個月。置入DES患者可考慮氯吡格雷75mg/天（I，B）或普拉格雷10mg/天15個月以上（IIb,C）。

阿司匹林禁忌者，可終身服用氯吡格雷（I，B）。ACS非血運重建患者的抗血小板治療

---中國專家共識（2008）ST抬高ACS患者患者無論是否接受纖溶治療，除非有禁忌癥，初診時阿司匹林150-300mg嚼服，隨后長期治療，每天75-150mg；患者無論是否接受纖溶治療，應(yīng)該給予氯吡格雷75mg/d，應(yīng)該至少持續(xù)14天，并且建議長期治療。如患者年齡小于75歲，給予負荷量300mg，75歲以上和出血高危險患者不用負荷劑量；不建議STEMI患者溶栓時聯(lián)合應(yīng)用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑，尤其是年齡大于75歲的患者；目錄

心腦血管事件：危及人類健康的首要問題

阿司匹林：預(yù)防心腦血管事件的基石

阿司匹林在中國的應(yīng)用指南

規(guī)范使用阿司匹林的若干問題抑制PGE2合成粘膜供血粘液合成碳酸氫鹽合成胃粘膜保護作用胃粘膜損傷在胃粘膜堆積直接毒性作用阿司匹林緩慢釋放阿司匹林的不良反應(yīng)機理阿司匹林不良反應(yīng)

對1994－2006國內(nèi)文獻報道消化道副作用例數(shù)最多，占總藥品不良反應(yīng)（ADR）的53.4%；常見癥狀：可出現(xiàn)惡心、嘔吐、上腹不適或疼痛、腹瀉、嘔血、黑便等。發(fā)生時間：服藥7d至3個月為胃腸道損傷的高發(fā)階段。阿司匹林副作用的劑量相關(guān)性

31項RCT研究的192036例阿司匹林使用者的薈萃分析表明，全身各系統(tǒng)總的出血事件的發(fā)生率為：阿司匹林<100mg/d時，3.72%（95%CI：3.1%～3.7%）；阿司匹林100～200mg/d時，11.31%（95%CI：8.9%～13.2%）；阿司匹林>200mg/d時，9.8%（95%CI：7.2%～10.8%）;三者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.001。

——Serebruany阿司匹林副作用與聯(lián)合用藥關(guān)系

1443例UGIB及570720例對照單獨用藥：UGIB的OR值低劑量阿司匹林1.8（95%CI：1.5～2.1）,氯吡格雷的OR=1.1（95%CI：0.6～2.1），雙嘧達莫的OR=1.9（95%CI：1.3～2.8），VitK拮抗劑(VKA)的OR=1.8（95%CI：1.3～2.4）；聯(lián)合用藥UGIB的OR值：氯吡格雷+阿司匹林7.4（95%CI：3.5～15），阿司匹林+VKA5.3（95%CI：2.9～9.5），阿司匹林+雙嘧達莫合2.3（95%CI：1.7～3.3）。阿司匹林副作用的劑型相關(guān)性

在日劑量≤325mg的情況下，發(fā)生上消化道出血（UGIB）的RR值平片2.6（95%CI：1.7～4.0）腸溶片2.7（95%CI：1.4～5.3）泡騰片3.1（95%CI：1.3～7.6），與平片的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示阿司匹林上胃腸道副作用是其全身系統(tǒng)作用的結(jié)果，包括對胃十二指腸黏膜的血小板血栓素A2和（或）保護性前列腺素合成的抑制作用，而不僅僅是由于其潛在的直接化學(xué)損傷作用所致。AmJGastroenterol2007;102:507–51510.5保護風(fēng)險PPIH2受體拮抗劑硝酸鹽硝酸鹽和胃粘膜保護劑與消化性潰瘍出血風(fēng)險分析

阿司匹林100–300mg/d組Cases:N=372Controls:N=38110.5保護風(fēng)險PPIH2受體拮抗劑硝酸鹽所有NA-NSAIDs病例Cases:N=657Controls:N=511阿司匹林聯(lián)合PPI治療顯著降低消化性潰瘍出血風(fēng)險出院時不使用阿司匹林的急性心梗患者心血管危險顯著增高

FrillingBetal.AmHeartJ.2004;148(2):306-11.

急性心?；颊呤褂冒⑺酒チ制涑鲈汉笏劳雎时任从谜邷p少1倍（P<0.001)0.80.850.90.951024681214161810P=<0.001不用阿司匹林的患者用阿司匹林的患者生存率(%)

出院后時間（月）聯(lián)合專家共識推薦下列患者加用PPI

胃腸道出血病史的患者

潰瘍病史的患者（檢查并根治幽門螺桿菌）

雙聯(lián)抗血小板治療的患者

同時應(yīng)用華法林等抗凝藥物的患者

有一項以上危險因素：

消化不良或有胃食管反流癥狀

年齡超過60歲

使用皮質(zhì)激素胃腸道保護性治療最大程度地減少抗血小板治療的胃腸道并發(fā)癥

掌握適應(yīng)癥——10年心血管病風(fēng)險6%-10%人群。盡量減少抗血小板藥物聯(lián)合應(yīng)用時間對于胃腸道出血并發(fā)癥高危的患者如需要植入冠狀動脈支架，應(yīng)盡量選擇裸金屬支架。Hp檢測——有潰瘍病史或潰瘍并發(fā)癥史的患者應(yīng)進行，對于陽性患者給予治療根除。目前推薦的篩查方法為尿素呼氣試驗（UBT），檢查前需要停