強(qiáng)直性脊柱炎

強(qiáng)直性脊柱炎高冠民鄭州大學(xué)一附院.什么是風(fēng)濕性疾病骨內(nèi)科:是一組以內(nèi)科治療為主的肌肉骨骼系統(tǒng)疾病，它包括彌漫性結(jié)締組織病及各種病因引起的關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)周圍軟組織（肌、肌腱、韌帶等）的疾病。

.彌漫性結(jié)締組織病與脊柱炎相關(guān)的關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎（骨關(guān)節(jié)病，退行性關(guān)節(jié)病）感染所致風(fēng)濕綜合征伴有風(fēng)濕疾病的代謝性或內(nèi)分泌疾病腫瘤神經(jīng)血管疾病骨及軟骨疾病關(guān)節(jié)外疾病其它有關(guān)節(jié)表現(xiàn)的疾病十大類疾病不只是風(fēng)濕類風(fēng)濕.感染 —淋球菌性關(guān)節(jié)炎，萊姆病等代謝 —痛風(fēng)等內(nèi)分泌—肢端肥大，甲旁亢遺傳性—粘多糖病等退行性—骨關(guān)節(jié)病腫瘤 —多發(fā)性骨髓瘤等環(huán)境—大骨節(jié)病等自身免疫—RA，SLE，SSc，SS等神經(jīng)功能性—纖維肌痛癥等其它—血友病，原發(fā)性淀粉樣變等

十大類原因

不只是風(fēng)濕類風(fēng)濕.我得的到底是不是風(fēng)濕病呢？只要你有關(guān)節(jié)肌肉的的疼痛，只要你有兩個(gè)以上系統(tǒng)發(fā)炎了，就應(yīng)該考慮風(fēng)濕病既可以局限于身體的某一個(gè)點(diǎn)，也可以影響全身的每一個(gè)地方我渾身痛，疲乏無(wú)力，為什么有些風(fēng)濕醫(yī)生說(shuō)我不是風(fēng)濕病呢？.是眼界問(wèn)題！纖維肌痛綜合征，慢性疲勞，內(nèi)分泌代謝異常，結(jié)核腫瘤，流感艾滋，布病囊蟲(chóng).強(qiáng)直性脊柱炎及感染相關(guān)的風(fēng)濕病RA和其它滑膜病變?yōu)橹鞯募膊〗Y(jié)締組織病代謝異常和退行性病變狹義風(fēng)濕病這些病必須找風(fēng)濕科.風(fēng)濕性疾病的共同特點(diǎn)炎癥反應(yīng)免疫相關(guān)血管病變?nèi)硎芾?炎癥反應(yīng)發(fā)熱,疲乏,消瘦，關(guān)節(jié)肌肉痛等非特異征白細(xì)胞、血小板升高、貧血血沉快，C反應(yīng)蛋白高、鐵蛋白高、補(bǔ)體高等局部組織病理關(guān)節(jié)炎、腎炎肺炎眼炎口炎腸炎尿道炎神經(jīng)炎尿是腎臟病的一面鏡子，血沉是風(fēng)濕病的一面鏡子.自身免疫病的分類.自身免疫的臨床線索高球蛋白血癥?球蛋白升高免疫復(fù)合物病循環(huán)免疫復(fù)合物小血管炎各種自身抗體淋巴細(xì)胞異常.何時(shí)考慮病人得了風(fēng)濕病

什么情況下該找風(fēng)濕醫(yī)生看骨內(nèi)科肌肉關(guān)節(jié)疼痛炎癥性疾病炎癥反應(yīng)系統(tǒng)性表現(xiàn)單系統(tǒng)疾病無(wú)法解釋自身免疫病自身抗體產(chǎn)生.結(jié)締組織病

狹義的風(fēng)濕病就是系統(tǒng)性自身免疫性炎癥性疾病共性：最復(fù)雜的自身免疫病≠風(fēng)濕性疾病.盡量保證當(dāng)天的檢查當(dāng)天做完一半的住院費(fèi)用會(huì)在住院的前三天花完.不同疾病有不同的標(biāo)志Spondyloarthritissacroiliitis,enthesitisRheumatoidarthritiserrosivesynovitisSystemicsclerosisSmallvesselvasculopathyandfibrosisSj?gren’ssyndromelymphocyticdestructionofexocrineglands個(gè)性：如何區(qū)分不同風(fēng)濕病不同風(fēng)濕病有其特殊的靶點(diǎn),構(gòu)成該風(fēng)濕病的標(biāo)志.內(nèi)容概念診斷治療.附著點(diǎn)炎

炎癥-侵蝕-骨化–再侵蝕骨化.

強(qiáng)直性的髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊內(nèi)和關(guān)節(jié)內(nèi)骨化遺留部分腔結(jié)構(gòu).常見(jiàn)癥狀腰痛，臀區(qū)痛，肩痛，足跟痛(情人踵)，前胸痛.邊沿和中間的骨化，可有間隙.炎癥修復(fù)造成棘上韌帶的骨化.垂直關(guān)節(jié)的破壞

骶髂關(guān)節(jié)、恥骨聯(lián)合、胸鎖關(guān)節(jié)、椎小關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)等

..診斷強(qiáng)直性脊柱炎的紐約標(biāo)準(zhǔn)

（1966年）臨床標(biāo)準(zhǔn)：

1.腰椎在所有3個(gè)平面的活動(dòng)均受限：前屈、側(cè)屈、背伸2.腰骶結(jié)合部或腰椎疼痛3.在第4肋間隙水平測(cè)量的擴(kuò)胸度2.5cm肯定AS：至少1條臨床標(biāo)準(zhǔn)+3級(jí)以上雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎；或3級(jí)以上單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎/雙側(cè)2級(jí)骶髂關(guān)節(jié)炎+臨床標(biāo)準(zhǔn)第1條或同時(shí)具備臨床標(biāo)準(zhǔn)第2，3條可能AS：3級(jí)以上雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎不具備臨床標(biāo)準(zhǔn).炎性背痛(IBP)的三種定義舊標(biāo)準(zhǔn)(Calin1977)[1]即“IBPCalin”以下5項(xiàng)需滿足≥4項(xiàng):發(fā)病年齡<40歲背痛病程≥3個(gè)月隱匿性發(fā)病晨僵活動(dòng)后可獲癥狀改善柏林標(biāo)準(zhǔn)(2006)[2]即“IBPRudwaleit”

以下4項(xiàng)滿足≥2項(xiàng):晨僵≥30分鐘活動(dòng)而非休息之后癥狀可獲改善后半夜痛醒交替性臀部疼痛IBP專家標(biāo)準(zhǔn)(2009)[3]即“IBPexperts”以下5項(xiàng)需滿足≥4項(xiàng):發(fā)病年齡<40歲隱匿性發(fā)病活動(dòng)后可獲癥狀改善休息后癥狀不改善夜晚痛醒1.CalinA,etal.JAMA.1977;237:2613-2614.2.RudewaleitM,etal.AnnRheumDis.2006;54:569-578.3.SieperJ,etal.AnnRheumDis.2009;68:784-8..?SpA包括：強(qiáng)直性脊柱炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎、炎癥性腸病關(guān)節(jié)炎/脊柱炎和反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎R(shí)udwaleilM,etaLAnnRheumDis2011；70:25-312010年ASAS?標(biāo)準(zhǔn)

SPA是AS的早期形式，有可能發(fā)展成AS需要干預(yù)的病人，但是標(biāo)準(zhǔn)本身未除外AS.活動(dòng)性骶髂關(guān)節(jié)炎IBP病史2年X線可疑骶髂關(guān)節(jié)炎

X片前必要的腸道準(zhǔn)備

骨髓水腫代表炎癥MR信號(hào)越強(qiáng),炎癥越重X和CT反應(yīng)過(guò)去，MRI可預(yù)測(cè)未來(lái)MRI可早期診斷并具有預(yù)測(cè)意義.HLA-B27與強(qiáng)直性脊柱炎HLA-B27陰性(96%)HLA-B27陽(yáng)性(4%)AS患者，90%為HLA-B27陽(yáng)性，占HLA-B27陽(yáng)性者5%.為什么會(huì)得脊柱關(guān)節(jié)炎多次打擊學(xué)說(shuō)：1，遺傳基因的強(qiáng)度，2，環(huán)境因素影響的力度和頻次，3，免疫自穩(wěn)、藥物等作用的介入臨床前期遺傳易感性環(huán)境因素1窗囗期(3個(gè)月)？免疫學(xué)異常環(huán)境因素2環(huán)境因素3藥物炎癥損傷期臨床損害期慢性化激活纖維化的激活RA(RF-)RA(RF+)PsASPAUA自愈其它，sle，ss..

過(guò)重和肥胖的SPA病人具有較重的癥狀和功能損害，并且具有較高的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)

TotalcohortNormalweightOverweightorobesep(BMI<25)(BMI>25)No.ofpatients26784183BASDAI(mean±SD)3.9±2.43.5±2.34.0±2.4p=0.08BASFI(mean±SD)3.7±2.73.1±2.74.0±2.6p=0.02HAQ(mean±SD)0.53±0.50.48±0.480.56±0.51NotsigASQoL(mean±SD)5.9±5.25.3±5.06.1±5.3NotsigAnnRheumDis2015;74(Suppl2):500.強(qiáng)直性脊柱炎及感染相關(guān)的風(fēng)濕病RA和其它滑膜病變?yōu)橹鞯募膊〗Y(jié)締組織病代謝異常和退行性病變狹義風(fēng)濕病這些病必須找風(fēng)濕科防止感染，保持腸道菌群的穩(wěn)定有時(shí)比任何治療藥物都重要生活檢點(diǎn)，防治性傳播疾病可以減少疾病的發(fā)生和發(fā)展.何時(shí)窗子打開(kāi)，你可以開(kāi)始治療

何時(shí)窗子關(guān)閉，喪失治愈機(jī)會(huì)

WindowofOpportunity免疫異常炎癥損害臨床異常維持達(dá)標(biāo)進(jìn)展到AS的機(jī)會(huì)治療窗不發(fā)展到AS可發(fā)展到AS.遺傳缺陷免疫異常炎癥損害臨床不適可逆窗口加速發(fā)展穩(wěn)定平臺(tái)疾病疲乏

疾病發(fā)展八步曲不信我熬不過(guò)你.AS患者伴發(fā)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)的幾率MaghraouiAEl.EurJIntMed.2011;22:554-60..舌炎.

虹膜炎發(fā)生率

疾病 百分率AS 20-30Reiter’s 12-37PsA 7-16IBD 2-9 UsPA ND虹膜炎.環(huán)狀龜頭炎..膿溢性皮膚角化病.2015ACRSpA共識(shí)活動(dòng)期ASNSAIDs非首選藥物連續(xù)使用持續(xù)活動(dòng)TNFi非首選藥物慢作用藥（柳氮磺胺吡啶，帕米膦酸二鈉）當(dāng)周圍關(guān)節(jié)病變或TNFi禁忌時(shí)考慮TNFi禁忌非TNFi生物制劑物理療法主動(dòng)好于被動(dòng)陸上好于水上全身糖皮質(zhì)激素當(dāng)有周圍炎癥爆發(fā)，懷孕，炎性腸病時(shí)考慮持續(xù)活動(dòng)使用英夫利昔單抗或阿達(dá)木單抗使用TNFi單抗局部激素局部激素局部激素復(fù)發(fā)虹膜炎炎性腸病單獨(dú)的骶髂關(guān)節(jié)炎外周關(guān)節(jié)炎起止點(diǎn)炎備選TNFi≤2個(gè)關(guān)節(jié)時(shí)考慮；盡少使用避開(kāi)跟腱、膝、四頭肌自主的背部訓(xùn)練，正規(guī)組織或個(gè)人的自我管理教育，配合評(píng)估/咨詢規(guī)律監(jiān)測(cè)經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的AS疾病活動(dòng)度指標(biāo)、CRP或ESR強(qiáng)烈推薦有條件的推薦有條件的不建議強(qiáng)烈不建議備注信息圖例.ASAS/EULAR關(guān)于AS的治療無(wú)明顯改變ZochlingJ,etal.AnnRheumDis2006;65:442-452.教育指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)物理治療康復(fù)治療患者協(xié)會(huì)自助組織NSAIDs中軸疾病外周疾病鎮(zhèn)痛藥手術(shù)柳氮磺吡啶局部皮質(zhì)激素TNF抑制劑..藥物治療NSAIDs：迅速控制癥狀腎上腺皮質(zhì)激素改善病情藥生物制劑.DougadosM,SimonP,BraunJ,etal.AnnRheumDis.2011Feb;70(2):249-51.FortheNSAIDequivalentscoringsystem,therecommendationsare(1)torefertoascaleinwhich0=nointake100=150mg雙氯芬酸,1000mg萘普生，200mg醋氯芬酸,400mg西樂(lè)葆，600mg依托度酸,90mg依托考西,200mg氟比洛芬,2400mg布洛芬,150mg吲哚美辛,200mg酮洛芬,15mg美洛昔康,400mg保泰松,20mg吡羅昔康,20mg替諾西康沒(méi)有最好的NSAIDs，只有最合適的.組別臨床分型結(jié)局停藥復(fù)發(fā)1早期AS(20%)ETN治療2～3年,MRI可以完全緩解MRI完全緩解可以停用ETN

后4年仍維持MRI緩解23活動(dòng)性AS(40%)慢性AS(20%)MRI炎癥度從3

降至0ASspiMRI-a評(píng)分降至I級(jí)關(guān)節(jié)功能均有改善如果停用ETN,則復(fù)發(fā)MRI緩解后停依那西普

可維持4年無(wú)復(fù)發(fā)HoehleM.ACR2009.PresentNo:539..改善病情藥

甲氨蝶呤來(lái)氟米特白芍總苷環(huán)孢素沙利度胺？腸病性關(guān)節(jié)炎和銀屑病關(guān)節(jié)炎療效確切髖關(guān)節(jié)損害仍然要推薦外周關(guān)節(jié)炎明顯病人可以應(yīng)用對(duì)中軸病變證據(jù)較少.25%的患者BASDAI改善，其中4例患者BASDAI有50%的改善。治療第12周，10例外周關(guān)節(jié)炎病變的AS患者關(guān)節(jié)腫脹平均數(shù)由用藥前1.7降低0.9（P=0.034）治療24周時(shí)降至0.2（P=0.039）來(lái)氟米特治療強(qiáng)直性脊柱炎.NEMJ的圖片報(bào)道NSAIDs,柳氮磺吡啶和來(lái)氟米特聯(lián)合治療使骶髂關(guān)節(jié)炎得到修復(fù).糖皮質(zhì)激素小劑量控制癥狀有效全身癥狀明顯外周關(guān)節(jié)腫突出反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎不主張長(zhǎng)期用于強(qiáng)直性脊柱炎腰痛的治療注意副作用的防治骨質(zhì)疏松高血脂癥感染.精準(zhǔn)化治療依然任重道遠(yuǎn)根據(jù)遺傳學(xué)特點(diǎn)、分子生物學(xué)特點(diǎn)、臨床特征、影像學(xué)特征等的分型并不容易臨床差異、彩超、核磁、PET遺傳個(gè)性標(biāo)志性別、HLA抗原，TNF、IL-6、IL-23基因多態(tài)性、ERAP1、MAPK14、甲基化修飾

抗某些細(xì)菌、螺旋體和衣原體的抗體淋巴細(xì)胞亞群NK細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞急性期反應(yīng)物

－ESR－CRP－SAA（血清淀粉樣蛋白）細(xì)胞因子/抑制劑（如K-1,TNF-α,IL-6,IL-8）神經(jīng)鞘氨醇