抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療中國專家共識(2012年更新版)

抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療中國專家共識(2021年更新版)抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療中國專家共識組整理課件大量臨床研究已證實抗血小板治療對血栓栓塞性疾病一級和二級預(yù)防的益處抗血小板藥物是一柄“雙刃劍〞,一方面抑制血小板活化和血栓形成，另一方面損傷消化道黏膜，導(dǎo)致潰瘍形成和出血，嚴(yán)重時可致患者死亡背景整理課件共識推出的宗旨?抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療中國專家共識?旨在告誡和敦促臨床醫(yī)生在抗血小板治療同時注意預(yù)防消化道損傷，通過心臟科醫(yī)生與消化科醫(yī)生協(xié)作，防患于未然，使更多心腦血管疾病患者從抗血小板治療中獲益。——整理課件共識主要內(nèi)容流行病學(xué)阿司匹林和氯吡格雷致消化道損傷的機制抗血小板藥物所致的消化道損傷的臨床表現(xiàn)及特點長期抗血小板藥物治療患者消化道損傷的篩查與預(yù)防PPI與氯吡格雷的聯(lián)合應(yīng)用抗血小板藥物消化道損傷的處理抗血小板治療患者的內(nèi)鏡治療長期隨訪整理課件共識主要內(nèi)容流行病學(xué)阿司匹林和氯吡格雷致消化道損傷的機制抗血小板藥物所致的消化道損傷的臨床表現(xiàn)及特點長期抗血小板藥物治療患者消化道損傷的篩查與預(yù)防PPI與氯吡格雷的聯(lián)合應(yīng)用抗血小板藥物消化道損傷的處理抗血小板治療患者的內(nèi)鏡治療長期隨訪整理課件流行病學(xué)抗血小板藥物使用的現(xiàn)狀美國約5000萬患者服用阿司匹林，每年經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)后接受雙聯(lián)抗血小板治療的患者120萬中國因PCI而需要雙聯(lián)抗血小板治療的患者，2005年登記數(shù)量為10萬，2021年約為16萬，2021年超過30萬整理課件流行病學(xué)抗血小板藥物的消化道不良反響研究說明，阿司匹林可使消化道損傷危險增加2～4倍14項撫慰劑對照研究的薈萃分析顯示，阿司匹林導(dǎo)致嚴(yán)重消化道出血的絕對危險為每年0.12%，并與劑量相關(guān)一級預(yù)防薈萃分析提示，阿司匹林使消化道出血的發(fā)生率增加1.37倍一項回憶性病例對照研究提示，氯吡格雷(75mg/d)與阿司匹林(100m/d)導(dǎo)致消化道出血的危險相似，相對危險度分別為2.7和2.8幾項臨床研究均證實，當(dāng)阿司匹林與氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用時，消化道出血發(fā)生率明顯高于單用1種抗血小板藥物，其風(fēng)險增加2～3倍整理課件共識主要內(nèi)容流行病學(xué)阿司匹林和氯吡格雷致消化道損傷的機制抗血小板藥物所致的消化道損傷的臨床表現(xiàn)及特點長期抗血小板藥物治療患者消化道損傷的篩查與預(yù)防PPI與氯吡格雷的聯(lián)合應(yīng)用抗血小板藥物消化道損傷的處理抗血小板治療患者的內(nèi)鏡治療長期隨訪整理課件阿司匹林和氯吡格雷致消化道損傷的機制1．局部作用：

對消化道黏膜有直接刺激作用，可直接作用于胃黏膜的磷脂層，破壞胃黏膜的疏水保護(hù)屏障；

在胃內(nèi)崩解使白三烯等細(xì)胞毒性物質(zhì)釋放增多，進(jìn)而刺激并損傷胃黏膜；也可損傷腸黏膜屏障。

2．全身作用：阿司匹林可使環(huán)氧化酶(COX)活性中心的絲氨酸乙酰化，抑制胃黏膜的COX-1和COX-2活性，導(dǎo)致前列腺素(PG)生成減少。PG主要調(diào)控胃腸道血流和黏膜的功能。PG生成減少是阿司匹林引起胃腸道黏膜損傷的主要原因?！惨弧嘲⑺酒チ终碚n件阿司匹林和氯吡格雷致消化道損傷的機制

該類藥物通過阻斷血小板膜上的ADP受體發(fā)揮抗血小板作用。與阿司匹林不同，ADP受體拮抗劑并不直接損傷消化道黏膜

可抑制血小板衍生的生長因子和血小板釋放的血管內(nèi)皮生長因子，從而阻礙新生血管生成和影響潰瘍愈合

ADP受體拮抗劑可加重已存在的胃腸道黏膜損傷，包括阿司匹林、NSAIDs以及幽門螺桿菌(Hp)感染導(dǎo)致的消化道損傷。(二)ADP受體拮抗劑整理課件共識主要內(nèi)容流行病學(xué)阿司匹林和氯吡格雷致消化道損傷的機制抗血小板藥物所致的消化道損傷的臨床表現(xiàn)及特點長期抗血小板藥物治療患者消化道損傷的篩查與預(yù)防PPI與氯吡格雷的聯(lián)合應(yīng)用抗血小板藥物消化道損傷的處理抗血小板治療患者的內(nèi)鏡治療長期隨訪整理課件抗血小板藥物所致的消化道損傷的臨床表現(xiàn)及特點阿司匹林的不良反響以消化系統(tǒng)為主，其中以上消化道損傷更常見。近年發(fā)現(xiàn)，接受雙聯(lián)抗血小板治療并且多數(shù)聯(lián)合應(yīng)用PPI的患者，下消化道出血的發(fā)生率明顯高于上消化道出血。1．常見病癥：惡心、嘔吐、上腹不適或疼痛、腹瀉、嘔血、黑便等。2．常見病變：消化道黏膜糜爛、潰瘍、威脅生命的消化道出血及穿孔，以及較少見的腸狹窄等。阿司匹林所致潰瘍的臨床特點包括：用藥史，老年女性多見，多為無痛性，胃潰瘍較二指腸潰瘍更多見，易發(fā)生出血及穿孔?！惨弧撑R床表現(xiàn)整理課件抗血小板藥物所致的消化道損傷的臨床表現(xiàn)及特點發(fā)生時間：服藥后12個月內(nèi)為消化道損傷的多發(fā)階段，3個月時達(dá)頂峰。與劑量的關(guān)系：在一定范圍內(nèi)阿司匹林的抗血栓作用并不隨劑量增加而增加，因此，建議長期使用阿司匹林時應(yīng)選擇最低有效劑量(75～100mg/d)3.與劑型的關(guān)系：目前尚無泡騰片或腸溶片較平片明顯降低阿司匹林消化道損傷危險的臨床證據(jù)。(二)抗血小板藥物與消化道損傷整理課件抗血小板藥物所致的消化道損傷的臨床表現(xiàn)及特點4.與年齡的關(guān)系：老年患者是抗血小板藥物消化道損傷的高危人群，年齡越大，危險越大。5.與HP感染的關(guān)系：HP感染可加重阿司匹林的消化道損傷作用。在開始長期抗血小板治療之前，建議有條件的患者應(yīng)檢測并鏟除HP。6.聯(lián)合用藥：抗血小板藥物聯(lián)合應(yīng)用或抗血小板藥物與抗凝藥物聯(lián)合使用會使上消化道出血的風(fēng)險增加2～7倍。(二)抗血小板藥物與消化道損傷整理課件共識主要內(nèi)容流行病學(xué)阿司匹林和氯吡格雷致消化道損傷的機制抗血小板藥物所致的消化道損傷的臨床表現(xiàn)及特點長期抗血小板藥物治療患者消化道損傷的篩查與預(yù)防PPI與氯吡格雷的聯(lián)合應(yīng)用抗血小板藥物消化道損傷的處理抗血小板治療患者的內(nèi)鏡治療長期隨訪整理課件長期抗血小板藥物治療患者消化道損傷的篩查與預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)化的篩查流程圖HP：幽門螺桿菌；PPI：質(zhì)子泵抑制劑；H2RA：H2受體拮抗劑整理課件長期抗血小板藥物治療患者消化道損傷的篩查與預(yù)防1．標(biāo)準(zhǔn)抗血小板治療的適應(yīng)證：一級預(yù)防二級預(yù)防心血管病危險分層：中高危患者中國心血管病預(yù)防指南：有適應(yīng)證的患者應(yīng)合理控制抗血栓藥物聯(lián)合應(yīng)用的時間減少抗血栓藥物的長期聯(lián)合應(yīng)用整理課件長期抗血小板藥物治療患者消化道損傷的篩查與預(yù)防2．識別消化道損傷的高危人群：年齡大于65歲——低劑量阿司匹林(100mg/d)既往消化道疾病的患者雙聯(lián)抗血小板治療的患者合用抗凝藥的患者合用NSAIDs或糖皮質(zhì)激素的患者HP感染、吸煙、飲酒等整理課件長期抗血小板藥物治療患者消化道損傷的篩查與預(yù)防3．合理聯(lián)合應(yīng)用抗血栓藥物：長期聯(lián)合應(yīng)用口服抗凝藥物華法林及抗血小板藥物時，應(yīng)將藥物劑量調(diào)整至最低有效劑量，即阿司匹林為75～100mg/d，氯吡格雷為75mg/d，華法林劑量將國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)目標(biāo)值定在2.0～2.54．篩查與鏟除Hp：目前推薦的篩查方法為13C或14C呼氣試驗、糞便Hp抗原檢測。檢測前需停用抗菌藥物及鉍劑至少4周，停用PPI至少7d。建議在長期抗血小板治療前檢測Hp，陽性者應(yīng)鏟除。整理課件長期抗血小板藥物治療患者消化道損傷的篩查與預(yù)防5．應(yīng)用H2受體拮抗劑(H2RA)預(yù)防消化道損傷：H2RA的療效優(yōu)于撫慰劑，但比PPI差優(yōu)點是費用較低，對不能使用PPI的患者可考慮應(yīng)用法莫替丁與氯吡格雷之間無藥物相互作用，且同時有保護(hù)胃黏膜的作用應(yīng)防止使用西咪替丁，因其為CYP2C19強效抑制劑，可影響氯吡格雷的活化6．應(yīng)用PPI預(yù)防消化道損傷：PPI是預(yù)防抗血小板藥物相關(guān)消化道損傷的首選藥物高?；颊呖稍诳寡“逅幬镏委煹那?個月聯(lián)合使用PPI，6個月后改為H2RA或間斷服用PPI整理課件共識主要內(nèi)容流行病學(xué)阿司匹林和氯吡格雷致消化道損傷的機制抗血小板藥物所致的消化道損傷的臨床表現(xiàn)及特點長期抗血小板藥物治療患者消化道損傷的篩查與預(yù)防PPI與氯吡格雷的聯(lián)合應(yīng)用抗血小板藥物消化道損傷的處理抗血小板治療患者的內(nèi)鏡治療長期隨訪整理課件PPI與氯吡格雷的聯(lián)合應(yīng)用近年氯吡格雷與PPI的藥物相互作用引起廣泛關(guān)注氯吡格雷與不同PPI藥代動力學(xué)之間相互作用差異與臨床導(dǎo)致心腦血管事件結(jié)果不同研究發(fā)現(xiàn)5種PPI對CYP2C19均具有競爭性抑制作用，其中雷貝拉唑的抑制作用最低。整理課件PPI與氯吡格雷的聯(lián)合應(yīng)用〔一〕PPI對氯吡格雷抗血小板作用的影響PPI干擾氯吡格雷抗血栓作用的證據(jù)主要來自藥代動力學(xué)的體外研究和血小板活性的檢測以血小板聚集力為替代終點的隨機對照研究顯示，奧美拉唑使氯吡格雷抑制血小板聚集的作用減弱整理課件PPI與氯吡格雷的聯(lián)合應(yīng)用〔二〕PPI對服用氯吡格雷患者心血管事件的影響1．氯吡格雷聯(lián)用PPI增加心血管事件風(fēng)險的證據(jù)：納入13項研究共48674．例患者的薈萃分析結(jié)果顯示，PPI與心血管病事件發(fā)生和死亡危險增加相關(guān)，但是僅限于高?；颊摺Ｔ贐ASKET研究中，PCI術(shù)后氯吡格雷和PPI聯(lián)合應(yīng)用的患者3年后心肌梗死發(fā)生率升高1倍，校正后，聯(lián)合應(yīng)用PPI仍然為獨立的預(yù)后因素。2．氯吡格雷聯(lián)用PPI不增加心血管事件風(fēng)險的證據(jù)：COGENT研究是目前評價PPI在雙聯(lián)抗血小板治療的冠心病患者獲益和風(fēng)險的惟一大規(guī)模前瞻性隨機撫慰劑對照研究。盡管該研究提前終止，但是對人選的3761例患者的分析顯示，預(yù)防性使用奧美拉唑使6個月時的消化道事件減少66％，而兩組的心血管事件沒有明顯差異。但PPI對接受雙聯(lián)抗血小板治療患者心血管事件的影響還需更大規(guī)模隨機對照研究進(jìn)一步提供證據(jù)。整理課件PPI與氯吡格雷的聯(lián)合應(yīng)用〔二〕PPI對服用氯吡格雷患者心血管事件的影響3．PPI作為心血管事件獨立危險因素的證據(jù)：PLATO研究的回憶性分析提示，無論是氯吡格雷組還是替格瑞洛組，PPI組終點事件發(fā)生率均高于無PPI組(氯吡格雷+PPI組，HR=1.29；替格瑞洛+PPI組，HR=1.30)，提示PPI是ACS患者發(fā)生心血管事件的獨立危險因素。Kwok等對23項研究的薈萃分析顯示，并沒有證據(jù)說明不同PPI與氯吡格雷合用，其心血管事件的危險不同；使用除氯吡格雷以外的其他抗血小板藥物治療時，聯(lián)合PPI也可增加心血管事件風(fēng)險(0R=1．28)，提示PPI為心血管事件的獨立危險因素。整理課件PPI與氯吡格雷的聯(lián)合應(yīng)用綜上所述，盡管PPI與氯吡格雷在藥代動力學(xué)上存在相互作用，并且體外血小板功能研究證實PPI減弱氯吡格雷的抗血小板作用。但是，目前并沒有大規(guī)模臨床研究證實PPI增加服用氯吡格雷的心血管病患者心血管病事件和死亡率。對于消化道出血高?；颊呷孕杪?lián)合PPI，但應(yīng)充分考慮不同PPI對氯吡格雷抗血小板作用的影響，建議防止使用對CYP2C19抑制作用強的PPI，如奧美拉唑和埃索美拉唑。整理課件共識主要內(nèi)容流行病學(xué)阿司匹林和氯吡格雷致消化道損傷的機制抗血小板藥物所致的消化道損傷的臨床表現(xiàn)及特點長期抗血小板藥物治療患者消化道損傷的篩查與預(yù)防PPI與氯吡格雷的聯(lián)合應(yīng)用抗血小板藥物消化道損傷的處理抗血小板治療患者的內(nèi)鏡治療長期隨訪整理課件抗血小板藥物消化道損傷的處理1.停用抗血小板藥物：低血栓風(fēng)險高血栓風(fēng)險：ACS、植入裸金屬支架1個月內(nèi)、藥物涂層支架6個月內(nèi)低出血風(fēng)險(臨床表現(xiàn)僅為消化不良)可不停用抗血小板藥物而給予PPI盡量避免完全停用抗血小板藥物高出血風(fēng)險活動性出血甚至出血威脅生命時需停用抗血小板藥物直至出血穩(wěn)定，同時給予PPI和(或)內(nèi)鏡止血治療。然后重新開始抗血小板治療，但需與PPI聯(lián)合用藥聯(lián)合使用多種抗血小板和抗凝藥物減少抗栓藥物的種類和劑量整理課件抗血小板藥物消化道損傷的處理2.關(guān)于替代治療：對于潰瘍出血復(fù)發(fā)危險較高的患者，不建議用氯吡格雷替代阿司匹林，而應(yīng)該給予阿司匹林和PPI聯(lián)合治療目前沒有證據(jù)顯示其他抗血小板藥物能夠平安、有效替代阿司匹林，尤其是作為心血管病一級預(yù)防整理課件抗血小板藥物消化道損傷的處理3.消化道損傷的治療：應(yīng)選擇PPI、H2RA和黏膜保護(hù)劑，其中PPI是預(yù)防和治療阿司匹林相關(guān)消化道損傷的首選藥物。4.Hp鏟除治療：所有需長期服用抗血小板藥物的患者建議檢測并鏟除Hp。目前推薦PPI、克拉霉素、阿莫西林加鉍劑的四聯(lián)療法，療程10～14d。整理課件共識主要內(nèi)容流行病學(xué)阿司匹林和氯吡格雷致消化道損傷的機制抗血小板藥物所致的消化道損傷的臨床表現(xiàn)及特點長期抗血小板藥物治療患者消化道損傷的篩查與預(yù)防PPI與氯吡格雷的聯(lián)合應(yīng)用抗血小板藥物消化道損傷的處理抗血小板治療患者的內(nèi)鏡治療長期隨訪整理課件抗血小板治療患者的內(nèi)鏡治療使用抗血小板藥物內(nèi)鏡下治療時，明確適應(yīng)癥，評價患者疾病及內(nèi)鏡操作出血危險心血管疾病出血風(fēng)險方法低高至少停用抗血小板藥物5d高高內(nèi)鏡檢查，避免取活檢或內(nèi)鏡治療高低不停用抗血小板藥物整理課件共識主要內(nèi)容流行病學(xué)阿司匹林和氯吡格雷致消化道損傷的機制抗血小板藥物所致的消化道損傷的臨床表現(xiàn)及特點長期抗血小板藥物治療患者消化道損傷的篩查與預(yù)防PPI與氯吡格雷的聯(lián)合應(yīng)用抗血小板藥物消化道損傷的處理抗血小板治療患者的內(nèi)鏡治