遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)在雙室起搏比例降低的CRT患者中的應(yīng)用

遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)在雙室起搏比例降低的CRT患者中的應(yīng)用2患者信息男，71歲12年前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)房顫，心臟增大，但無(wú)顯著的胸悶與氣短7年前出現(xiàn)胸悶，氣短，夜間不能平臥，優(yōu)化藥物治療及休息后癥狀逐漸緩解5年前無(wú)明顯誘因再次出現(xiàn)胸悶，氣短，喘憋，夜間不能平臥，于我院就診,

LVEF僅為22%，動(dòng)態(tài)心電圖提示房顫伴緩慢心室率（平均心率54次/分），完全左束支傳導(dǎo)阻滯。3PresentationTitle(EditonSlideMaster)|June1,2015|Confidential,forInternalUseOnly超聲心動(dòng)圖4診斷擴(kuò)張型心肌病心臟擴(kuò)大心律失常持續(xù)性房顫完全性左束支傳導(dǎo)阻滯心功能IV級(jí)（NYHA分級(jí)）5治療患者于2013年7月植入美敦力CRT-D，型號(hào)D284TRK。由于冠狀靜脈分支細(xì)小，于外科開(kāi)胸直視下行左室心外膜電極植入，術(shù)中曾出現(xiàn)室速、室顫，復(fù)律成功?；颊卟∏榧爸委熃?jīng)過(guò)復(fù)雜，因心衰多次入院，且居住外地，故術(shù)后接受了遠(yuǎn)程隨訪MyCareLink。+6PresentationTitle(EditonSlideMaster)|June1,2015|Confidential,forInternalUseOnly術(shù)后心電圖7術(shù)后參數(shù)8遠(yuǎn)程傳輸報(bào)警事件2017-11-18遠(yuǎn)程傳輸數(shù)據(jù)提示，患者雙室起搏比例低于90%，監(jiān)測(cè)到34次NSVT事件及多次心室感知事件。自2017年7月28日起雙室起搏比例僅82.6%雙室起搏比例較低，會(huì)影響雙室同步效果，需積極處理VSROFF9遠(yuǎn)程傳輸事件非持續(xù)性室速NSVT事件列表10遠(yuǎn)程傳輸事件心室感知事件列表11事件分析從散點(diǎn)圖觀察，初始印象是所有的NSVT均由房性心律下傳所致，房室多為1：1，心室率極其不規(guī)整，首先考慮為房性快速事件存在。但仔細(xì)閱圖，考慮可能存在心房電極遠(yuǎn)場(chǎng)感知心室激動(dòng)?；颊邽榉款澬穆?，心房導(dǎo)線沒(méi)有感知到房顫波。12事件分析心室感知事件CRTD心室感知事件常見(jiàn)來(lái)源：室早房性信號(hào)未被識(shí)別的房室下傳自身房率快于高限頻率的下傳從腔內(nèi)圖看心房感知標(biāo)記落于心室標(biāo)記之后，說(shuō)明心房電極有遠(yuǎn)場(chǎng)感知。同時(shí)心室事件前無(wú)心房感知，機(jī)器判斷事件為室早，但我們并沒(méi)有見(jiàn)到真正的室性早搏，只是心房感知不足，起搏器認(rèn)為的室早，因此，此類事件為房性快速事件下傳的心室事件而不應(yīng)認(rèn)定為室早。13事件分析小結(jié)遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)及時(shí)發(fā)現(xiàn)了該患者CRT起搏比例低的問(wèn)題，根據(jù)上述患者情況，應(yīng)有效調(diào)整機(jī)器參數(shù)提高雙室起搏比例。患者心室率控制較差，除機(jī)器參數(shù)調(diào)整外，需考慮其他治療手段的可行性，如藥物控制心率、手術(shù)治療可能性等通過(guò)病史確認(rèn)患者為12年持續(xù)性房顫，心房巨大，體表心電圖房顫波振幅極低，心房電極存在遠(yuǎn)場(chǎng)感知且感知不良。14案例處理-提高雙室起搏比例保持VVIR模式，是否開(kāi)啟VSR功能？VSR工作原理圖不可否認(rèn)，如若開(kāi)啟VSR，從數(shù)字上看應(yīng)該極其接近100%心室起搏，但是實(shí)際上VSR啟動(dòng)的運(yùn)作方式是首先感知“室早”后觸發(fā)左室提前4ms的雙室起博，個(gè)人認(rèn)為，可檢測(cè)VSR開(kāi)啟時(shí)的QRS形態(tài)時(shí)限，如果沒(méi)有任何再同步化跡象，則不能將數(shù)字上的雙室起搏比例等同于真實(shí)的雙室起搏，反之，則應(yīng)開(kāi)啟VSR功能15案例處理-提高雙室起搏比例藥物優(yōu)化/房室結(jié)消融+AVNodeAblationHisBundlePacing16案例處理-避免ICD不恰當(dāng)治療由于本例患者存在心房感知不足的的問(wèn)題，導(dǎo)致機(jī)器無(wú)法獲得準(zhǔn)確的房室邏輯關(guān)系，可能進(jìn)一步引發(fā)ICD不恰當(dāng)治療，因此建議關(guān)閉ICD的雙腔識(shí)別功能，改為單腔識(shí)別功能。關(guān)閉PR-Logic打開(kāi)Stability打開(kāi)Wavelet波形鑒別17案例總結(jié)遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)能夠幫助醫(yī)生及時(shí)便捷的了解患者起搏器工作狀態(tài)，在出現(xiàn)問(wèn)題時(shí)能夠第一時(shí)間介入房顫患者心室率極不規(guī)則（合并三度房室傳導(dǎo)阻滯的患者除外），故術(shù)后均有相當(dāng)比例的雙室起搏比例低于目標(biāo)值的現(xiàn)象。若想提高雙室起搏比例，需從起搏器參數(shù)