翼點入路及其擴大入路課件

此ppt下載后可自行編輯翼點入路及其擴大入路翼點入路翼點入路有人稱額顳(蝶)開顱。1942年Dandy使用的額外側(cè)入路是翼點入路的原型。Yasargil對翼點入路進行了改良后，廣泛應用于神經(jīng)外科各種手術左側(cè)病變可采用左側(cè)開顱。但對于右利手的術者，中線和右側(cè)病變均采用右側(cè)開顱。翼點入路的體位平臥，上身可略抬高。頭左轉(zhuǎn)30°，下垂20°，頭部向左肩部傾斜15°。使顴骨隆突處于術野最高點(有利術中血液流出)。蝶骨嵴在術野內(nèi)呈垂直方向(方便對蝶骨嵴的操作)。術野輕度向術者傾斜，額葉因重力原因下垂而與眶頂分開。必要可墊高右肩部。避免頸部過度扭曲，以防壓迫氣管、頸靜脈、頸動脈和椎動脈。頭架的使用頭釘要固定在顱骨Terminlalis線上（三點決定一個平面）。一點在耳后，恰好在乳突上。另兩點在頭的左側(cè)。我的體會：一是在乳突及橫竇上方、頂結節(jié)下方、顳線后方；一是在額結節(jié)下方、眉弓上方及顳線前方（試想一下，如不用托的方法，如何能抱住一個西瓜？）。要避開肌肉、骨質(zhì)薄弱處及靜脈竇處要以兩點固定，再找另一點，而不是相反。體位的奧秘翼點入路主要應用于處理鞍區(qū)病變。上身抬高：有利于顱內(nèi)靜脈回流。左轉(zhuǎn)30°：前床突、眶上裂與中線形成的角度前顱底病變可增加左轉(zhuǎn)角度鞍后病變可減少左轉(zhuǎn)角度，這樣也可減少顳葉阻擋視線下垂20°：看清楚鞍內(nèi)、斜坡病變所需要的角度適當增加角度可更好地暴露鞍后、斜坡、腦干前的病變向左肩部傾斜15°：看清頸內(nèi)動脈、視交叉下及對側(cè)結構所需要的角度適當增加角度可更好暴露視交叉和頸動脈下方及對側(cè)病變翼點入路的開顱翼點入路開顱是圍繞一根血管、一條神經(jīng)、一塊肌肉進行。翼點入路開顱相關解剖面神經(jīng)顳支的范圍及顳淺動脈面神經(jīng)顳支及顳淺動脈解剖顴弓水平：距顴弓根最小距離約為2cm，即鬢角發(fā)際后緣。眉弓水平：距對耳輪最小距離約為6cm，即鬢角發(fā)際前緣。最后方的分支與顴弓形成的角度：約50°。綜合以上：面神經(jīng)在頭皮定位上，大約是以顴隆突為圓心的1/4扇形。STA額支發(fā)出的水平變異較大，有的在顴弓根部，有的在遠端。大多數(shù)在顴弓上約1~2cm處。面神經(jīng)顳支均在STA額支前下方。顳線以遠的面神經(jīng)顳支進入帽狀腱膜外的額肌。顳肌的血管和神經(jīng)翼點入路的爭論及注意要點頭皮切口：STA,CNVII筋膜間-筋膜下：CNVII肌肉：Temporalmuscle,CNV,DTA翼點：Bonehole,Sphenoidridge外側(cè)裂入路-額外側(cè)入路：Sylvianfissure頭皮切口選擇頭皮切口的影響因素：STACNVIILesionsizeandsite頭皮切口與STA、CNVII注意避開STA主干Yasargil：外耳孔前、上方各約1cm。朱賢立：耳屏前0.5~1cm。呂?。猴E弓處CNVII顳支位于耳屏前2~3cm。顳支最后界為外眥向后7cm。我的體會：顳部頭皮切口可起于STA前或耳屏與STA之間，向前不要超過耳屏前2cm，即鬢角處發(fā)際的后緣。一般選擇在顴弓根部。標準頭皮切口的走向顳部切口垂直于顴弓向上達顳嵴，從顳嵴起切口急轉(zhuǎn)向前，在發(fā)際內(nèi)止于中線旁1~2cm處。切口位于STA前，可切斷其額支；如位于STA后，則可在遠端切斷其顳支。同時，切口的靠后也有利于顳肌的牽開以增加中顱窩底的暴露空間。頭皮切口的暴露要求：要暴露至額結節(jié)以下及眶緣。切口設計的感想切口設計的奧妙翼點入路顳部切口起始處是相對固定的：前方和下方是CNVII，后方為耳屏和外耳孔，其內(nèi)尚有STA。要獲得向前的暴露，通常的做法是向下延長切口，或?qū)D部切口向前移，但這兩種方法如超過一定的限度，則不足??！我的選擇：向前延長額部切口，老年人可出發(fā)際。向?qū)?cè)延長切口，甚至形成半冠狀切口。切口的誤區(qū)其他切口顳肌筋膜的處理CNVII的保護筋膜間分離——1部分筋膜下分離——2、3、4完全筋膜下分離——2、3、4顳肌的保護——完整分離，可減少出血，盡量少用電灼，以避免顳肌萎縮1．和筋膜一起完整剝離2．保留肌肉筋膜條3．保留肌肉條4．保留筋膜條Yasargil的做法顳肌前部的筋膜應在顳線內(nèi)側(cè)切開，隨皮瓣翻走。一種筋膜切開縫合法顳肌筋膜分離的注意要點從額結節(jié)以下，即外眥上方4cm開始，在顳線上要保護面神經(jīng)顳支，即也要求筋膜間或筋膜下分離！Yasargil也要求在距眶緣約4cm處，應轉(zhuǎn)為顳肌筋膜間分離。如需暴露顴弓，則肯定是筋膜間分離，即使做筋膜下分離，最終還是要回到筋膜間來。顳肌筋膜的分離和切開，和普外切開腹直肌前鞘是一樣的操作！避免對顳肌筋膜的電灼，筋膜和硬膜一樣，電灼后你就肯定關不上。骨膜的處理Yasargil法：顳線上及額部切口處切開，翻向前。天壇醫(yī)院的方法：顳線上切開，沿筋膜間切口延向額部切口前端，前部筋膜翻向前，后部則翻向中線。頭皮和骨膜不予分離：直接與皮瓣一起翻向前下。顳肌的處理完整分離顳肌，內(nèi)面骨膜保持完整，避免術后萎縮。顳肌與皮瓣一起翻開會限制向前下的暴露，所以翼點入路一般不選擇肌皮瓣，而是選擇頭皮和肌肉分別分離并翻開，以增加向前下的暴露。顳肌向前下或下方翻開會限制暴露，所以顳肌要向后下或后方牽開，可以增加中顱窩底和蝶骨嵴的暴露，所以切口向后、充分暴露顴弓下空間可以擴大上述顯露。顳肌向后下方牽開，也是第四骨孔較高的原因。一般不需做沿顳部切口的顳肌附加切口。標準顱骨鉆孔——菱形骨片第一孔：額顴縫上方，顳線下方，即額結節(jié)下方。鉆孔時方向向后，避免鉆入眶內(nèi)。第二孔：第一孔上方3~4cm的額骨上，距眶緣上1~2cm，注意避開額竇。第三孔：沿顳線位于冠狀縫后方。第四孔：第三孔下方4cm，第一孔后方3cm，位于蝶顳縫后方的顳骨鱗部。鉆孔時注意收集骨屑，以備關顱時填補骨孔之用。鉆孔處都是骨質(zhì)較薄處！解釋第一孔與第二孔是應盡量靠近顱底。蝶骨嵴處骨窗角度應大于120°。基本是形成一個直線的基底，而其他鋸縫則形成一個圓弧形。磨除或切除蝶骨嵴，符合Al-Mefty的一句話：“Removethebone,leavethebrain.”切除蝶骨嵴（無磨鉆法）中顱窩底骨質(zhì)咬除范圍與磨除法類似。半島樣咬除蝶骨嵴骨質(zhì)。簡言之，在蝶骨嵴根部咬除骨質(zhì)至不能再咬為止。掰斷蝶骨嵴取下骨片后，用持針器折斷針狀骨棘?？繇斉c眶外側(cè)壁結合處的骨板一定要咬平或磨平。其他變通方法關鍵孔法：即第五孔法，由Al-Mefty提出，即在蝶骨嵴藍色區(qū)再鉆一孔并稍向兩側(cè)擴展。適合線鋸導板法開顱。有的只鉆關鍵孔，而不鉆第一孔。兩孔法：只鉆第三孔和第五孔或第一孔。適用于銑刀開顱。一孔法：可只鉆第三孔或第五孔或第一孔。適用于銑刀技術好的術者。華山無孔法：用磨鉆磨除藍色區(qū)骨質(zhì)并稍向兩側(cè)擴展，然后使用銑刀。適用證同一孔法。腦膜動脈的處理腦膜中動脈：90%術中是斷裂的。因為腦膜中動脈管的存在。予電凝止血?？裟X膜動脈：是腦膜中動脈與眼動脈的側(cè)枝吻合，在神經(jīng)介入中稱為“危險動脈”。一般位于蝶骨嵴中部，注意處理。硬膜切開圍繞外側(cè)裂將硬腦膜半圓形切開，蒂朝向蝶骨嵴和眶部。硬膜血管出血用雙極電凝控制。顳部硬腦膜切口緣用貫穿縫合加以保護，防止硬腦膜切口沿骨緣下撕至中顱窩底。硬腦膜瓣緊貼在蝶骨嵴上懸吊，保證蝶骨嵴至顱底視線無阻。在骨緣處鉆小孔，懸吊硬膜。側(cè)裂的分離為什么要分開側(cè)裂？打個比方說：你很胖，在卡丁車內(nèi)坐著，雙腿并起來，讓別人去揭下你內(nèi)踝上貼的一塊紙。我認為他會很狼狽，因為你兩腿外側(cè)沒有多少空間，且還要繞個彎，幾乎是不可能的。膝蓋上方就是方向盤，對操作有遮擋，索性把它連根拔起卸掉。然后是將你的膝蓋使勁往后牽拉好呢？還是分開你的大腿好呢？一個女性病人導尿，你是讓她兩腿屈膝并起來，使勁往后按她的膝蓋，還是讓她擺截石位呢？分開側(cè)裂和基底腦池可減少腦組織牽拉分開側(cè)裂及基底腦池會影響CSF循環(huán)穩(wěn)定嗎？硬膜下積液、蛛網(wǎng)膜囊腫、穿通畸形、術后皮下積液是神經(jīng)外科的難題！Why?答案只有一個：這一部分液體獨立于腦脊液循環(huán)之外，且液體只進不出！Why?答案：與腦脊液循環(huán)之間的通道太小太窄，有的形成了活瓣，所以只進不出，有時使顱內(nèi)壓力增高。這就象堰塞湖，只進不出，很危險！怎么辦？堵還疏浚？如果你不能把所有的口子都堵住，就索性把口子開大，打開基底諸腦池！就象地道戰(zhàn)中鬼子灌地道一樣，水從CSF循環(huán)中來，就讓它再回到CSF循環(huán)中去！側(cè)裂的分離技術抬起額葉，基底池放液。外側(cè)裂的分離：一般側(cè)裂靜脈保留至顳側(cè)。沿側(cè)裂內(nèi)動脈由遠及近或由近及遠追蹤分離側(cè)裂。打開基底腦池。正常腦池抬起額葉，基底池放液。為什么抬起額葉，而不是牽開顳葉？顳葉有數(shù)支供血動脈起源于頸內(nèi)動脈：鉤回動脈脈絡膜前動脈顳葉有數(shù)支供血動脈起源于大腦中動脈主干：顳極動脈顳前動脈尤其是后二者屬于皮層周圍動脈，影響牽拉。為什么是沿側(cè)裂靜脈額側(cè)分離，而不是顳側(cè)？額葉血液引流主要通過橋靜脈引流至矢狀竇，而不是流向側(cè)裂靜脈。顳葉前部血液則主要流向側(cè)裂靜脈，只有后部經(jīng)下吻合靜脈向后下引流。打開終板池ACoA及對側(cè)ICA的顯露如前交通動脈瘤術中難以暴露，可切除直回后部增加暴露。為什么要打開終板池？不打開終板池，就無法更好地抬起額葉，看到中線對側(cè)！分離腳間池為什么要打開腳間池？更好地放出CSF，避免腦組織的牽拉損傷。游離嗅神經(jīng)以避免被拉斷關顱側(cè)裂蛛網(wǎng)膜一般不予縫合。硬膜水密縫合，四周懸吊（蝶骨嵴處除外）。骨片回置固定，鈦夾要放在頭皮內(nèi)。顳肌及筋膜、骨膜原位縫合，前部顳線上縫合很重要。頭皮的縫合。我的建議：扎籬笆法縫合。先立樁，后扎籬笆！擴大翼點入路及聯(lián)合入路擴大翼點入路在外傷中的應用擴大翼點入路在外傷中的應用我的觀點顳部切口在顳淺動脈后方耳上切口足夠低后方不越過頂結節(jié)切口距中線約3cm過中線的位置在前發(fā)際處雙側(cè)開顱留骨橋如認為外減壓不夠充分，可行內(nèi)減壓。骨嵴的應用翼點入路的鞍區(qū)擴大切除前床突——Dolenc入路打開視神經(jīng)管硬膜內(nèi)切除后床突擴大翼點開顱顳下入路更符合解剖可經(jīng)側(cè)裂池、基底腦池放出腦脊液游離側(cè)裂靜脈、Labbe靜脈，可獲得更大的手術空間，切開小腦幕處理幕下、上斜坡病變Half-and-half入路Yasargil擴大翼點開顱顳下入路向中線的擴大半冠狀切口骨瓣向中線擴大，額竇開放時予以封閉。必要時卸下眶頂，眶上孔磨開游離眶上神經(jīng)血管。額下進入或前縱裂進入打開終板，進入三腦室。嗅神經(jīng)可予游離，以防拉斷向外下的擴大切口過中線或半冠切口，顳部切口過顴弓可向顳下窩、中顱窩底增加暴露，行向中顱窩、顳下窩及翼腭窩生長的腫瘤切除，斷顴弓額顳眶顴入路處理中上斜坡腫瘤斷顴弓，磨除Kawase三角骨質(zhì)額顳眶顴入路——Al-Mefty關鍵孔Kawase入路術中斷顴弓，以獲得向中顱窩底更大的暴露聯(lián)合入路附加切口或半冠