2024血栓性淺靜脈炎的診斷和治療

2024血栓性淺靜脈炎的診斷和治療血栓性淺靜脈炎(SVT)既往被認為是自限性疾病，因而在臨床中很少受其臨床表現(xiàn)多樣,多發(fā)生于下肢,尤其是大隱靜脈,主要與靜脈曲張有關。評估SVT的首選檢查方法。目前關于SVT的治療國內外尚無統(tǒng)一意見等并發(fā)癥的發(fā)生。治療手段包括：藥物治療、壓力素如病變侵及隱股靜脈交界處、病變發(fā)生在大隱靜脈、疼痛等癥狀嚴重、血栓性淺靜脈炎(superficialveinthrombosis,SVT)是發(fā)生于肢體淺靜脈的血栓性、炎性病變，臨床表現(xiàn)以肢體淺靜脈呈條索狀突起、紅腫、發(fā)展為深靜脈血栓(deepveinthrombosi據報道，下肢SVT的發(fā)病率占總人口的1%～3%,但其確切的年發(fā)病率仍未確定。法國STEPH等通過社區(qū)調查發(fā)現(xiàn)SVT的年發(fā)病率為0.65%,病人的大型觀察性研究，該研究證實，在60%~80%的病例中，SVT發(fā)生于大隱靜脈；5%～10%的病人雙側發(fā)??；其中24.9%的病人在彩色多普勒超聲檢查中表現(xiàn)為DVT和(或)確診有癥狀的PE;SVT的3個月總死亡率<1%,而DVT或PE病人的3個月總死亡率約為5%。一項對788例SVT病人的回顧性研究結果發(fā)現(xiàn)，28.8%的SVT病人在就診時同時表現(xiàn)為DVT[2]。SVT發(fā)病率隨著年齡增加而增高。有研究結果顯示，在SVT病人中，女性病人所占比例較高，為55%～70%[3]。置入、外周靜脈輸液或靜脈穿刺相關，其發(fā)病率為25%～35%。SVT也病率較低，且多為自限性[4-5]。傷、血液高凝狀態(tài)。血管內皮損傷因素，包括淺靜脈注射、淺靜脈置管、外傷、感染等；血流淤滯因素，包括肢體制動、靜括高齡、肥胖、惡性腫瘤、既往血栓栓塞病史替代療法、近期外科手術和自身免疫性疾病張，在80%～90%的病例中存在。2SVT的臨床表現(xiàn)與診斷SVT的臨床表現(xiàn)不盡相同，但其主要表現(xiàn)多為受累淺靜脈區(qū)域的疼痛、不同部位反復發(fā)病，這種類型的SVT可能與惡性腫瘤有關[8]。目前關于進行診斷。彩色多普勒超聲因無創(chuàng)及價格低廉，目前已成為診斷及評估估SVT的血栓程度及范圍,軟組織腫脹情況等,亦可排除DVT的可能性，以及用于SVT與其他類似癥狀疾病的鑒別如下肢蜂窩組織炎、丹毒等[9]。由于SVT的血栓負荷量因人而異，不同研究之間對于D-二聚體的特異度及敏感度評估差異較大，假陰性率較高，故目前D-二聚體對于診斷SVT小血栓的SVT(經超聲檢查血栓長度<4~5cm)被認為是輕微的、良性的、自限性的，只需要緩解癥狀為主，而具有明顯血栓負荷(血栓長度>4~5cm)的SVT則需要更加積極的治療手段[10]。現(xiàn)有的治療方式包對于這些藥物的使用等必要性方面目前臨床中仍存在爭議。3.1.1非甾體類抗炎藥非甾體類抗炎藥對于短段的淺靜脈血栓病變所造成疼痛的控制是有效的,目前主要用于減輕SVT病人局部疼痛等癥如血栓長度<4~5cm的，不伴有腫瘤或者靜脈曲張等高危因素的病人，除非有明確的禁忌證,非甾體抗炎藥應給予8~治療中僅用于緩解癥狀，而對潛在血栓的治療不起作用[11-12]。病人自身情況決定是否使用抗生素類藥物。劉小春等[13]認為不應該對療程國際上尚無共識。Zollinger于1962年首次報告了SVT病人使用抗凝藥物的情況，他觀察到335例SVT病人中34例(10.1%)發(fā)生PE后，為179例病人進行了抗凝治療[7]。CALISTO研究是目前在SVT治療方面進行的最大的臨床試驗，通過對3004例至少5cm長的SVT的受試者中，預防劑量的磺達肝素鈉(2.5mg/d,1次)連續(xù)使用6周比安慰劑更有效，在長達77d的隨訪期間，任何原因和事件(PE/DVT或血栓延伸到SFJ或SVT復發(fā))導致的病死率顯著降低(磺達肝素鈉組為0.9%,安慰劑組為5.9%)。Cosmi等[14]提及有VTE、SVT病史的病人或者有的療效及安全性，其結論為：長時間抗凝治療是優(yōu)于短時間抗凝治療，量的低分子肝素優(yōu)于預防性劑量。Rathbun等[15]通過一項前瞻性隨機試驗對比了肝素鈉及非甾體類抗炎藥布洛芬洛芬的，且二者有相似的疼痛緩解效果及肝素鈉并沒有明顯的出血風險。美國胸科醫(yī)師學會(AmericanCollegeofChestPhy指南推薦對于下肢病變>5cm的SVT使用預防劑量的磺達肝素和低分子肝素優(yōu)于無抗凝治療，另對于其他高危因素如病變侵及隱股靜脈交界處、及近期有VTE病史者，建議抗凝治療?；沁_肝素2.5mg/d效果是優(yōu)于預防劑量的低分子肝素[16]。而最新的ACCP10指南對此并沒有進一步的補充及訂正。英國血液學標準委員會的指南建議，高危因素的SVT病人，使用預防性劑量低分子肝素30d或磺達肝素2.5mg,每日1次，持續(xù)30~45d,對于治療SVT是安全有效的。目前關于3.2壓力治療目前壓力治療(彈力襪、彈力繃帶)在SVT的治療中是否存在積極作用尚無定論。Cosmi等[17]通過一個單中心隨機對照認為即使現(xiàn)在許多治療中心建議下肢SVT病人在沒有禁忌證的情況下常本的研究。最近的一項單中心隨機對照試驗結果顯示[18],在80例下肢至少5cm的孤立性SVT病人中，連續(xù)3周使用彈力襪治療(踝關節(jié)處23~32mmHg,1mmHg=0.133KPa)與不使用彈力襪相比，在緩解疼3.3手術治療針對下肢SVT病人來說，手術治療仍是治療選擇之消炎及抗凝治療,待炎癥控制甚至消退后,再考慮行手術治療。袁鏈等[20]回顧性研究了其所在醫(yī)院的32例大隱靜脈曲張并發(fā)急性SVT的臨床資料，PE21]在SVT急性期進行手術可造成高達6%的病人出現(xiàn)了癥狀性PE,因此，急性期進行手術可能是有害的[22]。一項Meta研究對5項有關下肢SVT病人手術治療的研究數(shù)據進行分析結果表明[23],肝素聯(lián)合口治療(單獨結扎SFJ或靜脈剝離伴或不伴穿靜脈結扎)更有效。2%的手術物治療[12,16]。3.4中醫(yī)中藥治療中醫(yī)文獻對血栓性淺靜脈炎有較早記載本病可療手段包括內治法、外治法、內外合治及針灸治療等。崔公讓應用芍藥甘草湯加減，方中重用赤芍與生甘草，配以當歸、元參、陳皮、兩頭尖、金銀花等。治以清熱解毒，健脾利濕，可行氣通經，同時消除炎癥，對治療急性期濕熱之邪侵入經脈的血栓性淺靜脈炎已取得很好的療效。劉瓊花等用海帶與土豆泥外敷治療淺靜脈留置針并發(fā)淺靜脈炎68例，總有效率為97.1%,且無副反應，療效較滿意。肖國錦采用清熱燥濕、消結散腫功效的加味黃柏地榆湯(黃柏、地榆、生大黃、冰片等)煎湯濕敷，總有效率為93.75%。信鐵鋒等采用口服自擬解毒活血湯(當歸、蒲公英、地丁、丹參等)和外敷自制洪寶軟膏(天花粉、沒藥、凡士林、大黃、赤芍、蒲黃、乳香、白芷等),內外兼治共56例，總有效率為93%,使得治療時物為中心，尋找熱敏點，施行溫針灸治療，溫經率100%,治愈率44.4%,有很好的臨床應用價值[24]。3.5上肢SVT的治療上肢淺靜脈發(fā)生SVT多與上肢PICC置入、外周靜脈輸液或靜脈穿刺相關，其發(fā)病率為25%～35%。置管時間、導管始治療都是停止輸注并取出導管。消炎藥膏或凝膠可以直接涂抹在患處。非甾體抗炎藥可用于治療與SVT相關的炎癥和疼痛[4]。目前，沒有關于3.6其他部位SVT的治療目前仍無關于Mondor病(胸壁、腹壁于緩解癥狀。不需要血液學檢查，也不需要抗生DVT及PE等并發(fā)癥，并且在6~8周內可自發(fā)消退[5]。如果Mondor4結語局部癥狀的緩解，而應強調預防深靜脈血栓及肺根據病人SVT發(fā)生的病因、病理進展程度及發(fā)生DVT、PE的風險等JHaematol,2015,168(5):639-645.[3]MarchioriA,MosenaL,PrandoniP.Superfic[J].SeminThrombHemost,2006,32(acriticalreview[J].AmJMed,2002,113(2):146-151.[5]WalshJC,PoimboeufS,Garvdisease:acasereport[8]NasrH,ScrivenJM.Superficiaresearched.),2015,350:h2[9]張騫，汪海洋.血栓性淺靜脈炎的診治進展[J].重慶醫(yī)學，2018,47(21):2854-2856.nonsteroidalanti-inflammatoryagent,andplacebointheInternMed,2003,163(14):1657-1663.[J].CochraneDatabaseSystheparin(parnaparin)fors[J]JThrombHaemost,2012,10(6):1026-1035.thetreatmentofsuperficialthrombophlebitis[J]JThrombHaemost,2012,10(5):833-839.Guidelines[J].Chest,2012,141(suppl2Res,2014,133(2):196-202.EndovascSurg,2