醫(yī)療質量與安全精細化管理課件

醫(yī)療質量安全精細化管理安陽市婦幼保健院李愛琳2015.12規(guī)范化精細化個性化>>>>科學管理的三個層次什么是精細化管理精細化管理是一種管理的理念與文化精細化管理是在社會分工精細化和服務理念精細化背景下對現代管理提出的必然要求精細化管理是常規(guī)管理深入化、資源占用最小化、管理成本最優(yōu)化的管理模式精細化管理需要通過落實管理責任、追求一次到位、隨時監(jiān)控檢查、及時發(fā)現和處理管理中的問題來實現1日常工作：從“約定俗成”到“精細制度”|2管理活動：從“總結報告”到“分類統計”|3難點問題：PDCA持續(xù)改進+不斷創(chuàng)新|醫(yī)療質量安全管理的精細化目標精細管理病歷管理規(guī)范化手術管理精細化品管圈拓展應用不良事件深入管理升級版醫(yī)患溝通PDCA持續(xù)改進醫(yī)事法律難點共識投訴管理專業(yè)化手術管理精細化手術管理的難點：

1.發(fā)展進步伴隨風險加大；

2.鼓勵高難度手術可能造成事故增加；

3.強調絕對安全可能造成技術停滯。管理解決方案：

1.創(chuàng)新手術分級評估+術前準備精細化

2.充分運用風險控制工具手術風險

評估分級管理

術前準備

標準化規(guī)范化A運行病歷形式質控B運行病歷內涵質控C終末病歷形式質控D終末病歷內涵質控病歷管理規(guī)范化病歷文書與非病歷文書問題的引發(fā)------疑難病例討論，死亡病歷討論該不該保留在病歷中問題的延伸------非病歷文書的法律定位與管理交接班記錄，危急值記錄本等非法定病歷文書2010年3月以前的＂手術核對表＂手術分級評估記錄單醫(yī)患溝通記錄單 以上內容可以不歸檔入病歷但一旦入病歷需比照病歷保管非必須法定醫(yī)療文書

護理記錄是病歷嗎？

------最少保存____年？2010年起普通病人的護理記錄用寫嗎？

------將護士的時間還給病人

------如果寫了算不算病歷不良事件深入管理制定學習型不良事件報告制度制度的必備要素規(guī)定學習型不良事件管理的主責部門對“不良事件”和“安全隱患”做出定義明確“強制報告”、“要求報告”和“自愿報告”的范圍設計報告方式、報告路徑和報告表格宣布獎勵、督促和處罰措施明確不良事件PDCA改進的參與人員和參與義務計劃PDCA改進的表達形式匿名、自願、保密、不究責以及共同學習五大宗旨建立學習型不良事件報告系統進入報告界面，點擊新建，按項目填寫完成后，點擊【確定】提交（如需留底，先打印，后點擊確定）報告內容允許匿名報告報表設計注意事項簡單易填寫鼓勵實名也允許匿名不設領導簽字請報告人給出初步建議實施中難點問題解析問題1：區(qū)別學習型上報與強制型上報以上級監(jiān)管為目標上報標準必須清晰無須鼓勵上報的措施側重警示發(fā)布適合全國、省、市運轉以自我改進為目標上報標準淡化需要有鼓勵上報的措施側重流程改進適合在醫(yī)院內部運轉問題1：區(qū)別不良事件管理與糾紛事故管理問題2：誰來負責“學習型不良事件”管理【模式一】醫(yī)患糾紛處理部門負責 優(yōu)勢：掌握第一手事故差錯資料； 重大案件了解充分分析深入 劣勢：人員面臨“大事化小”和“小題大作”的沖突 工作面臨“處罰”與“不處罰”的矛盾 拿不到真正“隱患”的資料 給不出建設性的改進意見問題2：誰來負責“學習型不良事件”管理【模式二】質控管理部門負責 優(yōu)勢： 統一遵循PDCA小題大做的思路 擺脫糾紛處理困擾專心進行流程改進 質控績效設計容易體現“非處罰性” 隱患報告人顧慮較少 劣勢： 對重大事故的信息量掌握不足，深入度不一的能保證【模式三】專人管理模式 集兩者之長，但成本投入較高。問題3：不良事件上報的標準是什么？唯一的標準就是——“沒有標準”如果你覺得上報可能對患者有幫助；如果你覺得上報可能對工作有幫助；如果你覺得上報可能對同事有幫助；如果你覺得上報可能對單位有幫助；如果你也搞不清楚上報到底有沒有幫助；

都請上報不良事件！問題4：不良事件上報的步驟是什么？直線上報，沒有中間環(huán)節(jié)不需要向上級大夫請示不需要向護士長匯報不需要找科主任簽字不需要請主管領導審核

步驟越簡單越好！問題5：要不要給獎勵和怎么給獎勵？表揚獎勵、金錢獎勵、晉升獎勵、績效獎勵都可以考慮真正的可持續(xù)動力來自于報告后的成功改進不建議每例金錢獎勵可考慮例數排名獎勵對給出建設性改進建議者務必表揚獎勵問題6：報告了不良事件真的不給予處罰嗎？任何情況下不因為報告不良事件而受到任何處罰但報告以外的其它途徑可能啟動處罰程序（如患者投訴）先于投訴的報告可以減輕處罰要求上報而未上報的不良事件給予適當不利后果承擔問題7：可以上報別人的不良事件嗎？明確回答：“可以”會為那個“別人”保密不會有任何人因為你的報告而受害那個“別人”很有可能因為你的上報而受益問題8：接到不良事件報告后要負責處理嗎？不負責具體處理?。梢詭椭D達）督促和幫助主責部門進行流程改進；負責組織協調跨部門問題的流程改進永遠負責制度頂層設計問題9：怎么做才算是流程改進？任何對人的督促都不算（你以后要認真仔細）任何目標口號都不是（加強醫(yī)療安全管理）任何不可操作的都不算（增加一倍工作人員）只有那些具體明確可操作的基于流程變化的建議才算！問題10：面對海量報告怎么應對？100%快速反饋（反饋≠解決）報告清單→→問題清單→→改進清單在"問題清單"按照重要性做分級管理（不同于報告分級）定期做整體歸因分析不追求每例改進，先解決重要問題科室層面職能處室層面院領導層面改進的三級處理機制

成果呈現方法直接成果： 改變/更新醫(yī)療工作流程半直接成果： 發(fā)布預警提示間接成果： 促進品管圈運作遠期成果： 優(yōu)化醫(yī)療安全文化氛圍品管圈拓展應用石川馨博士

有人的地方就適合實施品管圈活動，無論是什么行業(yè)、什么部門，因為品管圈活動完全符合人類的需求。品管圈（QCC）的含義品管圈（QualityControlCircle,縮寫QCC）就是由同一工作現場、工作性質相類似的基層人員，自動自發(fā)地進行品質管理活動，所組成的小集團。品管圈的由來

美國的始祖起始于1950年Deming﹝戴明﹞教授的統計方法課程，以及1954年Juran﹝朱蘭﹞教授的質量管理課程。日本品管圈的沿革（品管圈活動是由日本石川馨博士于1962年所創(chuàng)，國內多稱之為質量管理小組）日本人不只是訓練工程師與主管階層而已，而是有計劃的大量提高生產力。品管部在美國是很大的部門，成員包括品管工程師、信度工程師和其它領域的專家；反觀日本，廣泛的教導各領域經理品管的方法后，可以縮減龐大的品管部門以及專門的工程師。日本施行的結果日本到了1966年四月就有超過10,000個品管圈，且每圈都展現以下的特質：每圈平均節(jié)省24000元人民幣日本整體的改善總共達到2.4億元人民幣的效益QCC的組織架構圈長圈員輔導員QCC推動中心圈員圈員圈員小組人數3-10人為宜組圈1、尋找適當的人選（1）5-10人為宜（2）同部門、場所的人員2、工作分配（1）高層主管：樹立推動活動的信心、決心與耐心（2）管理階層：各質量改善的手法、目標，協調各部門的困難，新的管理理念，讓高層推行熱情持續(xù)。（3）聯絡員：各部門聯系，客觀信息，得力參謀，查核確認工作，提供所需數據。（4）輔導員：了解圈小組對活動的想法和做法，提高能力、創(chuàng)造氣氛，幫主題選定，協助小組困惑的問題，教導正確品管手法的使用時機與技巧，活動推行的持續(xù)性（5）圈長：圈代表，激勵圈員參與，統一意志、觀念及做法，圈計劃的擬定與執(zhí)行，培養(yǎng)圈長候選人。（6）圈員：積極參與，積極發(fā)言、發(fā)揮創(chuàng)意，提升能力，建立良好的人際關系，培養(yǎng)高度的使命感。QC小組的成立上級要求（指令性）自發(fā)組建（自主性）上下結合（指導性）組圈注冊登記組圈要做的事：1、確定圈員2、選出圈長3、確定圈名、圈徽、口號4、注冊登記品管圈組圈記錄卡如何開好圈會1、開圈會時間：1-2次/周，50分鐘/次。2、開圈會地點：有桌子和白板的場所為宜。3、開圈會的準備：準備相關事宜，請領導列席指導，提前聯系圈員，確認場所。4、開會：圈長說明事項，頭腦風暴法發(fā)言討論，依次討論，上次執(zhí)行狀況，分配事項，領導指導，一人做記錄。5、教育培訓：可安排教育培訓，圈員輪讀，內容含QC手法、QCC精神及意義、對策提出的創(chuàng)造性思考法、數據收集、新作業(yè)標準書的宣讀。圈會會議記錄品管圈活動的基本步驟計劃實施確認處置10、檢討與改進9、標準化8、效果確認7、對策實施與檢討6、對策擬定5、解析4、目標設定3、現狀把握2、擬定活動計劃書1、主題選定無效果月份周期

月份周期活動項目2008年7月2008年8月2008年9月2008年10月2008年11月2008年12月2009年1月2009年2月1234123412341234123412341234

1234選出圈名及圈徽1、主題選定2、活動計劃擬定3、現狀把握4、目標設定5、解析6、對策擬定7、對策實施與檢討8、效果確認9、標準化10、檢討及改進資料整理及發(fā)表30%40%負責人活動計劃表品管圈流程PDCA持續(xù)改進基本事實—醫(yī)療并不安全每年約44,000-98,000的美國人因為醫(yī)療行為死亡居當年十大死因第八位(高於乳癌、交通事故、愛滋病死亡的人數)國家花費：每年約170-290億美元WHOREPORTNearlyoneintenpatientsisharmedwhilereceivinghealthcareinwell-fundedandtechnologicallyadvancedhospitalsettings.4647更新認識—管理“系統”Morecommonly,errorsarecausedbyfaultysystems,processes,andconditionsthatleadpeopletomakemistakesorfailtopreventthem.

大多數的醫(yī)療錯誤是因為系統、程序、工作環(huán)境的疏失醫(yī)療錯誤發(fā)生的模式SituationalFactorsLatentFailureActiveFailureSafetyBarrierAccident工作性質工作環(huán)境

個人因素病人因素醫(yī)療體系醫(yī)院管理工作環(huán)境團隊因素人為錯誤設備失常質量管控情境因素潛在失誤誘發(fā)失誤

Healthcareisadecadeormorebehindmanyotherhigh-riskindustriesinitsattentiontoensuringbasicsafety.醫(yī)療界在確保基本安全方面，落后于其它高風險行業(yè)10年或更長時間49加拿大政府、英國廉航易捷航空、冰島航空、挪威航空公司宣布調整飛行政策如果機師或副機師必須在飛行途中離開駕駛艙，必須安排另一名機組人員進入駕駛艙，條例即時生效。2014-2015年度患者安全目標目標一嚴格執(zhí)行查對制度，正確識別患者身份目標二強化手術安全核查，防止手術患者、手術部位及術式錯誤目標三加強醫(yī)務人員有效溝通，完善醫(yī)療環(huán)節(jié)交接制度，正確及時傳遞關鍵信息目標四減少醫(yī)院感染的風險目標五提高用藥安全目標六強化臨床“危急值”報告制度目標七防范與減少患者跌倒、墜床等意外傷害目標八加強醫(yī)院全員急救培訓，保障安全救治

目標九鼓勵主動報告醫(yī)療安全（不良）事件，構建患者安全文化每片乳酪都有潛在漏洞，但不一定馬上造成傷害后果。

但如果不去彌補這些漏洞，傷害終有一天會發(fā)生Ⅲ海恩法則海恩法則是德國飛機渦輪機的發(fā)明者帕布斯·海恩提出一個在航空界關于飛行安全的法則，海恩法則指出：每一起嚴重事故的背后，必然有29次輕微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隱患。法則強調事故的發(fā)生是量的積累的結果。

PDCA循環(huán)全面質量管理活動的全部過程，就是計劃的制訂和組織實現的過程，這個過程按照PDCA循環(huán)，周而復始地運轉。PDCA循環(huán)主要包括四個階段：計劃（Plan）、實施（Do）、檢查（Check）和處理（Action）促進醫(yī)院持續(xù)改進的進程應用PDCA的循環(huán)的理論評價結果評價結果與PDCA的關系ＡＢＣＤ優(yōu)秀良好合格不合格有持續(xù)改進，成效良好有監(jiān)管有結果有機制且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行ＰＤＣＡＰＤＣＰＤ僅Ｐ或全無

升級版醫(yī)患溝通

——期望值管理法

什么是期望值管理？我們從這張圖中學到了什么？案例1：相同病情不同期望案例：1床和2床患者都是男性，24歲，患骨腫瘤，腫瘤生長部位、病理類型、分期分級等都完全相同。

他們真的是相同的患者嗎？

1床患者在縣醫(yī)院、省醫(yī)院的經歷…………

2床患者幸運的就醫(yī)過程…………

給予不同的期望值干預案例2：找到落差點，干預見功力第一幕：急診大嘔血患者，血色素3g，昏迷予以緊急搶救第二幕：嘔血停止，血色素7.5g，神智恢復醫(yī)生回房間休息第三幕：患者再次發(fā)生大出血死亡

期望值“高危期”出現在何時？

醫(yī)療投訴管理專業(yè)化

——標準化/信息化規(guī)則標準化：CMN編碼一級分類二級分類三級分類編碼醫(yī)療行政過失資質缺陷醫(yī)療機構超范圍執(zhí)業(yè)ⅠA01醫(yī)務人員無資質行醫(yī)ⅠA02資源缺陷醫(yī)療崗位設置缺陷ⅠB01人力資源安排缺陷ⅠB02醫(yī)用物品配置缺陷ⅠB03制度缺陷重要制度缺失ⅠC01重要制度違法違規(guī)ⅠC02放任制度不執(zhí)行ⅠC03醫(yī)療流程過失識別差錯患者身份識別差錯ⅡA01操作部位識別差錯ⅡA02相似物品識別差錯ⅡA03崗位不作為擅離職守ⅡB01非正常狀態(tài)值崗ⅡB02怠于履行崗位職責ⅡB03傳遞過失危機值未及時報告ⅡC01忽略重要檢查結果ⅡC02丟失重要檢查結果ⅡC03丟失重要檢驗標本ⅡC04口頭醫(yī)囑傳遞錯誤ⅡC05資料標準化：醫(yī)療案例庫案例編號

案例名稱

基本情況

爭議要點

處理經過

處理結果鑒定結論

民事

行政

刑事

歸因分析醫(yī)學分析

法律分析

管理分析

人文分析CMN分析改進要點

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分類標簽區(qū)域代碼

科室代碼

醫(yī)院等級①三級醫(yī)院；②二級醫(yī)院；③一級醫(yī)院；④診所；⑤非醫(yī)療機構人員類別①主任醫(yī)師；②副主任醫(yī)師；③主治醫(yī)師；④住院醫(yī)師；⑤護士；⑥醫(yī)學技術人員；⑦其他事件類別①醫(yī)療質量類；②護理質量類；③組織管理類；④儀器設備類；⑤藥品試劑自身缺陷類；⑥后勤保障類；⑦其他事件性質①醫(yī)療意外；②業(yè)務水平不足；③未盡職業(yè)責任；④行風方面；⑤管理環(huán)節(jié)疏漏；⑥醫(yī)患溝通不到位；⑦其他事件后果①死亡；②殘疾；③其它身體損傷；④僅心理損傷；⑤增加醫(yī)療成本；⑥其它損失；⑦無不良后果解決途徑①院內協商；②第三方調解；③上級行政調解；④司法訴訟流程標準化：醫(yī)療訴訟關鍵點管理時間階段工作任務工作重心工作難點第一關鍵點首次開庭之前1.復習病歷，訪談人員2.確定代理人，書寫答辯狀3.制定整體策略，證據準備4.確定擬選的鑒定機構“質證”準備證據的法律效力人員資質瑕疵病歷書寫缺陷第二關鍵點醫(yī)療鑒定之前1.搞清楚診療經過的細節(jié)2.理清楚鑒定答辯的思路3.完成專業(yè)性針對性答辯意見書寫4.進行鑒定會議模擬演對抗練“醫(yī)學”辯論醫(yī)療行為合理性技術質量缺標準因果關系太復雜第三關鍵點鑒定后再開庭前1.審查鑒定結論，決定是否接受2.考慮要求鑒定人出庭接受質詢3.制定法庭辯論階段策略4.模擬計算賠償金額“質詢”鑒定運用好法律技巧鑒定結論難推翻賠償計算伸縮大第四關鍵點法院終審判決后1.安全管理