ICU護士如何面對PAD指南

ICU護士如何面對PAD（鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和譫妄）指南Pain,Agitation,Delirium(PAD)GuidelinsSocietyofCriticalCareMedicine(SCCM)

2013：ClinicalPracticeGuidelinesfortheManagementofPain,Agitation,andDeliriuminAdultPatientsintheIntensiveCareUnit2002：Clinicalpracticeguidelinesforthesustaineduseofsedativesandanalgesicsinthecriticallyilladult目標(biāo)不同，群體不同差異及側(cè)重點解析

2013版本：如何處理疼痛、躁動和譫妄n針對ICU中的患者（不一定critical）

催眠導(dǎo)向的鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛＞鎮(zhèn)靜＞譫妄2002版本：如何應(yīng)用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物n針對所有危重成人（不一定在ICU）

鎮(zhèn)痛導(dǎo)向的鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)靜＞鎮(zhèn)痛＞譫妄Painassessment

Pain疼痛Delirium譫妄Agitation躁動Painassessment我們推薦對于成人ICU所有患者常規(guī)監(jiān)測疼痛（+1B）BehavioralPainScale（BPS）與Critical-CarePainObservationTool（CPOT）在內(nèi)科、外科、創(chuàng)傷ICU中對于不能自己表達的、運動功能完好、行為可以觀察到的成人ICU患者是被證實有效（腦外傷除外），但證據(jù)僅限于此三種ICU中，僅限法語及英文（B）。

不建議單用生命體征檢測疼痛（-2C）。

生命體征變化可以作為進一步檢測疼痛的依據(jù)（+2C）。疼痛與鎮(zhèn)痛監(jiān)測推薦對所有ICU患者應(yīng)常規(guī)進行疼痛監(jiān)測（+1B）《2013年ICU成人患者疼痛、躁動、譫妄處理臨床實踐指南》ICU疼痛評估→反對單純依據(jù)生命體征（或包括生命體征在內(nèi)的觀察性疼痛量表）評估成年ICU患者的疼痛（-2C）建議生命體征可以作為患者需要接受進一步評估疼痛的線索（+2C）。ICU疼痛評估工具無溝通障礙患者疼痛評估工具：疼痛評估工具及運用臉譜法ICU疼痛評估工具→對于不能自行描述疼痛但運動功能正常，且表情行為可以被觀察的ICU患者（不包括顱腦外傷），“行為疼痛評分表（BPS）”和“重癥監(jiān)護疼痛觀察工具（CPOT）”是監(jiān)測這類ICU患者疼痛的最有效和可靠的疼痛量表。（B）BehavioralPainScaleBPS3MainCategories:RateEachCategory面部表情上肢活動對呼吸機順應(yīng)1234LowHighScoreRange3(little/nopain)to12(severepain)CritialCarePainObservationToolCPOT4個主要項目：RateEachCategory面部表情身體活動肌緊張對呼吸機順應(yīng)性012LowHighScoreRange0(little/nopain)to8(severepain)發(fā)聲

TheCritical-CarePainObservationeTool重癥監(jiān)護疼痛觀察工具指標(biāo)描述評分面部表情未觀察到肌肉緊張表現(xiàn)出皺眉、眉毛放低、眼眶緊繃和提肌收縮以上所有的面部變化加上眼瞼輕度閉合自然放松緊張扮怪相012體動不動（并不表示不存在疼痛）緩慢、謹(jǐn)慎的運動，觸碰或撫摸疼痛部位，通過運動尋求關(guān)注拉拽導(dǎo)管，試圖坐起來，運動肢體/猛烈搖動，不遵從指揮令攻擊工作人員，試圖從床上爬起來無體動無保護性體動煩躁不安012肌肉緊張通過被動地彎曲和伸展上肢來評估對被動的運動不做抵抗對被動的運動做抵抗對被動的運動做劇烈抵抗，無法將其完成放松緊張和肌肉僵硬非常緊張或僵硬012對呼吸的順應(yīng)性（氣管插管患者）無報警發(fā)生，舒適地接受機械通氣報警自動停止不同步，機械通氣阻斷，頻繁報警耐受呼吸機或機械通氣咳嗽但是耐受對抗呼吸機012或發(fā)聲（拔管后的患者）用正常腔調(diào)講話或不發(fā)聲嘆息，呻吟喊叫，啜泣正常腔調(diào)講話或不發(fā)聲嘆息，呻吟喊叫，啜泣012總分Painassessment

Pain疼痛Delirium譫妄

Agitation躁動

ICU中，保持輕度鎮(zhèn)靜可改善臨床結(jié)局（B）縮短機械通氣時間縮短ICU住院天數(shù)保持輕度鎮(zhèn)靜可以增加生理應(yīng)激反應(yīng)，同時不增加心肌缺血的發(fā)生率（B）。鎮(zhèn)靜深度與心理應(yīng)激反應(yīng)的相關(guān)性尚不清楚（C）。推薦使用滴定式淺鎮(zhèn)靜，而不是深鎮(zhèn)靜，除非有禁忌（+1B）。淺鎮(zhèn)靜的護理難點--預(yù)防UEX加強對UEX危險因素的評估預(yù)防譫妄妥善固定導(dǎo)管適當(dāng)和有效的約束進行疼痛、鎮(zhèn)靜和譫妄的評估合理使用止痛和鎮(zhèn)靜劑加強溝通和心理支持規(guī)范護理操作加強業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高護理質(zhì)量改善環(huán)境，促進患者舒適淺鎮(zhèn)靜及每日中斷鎮(zhèn)靜的禁忌活動性癲癇酒精戒斷接受肌松治療24小時內(nèi)心肌缺血顱內(nèi)高壓重度ARDSRASS與SAS評分是測量鎮(zhèn)靜質(zhì)量與深度的最真實與可靠的鎮(zhèn)靜評估工具（B）對于非昏迷、非肌松的患者，不推薦單獨使用以下客觀指標(biāo)取代主觀評分（-1B）

Auditoryevokedpotentials[AEPs],Bispectralindex[BIS],NarcotrendIndex[NI]PatientStateIndex[PSI]StateEntropy[SE]建議在應(yīng)用肌松藥物的患者使用上述客觀腦功能監(jiān)測作為補充，因為在這些患者，主觀評分無法評估（+2B）。對于無癥狀癲癇或顱內(nèi)壓升高的患者，推薦腦電圖(EEG)進行鎮(zhèn)靜監(jiān)測，以抑制腦電爆發(fā)（+1A）。我們選擇哪種評估工具？描述RamsaySASRASS非常具有攻擊性17+4拽管，有攻擊傾向16+3人機不同步16+2焦慮15+1安靜，定向力好2或340維持10秒以上睜眼43-1睜眼不超過10秒43-2對聲音指令有反應(yīng)53-3可動但對指令無反應(yīng)52-4無任何反應(yīng)61-5鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測“RONSUTd躁動-鎮(zhèn)靜評分（RASS）”與“鎮(zhèn)靜-躁動評分（SAS）”是ICU患者測量鎮(zhèn)靜質(zhì)量與鎮(zhèn)靜深度的最真實與可靠死亡鎮(zhèn)靜評估工具（B）SAS7654321躁動程度安靜和合作鎮(zhèn)靜的深度根據(jù)描述特征確定評分RASS43210-1-2-3-4-5躁動程度安靜和自然狀態(tài)鎮(zhèn)靜的深度根據(jù)描述特征確定評分鎮(zhèn)靜藥物的選擇指南建議對于接受機械通氣的患者，建議使用非苯二氮卓類的鎮(zhèn)靜藥物（丙泊酚、右美托咪定均可），可能優(yōu)于苯二氮卓類藥物（咪達唑侖、或勞拉西泮），并改善臨床結(jié)局（+2B）ICU鎮(zhèn)靜相關(guān)的藥物鎮(zhèn)痛藥物：阿片類、非阿片類、局麻藥物、NSAIDs苯二氮卓類、丙泊酚、右美托咪定治療譫妄：氟哌啶醇肌松藥物：萬可松無監(jiān)測，勿鎮(zhèn)靜ICU病人的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛更加強調(diào)“適度”的概念，“過度”與“不足”都可能給病人帶來傷害。需要對重癥病人疼痛與意識狀態(tài)極鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜療效進行準(zhǔn)確的評價。對疼痛程度和意識狀態(tài)的監(jiān)測是進行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的基礎(chǔ)，是合理、恰當(dāng)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的保證。鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測指南建議在應(yīng)用肌松藥物的ICU患者使用客觀功能的監(jiān)測（如：AEPs,BIS,NI,PSI,或SE）作為補充，因為在這些患者，主觀鎮(zhèn)靜監(jiān)測無法取得（+2B）腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測每日喚醒（DIS）適用于重癥顱腦損傷患者嗎？

DIS在普通ICU應(yīng)用是安全的DIS對急性腦損傷了解不多DIS對腦損傷患者可以造成心肺功能抑制、腦組織缺氧和ICP增高強調(diào)對腦損傷患者多模式監(jiān)測，病情改善停鎮(zhèn)靜做好鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛相關(guān)護理制定相關(guān)疾病如（ALI、ARDS、AECOPD等）鎮(zhèn)靜流程分析引起患者躁動的原因，切忌一躁動就給鎮(zhèn)靜劑在對患者實施或加強鎮(zhèn)靜治療前，應(yīng)注重患者的診療環(huán)境，減少各種不良刺激?；颊唧w位、姿勢的變化各種導(dǎo)管的妥善固定和合理安置（防止?fàn)坷碌牟贿m和疼痛等)減少患者的視覺刺激（控制燈光強度）和噪音減少干擾（盡量集中操作：采血、體檢等）建立接近正常的睡眠周期對清醒患者，采取靈活的家屬探視制度Painassessment

Pain疼痛

Delirium譫妄

Agitation躁動譫妄是一種注意和認(rèn)知功能的急性障礙，表現(xiàn)為意識狀態(tài)的急性改變或反復(fù)波動、注意缺陷、思維紊亂和意識模糊，由于譫妄常發(fā)生在ICU的危重癥患者，因此，臨床常將ICU患者發(fā)生的譫妄稱為ICU譫妄譫妄與死亡率增加有關(guān)（A）譫妄與入住ICU時間與住院時間的延長有關(guān)（A）譫妄與轉(zhuǎn)出ICU后認(rèn)知功能障礙有關(guān)（B）推薦常規(guī)監(jiān)測譫妄（+1B）以下工具監(jiān)測譫妄被證實可靠有效（A）臨床實踐證實：常規(guī)監(jiān)測譫妄是可行的（B）ICU護士應(yīng)每班常規(guī)進行譫妄的監(jiān)測譫妄的評估ICU精神錯亂評估法1、精神狀態(tài)突然改變或起伏不定2、注意力散漫3、思維無序4、意識變化程度（警醒、嗜睡、昏睡、昏迷）患者有特征1+2，或者+3或4。則診斷為譫妄可以讓患者倒數(shù)數(shù)字4項基線危險因素與發(fā)生譫妄有顯著正相關(guān)：（A）癡呆、高血壓、嗜酒、如院時病情高度危重昏迷時ICU患者發(fā)生譫妄的獨立危險因素(B)應(yīng)用阿片類藥物與發(fā)生譫妄的相關(guān)性存在相互矛盾的數(shù)據(jù)（B）苯二氮卓類藥物可能是發(fā)生譫妄的危險因素（B）關(guān)于丙泊酚與發(fā)生譫妄的相關(guān)性目前依據(jù)不充分（C）對于有譫妄發(fā)生風(fēng)險的成人ICU機械通氣患者，與苯二氮卓類藥物相比，應(yīng)用右美托咪定可能降低譫妄發(fā)生率（B）譫妄的預(yù)防早期活動推薦對于接受機械通氣的患者常規(guī)實行每日喚醒和較淺目標(biāo)鎮(zhèn)靜水平（+1B）建議接受機械通氣的患者實