循環(huán)系統(tǒng)疾?。盒牧λソ呒案哐獕旱脑\療

第八章循環(huán)系統(tǒng)疾病

總論一、心血管疾病的分類：1、病因分類：先天性、后天性2、病理解剖分類：內(nèi)膜、心肌、心包、大血管3、病理生理分類：心力衰竭、休克、心律失常、體循環(huán)肺循環(huán)壓力增高或降低、體循環(huán)肺循環(huán)分流、動(dòng)靜脈分流等。二、心血管疾病的診斷：1、病史2、癥狀：呼吸困難、咳嗽、咯血、胸痛、心悸、水腫、少尿、頭痛、頭昏、眩暈、暈厥、抽搐、惡心、嘔吐3、體征：心臟增大、心音異常、心臟雜音、心包摩擦音、肺部羅音、心律失常、脈搏異常、肝大、水腫、發(fā)紺4、實(shí)驗(yàn)室檢查：常規(guī)、生化、微生物5、器械檢查：（1）有創(chuàng)：冠脈造影、電生理、心肌活檢、血管內(nèi)超聲、血管內(nèi)鏡（2）無創(chuàng)：血壓、心電圖、心臟彩超、核素心肌顯像、CT三、心血管疾病的防治：1、預(yù)防2、治療：（1）病因治療：室上速（2）解剖病變的治療：先心病、瓣膜病、冠心?。?）病理生理的治療：休克、心力衰竭、心律失常、高血壓（4）康復(fù)治療：5第一節(jié)心力衰竭

6心力衰竭：是由于任何原因所造成的初始心肌損傷，引起心臟結(jié)構(gòu)和功能的變化，最后導(dǎo)致心室射血和（或）充盈能力低下的一種臨床綜合征。急性、慢性左心、右心、全心收縮性、舒張性、混合性低動(dòng)力型、高動(dòng)力型前向性、后向性7一慢性心力衰竭也稱充血性心力衰竭，是大多數(shù)心血管疾病的終末階段和最主要的死亡原因。左心衰竭

[臨床表現(xiàn)]

右心衰竭全心衰竭8（一）左心衰竭：表現(xiàn)為肺淤血及心排血量降低癥狀：1、呼吸困難（1）勞力性呼吸困難：運(yùn)動(dòng)→回心血量↑→左房壓↑→肺淤血↑（2）端坐呼吸：肺淤血達(dá)到一定程度時(shí),患者不能平臥。（3）夜間陣發(fā)性呼吸困難：平臥→肺血量↑。夜間迷走張力↑→小支氣管收縮→肺活量↓。膈肌抬高→肺活量↓。（4）急性肺水腫：是左心衰呼吸困難最嚴(yán)重的形式。

2、咳嗽、咳痰、咯血：咳嗽、咳痰是肺泡和支氣管粘膜淤血所致。長期慢性淤血導(dǎo)致支氣管粘膜下血管擴(kuò)張，一旦破裂可引起咯血。

3、乏力、疲倦、頭暈、心慌：是心排血量不足，器官、組織灌注不足及代償性心率加快。9體征：肺部濕性羅音：肺毛細(xì)血管壓增高，液體可滲出到肺泡而出現(xiàn)濕性啰音。心臟體征：（1）基礎(chǔ)心臟病體征；（2）心臟擴(kuò)大，相對(duì)性二尖瓣關(guān)閉不全的反流性雜音，肺動(dòng)脈瓣第二心音亢進(jìn)，舒張期奔馬律。

10（二）右心衰竭：以體循環(huán)淤血的表現(xiàn)為主。

癥狀1、消化道癥狀：胃腸道及肝臟淤血引起腹脹、食欲不振、惡心、嘔吐。

2、呼吸困難：繼發(fā)于左心衰的右心衰、分流性先天性心臟病、肺部疾患。體征

1、水腫：身體低垂部位、對(duì)稱性、凹陷性。

2、胸腔積液。

3、頸靜脈征：頸靜脈搏動(dòng)增強(qiáng)、充盈、怒張。肝頸靜脈反流征陽性。

4、肝臟腫大：腫大壓痛，甚至心源性肝硬化。

5、心臟體征：基礎(chǔ)心臟病體征，右心室擴(kuò)大而出現(xiàn)三尖瓣關(guān)閉不全的反流性雜音。11（三）全心衰竭兼有左右心衰竭的癥狀和體征。左心衰繼發(fā)右心衰后，肺淤血反而有所減輕，呼吸困難癥狀會(huì)有所緩解。

12

[診斷]

基礎(chǔ)心臟病的病史、癥狀及體征。心衰的臨床表現(xiàn)：其中肺、體循環(huán)淤血是重要依據(jù)。

左心室增大、左室舒末容量增加。心功能分級(jí)：Ⅰ級(jí)：日?；顒?dòng)量不受限制。Ⅱ級(jí)：體力活動(dòng)輕度受限，日?；顒?dòng)時(shí)可出現(xiàn)癥狀。Ⅲ級(jí)：體力活動(dòng)明顯受限，低于日?；顒?dòng)時(shí)即可出現(xiàn)癥狀。Ⅳ級(jí)：休息狀態(tài)下也存在心衰癥狀。13[防治]預(yù)防：控制心血管疾病的危險(xiǎn)因素（戒煙、減肥、糾正三高）

治療：治療目標(biāo)：1.防止和延緩心衰的發(fā)生發(fā)展；2.緩解臨床癥狀，提高生活質(zhì)量；

3.改善長期預(yù)后，降低病死率與住院率。治療原則：治療病因去除誘因改良生活方式（戒煙、飲食、活動(dòng)）藥物（利尿劑、ACEI、β受體阻滯劑、洋地黃制劑）14二急性心力衰竭

是指由于急性心臟病變，或慢性心臟病變突然加重，而引起心排血量顯著、急驟降低，導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性淤血的綜合征。

[臨床表現(xiàn)]癥狀：突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，端坐位，大汗、煩躁、咳粉紅色泡沫樣痰體征：心動(dòng)過速、奔馬律、肺部羅音和哮鳴音[診斷]癥狀、體征、BNP[防治]坐位、吸氧、鎮(zhèn)靜、利尿、血管擴(kuò)張藥、洋地黃類藥物15第二節(jié)

高血壓

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高血壓(hypertension)是以體循環(huán)動(dòng)脈壓增高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，是未服用抗高血壓藥物，收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg。分類：原發(fā)性高血壓90%-95%

繼發(fā)性高血壓一、原發(fā)性高血壓：

最常見的慢性心血管疾病，心腦血管疾病的主要危險(xiǎn)因素，可并發(fā)：腦卒中、心臟病、腎臟病。

18血壓水平的定義和分類類 別 收縮壓(mmHg)

舒張壓(mmHg)高血壓: ≥140 ≥90

1級(jí)

(輕) 140-159 90-99

2級(jí)

(中) 160-179 100-109

3級(jí)

(重)≥180 ≥110單純收縮期高血壓≥140 <90 19【病因】

遺傳：40℅環(huán)境：60℅高血壓是多因素、多環(huán)節(jié)、多階段和個(gè)體差異較大的疾病20【發(fā)病機(jī)制】

（一）神經(jīng)機(jī)制：交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)→兒茶酚胺↑→阻力小動(dòng)脈收縮↑（二）腎臟機(jī)制：腎性水鈉潴留（三）激素機(jī)制：RAAS激活（四）血管機(jī)制：高齡，血脂異常，血糖升高，吸煙，高同型半胱氨酸血癥→大動(dòng)脈和小動(dòng)脈結(jié)構(gòu)和功能的變化（五）胰島素抵抗

【病理生理和病理】平均動(dòng)脈血壓（MBP）=心輸出量（CO）×總外周血管阻力（PR）血流動(dòng)力學(xué)特征：總外周血管阻力相對(duì)或絕對(duì)增高年輕人：主要改變?yōu)樾妮敵隽吭黾雍椭鲃?dòng)脈硬化，交感神經(jīng)系統(tǒng)過度激活，一般見于男性。中年人：主要特點(diǎn)為周圍血管阻力增加而心輸出量并不增加，表現(xiàn)為舒張壓增高，伴或不伴收縮壓增高。老年人：單純收縮期高血壓是最常見的類型。2122心臟和血管是HP作用的主要靶器官：全身小動(dòng)脈病變小動(dòng)脈中層平滑肌細(xì)胞增殖和纖維化管壁增厚和管腔狹窄重要靶器官缺血長期HP及危險(xiǎn)因素促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的形成和發(fā)展（中/大動(dòng)脈）23（一）心臟

1、壓力負(fù)荷增高及兒茶酚胺與ATⅡ等

心肌細(xì)胞肥大和間質(zhì)纖維化左室肥厚（對(duì)稱性肥厚）和擴(kuò)大（高血壓心臟?。┬牧λソ?、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化

2425（二）腦

1.腦血管缺血與變性→微動(dòng)脈瘤→腦出血2.腦動(dòng)脈粥樣硬化→粥樣斑塊破裂→腦梗塞3.腦小動(dòng)脈閉塞性改變→腔隙性腦梗死26(三）腎臟

高血壓→腎小球內(nèi)囊壓力升高→腎小球纖維化、萎縮→腎功能衰竭腎動(dòng)脈粥樣硬化→腎實(shí)質(zhì)缺血→腎單位減少→腎功能衰竭27（四）視網(wǎng)膜

小動(dòng)脈痙攣硬化HP↑↑→出血和滲出

[臨床表現(xiàn)]無癥狀；頭疼、頭暈等非特異癥狀

[并發(fā)癥]

腦血管疾?。喝毖阅X卒中；腦出血；一過性腦缺血發(fā)作心臟疾?。汗谛牟。ㄐ募」Ｋ溃恍慕g痛；冠脈血運(yùn)重建）；心力衰竭腎臟病變：慢性腎衰竭血管疾?。褐鲃?dòng)脈夾層外周血管病29【診斷】非同日測量三次，收縮壓≥140mmHg和或舒張壓≥90mmHg，可診斷高血壓患者既往有高血壓史，正在使用降壓藥，血壓雖正常，也可診斷高血壓一經(jīng)診斷，必須鑒別原發(fā)還是繼發(fā)高血壓30血壓測量1、測血壓之前30分鐘禁止吸煙和飲用咖啡，安靜坐位休息>=5分鐘。2、使用汞柱血壓計(jì)或經(jīng)過校準(zhǔn)的其他測壓裝置（電子或彈簧式）。3、標(biāo)準(zhǔn)袖帶為長35厘米、寬12-13厘米，肥胖者使用較大的袖帶，而兒童用較小的。4、聽診：聲音剛出現(xiàn)時(shí)為收縮壓（SBP）聲音消失時(shí)為舒張壓（DBP）。5、如疑及伴周圍血管病時(shí)，首診時(shí)應(yīng)測雙臂血壓。雙上臂血壓差＜10-20mmHg，右臂＞左臂。6、對(duì)老年或糖尿病等容易出現(xiàn)體位性低血壓的患者，還需加測立位血壓。7、袖帶須松緊合適地縛置在其下緣距肘上1-2厘米以上的前臂，并放置在心臟水平位置。8、放氣速度緩慢均勻，兩次之間最好間隔>2分鐘。31【預(yù)后】血壓水平心血管危險(xiǎn)因素靶器官損害糖尿病關(guān)聯(lián)臨床狀況（并發(fā)癥）32高血壓患者危險(xiǎn)分層--WHO/ISH199933危險(xiǎn)分層的定義美國Framingham標(biāo)準(zhǔn)：10年內(nèi)心血管疾病危險(xiǎn)極高危高危中危低危

>30%20-30%15-20%<15%歐洲SCORE標(biāo)準(zhǔn)：10年內(nèi)心血管死亡危險(xiǎn)極高危高危中危低危

>8%5-8%4-5%<4%34影響高血壓患者預(yù)后的因素心血管危險(xiǎn)因素靶器官損害糖尿病關(guān)聯(lián)臨床狀況

血壓水平男性>55歲女性>65歲吸煙血脂紊亂（TC>5.72mmol/L,LDL-C>3.3mmol/L,HDL-C<1.0mmol/L）早發(fā)心血管疾病家族史(<50歲）腹型肥胖(腹圍男≥85,女≥80cm）

hCRP1mg/dl

左心室肥厚（心電圖：Sokolow-lyons>38mm;Cornell>2440mm*ms;超聲心動(dòng)圖：LVMI男

125，女

110g/m2）超聲證實(shí)動(dòng)脈壁增厚（頸動(dòng)脈IMT

0.9mm）或粥樣硬化斑塊血清肌酐輕微升高（男115-133，女107-124mol/L）微白蛋白尿癥（30-300mg/24H;白蛋白/肌酐比值男

22，女

31）

空腹血漿葡萄糖>7.0mmol/L

餐后血漿葡萄糖>11.0mmol/L

腦血管疾?。喝毖阅X卒中；腦出血；一過性腦缺血發(fā)作心血管疾?。盒募」Ｋ?；心絞痛；冠脈血運(yùn)重建；心力衰竭腎臟病變：糖尿病性腎臟病變；腎損害（肌酐升高男>133,女>124mol/L）；蛋白尿（>300mg/24h）周圍血管疾病高度眼底病變：出血；或滲出，乳頭水腫35【治療】治療目的：最大程度地降低高血壓患者心腦血管病的發(fā)生率和死亡率

降低血壓糾正所有可逆的危險(xiǎn)因素戒煙調(diào)脂治療糖尿病治療高血壓關(guān)聯(lián)臨床狀況的處理36

至少將血壓降至

SBP<140mmHg和DBP<90mmHg糖尿病、慢性腎臟病、心衰、穩(wěn)定冠心病患者

SBP<130mmHg和DBP<80mmHg

對(duì)老年收縮期性高血壓

SBP140-150mmHg，DBP<90mmHg

但不低于65-70mmHg

1、降壓治療的目標(biāo)372、降壓治療的方式（1）治療性生活方式干預(yù)：所有血壓水平處于正常高值以上的患者，不論是否接受藥物治療，均應(yīng)采納生活方式改變1）減輕體重：BMI<242）限制鈉鹽攝入：<6g，血壓降低4-6mmHg3）補(bǔ)充鉀鹽：鼓勵(lì)食用水果、蔬菜、牛奶、魚4）減少膳食脂肪補(bǔ)充適量優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)5）戒煙限酒6）體力運(yùn)動(dòng)：步行、慢跑或游泳20-60分鐘，每周3-4次7）減輕精神壓力，保持心態(tài)平衡8）必要時(shí)補(bǔ)充葉酸制劑（2）藥物治療：38改變不良生活方式的益處調(diào)整平均SBP降低（范圍）減重10公斤（BMI18.5-24.9）

5-20mmHg采納DASH飲食方案8-14mmHg減少鈉鹽攝入鈉<2.4g/日2-8mmHg體育活動(dòng)30分鐘/日4-9mmHg控制酒精攝入<25克/日2-4mmHg39藥物治療1.降壓藥物治療對(duì)象高血壓2級(jí)或以上患者高血壓合并糖尿病，或者已經(jīng)有心、腦、腎靶器官損害或并發(fā)癥患者凡血壓持續(xù)升高改善生活方式后血壓仍未獲得有效控制者從心血管危險(xiǎn)分層的角度，高危和很高?；颊弑仨毷褂媒祲核幬飶?qiáng)化治療40412.降壓藥物應(yīng)用原則小劑量開始優(yōu)先選擇長效制劑聯(lián)合用藥：2級(jí)以上HP、高危及以上患者個(gè)體化423.降壓藥物種類利尿劑：通過排鈉減少細(xì)胞外液容量、降低外周血管阻力受體阻滯劑：抑制中樞和周圍的RAAS，抑制心肌收縮力、減慢心率鈣通道阻滯劑：阻滯鈣離子L型鈣通道，抑制血管平滑肌及心肌鈣離子內(nèi)流，使血管平滑肌松弛、心肌收縮力降低血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：抑制ACE使血管緊張素II生成減少，同時(shí)抑制激肽酶使緩激肽降解減少→血管擴(kuò)張→血壓↓血管緊張素II受體阻滯劑：阻斷血管緊張素Ⅱ?qū)ρ苁湛s、水鈉潴留、組織重構(gòu)43利尿劑(diuretics)氫氯噻嗪：12.5-25mgqd-bid螺內(nèi)酯：20mgbid氨本蝶啶：50mgqd-bid速尿：20mgqd-bid丁尿胺：吲噠帕胺：2.5-5mgqd44

受體阻滯劑氨酰心安（阿替洛爾）:12.5-50mgbid倍他樂克（美托洛爾）:6.25-25mgbid絡(luò)德（卡維地洛）:5mgqd康可（比索洛爾）：2.5mgqd45鈣通道阻滯劑（CCB）心痛定（硝苯地平）:10mgtid尼群地平:10mgtid波依定（非洛地平）:5mgqd洛活喜（氨氯地平）:5mgqd施慧達(dá)（左旋氨氯地平）:2.5mgqd樂西平（拉西地平）:2-4mgqd司樂平（拉西地平）:2-4mgqd46血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)卡托普利（巰甲丙脯酸）:25-50mgtid依那普利:5-10mgbid蒙諾（福辛普利）5-10mgqd雅施達(dá)（培多普利）4mgqd洛丁新（苯那普利）10mgqd一平舒（西拉普利）2.5-5mgqd47血管緊張素II受體阻滯劑(ARB)科素亞（氯沙坦）:50mgqd海捷亞（氯沙坦+雙克）1片qd代文（纈沙坦）80mgqd安博維（厄貝沙坦）150mgqd48種類適應(yīng)癥強(qiáng)制反指征可能反指征噻嗪類利尿劑心力衰竭；老年人；單純收縮期高血壓痛風(fēng)孕婦襻利尿劑腎功能不全；心力衰竭

阻滯劑心絞痛；心肌梗死后；心力衰竭；孕婦；心動(dòng)過速哮喘；COPD；II－III度房室傳導(dǎo)阻滯周圍血管疾??；糖耐量異常；運(yùn)動(dòng)員鈣拮抗劑（二氫吡啶類）老年人；單純收縮期高血壓；周圍血管疾?。恍慕g痛；頸動(dòng)脈粥樣硬化；孕婦心動(dòng)過速；心力衰竭鈣拮抗劑（維拉帕米，地爾硫卓）心絞痛；頸動(dòng)脈粥樣硬化；室上性心動(dòng)過速II－III度房室傳導(dǎo)阻滯；心力衰竭ACE抑制劑心力衰竭；左心室功能障礙；心肌梗死后；非糖尿病性腎病，I型糖尿病腎病，蛋白尿孕婦；高鉀血癥；雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄ARBII型糖尿病腎病，蛋白尿；糖尿病微白蛋白尿；左心室肥厚，不能耐受ACE抑制劑孕婦；高鉀血癥；雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄

阻滯劑前列腺肥大；高脂血癥體位性低血壓心力衰竭降壓聯(lián)合治療方案推薦優(yōu)先推薦 一般推薦 不常規(guī)推薦D-CCB+ARB 利尿劑+β阻滯劑 ACEI+β阻滯劑D-CCB+ACEI α阻滯劑+β阻滯劑 ARB+β阻滯ARB+噻嗪利尿劑 D-CCB+保鉀利尿劑 ACEI+ARBACEI+噻嗪利尿劑 利尿劑+保鉀利尿劑 中樞作用藥+β阻滯劑D-CCB+噻嗪利尿劑 D-CCB+β阻滯劑 D-CCB：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素受體拮抗劑。4950

平均降低

卒中發(fā)生率 35–40%

心肌梗死 20–25%

心力衰竭 50%ChobanianAV,etal.JNC7report.JAMA.2003;289:2560-72.

降壓的益處51不同類降壓藥某些方面可能的相對(duì)優(yōu)勢

抗高血壓治療的獲益并非來源于所用的降壓藥物，而主要是取決于血壓降低本身但亦有證據(jù)表明，不同類別的抗高血壓藥物具有特別的臨床益處預(yù)防卒中：ARB>β阻滯劑；CCB>利尿劑預(yù)防心衰：ACEI/ARB、β阻滯劑糖尿病腎?。篈CEI/ARB>其它改善LVH: ARB>β阻滯劑延緩頸動(dòng)脈硬化：