腰椎穿刺術文檔

操作指南腰椎穿刺術(LumbarPuncture)OregonHealthandScienceUniversity,Portland.AddressreprintrequeststoDr.TegtmeyerattheDepartmentofPediatrics,DivisionofPediatricCriticalCare,DoernbecherChildren'sHospital,OregonHealthandScienceUniversity,MailCodeCDRC-P,707SWGainesSt.,Portland,OR97239-2901,orattegtmeye@.NEnglJMed2006;355:e12.腰椎穿刺術可以用于臨床診斷及治療。鑒于其禁忌癥、相關的解剖結構，操作過程中應遵循安全、有效的原則，操作時盡量減少并發(fā)癥的風險。盡管穿刺的并發(fā)癥比較少見，但是這些并發(fā)癥是潛在的，有時甚至會威脅患者生命。操作者要真正掌握腰穿的適應癥、禁忌癥及操作技術，這樣可以最低限度的降低穿刺的風險。腰椎穿刺術目的是獲得腦脊液標本(CSF),以診斷感染、炎癥、腫瘤，代謝過程(表1)。治療性指征包括：鞘內(nèi)注射化學藥物、抗生素和麻醉藥物。表1:腰椎穿刺適應癥治療性指征麻醉毒品布比卡因萬古霉素化療氨甲喋呤由于患者腰椎穿刺體位的原因，可能會出現(xiàn)心肺功能不全；患有心肺疾病的患者應該避免實施腰椎穿刺術!。當有顱內(nèi)疝體征時，由于顱內(nèi)壓升高，出現(xiàn)腦疝，潛在性顱內(nèi)壓升高及局灶性神經(jīng)系統(tǒng)病變時，均應避免實施腰椎穿刺術。如果考慮上述病變，腰椎穿刺前，應該施行顱腦CT,但是顱腦CT掃描并不能明確揭示顱內(nèi)高壓2。凝血功能障礙會增加脊髓內(nèi)出血的風險，盡管凝血功能障礙達到何種水平會增加出血的風險尚不清楚。既往接受過腰椎手術的患者，如果放射科醫(yī)生使用影像學技術，會增加腰椎穿刺的成功性。商用腰椎盤包括必要的設備，包括：帶針芯的穿刺針，消毒劑，洞巾，樣本管，測壓管。最好采用22號針頭，因為小針孔會減少腦脊液泄露的危險。通常情況下，兒童應用長度為1.5英寸(3.8厘米)的穿刺針，兒童采用2.5英寸(6.3厘米),成人采用3.5英寸(8.9厘米)。腰穿前，應該確定患者是取側臥位還是坐位。最好選擇側臥位，目的是可以獲得準確的進針路徑及減少腰穿后的頭痛。如果患者不能夠自動配合體位，可以取左側臥位、右側臥位或者垂直位。一旦確定體位后，應該指示患者背部屈曲，像胎兒或者彎成“貓”形，盡量暴露棘突間隙。坐位時，腰椎應該與床垂直；當取側臥位時，腰椎應該與床平行。在雙側骼嵴最高點，畫一條可視連接線，與腰部中線交點，大約為L4棘突。在L3與L4,或L4與L5之間進針，因為上述棘突間隙低于脊髓的末端。在進行皮膚消毒或準備局麻前，應該在穿刺點部位做記號，因為消毒后可能會使記號消失。可以使用皮膚記號筆標注正確的穿刺部位。當帶好手套后，使用正確的消毒劑消毒皮膚，使用聚維酮碘或者氯已定溶液，沿穿刺點為中心做環(huán)形消毒，并相應擴大消毒區(qū)域，之后采用無菌洞巾覆蓋操作區(qū)。作者可以使用局麻膏。當皮膚消毒及鋪洞巾后，局麻藥膏可以滲透至皮下。也可以使用全身性鎮(zhèn)一旦確定穿刺部位后，開始進針，針芯固定到位，進針點為確定穿刺點下部棘突的上緣，向頭部偏斜15度角，好像是對準肚臍的方向。最近的數(shù)據(jù)顯示：采用“鉛筆尖”樣的細針穿刺可以降低術后疼痛的風險3,這是由于細針可以減少對硬脊膜囊的切斷傷，從而可以減少腦脊液的滲漏。一般情況下，采用斜面針進行穿刺，斜面針應處于矢狀位(前后位),目的是減少對硬脊膜的切斷左右，僅僅會出現(xiàn)較少的滲漏作用，穿刺針應與棘突相平行。如果體位正確，穿刺針應該可以正確通過皮膚、皮下組織、棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶硬膜外腔(包括內(nèi)部的脊椎靜脈叢)、硬脊膜、蛛網(wǎng)膜、進入到蛛網(wǎng)膜下腔(此腔隙有馬尾神經(jīng)通過)。當穿刺針通過黃韌帶時，會有明顯的落空感，當出現(xiàn)落空感后，將針芯撤回2mm,允許腦脊液流出4,如果穿刺過程不成功，遇到骨性抵抗，將穿刺針撤回到皮有淡淡的血色，再次收集腦脊液時，腦脊液不會再出現(xiàn)血色，除非血液來源于蛛網(wǎng)膜下腔。如果僅當患者取側臥位時，才可以測定腦脊液壓力。連接測壓管與穿刺針，應在采集腦脊液標本前進行測壓，在測壓管中腦脊液平面不再上升時讀數(shù)，測壓時可能會看到壓力平面隨心臟或呼吸腦脊液自動流至樣本管內(nèi)；在采樣過程中，不能采取抽取方式，因為即使少量的負壓也會導致出血。采取的腦脊液量應盡量少(一般為3~4ml)。也可從測壓管采集腦脊液，將測壓管患者端閉合，將腦脊液流至采集管中。收集到足夠的腦脊液后，將針芯歸位，拔出穿刺針。消毒穿刺部位，無菌紗布覆蓋。盡管目前普遍認為穿刺后應臥床休息，但是臥床休息并不能骨性關節(jié)炎，強直性脊柱炎，脊柱側后凸畸形，既往接受過腰椎手術，椎間盤退變性疾病等，均可使腰椎穿刺術難度增加。對于上述患者，有必要與麻醉醫(yī)生或者介入科醫(yī)生協(xié)商，這樣可以增腰椎穿刺的并發(fā)癥包括：腦疝、心肺功能不全、穿刺部位或牽涉痛、頭痛、出血、感染、蛛最常見的并發(fā)癥是頭痛，在操作的48小時內(nèi)，頭痛的發(fā)生率約為36.5%,頭痛發(fā)生的原因：腦脊液由穿刺點部位泄露，并且泄露速度超過了腦脊液的產(chǎn)生速度，頭痛發(fā)生的機會與穿刺針頭最嚴重的并發(fā)癥是腦疝，這是由于腦室與脊髓管產(chǎn)生較大梯度的壓力差所致，此種壓力梯度可以由于腰穿而增加，并最終導致腦干疝，對于存在產(chǎn)生腦疝風險的患者，可以通過細致的詢問病史及神經(jīng)系統(tǒng)體檢進行識別。如果一直懷疑存在腦疝的可能，進行顱部CT掃描可能有幫助，但是需要指出的是：這些影像學資料不能幫助判別腦脊液壓力。而且，CT并非對所有患者都是必須的檢查，因為進行CT掃描將延緩診斷及治療。對于具有出血素質(zhì)的患者，腰穿時更容易出現(xiàn)出血，出血將導致脊髓受壓，對于凝血障礙的程度及出血風險之間的關系，目前尚無統(tǒng)一標準，因此需要臨床上進行判別。蛛網(wǎng)膜下腔表皮囊腫的形成是由于在穿刺過程中，將皮膚帶進了蛛網(wǎng)膜下腔，在穿刺過程中通過使用帶有針芯的穿刺針可以避免出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔囊腫。1.MartonKI,GeanAD.Thespinaltap:anewlookatanoldtest.AnnInternMed1986;104:840-8.2.RiordanFA,CantAJ.Whentodoalumbarpuncture.ArchDisChild2002;87:235-7.3.StruppM,SchuelerO,StraubeA,VonStuckrad-BarreS,BrandtT."Atraumatic"Sprotteneedlereducestheincidenceofpost-lumbarpunctureheadaches.Neurology2001;57:2310-2.4.CarlsonD,DiGiulioGA,GivensTG,etal.Lumbarpuncture.In:FleisherGR,LudwigS,HenretigF,eds.Textbookofpediatricemergencymedicine.5thed.Baltimore:Lippincott