精神分裂癥的規(guī)范化治療課件

2024/1/241精神分裂癥的規(guī)范化合理治療2024/1/242內(nèi)容精神分裂癥臨床表現(xiàn)精神分裂癥治療的發(fā)展史首發(fā)精神分裂癥的治療復(fù)發(fā)精神分裂癥的治療難治性精神分裂癥的治療2024/1/243臨床表現(xiàn)

定義：

精神分裂癥是一組病因未明的精神病，多起病于青壯年。常緩慢起病，具有感知、思維、情感、行為等多方面的障礙和精神活動(dòng)的不協(xié)調(diào)。一般無(wú)意識(shí)障礙，智能尚好，有的病人在疾病過(guò)程中可出現(xiàn)認(rèn)知功能損害。自然病程多遷延，呈反復(fù)加重或惡化，但部分病人可保持痊愈或基本痊愈狀態(tài)。2024/1/244精神分裂癥臨床表現(xiàn)前驅(qū)期癥狀：心境變化(抑郁、焦慮、激越、情緒不穩(wěn)等)；認(rèn)知改變(奇怪或含糊觀念,學(xué)習(xí)工作退化)；感知覺(jué)改變（對(duì)自身或外界）；行為改變(如退縮,興趣改變、猜疑、角色功能退化等)；生理功能改變(睡眠、食欲、精力、動(dòng)機(jī)等)。2024/1/245精神分裂癥臨床表現(xiàn)陽(yáng)性癥狀陰性癥狀情感癥狀意志、行為障礙認(rèn)知功能障礙軀體化癥狀衰退癥狀2024/1/246精神病人治療發(fā)展史蠻荒的史前時(shí)代漫長(zhǎng)的中世紀(jì)公元500-14002024/1/247

文藝復(fù)興時(shí)代（14-17世紀(jì)）2024/1/248浪漫主義時(shí)代（18-19世紀(jì)）感覺(jué)隔離療法冰水休克療法旋轉(zhuǎn)休克療法Dr.Phillipe

Pinel(1745-1826)2024/1/249這把鐵鎖一直沒(méi)能打開(kāi)，直到20世紀(jì)中期2024/1/2410控制危險(xiǎn)性減少自殺促進(jìn)個(gè)人衛(wèi)生狀況1950年前沒(méi)有專門的藥物降低陽(yáng)性癥狀；去機(jī)構(gòu)化五十年代以來(lái)傳統(tǒng)抗精神病藥問(wèn)世使陽(yáng)性癥狀降到最小減少?gòu)?fù)發(fā)1960－1990優(yōu)化經(jīng)典藥物治療方案，開(kāi)發(fā)長(zhǎng)效劑型1990年開(kāi)始非經(jīng)典藥物時(shí)代降低不良反應(yīng)，控制陰性癥狀延長(zhǎng)穩(wěn)定期改善偏見(jiàn)和疾病恥感90年代末以來(lái)優(yōu)化非經(jīng)典藥物，新劑型，新分子改善認(rèn)知；促進(jìn)社會(huì)功能回歸社會(huì)生活伴隨著心理、社會(huì)綜合干預(yù)措施的發(fā)展2024/1/2411首發(fā)精神分裂癥的治療治療原則：?jiǎn)我?、足量、足程治療根?jù)病人的主要癥狀選擇合適藥物安全、耐受性和依從性好及經(jīng)濟(jì)的藥個(gè)體化為原則不首先使用氯氮平治療綜合考慮病人的社會(huì)功能2024/1/2412單一、足量、足程治療精神分裂癥最重要的治療原則之一可以有效的在達(dá)到治療效果同時(shí)，減少相應(yīng)的副作用，減少病人的負(fù)擔(dān)應(yīng)根據(jù)病人具體情況，包括年齡，疾病的嚴(yán)重性，有無(wú)行為障礙，軀體狀況，年齡，伴發(fā)的一些癥狀（如失眠、焦慮等）和對(duì)治療的依從性來(lái)選擇治療的藥物和方法。要做到及時(shí)、有效、副作用輕、價(jià)格適中原則?？梢愿鶕?jù)患者或家屬要求來(lái)選擇治療的藥物或方法。在治療過(guò)程中，必須堅(jiān)持個(gè)體化原則，做到因人而異和單一用藥足量、足程原則。

2024/1/2413根據(jù)病人的主要癥狀選擇合適治療如果以陽(yáng)性癥狀為主的，可以首先利培酮、奧氮平、氨磺必利、9羥-利培酮等非典型抗精神病藥，許多研究表明，在控制陽(yáng)性癥狀它們是略優(yōu)于其它的非典型抗精神病藥，其次可以考慮其它藥物，如阿立哌唑、喹硫平、齊拉西酮、氯丙嗪、奮乃嗪等藥物如果以陰性癥狀為主，可以選用所有的非典型抗精神病藥（除氯氮平），其次舒必利可以應(yīng)用，其它典型抗精神病藥效果不明顯具有陽(yáng)性陰性混合癥狀的病人以上藥物都可以選擇2024/1/2414三線二線一線標(biāo)準(zhǔn)差選擇一線二線三線95%可信區(qū)間最佳123456789%%%%

口服維思通口服阿立哌唑口服奧氮平口服齊哌西酮口服喹硫平肌注長(zhǎng)效非經(jīng)典抗精神病藥口服高效價(jià)傳統(tǒng)抗精神病藥口服中等效價(jià)傳統(tǒng)抗精神病藥肌注長(zhǎng)效傳統(tǒng)抗精神病藥口服低效價(jià)傳統(tǒng)抗精神病藥口服氯氮平首發(fā)患者

口服維思通口服阿立哌唑口服齊哌西酮口服奧氮平肌注長(zhǎng)效非經(jīng)典抗精神病藥口服喹硫平口服氯氮平肌注長(zhǎng)效傳統(tǒng)抗精神病藥口服高效價(jià)傳統(tǒng)抗精神病藥口服中等效價(jià)傳統(tǒng)抗精神病藥口服低效價(jià)傳統(tǒng)抗精神病藥復(fù)發(fā)患者8.3(0.8)50100007.8(1.1)31881207.3(1.6)27772027.2(1.7)23752057.1(1.7)23673137.0(1.5)18663406.2(1.5)7425355.8(1.8)5365774.5(1.8)21461254.0(1.9)01155343.5(1.6)025245**8.5(0.7)57100007.3(1.7)29712277.1(2.0)26771766.9(1.7)19722166.8(1.5)13643424.6(2.2)22149303.7(1.9)21130603.4(2.0)0926662.9(1.6)0026742.9(1.8)0426702.7(1.7)241977北美專家共識(shí)陽(yáng)性癥狀為主患者的最佳首選用藥2003年《臨床精神病學(xué)雜志增刊》2024/1/2415三線二線一線標(biāo)準(zhǔn)差選擇一線二線三線95%可信區(qū)間最佳123456789%%%%7.6(1.8)3687947.3(2.0)30771496.9(2.0)24712096.8(2.3)277118116.7(1.9)16672774.3(2.3)32340383.0(1.9)2430653.0(1.7)2722722.9(1.8)0722722.8(1.7)0234642.4(1.3)0017837.6(1.4)33841427.2(1.7)35831357.3(1.8)29742157.1(2.0)26722356.9(1.8)19672676.4(2.2)185532136.1(2.1)144840124.1(2.0)21252363.5(1.7)2538573.3(1.9)0536602.8(1.5)002971

口服維思通口服阿立哌唑口服齊哌西酮口服奧氮平口服喹硫平肌注長(zhǎng)效非經(jīng)典抗精神病藥口服氯氮平口服高效價(jià)傳統(tǒng)抗精神病藥口服中等效價(jià)傳統(tǒng)抗精神病藥肌注長(zhǎng)效傳統(tǒng)抗精神病藥口服低效價(jià)傳統(tǒng)抗精神病藥首發(fā)患者復(fù)發(fā)患者

口服維思通口服阿立哌唑口服齊哌西酮口服奧氮平口服喹硫平肌注長(zhǎng)效非經(jīng)典抗精神病藥口服氯氮平肌注長(zhǎng)效傳統(tǒng)抗精神病藥口服高效價(jià)傳統(tǒng)抗精神病藥口服中等效價(jià)傳統(tǒng)抗精神病藥口服低效價(jià)傳統(tǒng)抗精神病藥北美專家共識(shí)陰性癥狀為主患者的一線首選用藥2003年《臨床精神病學(xué)雜志增刊》2024/1/2416

口服維思通口服阿立哌唑口服齊哌西酮口服奧氮平肌注長(zhǎng)效非經(jīng)典抗精神病藥口服喹硫平口服氯氮平肌注長(zhǎng)效傳統(tǒng)抗精神病藥口服高效價(jià)傳統(tǒng)抗精神病藥口服中等效價(jià)傳統(tǒng)抗精神病藥口服低效價(jià)傳統(tǒng)抗精神病藥8.4(0.7)48100007.2(1.8)27731897.0(1.8)20761776.9(2.2)26721796.9(1.5)15673024.6(2.4)52438383.4(1.9)2926663.2(1.9)0923683.1(1.8)2430662.7(1.5)0026742.7(1.7)007070口服維思通口服阿立哌唑口服齊哌西酮口服奧氮平口服喹硫平肌注長(zhǎng)效非經(jīng)典抗精神病藥口服高效價(jià)傳統(tǒng)抗精神病藥口服中等效價(jià)傳統(tǒng)抗精神病藥口服氯氮平口服低效價(jià)傳統(tǒng)抗精神病藥肌注長(zhǎng)效傳統(tǒng)抗精神病藥三線二線一線標(biāo)準(zhǔn)差選擇一線二線三線95%可信區(qū)間最佳123456789%%%%首發(fā)患者復(fù)發(fā)患者8.2(0.8)4498207.6(1.3)28841607.3(1.5)22732427.2(1.8)24761876.9(1.6)15683036.9(1.5)13643326.3(1.6)9484574.9(1.8)01468184.1(1.8)2759343.8(2.0)0551443.2(1.7)004456北美專家共識(shí)兼有陽(yáng)性及陰性癥狀患者的

一線首選用藥2003年《臨床精神病學(xué)雜志增刊》2024/1/2417根據(jù)病人的主要癥狀選擇合適治療認(rèn)知功能障礙-這也是精神分裂癥的核心癥狀之一，而且關(guān)系到病人的社會(huì)功能的恢復(fù)。所有的非典型抗精神病藥均有良好的改善認(rèn)知功能障礙的作用，同時(shí)它們具有神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)保護(hù)作用；而典型抗精神病藥，可以通過(guò)改善病人的精神癥狀，使病人受損的認(rèn)知功能得到改善，但無(wú)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)作用2024/1/2418抗精神病藥對(duì)首發(fā)精神病患者腦影像學(xué)的影響典型抗精神病藥氟哌啶醇顯著降低灰質(zhì)體積，而非典型抗精神病藥奧氮平不改變灰質(zhì)體積LiebermanJA,TollefsonGD,CharlesC,etal.Antipsychoticdrugeffectsonbrainmorphologyinfirst-episodepsychosis.ArchGenPsychiatry.2005Apr;62(4):361-70.與基線相比灰質(zhì)總體積的平均變化（cm3）周%與基線相比改變的百分比P，HalvsCon或OlzvsConP，HalvsOlzHal:氟哌啶醇Olz：奧氮平Con：對(duì)照2024/1/2419復(fù)發(fā)－－致殘LiebermanJA,etal.JClinPsychiatry1996;57(suppl9)5-9.SheitmanBA,etal.PsychiatricRes.1998:32:143-150.

許多停止治療后復(fù)發(fā)的患者，功能不能再達(dá)到先前的水平復(fù)發(fā)會(huì)引起認(rèn)知功能進(jìn)一步受損工作、交際和生活能力進(jìn)一步喪失生活質(zhì)量下降治療難度增加2024/1/2420根據(jù)病人的主要癥狀選擇合適治療情感癥狀、意志、行為障礙-如果表現(xiàn)明顯的不協(xié)調(diào)精神運(yùn)動(dòng)性興奮、自傷、自殺等癥狀時(shí)可以考慮下列治療方法：非（或）典型抗精神病藥+苯二氮卓類非典型抗精神病藥+氟哌啶醇肌注無(wú)抽搐電休克治療（木僵病人首先）2024/1/2421根據(jù)病人的主要癥狀選擇合適治療聯(lián)合用藥問(wèn)題：對(duì)伴有軀體癥狀，抗精神病藥治療有效，但軀體癥狀仍存在或伴有抑郁表現(xiàn)或治療后期存在注意力不集中等認(rèn)知障礙時(shí)，可以考慮聯(lián)合小劑量的抗抑郁藥對(duì)伴有強(qiáng)迫癥狀或在治療過(guò)程中出現(xiàn)的強(qiáng)迫癥狀可以聯(lián)合對(duì)強(qiáng)迫效果比較好的抗抑郁藥對(duì)伴有情感（如興奮、沖動(dòng)等）癥狀，可以聯(lián)合心境穩(wěn)定劑對(duì)治療效果不是很理想時(shí)在一種藥物足量時(shí)，又不想換藥時(shí)可以考慮聯(lián)合小劑量不同種類的抗精神病藥，最好不用同一類型的（既作用機(jī)制相同的藥物）藥物如果癥狀得到有效控制后減藥，一般應(yīng)首先減少聯(lián)合用的藥2024/1/2422根據(jù)病人的主要癥狀選擇合適治療在治療開(kāi)始就需要關(guān)注病人對(duì)治療的依從性和社會(huì)功能恢復(fù)：根據(jù)病人的年齡、性別、職業(yè)性質(zhì)、經(jīng)濟(jì)狀況和需求等來(lái)選擇藥物，這樣才可能提高病人治療的依從性，使病情不再?gòu)?fù)發(fā)，提高他們的社會(huì)功能的恢復(fù)；同樣需要進(jìn)行有效健康教育，了解疾病治療的長(zhǎng)期性，對(duì)提高治療的依從性時(shí)非常重要非典型抗精神病藥藥物一般是首先，對(duì)學(xué)生或具有恢復(fù)職業(yè)能力的，一般應(yīng)選擇鎮(zhèn)靜作用較弱的藥非典型長(zhǎng)效制劑可以作為提高依從性的首先藥物（方便、有效、副作用小、減少用藥的羞恥感等）或使用利培酮口服液暗服2024/1/2423根據(jù)病人的主要癥狀選擇合適治療無(wú)抽搐電休克治療，對(duì)癥狀比較嚴(yán)重，需要快速控制癥狀的病人是可選的治療心理治療可以貫穿整個(gè)治療過(guò)程，但根據(jù)治療的不同時(shí)期采用不同的治療內(nèi)容強(qiáng)化多方位社會(huì)功能恢復(fù)，盡早回歸社會(huì)2024/1/2424根據(jù)病人的主要癥狀選擇合適治療換藥的問(wèn)題：如果在已足量治療4-6周療效不好可以換藥，一般應(yīng)換用不同種類的藥，可以換典型或非典型藥物，最好仍不要換氯氮平；如果已部分有效可以再將藥物加到最大劑量，繼續(xù)觀察如果是嚴(yán)重的副作用，可以考慮換藥，如果不會(huì)危及病人生命或造成嚴(yán)重不良后果，而且治療有效，可以考慮先降低藥物的劑量觀察，再作出是否換藥的決定如果治療效果好，但病人耐受性差（過(guò)度鎮(zhèn)靜、體重增加、錐體外系、催乳素增高等），可以先減少用藥劑量，如效果不明顯，可以換藥如應(yīng)經(jīng)濟(jì)問(wèn)題可以考慮換藥換藥一般采用交叉換藥比較安全，在一些嚴(yán)重的副作用時(shí)，可能需要立即停用先前的藥2024/1/2425根據(jù)病人的主要癥狀選擇合適治療足程治療：包含急性期、鞏固期和維持期治療急性期—8-12周鞏固期—6個(gè)月維持期—因人而宜，至少3-5年或終身維持治療2024/1/2426復(fù)發(fā)精神分裂癥的治療原則和治療方法與首發(fā)精神分裂癥治療基本相同；需要注意以下幾個(gè)方面：由于停藥后引起的復(fù)發(fā)，首先選用原治療有效的藥物由于減量太快或維持劑量不夠，首先增加原有藥物，達(dá)到足夠劑量由于耐受性差或明顯的副作用，而導(dǎo)致減少劑量出現(xiàn)病情復(fù)發(fā)，一般需換藥治療在較高劑量維持治療時(shí)，出現(xiàn)病情反復(fù)，一般需要換藥這樣的病人必須終身維持治療2024/1/2427復(fù)發(fā)精神分裂癥的治療由于依從性差，也可以考慮非典型長(zhǎng)效抗精神病藥，如恒德強(qiáng)化健康教育和心理治療，提高病人對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，提高治療的依從性盡量減少因疾病帶來(lái)的可能精神殘疾2024/1/2428難治性精神分裂癥的治療難治性精神分裂癥定義：過(guò)去5年對(duì)3種劑量和療程適當(dāng)?shù)目咕癫∷幬锓磻?yīng)不良（3種中至少有2種化學(xué)結(jié)構(gòu)是不同的）；患者不能耐受抗精神病藥物的副作用；即使有充分的維持治療或預(yù)防治療，病情仍然復(fù)發(fā)或惡化。2024/1/2429影響療效的因素生物學(xué)因素腦萎縮與腦結(jié)構(gòu)異常，神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂，基因遺傳等；社會(huì)心理因素患者不服從治療，家庭的壓力、敵意或過(guò)多干預(yù)，文化背景的不，缺乏社會(huì)支持，工作、生活壓力等；疾病自身因素如臨床癥狀以退縮、淡漠等陰性癥狀為主者，起病早，呈慢性進(jìn)行性，存在多種功能的嚴(yán)重衰退者，藥物治療效果不佳診斷因素如診斷有誤，貽誤治療時(shí)機(jī)，如精神分裂癥伴人格障礙，伴強(qiáng)迫癥狀，物質(zhì)濫用等，有充分證據(jù)表明這些共患疾病都屬難治范圍藥物治療因素治療計(jì)劃與評(píng)價(jià)不足，藥量劑量過(guò)高或過(guò)低，治療不充分，選藥不恰當(dāng)，頻繁更換藥物，患者對(duì)藥物過(guò)度敏感，副作用顯著，藥物吸收不足等DenckerS,KulhanekF.ViewGermany,1998:119-1