陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速(PSVT)的診斷和治療

陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速

(PSVT)的診斷和治療重慶醫(yī)科大學(xué)兒童醫(yī)院心內(nèi)科鐘家蓉教授Children’sHospital,ChongqingMedicalUniversity

PSVT的概述概念

是一系列起源于房性、房室交界區(qū)的期前異位搏動(dòng)（3次以上）所致的快速心律失常。兩者ECG難于辨認(rèn)，而臨床意義和處理方法又相同，故統(tǒng)稱為室上性心動(dòng)過速（SVT）。若P波可辯，P-R>0.10秒，則稱房性心動(dòng)過速，若P波倒置，P-R<0.10秒，則稱結(jié)性心動(dòng)過速。

PSVT的概述病因

預(yù)激綜合征50%以上房室結(jié)雙徑道30%器質(zhì)性心臟病（先心、心肌炎、心肌病等）其他原因（感染、疲勞、緊張，藥物等）無原因正常心臟PSVT的臨床表現(xiàn)臨床特點(diǎn)：陣發(fā)性、突發(fā)突止、幾秒鐘~幾小時(shí)，部分可達(dá)幾天，可多次復(fù)發(fā)。

嬰兒：年齡越小，心室率越快，HR200~300次/分，50%有心力衰竭癥狀，如蒼白、煩躁、氣急、拒食嘔吐、肝大等，少數(shù)可出現(xiàn)肢冷、出汗、血壓下降等休克表現(xiàn)，20%可無癥狀。

兒童：HR180~220次/分，可自覺心跳、心前不適、心前痛、頭昏、乏力等，部分有惡心、嘔吐、腹痛等，部分無癥狀。雖然耐受性比嬰兒強(qiáng)，但PSVT發(fā)作時(shí)間較長時(shí)（24H以上）仍可出現(xiàn)心力衰竭,表現(xiàn)為發(fā)紺、氣促、心悸、肝大、水腫等癥狀，甚至休克。聽診S1強(qiáng)度一致，心率規(guī)則。心衰時(shí)可有不同程度的心臟擴(kuò)大。室上速(SVT)分兩大類折返所致的SVT-折返性房室結(jié)內(nèi)折返心動(dòng)過速（AVNRT）房室折返心動(dòng)過速（AVRT）竇房結(jié)折返心動(dòng)過速房內(nèi)折返心動(dòng)過速異位節(jié)律點(diǎn)自律性增高所致的SVT-異位性

PSVT的分類

PSVT房室折返和房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過速陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速(PSVT)房室折返型心動(dòng)過速（AVRT）順傳型AVRT90%房室折返型心動(dòng)過速（AVRT）順傳型AVRT食道心電圖房室折返型心動(dòng)過速（AVRT）逆?zhèn)餍虯VRT較少見典型預(yù)激心電圖房室結(jié)折返性心動(dòng)過速（AVNRT）慢快型AVNRT占90%房室結(jié)折返型心動(dòng)過速（AVNRT）快慢型AVNRT較少見房室結(jié)折返型心動(dòng)過速（AVNRT）食道調(diào)搏檢出雙徑道，并誘發(fā)心動(dòng)過速陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速的治療

一、一般處理通過病史、簡單體檢了解病因12導(dǎo)聯(lián)ECG初步判斷PSVT的類型注意有無心衰和休克表現(xiàn)有心衰和休克立即鎮(zhèn)靜、給氧同時(shí)立即組織醫(yī)護(hù)小組，行心電、血壓監(jiān)護(hù)，準(zhǔn)備除顫器及藥物給與搶救抗心律失常藥物的分類及作用機(jī)制分類作用機(jī)制抑制0相除極對復(fù)極的影響代表藥物Ⅰ類膜穩(wěn)定劑Ia中等度延長奎尼丁、雙異丙吡胺、普魯卡因酰胺Ib弱縮短利多卡因、慢心律

Ic強(qiáng)不明顯心律平、氟卡胺、

英卡胺Ⅱ類β受體阻滯劑極弱縮短普萘洛爾、美托洛爾

Ⅲ類延長復(fù)極藥物無明顯延長胺碘酮、索他洛爾、溴芐胺Ⅳ類鈣拮抗劑其他：洋地黃、ATP等抑制4相除極不明顯地爾硫卓、維拉帕米(異搏定)

陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速的治療嬰兒：潛水反射（4-5℃冰水袋放面部10-15s，3-5分后可重復(fù)，一般3次）二、刺激迷走神經(jīng)法興奮迷走的措施一方面治療心動(dòng)過速，另外有鑒別作用。只有室上速可以因興奮迷走而突然終止，而其他快速心律失?；驘o反應(yīng)或逐漸減慢心率。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速的治療二、刺激迷走神經(jīng)法兒童：刺激咽部使作嘔：Valsalva動(dòng)作：深吸氣后屏氣鼓肚子

陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速的治療無心衰或輕度心衰，血壓尚正常者心律平：可首選，作用快、復(fù)率高、副作用小、劑量1～1.5mg／kg加入10％葡萄糖10～20ml中3～5分鐘內(nèi)靜注，如無效，10～20分鐘可重復(fù)。不超過3次。如反復(fù)發(fā)作，可4～10μg/kg.分維持。新生兒、小嬰兒慎用，明顯心衰、傳導(dǎo)阻滯忌用。三、藥物復(fù)律（據(jù)病因、心功、發(fā)病機(jī)制選藥）陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速的治療

無心衰或輕度心衰，血壓尚正常者ATP：可首選，高效復(fù)律快，初始50～100μg/kg，彈丸式的快速靜注。無效加倍,最大劑量250～300μg/kg。明顯心衰、心肌炎慎用。三、藥物復(fù)律（據(jù)病因、心功、發(fā)病機(jī)制選藥）陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速的治療無心衰或輕度心衰，血壓尚正常者心得安：可首選，0.05-0.2mg／kg,加入10％葡萄糖10～20ml中靜注10-15分鐘。并傳導(dǎo)阻滯、心功不全、哮喘忌用。哮喘可用倍他洛克0.1mg／kg。

三、藥物復(fù)律陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速的治療無心衰或輕度心衰，血壓尚正常者胺碘酮：先3mg/kg，加10％葡萄糖10ml中靜脈緩?fù)?分鐘以上，繼而3mg/kg于2小時(shí)內(nèi)靜滴。心衰可用。預(yù)激所致效好。索他洛爾：緊急時(shí)0.2-1.5mg/kg.次，注射時(shí)間大于10分鐘。劑量宜小，以防尖端扭轉(zhuǎn)室速。

三、藥物復(fù)律陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速的治療無心衰或輕度心衰，血壓尚正常者異搏停：每次0.1～0.2mg／kg加NS10ml中靜注10-15分鐘，復(fù)律即停，無效15～20分鐘可重復(fù)1次，1次劑量≯3mg。1歲以內(nèi)謹(jǐn)慎！嚴(yán)重心衰、低血壓、器質(zhì)心臟病忌用。三、藥物復(fù)律陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速的治療無心衰或輕度心衰，血壓尚正常者西地蘭或地高辛能控制大部分各種類型的PSVT,嬰兒可為一線藥，但起效較慢，轉(zhuǎn)復(fù)率僅60%

西地蘭靜注：10μg/kg，1～2小時(shí)無效時(shí)重復(fù)1次

三、藥物復(fù)律陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速的治療有明顯心衰，血壓尚正常者首選：西地蘭，10μg/kg，靜脈緩注，1～2小時(shí)無效時(shí)重復(fù)1次。能控制大部分各種類型的PSVT。但起效較慢，轉(zhuǎn)復(fù)率僅60%。胺碘酮：可首選,短期用副作用很少，長期用要注意甲狀腺功能、肝功能的影響，肺纖維化。索他洛爾：經(jīng)驗(yàn)很少。三、藥物復(fù)律陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速的治療三、藥物復(fù)律

有明顯血壓降低，伴或不伴心衰者加壓藥物：甲氧胺：每次0.25mg／kg，肌注1-3次/天；每次0.125mg／kg靜滴，反射性減慢心率。轉(zhuǎn)律停藥。新福林：每次0.1～0.25mg／kg

陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速的治療三、直流電擊復(fù)律

電能量0．5～1.0J／kg，新生兒5～10J，嬰兒10～20J。無效可加大電能重復(fù)，最多不超過3次適合任何年齡；并心衰、休克首選

正在使用洋地黃類藥物、低鉀所致者禁用陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速的治療四、食道心房調(diào)搏

超速起搏或心房程序刺激終止PSVT

對病竇綜合征合并的PSVT較為適宜五、預(yù)防復(fù)發(fā) 反復(fù)發(fā)作者長期口服相應(yīng)的藥物防止心動(dòng)過速，如果不積極控制，1歲后幾乎不能藥物控制。單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用6月～1年以上

如地高辛或心得安