心血管醫(yī)生戒煙知識及策略

心血管醫(yī)生戒煙知識及策略

煙草依賴是一種慢性成癮性疾病

WHO國際疾病分類(ICD-10,F17.2)

中國的男性吸煙率居高不下MackayJ,etal.TheTobaccoAtlas.SecondEd.AmericanCancerSocietyMyriadEditionsLimited,Atlanta,Georgia,2006.Alsoavailableonlineat:http:///statmap/.美國24%19%男女澳大利亞19%16%白俄羅斯53%7%巴西22%14%加拿大22%17%智利48%37%中國67%2%埃及45%12%法國30%21%冰島25%20%墨西哥13%5%伊朗22%

2%肯尼亞21%1%瑞典17%18%菲律賓41%8%葡萄牙33%10%南非23%8%印度47%17%俄羅斯60%16%意大利33%17%西班牙39%25%德國37%28%吸煙是中國人心血管疾病的重要危險因素高血壓 160M血脂異常 160M糖尿病 20MIFG 20M肥胖 60M超重200M吸煙 350M被動吸煙540M中國NEHNSIV冠心病—是吸煙致死疾病的前三位之一由吸煙引起死亡的前三位疾病：國外資料為：COPD＞冠心?。痉伟﹪鴥?nèi)資料為：COPD＞肺癌＞冠心病

1.SurgeoenGeneral’sReport.HealthConsequencesofSmoking;2004.2.JNatlCancerInst.1993;85(24):1994.23.Crane.CancerEpidemiolBiomarkersPrev.1996;5(8):639.4.Miligi.AmJIndMed.1999;36(1):60.5.Roman.Cerebrovasc

Dis,2005;20(Suppl2):91.6.Willigendael.JVasc

Surg.2004;40:1158.7.Yang.BMJ.1999;319:143吸煙促發(fā)心血管疾病的發(fā)病機理內(nèi)皮功能紊亂血栓生成增加炎癥反應加強氧化修飾Lavietal.Circulation.2007;115:2621-2627;http:///HIC/Topics/Diag/diangio.cfm.AccessedJune14,2007.右冠狀動脈粥樣硬化吸煙使血栓生成增加組織因子（TF）在動脈粥樣硬化斑塊有高表達，這可能在血栓形成中發(fā)揮重要作用TF水平以Xa因子(FXa)進行評價吸煙者與非吸煙者比，循環(huán)中TF活性遠高于后者Sambolaetal.Circulation.2003;107:973-977.FactorXa(FXa)pmol/L/minP=.0032172830100200300400吸煙者吸煙前（2支煙）吸煙者吸煙后(2支煙)吸煙加重動脈粥樣硬化Watersetal.Circulation.1996;94:614-621.已有病變加重的發(fā)生率吸煙者非吸煙者P=.0025737患者百分率％新病變發(fā)生率吸煙者P=.0073620非吸煙者患者百分率％吸煙增加急性非致死性心梗的風險與非吸煙者相比，吸煙者發(fā)生急性非致死性心梗的風險增加3倍。aTheratiooftheoddsofdevelopmentofdiseaseinexposedpersonstotheoddsofdevelopmentofdiseaseinnonexposedpersons.Teo.Lancet.2006;368:647-658.OR(95%CI)a109876543210年齡<40年齡40-49年齡50-59年齡60-69年齡>70非吸煙者戒煙者吸煙

20支/天吸煙1-19支/天YusufSetal.Lancet.2004;364:937-52每日吸煙量與心肌梗死發(fā)生有量效關系OR(99%CI)13579never1~56~1011~1516~2021~2526~3031~40>40ORLinear(OR)吸煙增加冠心病死亡風險aTheprobabilityofanevent(developingadisease)occurringinexposedpeoplecomparedwiththeprobabilityoftheeventinnonexposedpeople.Adjustedforage.

Willettetal.NEnglJMed.1987;317(21):1303-1309.致死冠心病的相對風險1-14/日非吸煙者15-24/日

25/日吸煙者每日吸煙量相對風險可信區(qū)間95％吸煙增加心源性猝死的風險aTheprobabilityofanevent(developingadisease)occurringinexposedpeoplecomparedwiththeprobabilityoftheeventinnonexposedpeople.Adjustedforage.

Wannametheeetal.Circulation.1995;91:1749-1756.1.02.30.01.02.03.04.0不吸煙者吸煙者相對風險可信區(qū)間95％吸煙使冠脈介入治療后發(fā)生Q波心梗的風險增高aTheprobabilityofanevent(developingadisease)occurringinexposedpeoplecomparedwiththeprobabilityoftheeventinnonexposedpeople.Adjustedforthebaselinevariablessignificantlyassociatedwitheachendpoint.Hasdaietal.NEnglJMed.1997;336:755-761.Q波心梗(MI)1.01.282.08相對風險可信區(qū)間95％0.01.02.03.04.0不吸煙者戒煙者吸煙者吸煙增加致命性和非致命性腦卒中風險aTheprobabilityofanevent(developingadisease)occurringinexposedpeoplecomparedwiththeprobabilityoftheeventinnonexposedpeople.Adjustedforage,follow-upperiod,historyofdiabetes,hypertension,highcholesterollevels,andrelativeweight(in5categories).

Colditzetal.NEnglJMed.1988;318(15):937-941.1-1415-24不吸煙者≥25吸煙者每日吸煙量（支）相對風險可信區(qū)間95％青年、中年女性，發(fā)生腦卒中的風險可能與吸煙量相關吸煙增加腦卒中死亡風險aTwenty-yearage-adjustedmortalityper10,000person-yearsformen.P<.014fortrend.

Hartetal.Stroke.1999;30:1999-2007.15-241-15≥25吸煙者每日吸煙量（支）死亡率/10000人*年吸煙增加外周血管疾病危險吸煙使發(fā)生PVD的時間早10年吸煙使發(fā)生PVD的風險增加10-16倍，高于冠心病的發(fā)生風險吸煙與下列血管疾病的風險增加有關:無癥狀的PVD間歇性跛行PVD的進展因PVD并發(fā)癥引起的截肢股幗動脈旁路失敗血管手術后的死亡FreundKM,TheFraminghamStudy:34yearsoffollow-up.AnnEpidemiol1993;

3:417-424吸煙與主動脈瘤發(fā)生有量效關系吸煙促進主動脈擴張吸煙增加主動脈瘤死亡風險WittemanJC,.Circulation1993;88:2156-2162WilminkTB,JVasc

Surg1999;30:1099-11051.CDC.SurgeonGeneralReport2004

2.AmericanCancerSociety.GuidetoQuittingSmoking2006

肺功能改善減少咳嗽鼻竇充血呼吸急促等

3個月肺Ca發(fā)生率是繼續(xù)吸煙者的30-50%

CAD危險減少50%CAD危險與正常不吸煙者相似卒中危險恢復到正常不吸煙者水平1年5年10年15年戒煙戒煙使冠心病風險減少aTheratiooftheoddsofdevelopmentofdiseaseinexposedpersonstotheoddsofdevelopmentofdiseaseinnonexposedpersons.Adjustedforsex,region,diet,alcohol,physicalactivity,consumptionoffruits,vegetables,andalcohol.AdaptedfromTeo.Lancet.2006;368:647-658.戒煙使急性心梗風險降低P<.0001吸煙者>1-3>5-10>10-15

20戒煙者(戒煙年數(shù))>3-5>15-20421比值比可信區(qū)間95％戒煙數(shù)年后，發(fā)生急性心梗的風險明顯降低與吸煙者相比，冠狀動脈介入治療后戒煙者整體死亡風險明顯下降生存率(%)100806040200023456789101112時間（年）Hasdai.NEnglJMed.1997;336(11):755-761.戒煙者持續(xù)吸煙者戒煙使冠狀動脈介入治療后死亡率下降戒煙使冠狀動脈旁路移植術后死亡率減低對戒煙的生存收益進行評估，戒煙5年，生存率提高3％，戒煙5年可提高10％，戒煙15年則可提高15％。AdaptedfromvanDomburgetal.JAmCollCardiol.2000;36(3):878-883.生存概率(%)05101520年P<.0001(戒煙者vs吸煙者)不吸煙者持續(xù)吸煙者100806040200戒煙者戒煙者與持續(xù)吸煙者相比，反復發(fā)生心臟驟停風險明顯降低

aAbstentionperiodof3years.Hallstrometal.NEnglJMed.1986;314:271-275.3年內(nèi)發(fā)生率(%)P=.038心臟驟停反復發(fā)作2719051015202530吸煙者戒煙者a戒煙使心臟驟停風險減低aTheprobabilityofanevent(developingadisease)occurringinexposedpeoplecomparedwiththeprobabilityoftheeventinnonexposedpeople.Adjustedforageandtreatmentassignment.

Robbinsetal.AnnInternMed.1994;120(6):458-462.不吸煙者戒煙者吸煙者

(<20支/日)吸煙者

(≥20支/日）P<.0001(趨勢)相對風險可信區(qū)間95％戒煙使卒中風險降低與持續(xù)吸煙的患者比較，戒煙者非致死性腦卒中的發(fā)生風險降低Jonasonetal.ActaMedScand.1987;221:253-260.年累積靜息痛(%)3020100P=.0492716543戒煙吸煙戒煙使外周血管疾病癥狀改善對于間歇性跛行（IC）患者，戒煙可減緩外周血管病的進一步加重。戒煙是冠心病強效干預措施CritchleyJA,CapewellS.JAMA;2003;290:86-97戒煙 $2,000–6,000降血壓藥物 $9,000–26,000降血脂藥物

$50,000–196,000

平均每挽救一個生命年（人年）的成本:Benowitz,ProgCardiovascDis,2003;46:91戒煙是降低心血管風險最經(jīng)濟的干預方式煙草依賴的病理生理機制尼古丁依賴是煙草依賴的基礎nAcc=NucleusAccumbens.AdaptedfromPicciottoetal.NicotineTobRes.1999;1:S121-S125.尼古丁在中樞神經(jīng)中的作用機制尼古丁在中樞神經(jīng)主要與位于腹側核

(VTA)的包含尼古丁乙酰膽堿受體受體的

4

2亞單位結合尼古丁在VTA與

4

2受體結合,在伏核(nAcc)產(chǎn)生多巴胺，后者與獎賞有關a4bb2b2a4

4b2尼古丁受體多巴胺尼古丁尼古丁成癮環(huán)吸煙者一般來講會增加吸煙量，以獲得更大的愉快感并避免戒斷癥狀和對煙草的渴求

JarvisMJ.BMJ.2004;328:277-279.2.PicciottoMR,etal.NicotineandTobRes.1999:Suppl2:S121-S125.尼古丁與受體結合導致多巴胺釋放增加多巴胺帶來平靜愉快感每支煙之間，多巴胺減少引起易怒和緊張等戒斷癥狀吸煙者為了恢復平靜愉快感渴求尼古丁戒斷癥狀：軀體及情感的共同作用坐立不安或性急(<4周)食欲增加或體重增加(>10周)戒斷癥狀焦慮(可能隨著戒煙加重或減輕)煩躁或抑郁情緒(<4周)易怒,受挫感或生氣(<4周)

難集中注意力

(<4周)失眠/睡眠紊亂(<4周)DiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders,IV-TR.Washington,DC:APA;2006:Availableat.AccessedNovember7,2006.

WestRW,etal.FastFacts:SmokingCessation.1sted.Oxford,UnitedKingdom.HealthPressLimited.2004.尼古丁成癮:慢性復發(fā)性成癮性醫(yī)學問題

FioreMC,BaileyWC,CohenSJ,etal.ClinicalPracticeGuideline:TreatingTobaccoUseandDependence.USDepartmentofHealthandHumanServices.PublicHealthService;June2000.Availableat:/tobacco/default.htm.

JarvisMJ.Whypeoplesmoke.BMJ.2004;328:277-279.做為一個成癮性醫(yī)學問題，尼古丁成癮需要長期臨床干預，戒煙是一個反復的長期過程臨床常見，屬于成癮特性，不能完全靠個人毅力解決,長期吸煙者憑個人努力戒斷者僅3%–5%復吸戒煙

治療的手段常需聯(lián)合藥物、行為及社會環(huán)境支持等方法:藥物干預應使用指南推薦藥物，并按照指南完成療程才能取得較好的療效其他干預心理、社會、生理及環(huán)境等多種因素的介入使得戒煙是一個系統(tǒng)工程干預戒煙——醫(yī)生責無旁貸約70%～90%的吸煙者每年與醫(yī)生接觸50%～70%的吸煙者對戒煙感興趣約70%的戒煙成功者因醫(yī)生的勸告實現(xiàn)醫(yī)生的行為被視為楷模和榜樣醫(yī)生是協(xié)助人們戒煙的最佳人選醫(yī)生一份耕耘一份收獲與對照組相比

3分鐘以下咨詢幫助，成效增加30％：

3~10分的咨詢，增加60％：

10分以上的幫助咨詢，增加

130％，

4次以上的咨詢，成功率也會加倍。

醫(yī)生的力量在中國：190萬臨床醫(yī)生每人每年幫助10個病人戒煙如果有一個能戒煙成功每年190萬吸煙人戒煙近100萬人今后免于死于吸煙相關疾病

哪一項臨床手段，公共衛(wèi)生措施能取得如此效果？

醫(yī)生在戒煙中的作用榜樣的作用——自己不吸煙幫助吸煙病人戒煙積極參與政策的制定如何將控煙融入臨床工作？應用科學方法，有效控煙

USguideline(AHRQ,2000)

UKguideline(1998)

NewZealandguideline(2007)

5A―煙草依賴干預的醫(yī)學支持（經(jīng)典版）Ask：詢問煙草應用情況Advise：建議戒煙Assess：評估嘗試戒煙的意愿Assist：幫助制定戒煙計劃Arrange：安排隨訪FioreMC,etal.USDepartmentofHealthandHumanServices.PublicHealthService.June2000.重要生命體征評估內(nèi)容0分1分2分3分自我評分早晨醒來后多長時間吸第1支煙>60分鐘31-60分鐘6-30分鐘5分鐘以內(nèi)您是否在許多禁煙場所感到很難控制吸煙的需要?否是您最不想放棄的是哪一支煙?其他時間早晨第一次您每天吸多少煙?10支11-20支21-30支

31支您是否在早晨醒來后的第1小時內(nèi)吸煙最多?否是如果您患病臥床是否還會吸煙?否是評分1-3分： 尼古丁輕度依賴。建議使用戒煙輔助藥，或靠毅力戒煙。評分4-6分： 尼古丁中度依賴。建議使用戒煙輔助藥。評分大于7分： 尼古丁重度依賴。建議使用戒煙輔助藥。第一步ASK—詢問：了解患者是否吸煙評估尼古丁依賴程度清晰的、強烈的、個性化的方式建議每一位吸煙者戒煙聯(lián)系病情、量身定做、切中要害列舉數(shù)據(jù)、實例第二步ADVISE—建議：強化吸煙者的

戒煙意識“您必須完全戒煙”―Saytoeachsmoker詢問每一個吸煙者語氣嚴肅第三步Assess—評估：明確吸煙者戒煙的意愿“您希望嘗試戒煙嗎？”―Askeachsmoker您希望嘗試戒煙嗎？行動：發(fā)放宣傳資料安排下一次的隨診策略：明確障礙，具體支持信息：戒煙是一個艱難的過程，經(jīng)常需要醫(yī)生和藥物的協(xié)助；可能需多次嘗試，但最終會成功行動：發(fā)放宣傳資料確定戒煙日期戒煙的策略：心理治療＋藥物治療建議患者咨詢戒煙門診或電話熱線否是第四步ASSIST—幫助：幫助吸煙者戒煙希望嘗試戒煙者―明確障礙，具體支持不希望戒煙者：強化戒煙意愿發(fā)放宣傳資料（時間有限）吸煙危害的數(shù)字安排下次隨診電話熱線5R（時間充足）相關（Relevance）危害（Risk）回報（Rewards）障礙（Roadblocks）重復（Repetition）戒煙對于保護您和您周圍人的健康非常重要，希望您能加入戒煙者的行列！隨訪時間:６個月近期頻繁:

第１周第２周第一個月總隨訪次數(shù)不少于６次隨訪內(nèi)容：表揚戒煙成功者鼓勵偶爾吸煙者幫助失敗者：分析原因復吸者：解釋復吸是常見現(xiàn)象，多數(shù)需多次戒煙才成功安排隨訪第五步ARRANGE—隨訪治療生理依賴（軀體依賴）：戒煙藥物

治療心理依賴：心理支持其它:行為療法等煙草依賴最佳方案：藥物和行為治療結合戒煙方法尼古丁替代治療(NRT)1長效1-3貼片短效1-3咀嚼制劑吸入劑鼻噴霧舌下含片抗抑郁藥物4鹽酸安非他酮4去甲替林尼古丁乙酰膽堿受體部分激動劑酒石酸伐尼克蘭1.SilagyC,etal.CochraneDatabaseSystRev.2004;(3):CD000146.2.SteadL,etal.IntJEpidemiol.2005;34:1001-1003.3.HenningfieldJE,etal.CACancerJClin.2005;55:281-299.4.HughesJRetal.CochraneDatabaseSystRev.2004;(4):CD000031.煙草依賴的藥物治療3001020405060戒煙藥物9-12周持續(xù)戒煙率比較伐尼克蘭

1mgbid

(n=352)鹽酸安非他酮

150mgbid

(n=329)伐尼克蘭

1mgbid

(n=344)鹽酸安非他酮

150mgbid

(n=342)持續(xù)戒煙率(%)300102040506044.0%29.5%安慰劑(n=344)17.7%43.9%2