液體管理-課件

2015-3-8液體管理2015-3-8正常的體液分布成人,70kg比例（%）絕對值（L）體液總量（TBW）6042細胞內(nèi)液（ICV）4028細胞外液（ECV）2014

組織間液（ISF）1611

血漿（PV）43血容量（BV）75血液是由60%的血漿和40%的紅細胞、白細胞和血小板組成，其中15%分布于動脈系統(tǒng)，85%分布于靜脈系統(tǒng)。

2015-3-8人體每日生理需要量體重ml/kg/h或ml/kg/d第一個10kg4100第二個10kg25020kg以上120精確計算2015-3-8每日液體損失量包括（1）顯性失水量：尿量1000-1500ml；（2）隱性失水量：肺呼吸蒸發(fā)約350ml、皮膚蒸發(fā)約500ml；（4）stool約150ml（3）消化道液體丟失量，嘔吐、腹瀉和消化道準備時需考慮。大概估算2015-3-8生理需要量的計算假如為手術患者，此部分缺失量的估計可根據(jù)術前禁食的時間進行計算：以禁食8小時，體重70kg的患者為例，液體的缺失量約為（4X10+2X10+1X50）ml/hX8h=880ml。2015-3-8第三間隙丟失量組織創(chuàng)傷程度液體額外需要量（ml/kg/h)輕（例如疝修補術）0-2中（如開腹膽囊切除術）2-4重（例如開腹腸切除術）4-8極重（例如主動脈手術）10上述為手術患者術中丟失量2015-3-8急性脫水的癥狀程度癥狀輕口渴、粘膜干燥、尿量較少中直立性低血壓、心率加快、厭食、淡漠、皮膚干鄒重平臥低血壓、心率快、淡漠、少尿、眼內(nèi)陷、肢體濕冷、皮膚干而蒼白、輕度低體溫危重昏迷、無尿、循環(huán)休克簡單評估患者脫水情況2015-3-8血管內(nèi)外液體交換決定血管內(nèi)液體向血管外流動的因素可通過Starling-Lardis

公式表示：Jv=KhA[（PMV-PT）-δ（COPMV-COPT）]JV代表單位時間通過毛細血管壁的凈液體量；Kh代表水的液壓傳導率，即毛細血管壁對液體的通透性，普通毛細血管動脈端的Kh值較靜脈端高4倍；A為毛細血管表面積：PMV

代表毛細血管靜水壓；PT

為組織靜水壓；δ為血漿蛋白反應系數(shù)。

COPMV代表毛細血管內(nèi)膠體滲透壓；

COPT為組織中的膠體滲透壓。當δ為0時，血漿蛋白分子可自由通過細胞膜，當δ為1時，血漿蛋白分子不能通過細胞膜。在大多數(shù)器官中，血漿蛋白在微血管中的δ值超過0.9并保持穩(wěn)定，但在低氧血癥、炎癥和組織損傷等病理生理狀態(tài)下則明顯降低。2015-3-8病人液體量的估算維持性液體需要量補償性液體治療量已有液體損失量正在損傷液體量繼續(xù)損失量晶體晶體晶體+膠體？2015-3-8可能用于維持循環(huán)容量的各種溶液液體晶體溶液生理鹽水乳酸林格液其它電解質(zhì)溶液5%GS天然膠體全血新鮮凍干血漿人白蛋白溶液人造膠體明膠右旋糖酐羥乙基淀粉2015-3-8用5%GS補充

當葡萄糖液注入血管內(nèi)時，其中的葡萄糖參與了機體的新陳代謝，只剩下自由水的成分。當這些自由水進入到血管內(nèi)時，它們將按照細胞內(nèi)液與細胞外液之間的比例關系重新分配，最終達到一個新的平衡組織間液血漿細胞內(nèi)液2015-3-85%葡萄糖液經(jīng)靜脈輸入后僅有（3/42)1/14可保留在血管內(nèi)，5%葡萄糖液適宜補充機體水分以及配置各種低張液，沒有容量效應。2015-3-8等張液體生理鹽水林格液乳酸鹽林格試液醋酸鹽增加細胞外液快速補充非正常的液體丟失細胞內(nèi)液組織間液血漿2015-3-8高張液體輸注血漿內(nèi)液體增加＞血漿外液體增加7.5%氯化鈉細胞內(nèi)液組織間液血漿2015-3-8靜脈輸注RL后RL液在細胞外液自由出入。因此輸注RL液后均勻分布在細胞外液，其分布容積為14LRL液細胞內(nèi)液血漿組織間液2015-3-8晶體液特點電解質(zhì)溶液經(jīng)靜脈輸入后大部分將分布到細胞外液，僅有（4/16+4）1/5可留在血管內(nèi)。所以主要可及時補充細胞外液和其中的電解質(zhì)。缺點為擴容效率低（3~4ml晶體液可補充1ml血漿）、效應短暫（血管內(nèi)半衰期20-30min）、可引起外周水腫、肺水腫。2015-3-8膠體溶液

膠體液主要適用于①循環(huán)血容量嚴重不足的患者；②麻醉期間需補充血容量的患者。優(yōu)點：（1ml膠體液可補充血漿1ml）、持續(xù)時間長、外周水腫輕：缺點：價格高、可引起凝血功能障礙或腎功能損害，還可引發(fā)過敏反應。2015-3-8靜脈輸注膠體溶液后白蛋白、羥乙基淀粉、右旋糖酐4%的濃度為等張溶液，25%為高滲溶液?？蓪⒓毎g液的水吸人到血管內(nèi)。1g白蛋白吸附14~15ml水。病人輸入100ml25%的白蛋白，將可以在輸入45分鐘后增加血漿容量400ml2015-3-8歐洲危重病協(xié)會關于危重患者中膠體應用共識的幾點建議20132015-3-82015-3-8液體治療的監(jiān)測方法

目前臨床上尚無簡便而直接測定血容量的方法，因此需對患者，包括手術患者進行綜合監(jiān)測及評估，以做出正確的判斷。2015-3-81、無創(chuàng)循環(huán)監(jiān)測指標

（1）心率（HR）患者心率突然或逐漸加快，可能是低血容量的早期表現(xiàn)或容量過多。但需與手術刺激、麻醉偏淺、血管活性藥物作用和心臟功能異常等其他原因進行鑒別；2015-3-8（2）無創(chuàng)血壓（NIBP）對于手術患者，一般維持術中收縮壓大于90mmHg或平均動脈血壓（MAP）大于60mmHg；老年、高血壓和重癥膿毒血癥患者，血壓應該維持較高。血壓下降除外了麻醉過深或手術操作，應考慮循環(huán)血容量不足；尿量、頸靜脈充盈度、四肢皮膚色澤和溫度尿量是反映腎灌注和微循環(huán)灌注狀況的有效指標（術中尿量應維持在0.5mL/kg?h

以上）。2015-3-8（3）脈搏血氧飽和度（SpO2）

SpO2

是重要監(jiān)測項目，在組織血流灌注良好的情況下，描記的SpO2

波形隨呼吸變化明顯則提示患者血容量不足；SpO2

波形不隨呼吸變化，不能完全除外患者血容量不足；（4）超聲心動圖應該維持患者的血壓正常，確保血壓僅是一種手段，維持組織灌注是目的；既往有過心臟病，而目前臨床情況穩(wěn)定的病人，尚未有明確證據(jù)顯示經(jīng)食道超聲（TEE）是必須常規(guī)的監(jiān)測項目。

2015-3-82、有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測指標（1）中心靜脈壓（CVP）

CVP是術中判斷與心血管功能匹配的血管內(nèi)容量的常用監(jiān)測指標，重癥患者和復雜手術中應建立連續(xù)CVP監(jiān)測。通常平臥位時壓力傳感器需放置在右第四肋間、腋中線水平，側(cè)臥位時則應放置于右第四肋間，胸骨右緣水平，并在呼氣末（無論自主呼吸或正壓通氣）記錄，應重視CVP的動態(tài)變化，必要時可進行液體負荷試驗；2015-3-8（2）有創(chuàng)動脈血壓（IABP）有創(chuàng)動脈血壓是可靠的循環(huán)監(jiān)測指標。連續(xù)動脈血壓波型與呼吸運動的相關變化可有效指導輸液，若動脈血壓與呼吸運動相關的壓力變化>13%，或收縮壓下降>5mmHg，則高度提示血容量不足；2015-3-8（3）肺動脈楔壓（PAWP）

PAWP是反映左心功能和左心容量的有效指標，PAWP異常升高是心臟容量增加或左心室功能異常的表現(xiàn)；（4）心臟每搏量變異（SW）

SW是指在機械通氣（潮氣量>8ml/kg）時，在一個呼吸周期中心臟每搏量（SV）的變異程度。據(jù)研究此指標對判斷血容量有很高的敏感性（79%~94%）和特異性（93%~96%）。

SW正常值為10%~15%，通常>13%提示循環(huán)血容量不足。收縮壓變異（SPV）或脈搏壓變異（PPV）亦與SW具有相似臨床指導意義2015-3-8大手術的患者需常規(guī)監(jiān)測CVP，重視其動態(tài)的變化。重癥和復雜手術的患者還需使用有創(chuàng)監(jiān)測技術，SVV是了解循環(huán)容量狀態(tài)的主要指標。復雜大手術的麻醉期間推薦連續(xù)有創(chuàng)血壓監(jiān)測麻醉手術期間連續(xù)中心靜脈壓監(jiān)測是合理的。心臟手術和心臟疾病患者麻醉手術期間CO監(jiān)測是有益的2015-3-8液體治療方案1、容量狀態(tài)評估（1）病史和臨床癥狀最后進食時間嘔吐、腹瀉、出汗、發(fā)熱等情況尿量（利尿藥物、糖尿病、尿崩癥）服瀉藥，術前腸道準備（可導致2-4L體液丟失）燒傷、腹膜炎、腸梗阻、胰腺炎、創(chuàng)傷、出血、嚴重骨折或骨盆骨折（2）體檢體征：意識、脈率、血壓、血壓的體位變化、頸靜脈充盈度、甲床毛細血管充盈時間、皮膚彈性、體溫；尿量：≥0.5ml?kg-1?h.-1；

血流動力學狀態(tài)。（3）實驗室檢查紅細胞壓積、血鈉、尿素、肌酐、尿比重。

2015-3-82、麻醉手術期間液體需要量包括

（1）每日正常生理需要量；（2）術前禁食所致的液體缺失量或手術前累計缺失量；（3）麻醉手術期間的液體再分布；（4）麻醉導致的血管擴張；（5）術中失血失液量及第三間隙丟失量。重視麻醉手術期間患者的液體需求量的建議：麻醉期間應持續(xù)補充患者每日正常生理需要量。推薦采用目標導向液體治療。麻醉藥物導致的靜脈血管擴張推薦有效液體治療。2015-3-83、術中液體治療方案

（1）每日正常生理需要量麻醉手術期間的生理需要量計算應從患者進入手術室開始，直至手術結(jié)束送返病房。（2）術前禁飲食所致液體缺失量和手術前累計液體丟失量麻醉手術期間生理需要量和累計缺失量應根據(jù)上述方法進行補充，主要采用晶體液的建議。2015-3-8

（3）麻醉導致的血管擴張循環(huán)血容量減少目前常用的麻醉藥物和麻醉方法均會引起血管擴張，導致有效循環(huán)血容量減少，通常在麻醉開始即應遵循個體化的原則及時輸注晶體液或膠體液，以維持有效循環(huán)血容量。一般而言，達到相同的容量效果，膠體液的用量明顯少于晶體液。

a.不推薦嚴重膿毒癥患者麻醉手術期間采用膠體液體治療。

b.膠體溶液更有效補充血管內(nèi)容量，麻醉手術期使用膠體液補充血管內(nèi)容量是合理的

c.補充與膠體在血管內(nèi)相同容量效果需要3~4倍晶體液且維持時間較短2015-3-8（3）術中失血量和第三間隙丟失量近年來對是否需要補充第三間隙丟失及補充多少出現(xiàn)明顯分歧，第三間隙補充量在“限制性補液治療策略”中被視為零，在肺手術和腦外科手術也被視為零。2015-3-8相關問題電解質(zhì)溶液經(jīng)靜脈輸入后大部分將分布到細胞外液，僅有1/5可留在血管內(nèi)。乳酸林格氏液含有與血漿相近的電解質(zhì)，但pH僅6.5，滲透濃度為273m0sm/L，乳酸鹽不能完全離子化時，滲透濃度僅為255m0sm/L，成為低滲液體，故對嚴重顱腦損傷、腦水腫和嚴重肝臟功能受損患者不宜選用，可給予最接近血漿成分和理化特性的醋酸林格氏液（PH7.4、滲透濃度294m0sm/L）。2015-3-8高張氯化鈉溶液的Na+濃度在250~1200mmol范圍內(nèi)，高張氯化鈉溶液的滲透梯度使水分從血管外間隙向血管內(nèi)移動，減少細胞內(nèi)水分，可減輕水腫的形成，興奮Na+敏感系統(tǒng)和延髓心血管中樞，適用于燒傷和水中毒等患者，使用量通常不能超過（7.5%）4ml/kg，過量使用會因高滲透性引起溶血。2015-3-83）羥乙基淀粉（hydroxyethylstarch，HES）輸注后能夠維持相同容量的循環(huán)血容量至少達6小時，輸注的HES分子量小于60KDa直接經(jīng)腎臟排出，大分子量HES經(jīng)α-淀粉酶分解成小分子量后逐漸經(jīng)腎臟排出，72小時內(nèi)65%HES經(jīng)腎臟排出。2015-3-8HES主要的不良反應是引起凝血障礙、膿毒癥患者腎臟損害，甚至導致其死亡。。任何非濾過膠體物質(zhì)在血漿中的蓄積，均可能導致腎小球濾過的下降，甚至停止；當膠體液濃度較高，膠體體內(nèi)分子量較大，其在血漿中蓄積，導致膠體滲透壓升高的危險性較大；機體脫水，靜水壓明顯減少時，腎小球濾過明顯減少，老年、膿毒癥患者和大量給予HES時，更易出現(xiàn)少尿或無尿，引起腎臟功能損害。HES禁用于膿毒癥和進入ICU的重癥患者。禁用于有腎損傷的患者。一旦出現(xiàn)腎臟損害要終止其使用。如出現(xiàn)凝血功能障礙，須終止HES的使用。2015-3-8首先目標：循環(huán)容量的維持第二目標：保持血氧攜帶能力第三目標：恢復正常凝血狀態(tài)和維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定低血容量治療的一般程序2015-3-8手術患者

目標導向個體化的輸液策略重癥患者和復雜手術患者實施目標導向個體化的輸液策略。輸液的速度和劑量應是維持心率和收縮壓不低于術前的20%，CVP6~8mmHg，尿量不少于0.5ml.kg-1.h-1，混合靜脈血氧飽和度不低于75%，血乳酸不大于2mmol/ml，SW不大于13%。2015-3-8術中液體治療的最終目標

術中液體治療的最終目標是避免輸液不足引起的隱匿性低血容量和組織低灌注，及輸液過多引起的心功能不全和組織水腫，必須保證滿意的血容量和適宜的麻醉深度，對抗手術創(chuàng)傷可能引起的損害，保證組織灌注滿意，電解質(zhì)正常，酸堿平衡，內(nèi)環(huán)鏡穩(wěn)定，器官功能正常。滿意的循環(huán)容量和適宜的麻醉深度對保證手術患者器官功能正常十分重要的建議2015-3-8危重患者的液體管理危重患者即為在原有（或沒有）基礎病的前提下，由于某一或某些急性原因造成危及生命或器官功能的短暫或較長期的緊急病理生理障礙，需要進行緊急和持續(xù)有效的氣道管理、呼吸支持、循環(huán)支持、腦神經(jīng)系統(tǒng)功能支持以及維持水電解質(zhì)和酸堿平衡的患者。當不同的重癥進入危及患者生命的階段，休克是“共同的通道”。2015-3-8治療再評估調(diào)整治療評估

對待機體生理系統(tǒng)的支