婦科病歷討論課件

產(chǎn)科病歷討論1現(xiàn)病史：患者李某某，女，41歲，因“停經(jīng)30+4周，雙下肢浮腫20天，頭暈眼花3天。”2016-04-24入院產(chǎn)科，有乙型肝炎（大三陽(yáng)）病史，有慢性高血壓病史9年余，孕4產(chǎn)2，2009年11月因“血壓高”外院剖宮產(chǎn)一女，后自然流產(chǎn)2次。2015年曾有腦出血病史，無(wú)明顯后遺癥。院外血壓最高時(shí)240/131mmHg，入院神志清，對(duì)答切題，全身皮膚正常，浮腫4+。予硫酸鎂解痙、硝酸甘油及硝苯地平降壓、靜推地塞米松促胎肺成熟治療，癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)?；颊哂?6/4出現(xiàn)視力模糊加重，血壓控制不佳，有少許胡言亂語(yǔ)，對(duì)答基本切題，急診行二次子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，病情危重，術(shù)后轉(zhuǎn)ICU科監(jiān)護(hù)治療。2術(shù)后神志不清，可對(duì)答，基本切題，少許胡言亂語(yǔ)，予硝普鈉控制血壓、硫酸鎂解痙、利尿、護(hù)肝、輸注白蛋白、鎮(zhèn)靜等治療，予頭孢硫脒預(yù)防感染?；颊哂?9/4出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39.4℃，左腰部、右大腿皮膚潮紅、皮溫高，神志不清，呼之不應(yīng)，血氧低，予呼吸機(jī)輔助呼吸，3輔助檢查：術(shù)后血常規(guī)：白細(xì)胞1.50(*10^9/L)↓，中性細(xì)胞比率88.60(%)↑；全程CRP：超敏C反應(yīng)蛋白177.39(mg/L)↑，C-反應(yīng)蛋白196.21(mg/L)↑；降鈣素原65.660(ng/ml)↑。CT示：1、右側(cè)尾狀核頭高密度影大致同前：考慮鈣化灶，2、左側(cè)額葉白質(zhì)區(qū)小片狀略低密度影大致同前，考慮腦梗塞？3、兩側(cè)蒼白球鈣化灶大致同前。4、右肺中葉小結(jié)節(jié)大致同前，考慮纖維增殖灶。5、右側(cè)胸腔積液較前增多，左側(cè)胸腔積液較前減少；兩肺膨脹不全，左側(cè)較前好轉(zhuǎn)，右側(cè)較前進(jìn)展。6、心包積液較前減少。7、子宮增大，宮腔積液，考慮術(shù)后改變。8、腹腔、盆腔積液。9、腹壁、盆壁及腰部皮下水腫。10、雙側(cè)大腿皮下水腫。11、肝臟、膽囊、胰腺、脾臟、雙腎、膀胱、直腸CT平掃未見明確異常，4診療計(jì)劃變動(dòng)：29/4起予哌拉西林他唑巴坦鈉+阿奇霉素加強(qiáng)抗感染治療。仍有反復(fù)發(fā)熱，因體溫較前上升，CRP明顯升高，考慮左腰部、右大腿皮膚軟組織感染，不排除敗血癥可能，經(jīng)醫(yī)院抗菌藥物合理應(yīng)用專家組會(huì)診，3/5改用亞胺培南西司他丁聯(lián)合大劑量青霉素抗感染、少劑量激素、化痰等治療，患者體溫較前有下降，5復(fù)查：2016-05-06PCT3.590(ng/ml)↑；2016-05-09血常規(guī)：白細(xì)胞7.65(*10^9/L)，中性細(xì)胞比率80.20(%)↑；全程CRP：超敏C反應(yīng)蛋白32.93(mg/L)↑，C-反應(yīng)蛋白36.64(mg/L)↑；2016-5-9復(fù)查CT示：與前片（2016-5-4）對(duì)比示：1、右側(cè)尾狀核頭高密度影大致同前：考慮鈣化灶，請(qǐng)結(jié)合臨床。2、左側(cè)額葉白質(zhì)區(qū)小片狀略低密度影較前消失，考慮腦溝所致容積效應(yīng)。3、兩側(cè)蒼白球鈣化灶大致同前。4、右肺中葉小結(jié)節(jié)大致同前，考慮纖維增殖灶，建議結(jié)合臨床定期復(fù)查。5、雙側(cè)胸腔積液較前減少，兩肺膨脹不全較前減輕。6、心包積液較前減少。6診療經(jīng)過(guò)：9/5浮腫較前消退，停用呼吸機(jī)后觀察血氧好，CT示肺部炎癥好轉(zhuǎn)，拔除氣管插管。當(dāng)日患者再次出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38.9℃，高溫時(shí)呼之不應(yīng)，瞳孔向上凝視，予降溫后患者神志轉(zhuǎn)清，但有亂語(yǔ)?；颊叻磸?fù)發(fā)熱，左腰部、左臀部、右大腿硬結(jié)、潮紅、皮溫高。10/5中心靜脈血及外周血培養(yǎng)示溶血葡萄球菌生長(zhǎng)。停用青霉素，予呋西地酸抗感染+亞胺培南西司他丁治療。仍有反復(fù)高熱，11/5予改亞胺培南西司他丁聯(lián)合萬(wàn)古霉素0.5gQ6h治療。13/5體溫較前下降，復(fù)查肝腎功能較前好轉(zhuǎn)，病情較前好轉(zhuǎn)，但未完全穩(wěn)定，患者轉(zhuǎn)普外科普通病房。7治療與操作：

26/4-29/429/4-2/53/5-9/510/5-11/5—至今病情術(shù)后預(yù)防肺炎、痰多、低氧血癥肺炎、軟組織感染？肺炎、蜂窩織炎肺炎、蜂窩織炎抗生素

頭孢硫脒2gBid

哌拉西林4.5gQ8h阿奇霉素0.5gQd亞胺培南1gQ6h青霉素240萬(wàn)UQ6h亞胺培南1gQ6h呋西地酸0.5gQ8h亞胺培南1gQ6h萬(wàn)古霉素500mgQ6h細(xì)菌

痰培養(yǎng)陰性，9/5中心靜脈血、外周血培養(yǎng)均為溶血性葡萄球菌陽(yáng)性

特殊操作

胸腔穿刺術(shù)，鎖骨下靜脈穿刺，經(jīng)鼻氣管插管，胃管

血液制品輸白蛋白Qd輸白蛋白Qd，輸濃紅血小板輸血漿400ml

特殊用藥

地米5mgQd，甲潑尼龍40mgQd地米5mgQd

8910111213目前診斷：1、左腹部及右大腿蜂窩織炎2、敗血癥3、乙型病毒性肝炎4、高血壓病合并重度子癇前期5、孕4產(chǎn)2孕30+6周，疤痕子宮，剖宮產(chǎn)