貧血的實(shí)驗(yàn)診斷課件

（第二章血液學(xué)實(shí)驗(yàn)診斷）

第三節(jié)貧血的實(shí)驗(yàn)診斷

LaboratoryDiagnosisofAnemia

1編輯版ppt2編輯版ppt

貧血的實(shí)驗(yàn)室檢查

學(xué)習(xí)內(nèi)容和要求學(xué)習(xí)內(nèi)容方法要求一、貧血的關(guān)聯(lián)知識(shí)講授了解

二、貧血實(shí)驗(yàn)室檢查內(nèi)容及程序

講授掌握三、常見貧血的實(shí)驗(yàn)室檢查（一）缺鐵性貧血實(shí)驗(yàn)室檢查講授掌握（二）溶血性貧血實(shí)驗(yàn)室檢查講授掌握（三）巨幼細(xì)胞性貧血實(shí)驗(yàn)室檢查講授熟悉（四）再生障礙性貧血實(shí)驗(yàn)室檢查講授了解3編輯版ppt

貧血的概念

■是指在單位容積循環(huán)血液中紅細(xì)胞數(shù)（RBC）、血紅蛋白（HGB）及/或紅細(xì)胞比容（Hct）低于參考范圍的低限■其中以HGB最為重要。男性＜120g/L，女性＜110g/L，一般可認(rèn)為貧血

臨床常見貧血類型

（一）缺鐵性貧血（二）溶血性貧血（三）巨幼細(xì)胞性貧血

（四）再生障礙性貧血一、貧血的關(guān)聯(lián)知識(shí)-14編輯版ppt

貧血分類方法

1.按進(jìn)展速度及病程分類急性貧血，慢性貧血

2.按RBC形態(tài)分類

正細(xì)胞性,小細(xì)胞性,大細(xì)胞性貧血

3.按骨髓增生情況分類

增生性貧血,增生不良性貧血

4.

按貧血的程度分類

輕度貧血:男HGB<120g/L,女HGB<110g/L

中度貧血:HGB<90g/L

重度貧血:HGB<60g/L

極重度貧血:HGB<30g/L

5.按病因及發(fā)病機(jī)制分類

紅細(xì)胞生成不足

骨髓造血障礙(再生障礙)

造血原料缺乏(缺鐵、葉酸、VB12)

紅細(xì)胞破壞過多（溶血）

紅細(xì)胞丟失過多（失血）

一、貧血的關(guān)聯(lián)知識(shí)-25編輯版ppt一、貧血的關(guān)聯(lián)知識(shí)-3

貧血分類縱覽及貧血?dú)w類

歸類

缺鐵性貧血

溶血性貧血巨幼細(xì)胞性貧血再生障礙性貧血

按細(xì)胞形態(tài)

小細(xì)胞低色素

正常細(xì)胞大細(xì)胞正常細(xì)胞

分類

性貧血

性貧血性貧血性貧血

按骨髓增生

增生性貧血

增生性貧血增生性貧血增生低下

程度分類

性貧血

按貧血原因

缺鐵

RBC破壞增多缺乏VB12

骨髓造血功能

分類

（HBG合成不足）

（各種原因引起

和葉酸障礙

的溶血）6編輯版ppt（一）貧血實(shí)驗(yàn)室檢查內(nèi)容及其選擇和應(yīng)用

1.

診斷貧血的主要依據(jù)是HGB、RBC、Hct

2.

貧血形態(tài)學(xué)分類需借助MCV、MCH、MCHC三項(xiàng)平均值3.

Ret計(jì)數(shù)對(duì)鑒別貧血的基本性質(zhì)有重要意義4.

血涂片RBC形態(tài)觀察對(duì)貧血的鑒別診斷有重要參考價(jià)值5.

必要的生化學(xué)和免疫學(xué)檢查，對(duì)缺鐵性貧血、溶血性貧血和巨幼細(xì)胞性貧血的診斷是必不可少的

6.骨髓細(xì)胞學(xué)檢查必須嚴(yán)格掌握臨床適應(yīng)癥和禁忌癥7編輯版ppt（二）貧血實(shí)驗(yàn)室檢查和診斷程序

1.

判斷有無貧血及貧血的程度需要查HGB、RBC、Hct三項(xiàng)指標(biāo)得出結(jié)論2.對(duì)貧血的類型作出診斷■需要查MCV、MCH、MCHC、RDW四項(xiàng)指標(biāo)，從形學(xué)上進(jìn)行分類■觀察血涂片RBC形態(tài)幫助對(duì)貧血從原因上進(jìn)行分類■注意是否同時(shí)有其他血細(xì)胞的減少（全血細(xì)胞減少）對(duì)不同類型貧血及與其它血液病進(jìn)行鑒別診斷■Ret計(jì)數(shù)對(duì)貧血的基本性質(zhì)進(jìn)行鑒別（增生性？增生低下性？）3.做出貧血的明確診斷和進(jìn)行鑒別診斷■在上述基礎(chǔ)上，有目的的、選擇性的做生化學(xué)和免疫學(xué)檢查項(xiàng)目■嚴(yán)格掌握臨床適應(yīng)癥和禁忌癥，進(jìn)行骨髓細(xì)胞學(xué)檢查8編輯版ppt三、常見貧血的實(shí)驗(yàn)室檢查

（一）缺鐵性貧血實(shí)驗(yàn)室檢查（二）溶血性貧血實(shí)驗(yàn)室檢查（三）巨幼細(xì)胞性貧血實(shí)驗(yàn)室檢查

（四）再生障礙性貧血實(shí)驗(yàn)室檢查9編輯版ppt（一）缺鐵性貧血實(shí)驗(yàn)室檢查-1

?

什么是缺鐵性貧血（irondeficiencyanemia，IDA）

■是指體內(nèi)用來合成血紅蛋白的貯存鐵缺乏，從而影響血紅蛋白合成所引起的一類貧血

■其特點(diǎn)是：

■骨髓、肝、脾等器官組織中缺乏鐵

■可染色鐵、血清鐵、轉(zhuǎn)鐵鐵蛋白飽和度、血清鐵蛋白降低

■典型的缺鐵性貧血呈小細(xì)胞低色素性貧血10編輯版ppt（一）缺鐵性貧血實(shí)驗(yàn)室檢查-2

常用生化檢查項(xiàng)目

英文縮寫英文全稱

血清鐵SIserumiron

血清鐵蛋白SFserumferritin

血清總鐵結(jié)合力TIBCtotalironbindingcapacity

血清轉(zhuǎn)鐵蛋白Tfserumtransferritin

血清轉(zhuǎn)鐵蛋白受體TfRtransferrinreceptor

11編輯版ppt

血清鐵：

SI以3價(jià)鐵形式和轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合存在血清鐵蛋白：SF血清鐵蛋白是血液內(nèi)結(jié)合狀態(tài)的鐵。是檢查體內(nèi)鐵缺乏的最靈敏的指標(biāo)。鐵蛋白是鐵儲(chǔ)存于人體的主要形式之一。

SF含量能準(zhǔn)確反映體內(nèi)貯鐵情況。12編輯版ppt血清轉(zhuǎn)鐵蛋白：Tf是血清中鐵（Iron）的轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白。

血清總鐵結(jié)合力：TIBC是指血清中轉(zhuǎn)鐵蛋白與鐵結(jié)合的總量，實(shí)際反映轉(zhuǎn)鐵蛋白的水平。轉(zhuǎn)鐵蛋白受體TfR：介導(dǎo)含鐵的鐵蛋白從細(xì)胞外進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。

血清鐵可與轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合，但轉(zhuǎn)鐵蛋白中只一部分被飽和，另一部分未飽和的轉(zhuǎn)鐵蛋白的鐵結(jié)合力(UIBC)還可與鐵結(jié)合。即當(dāng)血清轉(zhuǎn)鐵蛋白全部被飽和后，其結(jié)合鐵的量就是總鐵結(jié)合力(TIBC)。

13編輯版ppt鐵幼粒紅細(xì)胞是指胞質(zhì)中出現(xiàn)藍(lán)色鐵顆粒的幼紅細(xì)胞，根據(jù)藍(lán)色鐵顆粒的多少，粗細(xì)可分為Ⅰ~Ⅳ型及環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞。環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞是指幼紅細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)藍(lán)色顆粒在6顆以上，圍繞核周1/2以上者，成熟紅細(xì)胞中出現(xiàn)鐵顆?！F粒紅細(xì)胞14編輯版ppt（一）缺鐵性貧血實(shí)驗(yàn)室檢查-3

■正常鐵代謝：進(jìn)入儲(chǔ)備池衰老RBC釋放的Fe＋SITf-Fe復(fù)合物

＋原紅細(xì)胞的特異性

TfR

進(jìn)入紅系前體細(xì)胞合成HGB

■

缺鐵性貧血時(shí)鐵代謝：

Fe丟失

攝入SF

含鐵血黃素動(dòng)用儲(chǔ)備池Fe肝和BM中

SF含鐵血黃素SITIBCHGB合成TfR【關(guān)聯(lián)知識(shí)】15編輯版ppt（一）缺鐵性貧血實(shí)驗(yàn)室檢查-4

1.血象RBC，HGB，HGBRBC；為小細(xì)胞低色素性貧血；RDW明顯；Ret正?；蜉p度；

RBC體積減小、著色變淺、中心淡然區(qū)擴(kuò)大，呈環(huán)形RBC

2.骨髓象為增生性貧血，紅系增生，以中、晚幼紅細(xì)胞增生為主；鐵染色表現(xiàn)細(xì)胞內(nèi)外鐵均缺少，鐵粒幼細(xì)胞減少或消失

3.生化臨床出現(xiàn)缺鐵性貧血表現(xiàn)之前，體內(nèi)即有鐵代謝的生化改變：

（1）血清鐵蛋白（SF）

（4）血清轉(zhuǎn)鐵蛋白（Tf）

（2）血清鐵（SI）

（5）轉(zhuǎn)鐵蛋白受體（TfR）（3）血清總鐵結(jié)合力（TIBC）缺鐵性貧血主要實(shí)驗(yàn)室檢查及其臨床意義三、常見貧血的實(shí)驗(yàn)室檢查

-4＞16編輯版ppt缺鐵性貧血17編輯版ppt三、常見貧血的實(shí)驗(yàn)室檢查

-5（二）溶血性貧血實(shí)驗(yàn)室檢查-1

?溶血性貧血（hemolyticanemia，HA）

溶血：紅細(xì)胞遭破壞壽命縮短的過程。溶血超過造血代償時(shí)出現(xiàn)的貧血為溶血性貧血。溶血發(fā)生時(shí)骨髓能夠代償（6-8倍）可以不出現(xiàn)貧血，稱為溶血性疾病。18編輯版ppt三、常見貧血的實(shí)驗(yàn)室檢查

-6

（二）溶血性貧血實(shí)驗(yàn)室檢查-2

？溶血性貧血與溶血性疾病

■正常RBC平均壽命120天。正常時(shí)骨髓每天有同等量新生RBC生成替代死亡的紅細(xì)胞。

■正常骨髓有6～8倍代償造血功能

骨髓代償生成RBC不出現(xiàn)貧血

出現(xiàn)貧血溶血性疾病溶血性貧血

RBC破壞增多或加快19編輯版ppt三、常見貧血的實(shí)驗(yàn)室檢查

-7（二）溶血性貧血實(shí)驗(yàn)室檢查(266頁)

■按溶血部位分兩類

■

血管內(nèi)溶血（RBC在血循環(huán)中破壞，血型不合輸血，輸入低滲溶液）

■血管外溶血（RBC在肝脾巨噬細(xì)胞系統(tǒng)中破壞，遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥）

■溶血性貧血的原因

■

RBC內(nèi)在因素：多為先天性（遺傳性疾?。?/p>

1.RBC膜缺陷

2.RBC酶缺陷

3.血紅蛋白（珠蛋白）生成異常

4.

自身免疫性貧血■RBC外在因素：為后天獲得性疾病

20編輯版ppt（二）溶血性貧血實(shí)驗(yàn)室檢查-4

■RBC內(nèi)在缺陷所致的溶血性貧血

1.

RBC膜異?！?/p>

遺傳性球形細(xì)胞增多癥、PNH

2.

珠蛋白異?！?/p>

異常血紅蛋白病、海洋性貧血

3.

RBC酶異?！?/p>

G-6-PD缺陷病

■

RBC外來因素所致的溶血性貧血

1.

免疫性因素自身免疫、藥物免疫、同種免疫等

2.

化學(xué)因素化學(xué)毒物和藥物中毒性等

3.

物理和機(jī)械因素體外循環(huán)手術(shù)、微血管病、燒傷等

4.

感染因素溶血性病原體感染等

5.脾功能亢進(jìn)三、常見貧血的實(shí)驗(yàn)室檢查

-8■

臨床常見溶血性貧血及溶血性疾病21編輯版ppt溶血性貧血的實(shí)驗(yàn)診斷步驟：1.有無貧血：查血常規(guī)、RBC參數(shù)等2。有無溶血：病史，有貧血，黃疸，網(wǎng)織紅增加。3.溶血部位：血管內(nèi)溶血or血管外溶血。管內(nèi)急性發(fā)作，以獲得性常見；血管外慢性伴脾大4.溶血原因：病史中注意病人年齡，種族，職業(yè)，藥物史。體檢中注意貧血程度，黃疸，肝脾大小。檢查中病人血尿常規(guī)，紅細(xì)胞形態(tài)。結(jié)合發(fā)病地區(qū)性。22編輯版ppt是否存在溶血的篩查試驗(yàn)項(xiàng)目臨床意義

血漿游離血紅蛋白(FHB)

血管內(nèi)溶血的指征血管外溶血正常血清結(jié)合珠蛋白(hp)結(jié)合珠蛋白是肝臟合成的一種糖蛋白，能與血漿中的血紅蛋白結(jié)合形成穩(wěn)定的復(fù)合物.主要用于反映是否發(fā)生溶血。降低有意義。

尿含鐵血黃素試驗(yàn)用于診斷慢性血管內(nèi)溶血（Roustest）PNH陽性RBC壽命（51Cr標(biāo)記RBC）

溶貧時(shí)RBC半壽期小于15d

23編輯版ppt紅細(xì)胞膜缺陷性溶血性貧血遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥1.臨床表現(xiàn)：貧血，黃疸，脾大2.檢驗(yàn)：1）血片中球形紅細(xì)胞，大小均一。

2）骨髓紅系增生旺盛。

3）滲透脆性實(shí)驗(yàn)陽性。RBC于低滲鹽水中抵抗力下降，滲透脆性增高，孵育后更高。加Glu和ATP后能夠糾正。24編輯版ppt細(xì)胞酶缺陷的檢測紅細(xì)胞葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺陷癥1、臨床5型：先天性非球形紅細(xì)胞溶血性貧血、蠶豆病、藥物誘發(fā)溶血、感染誘發(fā)溶血、新生兒高膽紅素血癥2.檢驗(yàn)：1）高鐵血紅蛋白還原試驗(yàn)。減低---蠶豆病，伯氨喹藥物溶血

2）G-6-PD熒光斑點(diǎn)試驗(yàn)。缺乏者熒光減弱或消失。

3）變性珠蛋白小體生成試驗(yàn)。

4）紅細(xì)胞G-6-PD活性測定。準(zhǔn)確方法。

5）分子生物學(xué)方法。1~3為篩選試驗(yàn)。4~5為確診試驗(yàn)。25編輯版ppt珠蛋白生成異常的檢測珠蛋白生成障礙性貧血（海洋性貧血）免疫性溶血性貧血（AIHA）溫抗體型自身免疫性溶血性貧血Coombstest:直接抗人球蛋白試驗(yàn)（+）直接-紅細(xì)胞表面不完全抗體間接-病人血清中不完全抗體26編輯版ppt陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）后天獲得性造血干細(xì)胞基因突變引起的溶血病。臨床表現(xiàn)為與睡眠有關(guān)的間歇性溶血發(fā)作，以血紅蛋白尿?yàn)橹饕卣鳎酁槁匝軆?nèi)溶血?？砂橛腥?xì)胞減少及血栓形成。檢驗(yàn)：1.Ham試驗(yàn)：酸化溶血試驗(yàn)（+）確診試驗(yàn)270頁---紅細(xì)胞脆性，

2.蔗糖溶血試驗(yàn)（+）可作為初篩試驗(yàn)。陰性可排除，陽性在做Ham確診。

3.蛇毒因子溶血試驗(yàn)27編輯版ppt三、常見貧血的實(shí)驗(yàn)室檢查

-15（三）巨幼細(xì)胞性貧血實(shí)驗(yàn)室檢查-1

?巨幼細(xì)胞性貧血（megaloblasticanemia，MA）

■

病因由于葉酸和/或維生素B12缺乏，

導(dǎo)致DNA合成障礙所引起的貧血。

■特點(diǎn)

■

呈大細(xì)胞性貧血

■骨髓幼紅細(xì)胞巨幼變

■累及粒系和巨核系細(xì)胞28編輯版ppt三、常見貧血的實(shí)驗(yàn)室檢查

-16

（三）巨幼細(xì)胞性貧血實(shí)驗(yàn)室檢查-2

巨幼細(xì)胞性貧血實(shí)驗(yàn)診斷要點(diǎn)

1.血常規(guī)

HB、RBC、Hct三項(xiàng)指標(biāo)減低，RBC減少為更明顯；

MCV、MCH、MCHC、RDW四項(xiàng)指標(biāo)及RBC形態(tài)檢查

為大細(xì)胞性貧血

Ret計(jì)數(shù)升高，符合增生性貧血血涂片大卵圓形RBC

及分葉過多中性粒細(xì)胞增多；

2.骨髓檢查有核細(xì)胞增生明顯活躍粒紅比值下降，紅系增生（以早、中幼紅為主）

幼紅細(xì)胞巨幼變

3.生化檢查

血清葉酸及維生素B12減低29編輯版ppt巨幼細(xì)胞貧血30編輯版ppt三、常見貧血的實(shí)驗(yàn)室檢查

-17（四）再生障礙性貧血實(shí)驗(yàn)室檢查

-1

?再生障礙性貧血（aplasticanemia，AA）

■

病因化學(xué)物質(zhì)、生物因素、電離輻射及

不同原因，導(dǎo)致骨髓造血功能衰竭。

31編輯版ppt三、常見貧血的實(shí)驗(yàn)室檢查

-18（四）再生障礙性貧血實(shí)驗(yàn)室檢查

-2

■特征

■

造血干細(xì)胞和造血微環(huán)境損傷骨髓增生減低，脂肪化，非造血細(xì)胞增多

■全血細(xì)胞減少，骨髓增生低下

■

HB、RBC、Hct平行下降，Ret計(jì)數(shù)絕對(duì)值減低為正細(xì)胞正色素性貧血

■網(wǎng)狀纖維增生，無異常細(xì)胞32編輯版ppt再生障礙性貧血33編輯版ppt

問題10

A.滲透脆性試驗(yàn)

B.高鐵血紅蛋白還原試驗(yàn)

C.血紅蛋白電泳

D.酸溶血試驗(yàn)（Ham’stest）

E.抗人球蛋白試驗(yàn)（coombstest）

1.查RBC酶缺陷的試驗(yàn)是（）

2.PNH確證試驗(yàn)是（）

3.用于檢查自身免疫性溶血性貧血的試驗(yàn)是（）

答案：1.B；2.D；3.E

問題9

A.血清鐵蛋白和血清鐵減低，血清轉(zhuǎn)鐵蛋白增高

B.是由于葉酸和/或維生素B12缺乏引起的貧血

C.血清結(jié)合珠蛋白減低，網(wǎng)織紅細(xì)胞明顯增高

D.全血細(xì)胞減少

E.是單純小細(xì)胞性貧血

1.溶血性貧血（）

2.缺鐵性貧血（）

3.巨幼細(xì)胞性貧血（）

答案：1.C；2.A；3.B

練習(xí)題34編輯版ppt

病例分析35編輯版ppt

病例5某女患，29歲，教師。主訴：反復(fù)黃疸、乏力3年余，近3個(gè)月加重。現(xiàn)病史：3年前無誘因出現(xiàn)鞏膜發(fā)黃、全身乏力，伴頭迷、頭昏，口及面色蒼白、皮膚瘙癢；多次出現(xiàn)持續(xù)性醬油色尿，但無出血表現(xiàn)。曾以“溶血性貧血”三次入院。近3個(gè)月來上述癥狀加重，并有心悸、活動(dòng)后氣促，不能堅(jiān)持工作，故再次來醫(yī)院求治。即往史：無心、肝、腎疾病及其他病史；無輸血及特殊藥物服用史。家族史：父母健在，無相同疾病史。體格檢查：

T、P、R、Bp正常。中度貧血貌，鞏膜發(fā)黃、瞼結(jié)膜輕度蒼白；心、肺未見異常；腹軟，無壓痛，肝肋下兩橫指，脾平臍，質(zhì)硬；余無異常發(fā)現(xiàn)。36編輯版ppt

病例5

化驗(yàn)檢查：

RBC1.04×1012/LHGB42g/L，

WBC8.7×109/PLT95×109/L

外周血可見晚幼紅及晚幼粒細(xì)胞

可見RBC形態(tài)異常（大小不一，有球形、靶形、

口形、淚滴形、嗜多色性等異型RBC）

37編輯版ppt

病例5

思考題

1.你認(rèn)為該患應(yīng)考慮為溶血性貧血嗎？為什么？

2.你認(rèn)為目前溶血性貧血診斷根據(jù)是否充分？

3.如果是溶血性貧血，其原因可能是什么？

4.為了進(jìn)一步明確診斷，還應(yīng)做那些實(shí)驗(yàn)室檢查？

38編輯版ppt

病例5

病例分析

1.該患應(yīng)考慮為溶血性貧血根據(jù)：（1）臨床病史、癥狀（有貧血的癥狀體征，有反復(fù)黃疸、醬油樣尿等；曾以“溶血性貧血”三次入院）（2）體格檢查（中度貧血貌，鞏膜發(fā)黃、瞼結(jié)膜輕度蒼白、肝脾大等）

（3）外周血化驗(yàn)檢查RBC、HGB均明顯減低，出現(xiàn)幼紅細(xì)胞及異型RBC，均符合溶血性貧血血象

2.目前溶血性貧血的診斷依據(jù)還不夠充分

3.為