國(guó)家三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2022 年版）實(shí)施細(xì)則

三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2022年版）實(shí)施細(xì)則一、細(xì)則說(shuō)明總體要求一、評(píng)審結(jié)果各等次總得分要求和第二部分得分要求由各省（區(qū)、市）衛(wèi)生健康行政部門確定。二、第二部分分?jǐn)?shù)在整個(gè)評(píng)審分?jǐn)?shù)的權(quán)重占比不低于60%。90%；判定為乙等的，第三部分得分不能低于80%；判定為丙等的，70%。第一部分：前置要求（一）評(píng)審周期為四年，醫(yī)院在評(píng)審周期內(nèi)發(fā)生一項(xiàng)及定等”管理。（二）省級(jí)衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)當(dāng)在收到醫(yī)院提交的評(píng)審申請(qǐng)材料后，向有關(guān)部門和社會(huì)公開征詢參評(píng)醫(yī)院是否存7第二部分：醫(yī)療服務(wù)能力與質(zhì)量安全監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)一、指標(biāo)選擇原則（一）維度全面。數(shù)據(jù)應(yīng)當(dāng)包括質(zhì)量、安全、能力、效率、運(yùn)行等多個(gè)維度。（二）?？凭?。對(duì)于綜合醫(yī)院，18個(gè)重點(diǎn)專業(yè)質(zhì)量控制指標(biāo)和53個(gè)單病種（術(shù)種）質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，要盡可能納入。（三）基礎(chǔ)優(yōu)先。優(yōu)先選擇本省數(shù)據(jù)基礎(chǔ)較好的指標(biāo)。（四）體量適宜。指標(biāo)的數(shù)量原則上不低于本版標(biāo)準(zhǔn)的60%。（五）重點(diǎn)突出。開展限制類技術(shù)、人體捐獻(xiàn)器官獲取和移植技術(shù)的醫(yī)院，必須納入“重點(diǎn)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用”相關(guān)質(zhì)控指標(biāo)；提供國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)相關(guān)醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)院，必須將國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)全部納入。（六）動(dòng)態(tài)調(diào)整。根據(jù)本省情況動(dòng)態(tài)調(diào)整，適當(dāng)增加或減少相關(guān)指標(biāo)，但同時(shí)要滿足第四點(diǎn)要求。二、數(shù)據(jù)采集原則（一）指標(biāo)數(shù)據(jù)采集為全評(píng)審周期。（二）行業(yè)政策在評(píng)審周期內(nèi)發(fā)布的，數(shù)據(jù)從政策發(fā)布的第二年完整取值，當(dāng)年不計(jì)入統(tǒng)計(jì)。（三）按日、月、季獲取的數(shù)據(jù)，采用均值計(jì)算當(dāng)年的年度數(shù)據(jù)。按年度獲取的數(shù)據(jù)，直接采用。（四）需要將同一指標(biāo)不同年份的多個(gè)數(shù)據(jù)合并作為評(píng)審采信數(shù)據(jù)時(shí)，按照以下規(guī)則：規(guī)模類和配比類，中位數(shù)和最后一年的數(shù)據(jù)必須達(dá)標(biāo)。連續(xù)監(jiān)測(cè)指標(biāo)，數(shù)據(jù)趨勢(shì)呈與管理目標(biāo)方向一致的或呈波動(dòng)型的，采用中位數(shù)或平均數(shù)；數(shù)據(jù)趨勢(shì)呈與管理目標(biāo)方向相反的，采用最差的數(shù)據(jù)。三、評(píng)分規(guī)則（一）規(guī)模類和配比類指標(biāo)。執(zhí)行“全或無(wú)”規(guī)則，比，否則計(jì)（二）連續(xù)監(jiān)測(cè)指標(biāo)，按照“區(qū)間賦分兼顧持續(xù)改進(jìn)”原則給分。四、數(shù)據(jù)核查原則（一）現(xiàn)場(chǎng)檢查時(shí)，應(yīng)當(dāng)對(duì)本部分?jǐn)?shù)據(jù)進(jìn)行復(fù)核，復(fù)核20%。（二）醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審專家組的要求，按照數(shù)據(jù)核查準(zhǔn)備指引提供相關(guān)資料備查。（三）醫(yī)院提供值與核查真實(shí)值差距在10%以上（含正負(fù)、無(wú)法提供原始數(shù)據(jù)或被評(píng)審專家組認(rèn)定為虛假數(shù)據(jù)的均視為錯(cuò)誤數(shù)據(jù)。錯(cuò)誤數(shù)據(jù)比例懲罰性扣分比例1%（含）-2%5%2%（含）-5%10%5%（含）-10%20%錯(cuò)誤數(shù)據(jù)比例懲罰性扣分比例1%（含）-2%5%2%（含）-5%10%5%（含）-10%20%10%（含）以上不予通過(guò)五、數(shù)據(jù)核查準(zhǔn)備指引（一）醫(yī)院應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)備所有納入本輪評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的“第二部分醫(yī)療服務(wù)能力與質(zhì)量安全監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)”和“第三部分現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審”標(biāo)準(zhǔn)中涉及的數(shù)據(jù)目錄清單。（二）該清單應(yīng)當(dāng)包含每個(gè)數(shù)據(jù)定義、數(shù)據(jù)源、采集方有條件的應(yīng)當(dāng)設(shè)置匯總部門。（三第三部分：現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審評(píng)審員可采用下列方法對(duì)細(xì)則內(nèi)容逐款進(jìn)行符合程度判斷：職責(zé)、制度、應(yīng)急預(yù)案、規(guī)范、流程、計(jì)劃、報(bào)告、總結(jié)等資料。者個(gè)人相關(guān)的資料，如會(huì)議記錄、簽到、培訓(xùn)記錄，考試記錄、各種討論記錄等資料。包括開會(huì)集體訪談等。備設(shè)施、環(huán)境、標(biāo)識(shí)標(biāo)牌，員工行為和協(xié)作，對(duì)照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院要求評(píng)判符合程度。檢查。二、實(shí)施細(xì)則第一、二部分同評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)一、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃（一）醫(yī)院的功能與任務(wù)，符合本區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃。【概述】醫(yī)院的功能是指醫(yī)院所具有的對(duì)社會(huì)提供特定價(jià)值的能力，包括但不限于醫(yī)療、教學(xué)、科研和預(yù)防保健。醫(yī)院的任務(wù)是用這些能力完成政府、社會(huì)需要的或指定的事項(xiàng)、工作。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)本區(qū)域的衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃，理清醫(yī)院的功能和任務(wù)?！炯?xì)則】醫(yī)院有明確的功能和任務(wù)。功能和任務(wù)符合本區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃。【評(píng)審方法建議】文件查閱、記錄查看。（二）制定醫(yī)院中長(zhǎng)期規(guī)劃與年度計(jì)劃，醫(yī)院規(guī)模和發(fā)展目標(biāo)與醫(yī)院的功能任務(wù)一致?！靖攀觥酷t(yī)院應(yīng)當(dāng)立足于醫(yī)院的功能和任務(wù)，建立和完善醫(yī)院的愿景和發(fā)展目標(biāo)，制定醫(yī)院中長(zhǎng)期規(guī)劃，并細(xì)化分解到年度計(jì)劃；醫(yī)院規(guī)模和發(fā)展目標(biāo)與醫(yī)院的功能任務(wù)一致。【細(xì)則】醫(yī)院制定中長(zhǎng)期規(guī)劃及年度計(jì)劃，并經(jīng)職工代表大會(huì)或院長(zhǎng)辦公會(huì)通過(guò)。醫(yī)院規(guī)模和發(fā)展目標(biāo)與醫(yī)院的功能任務(wù)一致?！驹u(píng)審方法建議】文件查閱、記錄查看。（三）醫(yī)院有承擔(dān)服務(wù)區(qū)域內(nèi)急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊(duì)與處置能力?！靖攀觥刻峁┘蔽Ｖ匕Y和疑難疾病診療是三級(jí)醫(yī)院的基本功能任務(wù)。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)針對(duì)本區(qū)域內(nèi)常見(jiàn)的急危重癥和疑難疾病來(lái)配置設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊(duì)，并通過(guò)持續(xù)學(xué)習(xí)和繼續(xù)教育等方式，提升員工服務(wù)能力?！炯?xì)則】醫(yī)院具備服務(wù)區(qū)域內(nèi)急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備和技術(shù)梯隊(duì)。醫(yī)院具備服務(wù)區(qū)域內(nèi)急危重癥和疑難疾病診24【評(píng)審方法建議】文件查閱、記錄查看、現(xiàn)場(chǎng)檢查。二、堅(jiān)持醫(yī)院的公益性，把社會(huì)效益放在首位，履行相應(yīng)的社會(huì)責(zé)任和義務(wù)（四【概述】醫(yī)院的公益性包括但不限于保障廣大人民群眾的健康以保障人民群眾的健康需要和增強(qiáng)社會(huì)效益。【細(xì)則】制定保障基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的相關(guān)制度與規(guī)范。參加并完成政府部門指定的社會(huì)公益性任務(wù)。醫(yī)院住院和門診患者平均醫(yī)療費(fèi)用年均增幅GDP【評(píng)審方法建議】文件查閱、記錄查看、員工訪談。（五）民共和國(guó)食品安全法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等預(yù)防等任務(wù)。定期對(duì)全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行傳染病、食源性疾病防治知識(shí)和技能培訓(xùn)與處置演練?！靖攀觥總魅静?、食源性疾病的防治是醫(yī)院的法定責(zé)任，也體現(xiàn)了醫(yī)院的社會(huì)責(zé)任，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立全流程的傳染病、食源性疾病的防治體系，并對(duì)醫(yī)務(wù)人員開展相關(guān)的知識(shí)和技能培訓(xùn)，定期開展演練和檢查，確保員工掌握、落實(shí)?！炯?xì)則】制定傳染病、食源性疾病發(fā)現(xiàn)、救治、報(bào)告、預(yù)防等制度、流程和規(guī)范。定期對(duì)全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行傳染病、食源性疾病防治知識(shí)和技能培訓(xùn)與處置演練?！驹u(píng)審方法建議】文件查閱、員工訪談、現(xiàn)場(chǎng)檢查、員工操作。（六）按照《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《中國(guó)國(guó)家處方集》及醫(yī)院藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，優(yōu)先合理使用基本藥物?！靖攀觥扛黝愥t(yī)院應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家及省級(jí)相關(guān)規(guī)定將基本藥物作為首選藥物并達(dá)到一定使用比例，加強(qiáng)合理用藥管理，確保規(guī)范使用基本藥物?！炯?xì)則】制定優(yōu)先使用基本藥物的相關(guān)規(guī)定。定期對(duì)基本藥物使用情況進(jìn)行檢查、分析和反饋，規(guī)范醫(yī)師處方行為?！驹u(píng)審方法建議】三、促進(jìn)醫(yī)療資源下沉，完成政府指令性任務(wù)（七）加強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，實(shí)行分級(jí)診療，建立與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度與相關(guān)服務(wù)流程，提升醫(yī)聯(lián)體內(nèi)基層醫(yī)院服務(wù)能力?！靖攀觥拷ㄔO(shè)和發(fā)展醫(yī)聯(lián)體，實(shí)行分級(jí)診療制度，是深化醫(yī)療醫(yī)保醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)改革、合理配置資源，使基層群眾享受優(yōu)質(zhì)便利醫(yī)療服務(wù)，促進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的重要舉措，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，同時(shí)鼓勵(lì)和落實(shí)醫(yī)療技術(shù)力量下沉基層，提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力。【細(xì)則】根據(jù)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)相關(guān)要求，參與醫(yī)聯(lián)體建設(shè)并制定相關(guān)規(guī)劃。實(shí)行分級(jí)診療，建立并實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度與相關(guān)服務(wù)流程。提升醫(yī)聯(lián)體內(nèi)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力?！驹u(píng)審方法建議】文件查閱、記錄查看、員工訪談、現(xiàn)場(chǎng)檢查。（八）將對(duì)口支援下級(jí)醫(yī)院和支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作、慢性病管理納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，由專人負(fù)責(zé)。【概述】對(duì)口支援工作是醫(yī)院公益性的體現(xiàn)，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)將其納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制和醫(yī)院年度工作計(jì)劃，顯著提升受援醫(yī)院對(duì)常見(jiàn)病、多發(fā)病、部分危急重癥的診療能力。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是城市衛(wèi)生工作的重要組成部分，是實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)目標(biāo)的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)。【細(xì)則】將對(duì)口支援下級(jí)醫(yī)院和支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作、慢性病管理工作納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃內(nèi)容。有專人負(fù)責(zé)對(duì)口支援下級(jí)醫(yī)院和支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作、慢性病管理工作?！驹u(píng)審方法建議】文件查閱、記錄查看、員工訪談。（九）承擔(dān)援疆援藏、健康扶貧、為下級(jí)醫(yī)院培養(yǎng)衛(wèi)生技術(shù)人員等政府指令性任務(wù)，制訂相關(guān)的制度、方案，并有具體措施予以保障。【概述】援疆援藏、健康扶貧、為下級(jí)醫(yī)院培養(yǎng)衛(wèi)生技術(shù)人員等政府指令性任務(wù)是體現(xiàn)醫(yī)院公益性的途徑和要求，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)制定相關(guān)的制度、方案，并有具體措施予以保障?！炯?xì)則】承擔(dān)援疆援藏、健康扶貧等政府指令性任務(wù)，制訂相關(guān)的制度、方案，并有具體措施予以保障。承擔(dān)為下級(jí)醫(yī)院培養(yǎng)衛(wèi)生技術(shù)人員等政府指【評(píng)審方法建議】文件查閱、記錄查看、員工訪談。四、承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和重大事故災(zāi)害的緊急醫(yī)療救援與緊急救治（十）遵守國(guó)家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級(jí)政府制定的應(yīng)急預(yù)案，按照“平急結(jié)合、防治結(jié)合”的要求加強(qiáng)建設(shè)，承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和重大事故災(zāi)害的緊急醫(yī)療救援與緊急救治工作。【概述】突發(fā)公共衛(wèi)生事件和重大事故災(zāi)害的緊急醫(yī)療救援與緊急救治是醫(yī)院必須具備的能力和責(zé)任，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)各級(jí)政府的應(yīng)急預(yù)案制定本院的突發(fā)公共衛(wèi)生事件和重大事故災(zāi)害應(yīng)對(duì)方案，積極參與政府相關(guān)指令性工作，對(duì)救治救援不得推諉?！炯?xì)則】遵循各級(jí)政府制定的應(yīng)急預(yù)案，承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和重大事故災(zāi)害的緊急醫(yī)療救援與緊急救治。完善應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和重大事故災(zāi)害的醫(yī)院緊急醫(yī)療救援與緊急救治應(yīng)急預(yù)案。定期組織應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)與演練?！驹u(píng)審方法建議】一、醫(yī)療質(zhì)量管理體系和工作機(jī)制（十一）有醫(yī)療質(zhì)量管理體系，落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量管理主體責(zé)任，實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量管理院、科兩級(jí)責(zé)任制。【概述】根據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》建設(shè)覆蓋全院、全程和全員運(yùn)行機(jī)制等。各部門根據(jù)職責(zé)分工制定工作計(jì)劃并落實(shí)，定期開展檢（督）查、數(shù)據(jù)采集與分析反饋，通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)管理和績(jī)效獎(jiǎng)懲等措施推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，并明確醫(yī)療質(zhì)量管理的院級(jí)、科級(jí)責(zé)任范疇?！炯?xì)則】建立醫(yī)療質(zhì)量管理體系，有明確的體系架構(gòu)、內(nèi)容。有明確的體系運(yùn)行機(jī)制，有記錄證明體系運(yùn)行常態(tài)化。院科兩級(jí)責(zé)任制體現(xiàn)在各自的職責(zé)中，負(fù)責(zé)人知曉本人職責(zé)?！驹u(píng)審方法建議】文件查閱、記錄查看、員工訪談、現(xiàn)場(chǎng)檢查。（十二）設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，人員組成和職責(zé)符合《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》要求。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)負(fù)責(zé)承接、配合各級(jí)質(zhì)控組織開展工作，并發(fā)揮統(tǒng)籌協(xié)調(diào)作用?！靖攀觥酷t(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)是本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理工作的負(fù)責(zé)組織，其人員組成、職責(zé)應(yīng)當(dāng)符合《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》要求，并組織開展本機(jī)構(gòu)質(zhì)控工作，工作內(nèi)容有記錄且可追溯。同時(shí)，醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)負(fù)責(zé)承接、配合各級(jí)質(zhì)控組織開展工作，并發(fā)揮統(tǒng)籌協(xié)調(diào)作用?！炯?xì)則】醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)人員組成和職責(zé)符合《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》要求。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)有工作制度、工作計(jì)劃、工作記錄。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)負(fù)責(zé)承接、配合各級(jí)質(zhì)控組織開展工作，并發(fā)揮統(tǒng)籌協(xié)調(diào)作用?！驹u(píng)審方法建議】文件查閱、記錄查看、員工訪談、現(xiàn)場(chǎng)檢查。（十三）各業(yè)務(wù)科室成立本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組，人員組成和職責(zé)符合《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》要求?！靖攀觥靠剖裔t(yī)療質(zhì)量管理小組是業(yè)務(wù)科室自我管理的重要體現(xiàn)形式，科室員工應(yīng)當(dāng)明確科室層面自我管理的意義，鼓勵(lì)員工層面的自我管理?？剖裔t(yī)療質(zhì)量管理小組職責(zé)應(yīng)當(dāng)包括《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》所規(guī)定的全部?jī)?nèi)容，提倡自我檢查和自我改進(jìn)。【細(xì)則】各業(yè)務(wù)科室常設(shè)醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組，人員、職責(zé)符合《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》要求。制定工作計(jì)劃，有工作記錄，可追溯?！驹u(píng)審方法建議】文件查閱、記錄查看、員工訪談、現(xiàn)場(chǎng)檢查。（十四）建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理人員培訓(xùn)和考核制度，充分發(fā)揮專業(yè)人員在醫(yī)療質(zhì)量管理工作中的作用。【概述】醫(yī)療質(zhì)量管理具有專業(yè)和管理雙重屬性，其中專業(yè)人員是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的主體。因此從事醫(yī)療質(zhì)量管理工作需要接受專門的管理技能培訓(xùn)，包括管理學(xué)知識(shí)培訓(xùn)、管理工具應(yīng)用培訓(xùn)，數(shù)據(jù)管理和必要的統(tǒng)計(jì)分析培訓(xùn)等。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立相關(guān)培訓(xùn)考核制度，通過(guò)進(jìn)修、專班培訓(xùn)和在工作中自學(xué)、上級(jí)帶教等措施提升專業(yè)人員質(zhì)量管理能力，充分發(fā)揮專業(yè)人員在醫(yī)療質(zhì)量管理工作中的作用?！炯?xì)則】建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理人員培訓(xùn)和考核制度，培訓(xùn)范圍包括所有參與醫(yī)療質(zhì)量管理工作的人員，有相關(guān)培訓(xùn)記錄。有相關(guān)制度措施調(diào)動(dòng)專業(yè)人員參與質(zhì)量管理的積極性，充分發(fā)揮專業(yè)人員在醫(yī)療質(zhì)量管理工作中的作用?！驹u(píng)審方法建議】（十五）遵循臨床診療指南、醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范、醫(yī)學(xué)倫理規(guī)范、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和臨床路徑等有關(guān)要求開展診療工作?！靖攀觥啃袠I(yè)標(biāo)準(zhǔn)和臨床路徑等有關(guān)要求開展診療工作是保障醫(yī)療質(zhì)量安全的基礎(chǔ)。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)監(jiān)督、指導(dǎo)員工在診療工作中依照相關(guān)規(guī)范開展醫(yī)療服務(wù)；在機(jī)構(gòu)層面遵循臨床診療指南、臨床技術(shù)操作規(guī)范、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和臨床路徑等有關(guān)要求開展培訓(xùn)和督查工作，并指導(dǎo)臨床科室開展自查?！炯?xì)則】遵循臨床診療指南、臨床技術(shù)操作規(guī)范、醫(yī)學(xué)倫理規(guī)范、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和臨床路徑等有關(guān)要求開展診療工作。對(duì)落實(shí)上述診療指南、規(guī)范、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和臨床路徑開展定期或不定期的自查和督查。【評(píng)審方法建議】文件查閱、記錄查看、員工訪談、現(xiàn)場(chǎng)檢查、員工操作、病歷檢查、病案檢查。（十六）開展診療活動(dòng)應(yīng)當(dāng)遵循患者知情同意原則，履行告知義務(wù)，尊重患者的自主選擇權(quán)和隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰，并對(duì)患者的隱私保密。完善保護(hù)患者隱私的設(shè)施和管理措施?！靖攀觥繛楸Ｕ匣颊呱鼨?quán)、健康權(quán)、知情權(quán)、選擇權(quán)、隱私權(quán)等權(quán)利，醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員開展醫(yī)療服務(wù)應(yīng)當(dāng)履行告知義務(wù)，按照相關(guān)規(guī)定取得患者或/和家屬同意認(rèn)可，手術(shù)、特殊檢（包括但不限于書面同意、錄音錄像和律師公證等。告知是讓患者或/和家屬理解醫(yī)療服務(wù)的局限性，了解各種診療方式的成本、獲益和風(fēng)險(xiǎn)，方便患方自主選擇。同時(shí)，保護(hù)患者隱私應(yīng)當(dāng)成為醫(yī)院?jiǎn)T工在各種醫(yī)療活動(dòng)中必需遵守的共性要求?！炯?xì)則】診療活動(dòng)中遵循患者知情同意原則，履行告知義務(wù)，尊重患者的自主選擇權(quán)。尊重患者隱私權(quán)，并對(duì)患者的隱私保密，有保護(hù)患者隱私的設(shè)施和管理措施。尊重民族習(xí)慣和宗教信仰?！驹u(píng)審方法建議】文件查閱、記錄查看、員工訪談、現(xiàn)場(chǎng)檢查、患者訪談、病歷檢查、病案檢查。（十七）建立醫(yī)院全員參與、覆蓋臨床診療服務(wù)全過(guò)程的醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作制度。【概述】醫(yī)療質(zhì)量管理與控制涉及醫(yī)院全院、臨床診療服務(wù)全過(guò)程，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)將所有人員、設(shè)施設(shè)備、環(huán)境納入醫(yī)療質(zhì)量管理和控制的范圍，并制訂相關(guān)制度。【細(xì)則】2.1.17.1醫(yī)院建立有全員參與、覆蓋臨床診療服務(wù)全過(guò)程的醫(yī)療質(zhì)量管理與控制制度?！驹u(píng)審方法建議】文件查閱、記錄查看、員工訪談、現(xiàn)場(chǎng)檢查。（十八）熟練運(yùn)用醫(yī)療質(zhì)量管理工具開展醫(yī)療質(zhì)量管理與自我評(píng)價(jià)，完善本院醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)指標(biāo)體系，掌握本院醫(yī)療質(zhì)量基礎(chǔ)數(shù)據(jù)?！靖攀觥窟\(yùn)用管理工具是提升醫(yī)療質(zhì)量管理工作效益和效率的有效方法。質(zhì)控指標(biāo)是開展醫(yī)療質(zhì)量管理工作的基礎(chǔ)性工具，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立適合本機(jī)構(gòu)實(shí)際情況的指標(biāo)體系，明確相關(guān)指標(biāo)定義和數(shù)據(jù)采集、匯總、分析、反饋和應(yīng)用方式，質(zhì)量管理部門應(yīng)當(dāng)掌握本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量基礎(chǔ)數(shù)據(jù)?！炯?xì)則】熟練運(yùn)用醫(yī)療質(zhì)量管理工具開展醫(yī)療質(zhì)量管理與自我評(píng)價(jià)。完善本院醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)指標(biāo)體系，包括但不限于國(guó)家發(fā)布的醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)和“國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)”相關(guān)指標(biāo)。相關(guān)人員應(yīng)當(dāng)掌握其崗位職責(zé)范圍內(nèi)的醫(yī)療質(zhì)量基礎(chǔ)數(shù)據(jù)?！驹u(píng)審方法建議】（十九）加強(qiáng)臨床專科服務(wù)能力建設(shè)，重視專科協(xié)同和中西醫(yī)共同發(fā)展，制訂?？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃并組織實(shí)施，推行“以患者為中心、以疾病為鏈條”的多學(xué)科診療模式?！靖攀觥颗R床專科服務(wù)能力是醫(yī)療質(zhì)量的核心，隨著人口老齡化、診療模式成為系統(tǒng)性解決患者疾病，提高診療效果的有效途徑。因此，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)持續(xù)加強(qiáng)臨床?？品?wù)能力建設(shè)，促進(jìn)各臨床?？茀f(xié)同發(fā)展，積極開展多學(xué)科診療活動(dòng)，以提升復(fù)雜、疑難疾病的診療能力和診療效果。【細(xì)則】制訂切合學(xué)科發(fā)展趨勢(shì)、滿足社會(huì)需求和符合醫(yī)院實(shí)際情況的專科建設(shè)發(fā)展規(guī)劃，并組織實(shí)施。重視?？茀f(xié)同和中西醫(yī)共同發(fā)展，推行“以患者為中心、以疾病為鏈條”的多學(xué)科診療模式?！驹u(píng)審方法建議】（二十）加強(qiáng)單病種質(zhì)量管理與控制工作，建立本院?jiǎn)尾》N管理的指標(biāo)和質(zhì)量參考標(biāo)準(zhǔn)體系，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量精細(xì)化管理?！靖攀觥繂尾》N質(zhì)量管理是國(guó)際上通用的醫(yī)療質(zhì)量管理方式，通過(guò)收集、分析病種診療全過(guò)程的核心信息，進(jìn)行縱向和橫向比較，有助于規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的行為，提高醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化程度。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)國(guó)家層面的單病種管理指標(biāo)信息，建立本院的單病種質(zhì)量管理指標(biāo)，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的精細(xì)化管理?！炯?xì)則】將單病種質(zhì)量管理與控制工作納入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理工作體系。建立本院?jiǎn)尾》N管理的指標(biāo)和質(zhì)量參考標(biāo)準(zhǔn)體系，并開展應(yīng)用。按照相關(guān)要求，及時(shí)、全面、準(zhǔn)確上報(bào)國(guó)家單病種質(zhì)量管理與控制平臺(tái)數(shù)據(jù)?！驹u(píng)審方法建議】文件查閱、記錄查看、員工訪談、數(shù)據(jù)核查、現(xiàn)場(chǎng)檢查、病案檢查。（二十一）制訂滿意度監(jiān)測(cè)指標(biāo)并不斷完善，定期開展患者和員工滿意度監(jiān)測(cè)，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)和員工執(zhí)業(yè)感受。【概述】滿意度管理有助于改善患者就醫(yī)體驗(yàn)和員工執(zhí)業(yè)感受，促進(jìn)員工或醫(yī)患互動(dòng)，以提升醫(yī)院社會(huì)效益。醫(yī)院定期開展患者和員工滿意度監(jiān)測(cè)，可以發(fā)現(xiàn)醫(yī)院實(shí)際情況與患者和員工的期望之間存在的差距，有助于醫(yī)院針對(duì)性的實(shí)施改進(jìn)。【細(xì)則】醫(yī)院指定部門負(fù)責(zé)患者和員工滿意度監(jiān)測(cè)管理，有相關(guān)的制度、流程及適宜的評(píng)價(jià)內(nèi)容。對(duì)滿意度監(jiān)測(cè)中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，及時(shí)溝通、協(xié)商、整改和反饋?！驹u(píng)審方法建議】文件查閱、記錄查看、員工訪談、數(shù)據(jù)核查、現(xiàn)場(chǎng)檢查、患者訪談。（二十二）建立本院各科室醫(yī)療質(zhì)量?jī)?nèi)部現(xiàn)場(chǎng)檢查和公示制度?！靖攀觥?jī)?nèi)部現(xiàn)場(chǎng)檢查是醫(yī)院開展醫(yī)療質(zhì)量自我管理的重要手段，公開質(zhì)量信息是督促員工自我改進(jìn)的重要方法，兩者結(jié)合使用有助于調(diào)動(dòng)相關(guān)科室和人員實(shí)現(xiàn)自我改進(jìn)的積極性?！炯?xì)則】建立本院各科室醫(yī)療質(zhì)量?jī)?nèi)部現(xiàn)場(chǎng)檢查制度并落實(shí)。建立本院醫(yī)療質(zhì)量?jī)?nèi)部公示制度，對(duì)各科室醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵指標(biāo)的完成情況予以內(nèi)部公示?！驹u(píng)審方法建議】（二十三）強(qiáng)化基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺(tái)建設(shè)，滿足醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作需要。【概述】醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)數(shù)據(jù)信息是開展醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作的基礎(chǔ)，隨著醫(yī)療質(zhì)量管理工作科學(xué)化、精細(xì)化程度的提高，傳統(tǒng)的數(shù)據(jù)采集方法已經(jīng)不能滿足當(dāng)前三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理工作的需要。利用信息化手段快速準(zhǔn)確的獲取相關(guān)數(shù)據(jù)是適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)院管理要求的必要條件?！炯?xì)則】基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺(tái)建設(shè)符合《全國(guó)醫(yī)院信息化建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范》的要求，功能具備《醫(yī)院信息平臺(tái)應(yīng)用功能指引》的要求，技術(shù)符合《醫(yī)院信息化建設(shè)應(yīng)用技術(shù)指引（2017》的要求。醫(yī)院信息平臺(tái)能夠提供醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作所需的數(shù)據(jù)信息，數(shù)據(jù)符合《全國(guó)醫(yī)院數(shù)據(jù)上報(bào)管理方【評(píng)審方法建議】文件查閱、記錄查看、員工訪談、數(shù)據(jù)核查、現(xiàn)場(chǎng)檢查、病歷檢查。（二十四）對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理要求執(zhí)行情況進(jìn)行定期評(píng)估，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量信息數(shù)據(jù)開展內(nèi)部驗(yàn)證并及時(shí)分析和反饋，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題和醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)警和干預(yù)，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)采取有效干預(yù)措施，評(píng)估干預(yù)效果，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)?！靖攀觥酷t(yī)療質(zhì)量管理是一個(gè)連續(xù)的、持續(xù)改進(jìn)的過(guò)程，需要定期進(jìn)行評(píng)估，以便明確當(dāng)前工作情況，及時(shí)調(diào)整下一步工作方向和重點(diǎn)，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題和醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)警和干預(yù)，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)采取有效干預(yù)措施。對(duì)醫(yī)療質(zhì)量信息可用的重要方法，是為醫(yī)院決策層提供科學(xué)支持的基礎(chǔ)?！炯?xì)則】對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理要求執(zhí)行情況進(jìn)行定期評(píng)估。對(duì)醫(yī)療質(zhì)量信息數(shù)據(jù)開展內(nèi)部驗(yàn)證，并及時(shí)分析和反饋。對(duì)醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題和醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)警和促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)?！驹u(píng)審方法建議】記錄查看、員工訪談、數(shù)據(jù)核查、現(xiàn)場(chǎng)檢查。二、醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度（二十五）質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)》要求，制定發(fā)布本院醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，并組織全員培訓(xùn)?！靖攀觥渴轻t(yī)院開展醫(yī)療質(zhì)量管理的主要依據(jù)。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)》和本機(jī)構(gòu)實(shí)際制定、完善本機(jī)構(gòu)核心制度和相關(guān)配套制度，細(xì)化工作流程，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)、教育和考核，使核心制度真正融入診療活動(dòng)和全院工作流程中。【細(xì)則】心制度要點(diǎn)》要求，制定發(fā)布本院醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度。開展針對(duì)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度的全員培訓(xùn)。有針對(duì)新員工的專項(xiàng)培訓(xùn)，確保新員工盡快知曉其職責(zé)范圍相關(guān)的醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度。【評(píng)審方法建議】文件查閱、記錄查看、員工訪談、現(xiàn)場(chǎng)檢查。（二十六）建立首診負(fù)責(zé)制度。明確在診療過(guò)程不同階段的責(zé)任主體，保障患者診療服務(wù)連續(xù)性和醫(yī)療行為可追溯。【概述】首診負(fù)責(zé)制是指患者的首位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）在一次就診過(guò)程結(jié)束前或由其他醫(yī)師接診前全面負(fù)責(zé)該患者診療的制度。為強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量和安全，在患者就診時(shí)，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)明確患者所有診療過(guò)程的負(fù)責(zé)人，落實(shí)到個(gè)人，并延伸到科室。體現(xiàn)為明確、連續(xù)的全流程診療管理，醫(yī)院內(nèi)所有醫(yī)療行為都應(yīng)當(dāng)有相應(yīng)的記錄和明確的責(zé)任人以便追溯。【細(xì)則】明確在診療過(guò)程不同階段的責(zé)任主體，確保患者的所有診療過(guò)程都有人負(fù)責(zé)。各項(xiàng)診療過(guò)程、項(xiàng)目有轉(zhuǎn)接機(jī)制，保障患者診療服務(wù)連續(xù)性。醫(yī)療行為有記錄，可追溯?！驹u(píng)審方法建議】文件查閱、記錄查看、員工訪談、現(xiàn)場(chǎng)檢查、病歷檢查、病案檢查。（二十七）建立三級(jí)查房制度。實(shí)行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三個(gè)不同級(jí)別的醫(yī)師查房制度，嚴(yán)格明確查房周期。明確各級(jí)醫(yī)師的醫(yī)療決策和實(shí)施權(quán)限。【概述】三級(jí)查房制度是指醫(yī)院實(shí)施科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三個(gè)不同級(jí)別的醫(yī)師開展查房的制度?？浦魅慰梢愿鶕?jù)科室/病區(qū)床位、工作量、醫(yī)師的專業(yè)資質(zhì)和能力等要素組建若干個(gè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)（或稱主診醫(yī)師制、醫(yī)療組長(zhǎng)制、主任醫(yī)師制等定醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的負(fù)責(zé)人（含主診醫(yī)師、醫(yī)療組長(zhǎng)和帶組的主任醫(yī)師等，中間級(jí)別和最低級(jí)別的醫(yī)師可參照職稱、個(gè)人技術(shù)能力等因素選拔和認(rèn)定，報(bào)醫(yī)療管理部門審核和相關(guān)委員會(huì)批準(zhǔn)并定期調(diào)整。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度【細(xì)則】實(shí)行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三個(gè)不同級(jí)別的醫(yī)師查房制度。三個(gè)不同級(jí)別的醫(yī)師包括但不限于主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師-主治醫(yī)師-住院醫(yī)師。嚴(yán)格明確查房周期。工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三級(jí)醫(yī)師中最高級(jí)別的醫(yī)師每周至少查房2次，中間級(jí)別的醫(yī)師每周至少查房3次。24明確各級(jí)醫(yī)師的醫(yī)療決策和實(shí)施權(quán)限，有員工相關(guān)權(quán)限的授權(quán)目錄，有落實(shí)、有定期調(diào)整?！驹u(píng)審方法建議】文件查閱、記錄查看、員工訪談、現(xiàn)場(chǎng)檢查、患者訪談、病歷檢查、病案檢查。（二十八）建立會(huì)診制度。明確各類會(huì)診的具體流程和時(shí)間要求，統(tǒng)一會(huì)診單格式及填寫規(guī)范。會(huì)診請(qǐng)求人員應(yīng)當(dāng)陪同完成會(huì)診，并按規(guī)定進(jìn)行記錄?！靖攀觥繒?huì)診是指出于診療需要，由本科室以外或本機(jī)構(gòu)以外的醫(yī)務(wù)人員協(xié)助提出診療意見(jiàn)或提供診療服務(wù)的活動(dòng)。為保障會(huì)診意見(jiàn)和會(huì)診服務(wù)得到充分理解，會(huì)診請(qǐng)求人員應(yīng)當(dāng)陪同完成會(huì)診。當(dāng)患者罹患疾病超出了本科室診療范圍和處置能力，且經(jīng)評(píng)估可能隨時(shí)危及生命，需要院內(nèi)其他科室醫(yī)師立刻協(xié)助診療、參與搶救，此種情形可以發(fā)出急會(huì)診申請(qǐng)，并10【細(xì)則】明確各類會(huì)診的具體流程和時(shí)間要求，急會(huì)診必須在10分鐘之內(nèi)到位，普通會(huì)診應(yīng)當(dāng)在會(huì)診發(fā)出后24小時(shí)內(nèi)完成。會(huì)診請(qǐng)求人員應(yīng)當(dāng)陪同完成會(huì)診。醫(yī)院統(tǒng)一會(huì)診單格式及填寫規(guī)范，員工知曉。會(huì)診情況和處置按規(guī)定進(jìn)行記錄，有定期的自查與督查。【評(píng)審方法建議】文件查閱、記錄查看、員工訪談、現(xiàn)場(chǎng)檢查、病歷檢查、病案檢查。（二十九）建立分級(jí)護(hù)理制度。按照國(guó)家分級(jí)護(hù)理管理相關(guān)指導(dǎo)原則和護(hù)理服務(wù)工作標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范各級(jí)別護(hù)理的內(nèi)容。合理動(dòng)態(tài)調(diào)整護(hù)理級(jí)別，護(hù)理級(jí)別應(yīng)當(dāng)明確標(biāo)識(shí)?！靖攀觥糠旨?jí)護(hù)理制度是指醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者的病情和自理能力對(duì)患者進(jìn)行分級(jí)別護(hù)理的制度。目的是保障患者得到適宜照護(hù)。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照分級(jí)護(hù)理管理相關(guān)指導(dǎo)原則和護(hù)理服務(wù)工作標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范各級(jí)別護(hù)理的工作內(nèi)容。合理動(dòng)態(tài)調(diào)整護(hù)理級(jí)別，并明確標(biāo)識(shí)?！炯?xì)則】按照國(guó)家分級(jí)護(hù)理管理相關(guān)指導(dǎo)原則，制定醫(yī)院分級(jí)護(hù)理制度，有針對(duì)各級(jí)別護(hù)理的工作規(guī)范。根據(jù)患者病情與生活自理能力變化的情況，合理動(dòng)態(tài)調(diào)整患者護(hù)理級(jí)別。護(hù)理級(jí)別應(yīng)當(dāng)實(shí)時(shí)在病歷、患者一覽表及床頭卡有明確標(biāo)識(shí)?！驹u(píng)審方法建議】（三十）建立值班與交接班制度。有全院性醫(yī)療值班體系，明確值班崗位職責(zé)、人員資質(zhì)和人數(shù)并保證常態(tài)運(yùn)行。實(shí)行醫(yī)院總值班制度，總值班人員需接受培訓(xùn)并考核合格。醫(yī)院及科室值班表應(yīng)當(dāng)全院公開，值班表應(yīng)當(dāng)涵蓋與患者診療相關(guān)的所有崗位和時(shí)間。值班人員資質(zhì)和值班記錄應(yīng)當(dāng)符合規(guī)定。非本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員不得單獨(dú)值班。值班期間所有的診療活動(dòng)必須及時(shí)記入病歷?！靖攀觥恐蛋嗯c交接班是為了保障醫(yī)院醫(yī)療活動(dòng)的連續(xù)性，明確值班崗位職責(zé)、值班人員資質(zhì)，并根據(jù)職責(zé)內(nèi)容，工作強(qiáng)度和需要安排人員，常態(tài)運(yùn)行，值班活動(dòng)有記錄可追溯。醫(yī)院總值班人員應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)培訓(xùn)并考核合格以滿足總值班崗位要求。值班崗位和值班時(shí)間應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一院內(nèi)公開，便于查閱。非本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員不得單獨(dú)值班。值班期間所有的診療活動(dòng)必須及時(shí)記入病歷?！炯?xì)則】有全院性醫(yī)療值班體系，包括臨床、醫(yī)技、護(hù)理部門以及提供診療支持的后勤部門，明確值班崗位職責(zé)并納入職責(zé)匯編，員工知曉。值班人數(shù)應(yīng)當(dāng)滿足崗位職責(zé)需要，并保證常態(tài)運(yùn)行。實(shí)行醫(yī)院總值班制度，總值班人員需接受培訓(xùn)并考核合格。醫(yī)院及科室值班表應(yīng)當(dāng)定期提前全院公開，值班表應(yīng)當(dāng)涵蓋與患者診療相關(guān)的所有崗位和時(shí)間。值班人員資質(zhì)和值班記錄應(yīng)當(dāng)符合規(guī)定,非本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員不得單獨(dú)值班。值班期間所有的診療活動(dòng)必須及時(shí)記入病歷，有定期的自查與督查?！驹u(píng)審方法建議】文件查閱、記錄查看、員工訪談、現(xiàn)場(chǎng)檢查、病歷檢查、病案檢查。（三十一）交接班內(nèi)容應(yīng)當(dāng)專冊(cè)記錄，并由交班人員和接班人員共同簽字確認(rèn)。四級(jí)手術(shù)患者手術(shù)當(dāng)日和急危重患者必須床旁交班?！靖攀觥恐蛋嗯c交接班記錄本是科室必備記錄本之一，需要交班的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)規(guī)范記錄，當(dāng)日四級(jí)手術(shù)和急危重患者必須增加床旁交班，并在值班記錄上注明?！炯?xì)則】交接班內(nèi)容應(yīng)當(dāng)專冊(cè)記錄，并由交班人員和接班人員共同簽字確認(rèn)。四級(jí)手術(shù)的患者手術(shù)當(dāng)日和急危重患者必須床旁交班，并在交接班記錄中予以體現(xiàn)。【評(píng)審方法建議】文件查閱、記錄查看、員工訪談、現(xiàn)場(chǎng)檢查。（三十二）建立疑難病例討論制度。醫(yī)院和科室應(yīng)當(dāng)確定疑難病例的范圍，明確參與討論人員范圍、組成和流程要求。討論內(nèi)容專冊(cè)記錄，討論結(jié)論記入病歷。【概述】疑難病例討論是提高疑難病例診療效果，保障醫(yī)療質(zhì)量安全的重要途徑。明確本醫(yī)院和本科室疑難病例的范圍是規(guī)范疑難病例管理的第一步，為保障疑難病例討論質(zhì)量和效果，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)明確參與討論人員范圍、組成和流程要求，討論內(nèi)容專冊(cè)記錄，討論結(jié)論記入病歷?！炯?xì)則】醫(yī)院和科室應(yīng)當(dāng)確定疑難病例的范圍，包括但不限于出現(xiàn)以下情形的患者：沒(méi)有明確診斷或診療方案難以確定、疾病在應(yīng)有明確療效的周期內(nèi)未能達(dá)到預(yù)期療效、非計(jì)劃再次住院和非計(jì)劃再次手術(shù)、出現(xiàn)可能危及生命或造成器官功能嚴(yán)重?fù)p害的并發(fā)癥等。明確參與疑難病例討論的人員范圍、組成和流程要求。討論原則上應(yīng)當(dāng)由科主任主持，全科人員參加。討論成員中應(yīng)當(dāng)至少有2人具有主治及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。疑難病例討論內(nèi)容專冊(cè)記錄，主持人需審核并簽字。疑難病例討論結(jié)論記入病歷，定期自查與督查?！驹u(píng)審方法建議】病案檢查。（三十三）建立急危重患者搶救制度。醫(yī)院和科室應(yīng)當(dāng)確定急危重患者的范圍，醫(yī)院建立搶救資源配置與緊急調(diào)配機(jī)制和綠色通道機(jī)制。搶救完成后6小時(shí)內(nèi)應(yīng)當(dāng)將搶救記錄記入病歷?！靖攀觥考蔽Ｖ鼗颊呤轻t(yī)療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)關(guān)注的人群，應(yīng)當(dāng)優(yōu)先救治以爭(zhēng)取最佳診療效果。為充分利用有限的資源，醫(yī)院和科室應(yīng)當(dāng)明確急危重患者的范圍，建立搶救資源配置與緊急調(diào)配機(jī)制和綠色通道機(jī)制。為保障醫(yī)療行為可追溯，搶救6【細(xì)則】醫(yī)院和科室應(yīng)當(dāng)確定急危重患者的范圍，包括但不限于出現(xiàn)以下情形的患者：病情危重，不立即處置可能存在危及生命或出現(xiàn)重要臟器功能嚴(yán)重?fù)p害；生命體征不穩(wěn)定并有惡化傾向等。建立搶救資源配置機(jī)制。搶救資源包括但不限于搶救人員、搶救藥品、搶救設(shè)備和病區(qū)搶救區(qū)域、搶救床位。建立搶救資源緊急調(diào)配機(jī)制。緊急調(diào)配機(jī)制包括人員調(diào)配、搶救用藥保障、醫(yī)療設(shè)備緊急調(diào)配、應(yīng)急床位統(tǒng)一調(diào)配和多科室緊急搶救協(xié)作機(jī)制。醫(yī)院建立急危重患者相關(guān)綠色通道，明確進(jìn)入綠色通道情形及綠色通道的運(yùn)行機(jī)制。搶救完成后6小時(shí)內(nèi)應(yīng)當(dāng)將搶救記錄記入病歷，有定期自查與督查?！驹u(píng)審方法建議】文件查閱、記錄查看、員工訪談、現(xiàn)場(chǎng)檢查、員工操作、病歷檢查、病案檢查。（三十四）建立術(shù)前討論制度。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)明確不同術(shù)前討論形式的參加人員范圍和流程?？剖覒?yīng)當(dāng)明確本科室開展的各級(jí)手術(shù)術(shù)前討論的范圍并經(jīng)醫(yī)療管理部門審定。術(shù)前討論的結(jié)論記入病歷?！靖攀觥啃g(shù)前討論是防范手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的重要關(guān)口，所有手術(shù)必須完成術(shù)前討論。根據(jù)手術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)采取適宜形式的術(shù)前討論是保障術(shù)前討論效果、提高術(shù)前討論效率的重要途徑?？剖覒?yīng)當(dāng)明確本科室開展的各級(jí)手術(shù)術(shù)前討論的范圍并經(jīng)醫(yī)療管理部門審定。術(shù)前討論的結(jié)論記入病歷。【細(xì)則】明確不同術(shù)前討論形式的參加人員范圍，包括手術(shù)組討論、醫(yī)師團(tuán)隊(duì)討論、病區(qū)內(nèi)討論和全科討論。明確術(shù)前討論的流程，術(shù)前討論完成后，方可開具手術(shù)醫(yī)囑，簽署手術(shù)知情同意書?？剖颐鞔_本科室開展的各級(jí)手術(shù)術(shù)前討論的范圍并經(jīng)醫(yī)療管理部門審定。術(shù)前討論的結(jié)論記入病歷，有定期自查與督查?！驹u(píng)審方法建議】（三十五）建立死亡病例討論制度。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)監(jiān)測(cè)全院死亡病例并及時(shí)進(jìn)行匯總分析，提出持續(xù)改進(jìn)意見(jiàn)。死亡病例討論范圍、參加人員、時(shí)限和記錄應(yīng)當(dāng)符合規(guī)定?！靖攀觥克劳鍪前l(fā)生在患者身上的最差診療結(jié)果，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)高度重視，采取措施減少或延遲其發(fā)生。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立全面的死亡病例管理機(jī)制，監(jiān)測(cè)全院死亡病例并及時(shí)進(jìn)行匯總分析，規(guī)范開展死亡病例討論以提出改進(jìn)措施。為保障討論效果，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)對(duì)死亡病例討論范圍、參加人員、時(shí)限和記錄作出明確規(guī)定?！炯?xì)則】醫(yī)院監(jiān)測(cè)全院死亡病例發(fā)生情況并及時(shí)進(jìn)行匯總分析，提出持續(xù)改進(jìn)意見(jiàn)。死亡病例討論在全科范圍內(nèi)完成，由科主任主持討論。死亡病例討論在患者死亡一周內(nèi)完成，尸檢1死亡病例討論結(jié)果記入病歷，討論內(nèi)容專冊(cè)記錄?！驹u(píng)審方法建議】文件查閱、記錄查看、員工訪談、數(shù)據(jù)核查、病歷檢查、病案檢查。（三十六）建立查對(duì)制度。醫(yī)院查對(duì)制度應(yīng)當(dāng)涵蓋患者身份識(shí)別、臨床診療行為、設(shè)備設(shè)施運(yùn)行和醫(yī)療環(huán)境安全等方面。醫(yī)療器械、設(shè)施、藥品、標(biāo)本等查對(duì)要求按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。【概述】查對(duì)能夠有效減少醫(yī)療差錯(cuò)，是保障患者安全的重要措施。包括保障行為措施與預(yù)期作用對(duì)象一致，保障行為過(guò)程與預(yù)期行為過(guò)程一致，保障藥品、設(shè)備設(shè)施等客觀事物的實(shí)際情況與相關(guān)規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)一致等?！炯?xì)則】醫(yī)院建立患者身份識(shí)別制度，患者的身份查對(duì)不少于兩種獨(dú)立的核對(duì)方式，床號(hào)不得用于查對(duì)。有臨床診療行為的查對(duì)制度，包括但不限于開具和執(zhí)行醫(yī)囑、給藥、手術(shù)/操作、麻醉、輸血、檢驗(yàn)標(biāo)本采集、檢查、發(fā)放營(yíng)養(yǎng)膳食、接送轉(zhuǎn)運(yùn)患者、檢驗(yàn)檢查結(jié)果/報(bào)告等環(huán)節(jié)。建立醫(yī)療器械、設(shè)備設(shè)施運(yùn)行和醫(yī)療環(huán)境安全等查對(duì)制度。藥品、標(biāo)本等查對(duì)要求按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行?！驹u(píng)審方法建議】（三十七）建立手術(shù)安全核查制度。建立手術(shù)安全核查制度和標(biāo)準(zhǔn)化流程，將產(chǎn)房分娩核查納入核查內(nèi)容。手術(shù)安全核查過(guò)程和內(nèi)容按國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。手術(shù)安全核查表納入病歷。【概述】手術(shù)是有創(chuàng)醫(yī)療行為，必須嚴(yán)格管理以盡量減少給患者帶來(lái)的創(chuàng)傷。手術(shù)安全核查和標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)流程是保障手術(shù)得以正確實(shí)施、防止額外醫(yī)療損害的基本方法。此外，分娩涉及孕婦和新生兒雙方安全，應(yīng)當(dāng)予以更高關(guān)注?！炯?xì)則】建立手術(shù)安全核查制度和標(biāo)準(zhǔn)化流程，手術(shù)安全核查過(guò)程和內(nèi)容按國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。建立產(chǎn)房分娩安全核查制度和標(biāo)準(zhǔn)化流程。手術(shù)安全核查表和產(chǎn)房分娩安全核查表納入病歷?！驹u(píng)審方法建議】文件查閱、記錄查看、員工訪談、現(xiàn)場(chǎng)檢查、員工操作、病歷檢查、病案檢查。（三十八）建立手術(shù)分級(jí)管理制度。建立手術(shù)分級(jí)管理工作制度和手術(shù)分級(jí)管理目錄。建立手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理機(jī)制和手術(shù)醫(yī)師技術(shù)檔案。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)對(duì)手術(shù)醫(yī)師能力進(jìn)行定期評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果對(duì)手術(shù)權(quán)限進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整?！靖攀觥渴中g(shù)分級(jí)管理包括醫(yī)院根據(jù)手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行對(duì)本院開展的所有手術(shù)的分級(jí)管理及根據(jù)醫(yī)師技術(shù)能力對(duì)手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)授權(quán)管理兩個(gè)方面。醫(yī)院對(duì)手術(shù)進(jìn)行分級(jí)管理一方面保障高難度、高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)得到更多關(guān)注，盡量避免手術(shù)相關(guān)不良事件；一方面便于調(diào)動(dòng)醫(yī)師積極性，保障醫(yī)師開展與其技術(shù)能力相適應(yīng)的手術(shù)，合理調(diào)配醫(yī)療資源?！炯?xì)則】建立手術(shù)分級(jí)管理工作制度和手術(shù)分級(jí)管理目錄。制定本機(jī)構(gòu)手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)與授權(quán)管理制度及規(guī)范文件，按照手術(shù)名稱授權(quán)。手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理制度必須落實(shí)到本機(jī)構(gòu)每一位醫(yī)師，確保每一位醫(yī)師的實(shí)際能力與其手術(shù)資質(zhì)與授權(quán)情況相一致。建立手術(shù)醫(yī)師技術(shù)檔案，包括但不限于：醫(yī)師開展手術(shù)的年限、手術(shù)數(shù)量、手術(shù)效果、手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)完成情況，科室對(duì)手術(shù)醫(yī)師年度考核結(jié)果等。定期對(duì)手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)能力進(jìn)行再評(píng)估，動(dòng)態(tài)調(diào)整醫(yī)師手術(shù)權(quán)限?！驹u(píng)審方法建議】文件查閱、記錄查看、員工訪談、數(shù)據(jù)核查、現(xiàn)場(chǎng)檢查、病歷檢查、病案檢查。（三十九）建立新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度。建立本院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用目錄并定期更新。建立新技術(shù)和新項(xiàng)目審批流程，所有新技術(shù)和新項(xiàng)目必須通過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)和醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理委員會(huì)審核同意后開展臨床應(yīng)用?！靖攀觥啃录夹g(shù)和新項(xiàng)目是指在本醫(yī)院范圍內(nèi)首次應(yīng)用于臨床的診斷和治療技術(shù)，旨在促進(jìn)醫(yī)學(xué)發(fā)展、科學(xué)進(jìn)步，但不可避免給患者帶來(lái)安全風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用目錄是常規(guī)開展的醫(yī)療活動(dòng)，目錄外項(xiàng)目均應(yīng)當(dāng)納入新技術(shù)新項(xiàng)目的管理范圍。所有新技術(shù)和新項(xiàng)目必須通過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)和醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理委員會(huì)審核同意后開展臨床應(yīng)用?！炯?xì)則】建立本院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用目錄，涵蓋所有常規(guī)開展的臨床診療項(xiàng)目并定期更新。建立符合法律法規(guī)要求的新技術(shù)和新項(xiàng)目審批流程并落實(shí)。所有新技術(shù)和新項(xiàng)目必須通過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)和醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理委員會(huì)審核同意后開展臨床應(yīng)用?！驹u(píng)審方法建議】文件查閱、記錄查看、員工訪談、現(xiàn)場(chǎng)檢查。（四十）明確開展新技術(shù)和新項(xiàng)目臨床應(yīng)用的專業(yè)人員范圍、論證可能存在的安全隱患或技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)并制定相應(yīng)預(yù)案。建立新技術(shù)和新項(xiàng)目臨床應(yīng)用動(dòng)態(tài)評(píng)估制度，對(duì)新技術(shù)和新項(xiàng)目實(shí)施全程追蹤管理、質(zhì)量控制和動(dòng)態(tài)評(píng)估?！靖攀觥啃录夹g(shù)新項(xiàng)目屬于創(chuàng)新、探索性的工作，減少不安全的風(fēng)險(xiǎn)在于限定具備相應(yīng)能力的人員實(shí)施，最大限度發(fā)現(xiàn)安全隱患和技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并制定相應(yīng)的預(yù)案等。對(duì)新技術(shù)新項(xiàng)目開展全程追蹤管理、質(zhì)量控制和動(dòng)態(tài)評(píng)估以明確新技術(shù)臨床應(yīng)用的質(zhì)量安全情況，評(píng)估當(dāng)前管理措施的有效性，及時(shí)對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行改進(jìn)?！炯?xì)則】明確開展新技術(shù)和新項(xiàng)目臨床應(yīng)用的專業(yè)人員范圍，所有新技術(shù)和新項(xiàng)目實(shí)施人均有授權(quán)。對(duì)可能存在的安全隱患或技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)開展論證并制定相應(yīng)預(yù)案。建立新技術(shù)和新項(xiàng)目臨床應(yīng)用動(dòng)態(tài)評(píng)估制度，對(duì)新技術(shù)和新項(xiàng)目實(shí)施全程追蹤管理、質(zhì)量控制和動(dòng)態(tài)評(píng)估。【評(píng)審方法建議】文件查閱、記錄查看、員工訪談、現(xiàn)場(chǎng)檢查、病歷檢查、病案檢查。（四十一）建立危急值報(bào)告制度。制定可能危及患者生命的各項(xiàng)檢查、檢驗(yàn)結(jié)果危急值清單并定期調(diào)整。分別建立住院和門急診患者危急值報(bào)告具體管理流程和記錄規(guī)范，確保危急值信息傳遞各環(huán)節(jié)無(wú)縫對(duì)接和關(guān)鍵要素可追溯。臨床危急值信息專冊(cè)登記?！靖攀觥课＜敝凳翘崾净颊咛幱谏＜睜顟B(tài)的檢驗(yàn)檢查結(jié)果，醫(yī)技部門應(yīng)當(dāng)以最快的速度通知臨床和患者，以采取及時(shí)的措施搶救生命和避免造成不良后果。住院和門急診均應(yīng)當(dāng)建立適合各自患者的危急值報(bào)告流程，并通暢落實(shí)。危急值信息應(yīng)當(dāng)有專冊(cè)登記并可追溯。制定可能危及患者生命的各項(xiàng)檢查、檢驗(yàn)結(jié)果危急值清單，包括疾病危急值清單并定期調(diào)整。建立住院和門急診患者危急值報(bào)告具體管理流程和記錄規(guī)范。確保危急值信息傳遞各環(huán)節(jié)無(wú)縫對(duì)接，每個(gè)環(huán)節(jié)都必須詳細(xì)記錄處理情況及處理時(shí)間，時(shí)間應(yīng)當(dāng)精準(zhǔn)到分鐘。臨床危急值信息專冊(cè)登記，患者信息、檢驗(yàn)檢查結(jié)果、報(bào)告與接收人、時(shí)間等關(guān)鍵要素可追溯?！驹u(píng)審方法建議】文件查閱、記錄查看、員工訪談、數(shù)據(jù)核查、現(xiàn)場(chǎng)檢查、員工操作、病歷檢查、病案檢查。（四十二）建立病歷管理制度。嚴(yán)格落實(shí)國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)以及病歷書寫、分類編碼、管理與應(yīng)用相關(guān)規(guī)定，建立門急診及住院病歷規(guī)范書寫、管理和質(zhì)量控制制度。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)保障病歷資料安全，病歷內(nèi)容記錄與修改信息可追溯?！靖攀觥考皶r(shí)、完整和規(guī)范”的要求應(yīng)當(dāng)貫徹整個(gè)病歷書寫過(guò)程。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)、運(yùn)行病歷實(shí)時(shí)監(jiān)管、歸檔病歷及時(shí)檢查的閉環(huán)質(zhì)量管理體系，保證病歷內(nèi)容記錄與修改信息可追溯。建立門急診及住院病歷規(guī)范書寫、管理和質(zhì)量控制制度，建立病歷質(zhì)量檢查、評(píng)估與反饋機(jī)制。病歷書寫應(yīng)當(dāng)做到客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范，并明確病歷書寫的格式、內(nèi)容和時(shí)限，內(nèi)容記錄與修改信息可追溯。建立病案管理體系，落實(shí)分類編碼的相關(guān)規(guī)定。有保護(hù)病歷、病案和信息安全的相關(guān)制度。【評(píng)審方法建議】病案檢查。（四十三）實(shí)施電子病歷的醫(yī)院，應(yīng)當(dāng)建立電子病歷的建立、記錄、修改、使用、存儲(chǔ)、傳輸、質(zhì)控、安全等級(jí)保護(hù)等管理制度。【概述】電子病歷是醫(yī)院信息化的重要組成部分，利用電子病歷信息開展各種醫(yī)療活動(dòng)監(jiān)管成為趨勢(shì)，對(duì)電子病歷的建立、記錄、修改、使用、存儲(chǔ)、傳輸、質(zhì)控、安全等級(jí)保護(hù)等有全方位的管理和流程并落實(shí)。【細(xì)則】實(shí)施電子病歷的醫(yī)院，建立電子病歷的建立、記錄、修改、使用等管理制度。實(shí)施電子病歷的醫(yī)院，建立電子病歷的存儲(chǔ)、傳輸?shù)裙芾碇贫取?shí)施電子病歷的醫(yī)院，建立電子病歷的質(zhì)控、安全等級(jí)保護(hù)等管理制度?！驹u(píng)審方法建議】（四十四）建立抗菌藥物分級(jí)管理制度。嚴(yán)格按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》等有關(guān)規(guī)定，建立本院抗菌藥物遴選、采購(gòu)、處方、調(diào)劑、臨床應(yīng)用和藥物評(píng)價(jià)的管理制度和具體操作流程，確定抗菌藥物分級(jí)管理目錄、醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和醫(yī)師會(huì)診權(quán)限，并定期調(diào)整?！靖攀觥恳?guī)范使用抗菌藥物是醫(yī)院管理的重點(diǎn)內(nèi)容，也是國(guó)家高度重視和世界普遍關(guān)注的問(wèn)題。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定建立抗菌藥物的分級(jí)目錄和抗菌藥物使用全流程監(jiān)管機(jī)制?！炯?xì)則】建立本院抗菌藥物遴選、采購(gòu)、處方、調(diào)劑和藥物評(píng)價(jià)的管理制度和具體操作流程。建立本院抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理制度和具體操作流程。確定抗菌藥物分級(jí)管理目錄，抗菌藥物分為非限制使用級(jí)、限制使用級(jí)與特殊使用級(jí)三級(jí)。確定醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和醫(yī)師會(huì)診權(quán)限，有醫(yī)師權(quán)限目錄，并定期調(diào)整?！驹u(píng)審方法建議】（四十五）建立臨床用血審核制度。應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格落實(shí)國(guó)家關(guān)于醫(yī)院臨床用血的有關(guān)規(guī)定，設(shè)立臨床用血管理委員會(huì)或工作組，制定本院臨床合理用血管理制度，完善管理機(jī)制和具體流程。保障急救用血治療需要?！靖攀觥枯斞轻t(yī)療活動(dòng)中難以替代的治療手段。限于血液資源的稀缺性和臨床用血的安全性，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定完善本院臨床用血機(jī)制，保障臨床用血的安全、有效、及時(shí)性，并有規(guī)范的臨床用血評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)臨床用血效果。對(duì)急救用血醫(yī)院應(yīng)當(dāng)極力保障。【細(xì)則】建立臨床用血管理委員會(huì)或工作組，成員由護(hù)理部門、手術(shù)室等部門負(fù)責(zé)人組成，有職責(zé)、工作計(jì)劃、工作記錄。制定臨床合理用血管理制度，完善管理機(jī)制和具體流程。建立保障急救用血治療的機(jī)制。【評(píng)審方法建議】（四十六）建立信息安全管理制度。明確醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人是患者診療信息安全管理第一責(zé)任人，依法依規(guī)建立覆蓋患者診療信息管理全流程的制度和技術(shù)保障體系?！靖攀觥侩S著信息技術(shù)的廣泛應(yīng)用，在為醫(yī)療和管理工作帶來(lái)便利的同時(shí)，也帶來(lái)了信息安全問(wèn)題。保障信息安全既是醫(yī)院的管理內(nèi)容，又涉及患者權(quán)利、醫(yī)療活動(dòng)便捷、質(zhì)量控制和監(jiān)管、員工行為的可追溯等方面。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立覆蓋患者診療信息管理全流程的制度和技術(shù)保障體系?！炯?xì)則】明確醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人是患者診療信息安全管理第一責(zé)任人。建立全面的信息安全管理制度，從組織結(jié)構(gòu)、責(zé)任分工、安全管理范圍、信息訪問(wèn)權(quán)限、應(yīng)急處置方法等方面建立制度體系。建立完整的信息安全技術(shù)體系，從信息產(chǎn)生、傳輸、存儲(chǔ)、交換、調(diào)閱等各個(gè)環(huán)節(jié)，對(duì)用戶身份識(shí)別、用戶鑒權(quán)、網(wǎng)絡(luò)入侵監(jiān)測(cè)等方面進(jìn)行安全管理。建立應(yīng)急響應(yīng)機(jī)制，定期評(píng)估信息安全風(fēng)險(xiǎn)，定期開展信息安全應(yīng)急演練。【評(píng)審方法建議】文件查閱、記錄查看、員工訪談、現(xiàn)場(chǎng)檢查、員工操作。（四十七）確保實(shí)現(xiàn)本院患者診療信息管理全流程的安全性、真實(shí)性、連續(xù)性、完整性、穩(wěn)定性、時(shí)效性、溯源性。對(duì)員工使用患者診療信息實(shí)行授權(quán)管理，明晰權(quán)責(zé)，為員工使用患者診療信息提供便利和安全保障?！靖攀觥炕颊咴\療信息管理涉及患者權(quán)利保護(hù)、診療服務(wù)的可靠落實(shí)，醫(yī)院信息系統(tǒng)具備符合信息系統(tǒng)管理要求的安全性、真實(shí)性、連續(xù)性、完整性、穩(wěn)定性、時(shí)效性、溯源性。員工獲取患者診療信息應(yīng)當(dāng)與其職責(zé)和實(shí)際工作相符，并被授權(quán)。員工知曉權(quán)利責(zé)任?！炯?xì)則】確保實(shí)現(xiàn)本院患者診療信息管理全流程的安全性、真實(shí)性、連續(xù)性、完整性、穩(wěn)定性、時(shí)效性、溯源性。對(duì)員工使用患者診療信息實(shí)行授權(quán)管理，明晰權(quán)責(zé)。為員工使用患者診療信息提供便利和安全保障?！驹u(píng)審方法建議】文件查閱、記錄查看、員工訪談、現(xiàn)場(chǎng)檢查。三、醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理（四十八）醫(yī)院開展醫(yī)療技術(shù)服務(wù)應(yīng)當(dāng)與其技術(shù)能力相適應(yīng)。醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用應(yīng)當(dāng)遵循科學(xué)、安全、規(guī)范、有效、經(jīng)濟(jì)、符合倫理的原則?！靖攀觥酷t(yī)療技術(shù)能力是醫(yī)院提供安全、有效醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)，醫(yī)院開展醫(yī)療技術(shù)服務(wù)應(yīng)當(dāng)與其技術(shù)能力相適應(yīng),以避免為患者帶來(lái)額外的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療資源浪費(fèi)?？茖W(xué)、安全、規(guī)范、【細(xì)則】醫(yī)院開展醫(yī)療技術(shù)服務(wù)應(yīng)當(dāng)與其技術(shù)能力相設(shè)備設(shè)施功能要求，對(duì)開展該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)的環(huán)境要求。醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用應(yīng)當(dāng)遵循科學(xué)、安全、規(guī)范、有效、經(jīng)濟(jì)原則，并在實(shí)際工作中予以體現(xiàn)。醫(yī)院開展醫(yī)療技術(shù)服務(wù)符合不傷害、有利、尊重和公平的倫理原則?！驹u(píng)審方法建議】文件查閱、記錄查看、員工訪談、現(xiàn)場(chǎng)檢查、員工操作、病歷檢查、病案檢查。（四十九）醫(yī)院在醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)下設(shè)立醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理專門組織。人員組成和功能任務(wù)符合《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》要求?！靖攀觥俊夺t(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定二級(jí)以上醫(yī)院應(yīng)當(dāng)在醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)下設(shè)立醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理專門組織負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的全面管理，并就人員組成提出了明確要求?！炯?xì)則】在醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)下常設(shè)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理專門組織，由醫(yī)務(wù)、質(zhì)量管理、藥學(xué)、護(hù)理、院感、設(shè)備等部門負(fù)責(zé)人和具有高級(jí)技術(shù)職務(wù)任職資格的臨床、管理、倫理等相關(guān)專業(yè)人員組成。醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理專門組織履行醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理職責(zé)，有工作計(jì)劃、工作記錄，可追溯?！驹u(píng)審方法建議】文件查閱、記錄查看、員工訪談、現(xiàn)場(chǎng)檢查。（五十）醫(yī)院開展醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用應(yīng)當(dāng)具有符合要求的診療科目、人員、設(shè)備、設(shè)施和質(zhì)量控制體系，并遵守相關(guān)技術(shù)臨床應(yīng)用管理規(guī)范?！靖攀觥酷t(yī)院應(yīng)當(dāng)依法依規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用，配備合格有資質(zhì)的人員、適宜的設(shè)備設(shè)施和環(huán)境要求，并有質(zhì)量控制體系監(jiān)測(cè)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的質(zhì)量安全情況。【細(xì)則】醫(yī)院開展醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用與診療科目一致。開展相關(guān)醫(yī)療技術(shù)的人員具備相應(yīng)資質(zhì)、權(quán)限。開展相關(guān)醫(yī)療技術(shù)的設(shè)備、設(shè)施功能完好、符合要求。建立醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用質(zhì)量控制體系，有重點(diǎn)醫(yī)療技術(shù)實(shí)施路徑或操作規(guī)范，有重點(diǎn)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用質(zhì)量管理的指標(biāo)，定期分析和反饋，持續(xù)改進(jìn)。遵守相關(guān)技術(shù)臨床應(yīng)用管理規(guī)范。【評(píng)審方法建議】（五十一）醫(yī)院開展限制類技術(shù)，應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》履行自我評(píng)估和備案程序?！靖攀觥繃?guó)家對(duì)限制類技術(shù)實(shí)施備案管理，醫(yī)院開展限制類技術(shù)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)主體責(zé)任，按照《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》在開展限制類技術(shù)前進(jìn)行自我評(píng)估，及時(shí)向衛(wèi)生健康行政部門備案?！炯?xì)則】醫(yī)院開展限制類技術(shù)，應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》進(jìn)行自我評(píng)估，內(nèi)容包括但不限于對(duì)醫(yī)院、開展人員、技術(shù)管理、設(shè)備設(shè)施和環(huán)境等方面的基本要求。自我評(píng)估結(jié)果報(bào)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理專門組織審核。開展首例臨床應(yīng)用后15個(gè)工作日內(nèi)向衛(wèi)生健康行政部門完成備案?！驹u(píng)審方法建議】文件查閱、記錄查看、員工訪談。（五十二）未經(jīng)倫理委員會(huì)審查通過(guò)的醫(yī)療技術(shù)，特別是限制類醫(yī)療技術(shù)和存在重大倫理風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)療技術(shù)，不得應(yīng)用于臨床。【概述】倫理審查是保護(hù)患者權(quán)利的必要手段，醫(yī)院所有醫(yī)療技術(shù)均應(yīng)當(dāng)通過(guò)倫理審查?！炯?xì)則】2.3.52.1未經(jīng)倫理委員會(huì)審查通過(guò)的醫(yī)療技術(shù)，不得應(yīng)用于臨床。【評(píng)審方法建議】文件查閱、記錄查看、員工訪談、現(xiàn)場(chǎng)檢查。（五十三）制定本機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理目錄并及時(shí)調(diào)整，對(duì)目錄內(nèi)的手術(shù)進(jìn)行分級(jí)管理。【概述】建立醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理目錄是醫(yī)院開展醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理的基礎(chǔ)。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)梳理本院正在開展的各項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)，編制成醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理目錄，并根據(jù)技術(shù)的復(fù)雜程度、風(fēng)險(xiǎn)性等對(duì)目錄內(nèi)的手術(shù)進(jìn)行分級(jí)管理?！炯?xì)則】制定本機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理目錄并及時(shí)調(diào)整，目錄應(yīng)當(dāng)包括本院開展臨床應(yīng)用的所有醫(yī)療技術(shù)。對(duì)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理目錄內(nèi)的手術(shù)進(jìn)行【評(píng)審方法建議】文件查閱、記錄查看、員工訪談、現(xiàn)場(chǎng)檢查、病歷檢查、病案檢查。（五十四）建立醫(yī)師手術(shù)授權(quán)與動(dòng)態(tài)管理制度，根據(jù)醫(yī)師的專業(yè)能力、臨床實(shí)踐、手術(shù)質(zhì)量安全和培訓(xùn)情況，授予或者取消相應(yīng)的手術(shù)級(jí)別和具體手術(shù)項(xiàng)目權(quán)限?！靖攀觥酷t(yī)師手術(shù)授權(quán)與動(dòng)態(tài)管理制度是根據(jù)醫(yī)師的專業(yè)能力、臨床實(shí)踐、手術(shù)質(zhì)量安全和培訓(xùn)情況，結(jié)合手術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)性等因素對(duì)所有醫(yī)師進(jìn)行個(gè)體化手術(shù)授權(quán)的制度，是醫(yī)院精細(xì)化、科學(xué)化管理的體現(xiàn)?！炯?xì)則】建立醫(yī)師手術(shù)授權(quán)制度，根據(jù)醫(yī)師的專業(yè)能力、臨床實(shí)踐、手術(shù)質(zhì)量安全和培訓(xùn)情況，授予或者取消相應(yīng)的手術(shù)級(jí)別和具體手術(shù)項(xiàng)目權(quán)限。建立動(dòng)態(tài)管理機(jī)制，明確取消和增加醫(yī)師手術(shù)授權(quán)的情形，并有相應(yīng)調(diào)整記錄。建立醫(yī)師手術(shù)質(zhì)量監(jiān)測(cè)機(jī)制，供定期調(diào)整授權(quán)時(shí)參考、決策?！驹u(píng)審方法建議】文件查閱、記錄查看、員工訪談、現(xiàn)場(chǎng)檢查、病歷檢查、病案檢查。（五十五）醫(yī)院依法準(zhǔn)予醫(yī)務(wù)人員實(shí)施與其專業(yè)能力相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)，并為醫(yī)務(wù)人員建立醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理檔案，納入個(gè)人專業(yè)技術(shù)檔案管理。【概述】醫(yī)院應(yīng)當(dāng)正確評(píng)估醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)能力，明確每一位醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療技術(shù)實(shí)施范圍，建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理檔案，作為其專業(yè)技術(shù)檔案的一部分?！炯?xì)則】建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理檔案，內(nèi)容包括但不限于準(zhǔn)予醫(yī)務(wù)人員開展的醫(yī)療技術(shù)目錄、醫(yī)療質(zhì)量情況、醫(yī)療技術(shù)差錯(cuò)事故、醫(yī)療技術(shù)培訓(xùn)考核情況等。醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理檔案納入個(gè)人專業(yè)技術(shù)檔案管理?！驹u(píng)審方法建議】（五十六）建立醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用論證制度。對(duì)已證明安全有效，但屬本院首次應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)，應(yīng)當(dāng)組織開展技術(shù)能力和安全保障能力論證并進(jìn)行倫理審查?！靖攀觥酷t(yī)療技術(shù)的實(shí)施需要相應(yīng)的技術(shù)能力和安全保障能力，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用論證制度。首次在本院實(shí)施的醫(yī)療技術(shù)應(yīng)當(dāng)通過(guò)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用論證?！炯?xì)則】建立醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用論證制度。對(duì)已證明安全有效，但屬本院首次應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)，應(yīng)當(dāng)組織開展技術(shù)能力和安全保障能力論證。本院首次應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)通過(guò)倫理審查?！驹u(píng)審方法建議】文件查閱、記錄查看、員工訪談、現(xiàn)場(chǎng)檢查、病歷檢查、病案檢查。（五十七）建立醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用評(píng)估制度，對(duì)限制類技術(shù)的質(zhì)量安全和技術(shù)保證能力進(jìn)行重點(diǎn)評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果及時(shí)調(diào)整本院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理目錄、醫(yī)師相關(guān)技術(shù)臨床應(yīng)用權(quán)限和有關(guān)管理要求?！靖攀觥块_展醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用評(píng)估，是保證醫(yī)療技術(shù)安全、有效、經(jīng)濟(jì)和符合倫理的重要手段，對(duì)限制類技術(shù)開展重點(diǎn)評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容包括但不限于實(shí)施該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)的醫(yī)務(wù)人員能力評(píng)估、該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)的患者評(píng)估、環(huán)境評(píng)估、設(shè)備設(shè)施和輔助條件等評(píng)估。評(píng)估結(jié)果用于及時(shí)調(diào)整醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理目錄、醫(yī)師的相關(guān)權(quán)限等?！炯?xì)則】建立醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用評(píng)估制度。對(duì)限制類技術(shù)的質(zhì)量安全和技術(shù)保證能力進(jìn)行重點(diǎn)評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容包括但不限于接受該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)的患者評(píng)估（適應(yīng)癥和禁忌癥、臨床應(yīng)用效果和患者生存質(zhì)量、不良反應(yīng)、死亡、醫(yī)療事故、環(huán)境評(píng)估和設(shè)備設(shè)施評(píng)估等。遵循科學(xué)、安全、規(guī)范、有效、經(jīng)濟(jì)、符合倫理的評(píng)估原則，評(píng)估指標(biāo)量化。根據(jù)評(píng)估結(jié)果及時(shí)調(diào)整本院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理目錄、醫(yī)師相關(guān)技術(shù)臨床應(yīng)用權(quán)限、醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理要求。【評(píng)審方法建議】文件查閱、記錄查看、員工訪談、數(shù)據(jù)核查、現(xiàn)場(chǎng)檢查、員工操作、患者訪談、病歷檢查、病案檢查。（五十八）建立醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用質(zhì)量控制制度，以限制類技術(shù)為重點(diǎn)，制定本院醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量控制指標(biāo)，加強(qiáng)信息收集、分析與反饋，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用質(zhì)量?！靖攀觥酷t(yī)院應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用質(zhì)量控制制度，以限制類技術(shù)為重點(diǎn)，制定醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用質(zhì)量控制指標(biāo)，有信息收集、分析、反饋和持續(xù)改進(jìn)的機(jī)制。【細(xì)則】建立醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用質(zhì)量控制制度，覆蓋醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的全過(guò)程。以限制類技術(shù)為重點(diǎn)，制定本院醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量控制指標(biāo)，需符合國(guó)家和省級(jí)管理要求。各科室根據(jù)開展的醫(yī)療技術(shù)，制定本科室醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用質(zhì)控指標(biāo)，關(guān)注日常開展的醫(yī)療技術(shù)。加強(qiáng)信息收集、分析與反饋，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用質(zhì)量?！驹u(píng)審方法建議】文件查閱、記錄查看、員工訪談、數(shù)據(jù)核查、現(xiàn)場(chǎng)檢查、病歷檢查、病案檢查。（五十九）建立醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用規(guī)范化培訓(xùn)制度。重視醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理人才隊(duì)伍的建設(shè)和培養(yǎng)?！靖攀觥酷t(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的規(guī)范化培訓(xùn)是保障醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用質(zhì)量的重要措施。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用規(guī)范化培訓(xùn)機(jī)制，重視醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理人才隊(duì)伍的建設(shè)和培養(yǎng)。【細(xì)則】建立醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用規(guī)范化培訓(xùn)制度，有培訓(xùn)大綱、培訓(xùn)計(jì)劃和考核標(biāo)準(zhǔn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括但不限于對(duì)法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范以及專項(xiàng)技術(shù)的學(xué)習(xí)。重視醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理人才隊(duì)伍的建設(shè)提高管理水平和技能?！驹u(píng)審方法建議】文件查閱、記錄查看、員工訪談、現(xiàn)場(chǎng)檢查。（六十）醫(yī)院開展的限制類技術(shù)目錄、手術(shù)分級(jí)管理目錄和限制類技術(shù)臨床應(yīng)用情況應(yīng)當(dāng)納入醫(yī)院院務(wù)公開范圍，接受社會(huì)監(jiān)督?！靖攀觥肯拗祁惣夹g(shù)目錄、手術(shù)分級(jí)管理目錄和限制類技術(shù)臨床應(yīng)用情況納入醫(yī)院院務(wù)公開范圍，接受社會(huì)監(jiān)督?！炯?xì)則】限制類技術(shù)目錄、手術(shù)分級(jí)管理目錄納入醫(yī)院院務(wù)公開范圍，接受社會(huì)監(jiān)督。限制類技術(shù)臨床應(yīng)用情況納入醫(yī)院院務(wù)公開范圍，接受社會(huì)監(jiān)督。【評(píng)審方法建議】文件查閱、記錄查看、現(xiàn)場(chǎng)檢查。（六十一）醫(yī)院按照規(guī)定停止出現(xiàn)相關(guān)情形的醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用，并按規(guī)定履行報(bào)告程序?！靖攀觥酷t(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用項(xiàng)目的評(píng)估應(yīng)當(dāng)根據(jù)國(guó)家和省級(jí)衛(wèi)生健康行政部門規(guī)定落實(shí)，醫(yī)院按照規(guī)定停止出現(xiàn)相關(guān)情形的醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用，并按規(guī)定履行報(bào)告程序?！炯?xì)則】按照規(guī)定，出現(xiàn)以下情形時(shí)應(yīng)當(dāng)立即停用：被國(guó)家衛(wèi)生健康委列入為“禁止類技術(shù)”的醫(yī)療技術(shù)；從事該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)的主要專業(yè)技術(shù)人員或者關(guān)鍵設(shè)備設(shè)施及其他輔助條件發(fā)生變化，不能滿足相關(guān)技術(shù)臨床應(yīng)用管理規(guī)范要求，或者影響臨床應(yīng)用效果的；該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)在本院應(yīng)用過(guò)程中出現(xiàn)重大醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全或倫理問(wèn)題；或者發(fā)生與技術(shù)相關(guān)的嚴(yán)重不良后果的；發(fā)現(xiàn)該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用效果不確切，或存在重大質(zhì)量、安全、或倫理缺陷的。前款停用的醫(yī)療技術(shù)，屬于限制類技術(shù)的，上報(bào)屬地和省級(jí)衛(wèi)生健康行政部門，主動(dòng)申請(qǐng)撤銷備案，并向社會(huì)公示?！驹u(píng)審方法建議】文件查閱、記錄查看、員工訪談、現(xiàn)場(chǎng)檢查、病歷檢查、病案檢查。（六十二）醫(yī)院按照要求，及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地向全國(guó)和省級(jí)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用信息化管理平臺(tái)逐例報(bào)送限制類技術(shù)開展情況數(shù)據(jù)信息?！靖攀觥肯拗祁惣夹g(shù)是國(guó)家醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理的重點(diǎn)內(nèi)容，及時(shí)、準(zhǔn)確、完整上報(bào)相關(guān)數(shù)據(jù)便于國(guó)家做好醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用評(píng)估，也作為醫(yī)院規(guī)范開展相應(yīng)工作的依據(jù)?！炯?xì)則】有上報(bào)機(jī)制，及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地向全國(guó)和省級(jí)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用信息化管理平臺(tái)逐例報(bào)送限制類技術(shù)開展情況數(shù)據(jù)信息。建立數(shù)據(jù)信息內(nèi)部驗(yàn)證機(jī)制，確保數(shù)據(jù)真實(shí)，符合上報(bào)要求。對(duì)上報(bào)情況定期進(jìn)行分析反饋，持續(xù)改進(jìn)上報(bào)質(zhì)量?！驹u(píng)審方法建議】記錄查看、員工訪談、數(shù)據(jù)核查、現(xiàn)場(chǎng)檢查、病歷檢查、病案檢查。（六十三）醫(yī)院承擔(dān)限制類技術(shù)臨床應(yīng)用規(guī)范化培訓(xùn)工作的，應(yīng)當(dāng)達(dá)到國(guó)家和省級(jí)衛(wèi)生健康行政部門規(guī)定的條件，制定培訓(xùn)方案并向社會(huì)公開，同時(shí)履行備案程序?！靖攀觥肯拗祁惣夹g(shù)臨床應(yīng)用必須經(jīng)過(guò)規(guī)范化培訓(xùn)，承擔(dān)限制類技術(shù)臨床應(yīng)用規(guī)范化培訓(xùn)工作的醫(yī)院應(yīng)當(dāng)符合國(guó)家和省級(jí)衛(wèi)生健康行政部門規(guī)定的條件，有科學(xué)的培訓(xùn)方案，完成備案?！炯?xì)則】承擔(dān)限制類技術(shù)臨床應(yīng)用規(guī)范化培訓(xùn)工作的醫(yī)院，應(yīng)當(dāng)滿足相應(yīng)的技術(shù)臨床應(yīng)用管理規(guī)范規(guī)定的培訓(xùn)條件。制定培訓(xùn)方案，培訓(xùn)內(nèi)容包括但不限于相關(guān)技術(shù)的法律法規(guī)、規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范、操作技能、倫理道德教育、限制類技術(shù)質(zhì)控指標(biāo)、病歷書寫、患者隨訪等，并向社會(huì)公開。及時(shí)履行備案程序。【評(píng)審方法建議】文件查閱、記錄查看、現(xiàn)場(chǎng)檢查。（六十四）醫(yī)院承擔(dān)限制類技術(shù)臨床應(yīng)用規(guī)范化培訓(xùn)工作的，應(yīng)當(dāng)建立培訓(xùn)規(guī)章制度及流程，明確崗位職責(zé)和管理要求，加強(qiáng)學(xué)員管理，建立學(xué)員培訓(xùn)檔案，按照培訓(xùn)方案和計(jì)劃開展培訓(xùn)工作，保障培訓(xùn)質(zhì)量?！靖攀觥酷t(yī)院建立限制類技術(shù)規(guī)范化培訓(xùn)的機(jī)制，明確相關(guān)的職責(zé)制度并落實(shí)，學(xué)員管理到位，按照培訓(xùn)方案和計(jì)劃開展培【細(xì)則】為限制類技術(shù)臨床應(yīng)用規(guī)范化培訓(xùn)工作制定規(guī)章制度及流程，明確相關(guān)職責(zé)和管理要求。按照培訓(xùn)方案和計(jì)劃開展培訓(xùn)工作，按照國(guó)家或省級(jí)衛(wèi)生健康行政部門統(tǒng)一的培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)和要求，制定培訓(xùn)方案和計(jì)劃，培訓(xùn)教材和大綱要滿足培訓(xùn)要求，保障培訓(xùn)質(zhì)量。考核包括過(guò)程考核和結(jié)業(yè)考核，過(guò)程考核包括但不限于醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、出勤、理論學(xué)習(xí)、日常臨床實(shí)踐、培訓(xùn)指標(biāo)完成情況和參加業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)情況等；結(jié)業(yè)考核包括理論考核和臨床實(shí)踐能力考核。加強(qiáng)學(xué)員管理，建立學(xué)員培訓(xùn)檔案，檔案內(nèi)容可以包括醫(yī)師基本信息、培訓(xùn)的起止時(shí)間、參加相關(guān)技術(shù)診療工作或手術(shù)培訓(xùn)的例數(shù)、參與技術(shù)應(yīng)用的質(zhì)量安全情況、參與相關(guān)技術(shù)全過(guò)程管理的患者例數(shù)、考核結(jié)果等。【評(píng)審方法建議】文件查閱、記錄查看、現(xiàn)場(chǎng)檢查、員工操作。四、醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)防范（六十五）以減少診療活動(dòng)對(duì)患者的傷害為目標(biāo)，建立醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件信息采集、記錄和報(bào)告相關(guān)制度和激勵(lì)機(jī)制。有對(duì)本院醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件及管理缺陷進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析、信息共享和持續(xù)改進(jìn)機(jī)制。【概述】不良事件管理是醫(yī)療質(zhì)量安全的核心內(nèi)容，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件管理制度，并通過(guò)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件的分析，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量提高?！炯?xì)則】建立醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件信息采集、記錄和報(bào)告相關(guān)制度，明確相關(guān)部門職責(zé)。有不良事件分類目錄，員工知曉。以減少診療活動(dòng)對(duì)患者的傷害為目標(biāo)，鼓勵(lì)主動(dòng)上報(bào)醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件，建立激勵(lì)機(jī)制。對(duì)本院醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件及管理缺陷進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析、信息共享。建立持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件相關(guān)因素及管理缺陷的機(jī)制?！驹u(píng)審方法建議】（六十六）療風(fēng)險(xiǎn)管理，完善醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別、評(píng)估和防控措施并定期檢查落實(shí)情況，及時(shí)消除隱患。【概述】醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理是醫(yī)療質(zhì)量管理不可或缺的部分，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)及時(shí)消除影響患者安全、員工安全、醫(yī)院運(yùn)營(yíng)和發(fā)展的隱患。【細(xì)則】風(fēng)險(xiǎn)管理，有醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案并定期修訂。識(shí)別、評(píng)估醫(yī)院內(nèi)部存在的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，根據(jù)負(fù)性事件發(fā)生的概率、嚴(yán)重性等指標(biāo)對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分級(jí)。員工知曉本部門及本崗位醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，并有針對(duì)性的風(fēng)險(xiǎn)防控措施，包括但不限于醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的知識(shí)培訓(xùn)、風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別評(píng)估、預(yù)警、控制、避讓和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)等措施。定期檢查醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的防控措施落實(shí)情況，及時(shí)消除隱患?！驹u(píng)審方法建議】文件查閱、記錄查看、員工訪談、現(xiàn)場(chǎng)檢查。（六十七）落實(shí)《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)院安全秩序管理工作的指醫(yī)患雙方營(yíng)造良好診療環(huán)境。【概述】安全穩(wěn)定的醫(yī)院環(huán)境是人民群眾看病就醫(yī)、醫(yī)務(wù)人員治病救人的必要條件，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)不斷提升醫(yī)院安全秩序管理法治化、專業(yè)化、智能化水平，營(yíng)造安全穩(wěn)定的診療環(huán)境。【細(xì)則】落實(shí)《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)院安全秩序管理工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》等有關(guān)規(guī)定要求，維護(hù)正常醫(yī)療秩序，保護(hù)醫(yī)務(wù)人員人身安全。加強(qiáng)醫(yī)院保衛(wèi)隊(duì)伍建設(shè)，根據(jù)人流量、地域面積等情況，配齊配強(qiáng)專職保衛(wèi)人員，聘用足夠的保安員。加強(qiáng)醫(yī)院物防設(shè)施建設(shè)，為在崗保衛(wèi)人員和保安員配備必要的通訊設(shè)施和防護(hù)器械。醫(yī)院供水、供電、易燃易爆物品存放等重點(diǎn)要害部位安裝安全防護(hù)設(shè)施。加強(qiáng)醫(yī)院技防系統(tǒng)建設(shè)，建立完善入侵報(bào)警系統(tǒng)、視頻監(jiān)控系統(tǒng)、出入口控制系統(tǒng)和電子巡查系統(tǒng)，設(shè)置安全監(jiān)控中心，重點(diǎn)區(qū)域視頻監(jiān)控全覆蓋。強(qiáng)化醫(yī)院警務(wù)室建設(shè)，三級(jí)醫(yī)院和有條件的二級(jí)醫(yī)院設(shè)立警務(wù)室，配備必要警力；尚不具備條件的根據(jù)情況在周邊設(shè)立治安崗?fù)ぃㄑ策壉氐近c(diǎn)。有序開展安檢工作，建立安全檢查制度，配備金屬探測(cè)門、微量X射線安全檢查設(shè)備、手持式金屬探測(cè)器等安檢設(shè)備?！驹u(píng)審方法建議】（六十八）建立健全醫(yī)患溝通機(jī)制和投訴管理制度。實(shí)改進(jìn)?！靖攀觥酷t(yī)患溝通是醫(yī)療服務(wù)的組成部分，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)投訴管理辦法》相關(guān)要求建立順暢的溝通渠道，建立首訴負(fù)責(zé)制，避免強(qiáng)化患者負(fù)面感受，改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量?！炯?xì)則】建立健全醫(yī)患溝通機(jī)制和投訴管理制度，有投訴處置流程。設(shè)置投訴管理部門，實(shí)施“首訴負(fù)責(zé)制”，并向社會(huì)公開。對(duì)投訴處置有明確時(shí)限規(guī)定，告知患者投訴處置結(jié)果。定期分析相關(guān)投訴信息，以共性的投訴問(wèn)題開展警示教育并制定防范措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量安全?！驹u(píng)審方法建議】（六十九）建立藥品不良反應(yīng)、藥品損害事件和醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)報(bào)告制度，定期評(píng)估相關(guān)事件并及時(shí)反饋臨床，按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定向相關(guān)部門報(bào)告。【概述】藥品不良反應(yīng)、藥品損害事件和醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)報(bào)告是醫(yī)療質(zhì)量管理的組成部分，定期分析評(píng)估相關(guān)事件有助于避免同類事件發(fā)生。醫(yī)院有義務(wù)按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定及時(shí)上報(bào)相關(guān)信息，為政府部門及時(shí)調(diào)整管理政策提供依據(jù)?！炯?xì)則】建立藥品不良反應(yīng)、藥品損害事件和醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)報(bào)告制度，有報(bào)告流程并落實(shí)，涉及患者的內(nèi)容記入病歷。定期評(píng)估相關(guān)事件并及時(shí)反饋臨床。按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定向相關(guān)部門報(bào)告，可追溯?！驹u(píng)審方法建議】（七十診斷和處置的制度和流程并開展全員培訓(xùn)。【概述】深靜脈血栓影響患者安全，是導(dǎo)致患者非預(yù)期死亡的重要原因，容易造成醫(yī)患矛盾和糾紛。及時(shí)識(shí)別深靜脈血栓高?；颊卟⒉扇∫?guī)范的預(yù)防措施是提升醫(yī)療質(zhì)量、保障患者安全的重要措施。【細(xì)則】制定深靜脈血栓中高?；颊咴u(píng)估、識(shí)別、預(yù)防、診斷和處置的制度和流程，納入相關(guān)疾病診療規(guī)范并落實(shí)。開展全員相關(guān)培訓(xùn)，員工知曉。【評(píng)審方法建議】文件查閱、記錄查看、員工訪談、現(xiàn)場(chǎng)檢查、員工操作、病歷檢查、病案檢查。（七十一）關(guān)注院內(nèi)安全，有針對(duì)心跳驟停、昏迷、跌倒等高風(fēng)險(xiǎn)意外事件的應(yīng)急措施和救護(hù)機(jī)制，保障全院任何區(qū)域內(nèi)均能及時(shí)提供緊急救治和生命支持服務(wù)。【概述】心跳驟停、昏迷和跌倒等高風(fēng)險(xiǎn)事件嚴(yán)重危及患者生命安全，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)保障全院范圍內(nèi)緊急救治和生命支持服務(wù)?！炯?xì)則】有針對(duì)心跳驟停、昏迷、跌倒等高風(fēng)險(xiǎn)意外事件的應(yīng)急措施和救護(hù)機(jī)制。定期開展應(yīng)對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)意外事件的應(yīng)急演練，確保員工掌握處置要求，對(duì)員工高風(fēng)險(xiǎn)意外事件的處置能力進(jìn)行培訓(xùn)及考核。保障全院任何區(qū)域內(nèi)均能及時(shí)提供緊急救治和生命支持服務(wù)。【評(píng)審方法建議】（七十二）關(guān)注分娩安全，有控制分娩疼痛和減少分娩損傷的制度、技術(shù)規(guī)范和流程。【概述】分娩安全是人民健康的重要組成部分，控制分娩疼痛和減少分娩損傷對(duì)增強(qiáng)人民群眾獲得感、安全感、幸福感具有重要意義，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定落實(shí)相關(guān)措施。【細(xì)則】制定控制分娩疼痛和減少分娩損傷的制度并落實(shí)。根據(jù)法律法規(guī)和行業(yè)規(guī)范要求，制定分娩技術(shù)規(guī)范及流程，以控制分娩疼痛和減少分娩損傷。制定控制分娩疼痛與減少分娩損傷的質(zhì)控指標(biāo)，分析相關(guān)因素并持續(xù)改進(jìn)?！驹u(píng)審方法建議】文件查閱、記錄查看、員工訪談、數(shù)據(jù)核查、現(xiàn)場(chǎng)檢查、病歷檢查、病案檢查。五、診療質(zhì)量保障與持續(xù)改進(jìn)（七十三）門、急診（含發(fā)熱、腸道門診，下同）布局符合相關(guān)規(guī)定，能滿足臨床管理工作。建立門、急診管理制度和工作流程、突發(fā)應(yīng)急事件處置預(yù)案并組織實(shí)施?！靖攀觥块T、急診是醫(yī)院第一道窗口，應(yīng)當(dāng)統(tǒng)籌規(guī)劃，嚴(yán)格落實(shí)法定要求，體現(xiàn)“以患者為中心”的理念并滿足臨床管理需求。同時(shí)，建立全覆蓋的門急診管理制度和工作流程，針對(duì)門急診容易出現(xiàn)的高風(fēng)險(xiǎn)意外事件，建立應(yīng)急預(yù)案并落實(shí)?！炯?xì)則】門、急診布局科學(xué)、合理，體現(xiàn)“以患者為中心”的理念，并符合相關(guān)規(guī)定，能滿足臨床管理工作。急診科入口應(yīng)當(dāng)通暢，有醒目的路標(biāo)和標(biāo)識(shí)，并設(shè)有救護(hù)車通道和專用?？刻?。建立門、急診管理制度和工作流程，并落實(shí)。制定門、急診突發(fā)應(yīng)急事件處置預(yù)案并組織實(shí)施?！驹u(píng)審方法建議】（七十四）加強(qiáng)門、急診專業(yè)人員和技術(shù)力量配備，根據(jù)門、急診就診患者流量和突發(fā)事件調(diào)配醫(yī)療資源，做好資源調(diào)配。對(duì)門、急診醫(yī)務(wù)人員開展技術(shù)和技能專業(yè)培訓(xùn)?！靖攀觥孔銐虻拈T、急診專業(yè)人員是保證門、急診醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量安全的基礎(chǔ)，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)統(tǒng)籌調(diào)配資源，在保障門、急診服務(wù)質(zhì)量的基礎(chǔ)上，提高資源利用效率。同時(shí)加強(qiáng)人員培訓(xùn)，提【細(xì)則】根據(jù)門、急診就診患者流量配備適宜數(shù)量的對(duì)門、急診醫(yī)務(wù)人員開展技術(shù)和技能專業(yè)培訓(xùn)。有針對(duì)門、急診就診患者流量變化及突發(fā)事件的人員、設(shè)備等醫(yī)療資源的調(diào)配機(jī)制及應(yīng)急預(yù)案。定期分析門、急診流量和突發(fā)事件情況，及時(shí)調(diào)整門、急診醫(yī)療資源配備?！驹u(píng)審方法建議】（七十五）實(shí)行預(yù)檢分診制度，門、急診規(guī)范設(shè)置預(yù)檢分診場(chǎng)所，完善預(yù)檢分診流程?！靖攀觥款A(yù)檢分診是優(yōu)化資源配置、提高門、急診醫(yī)療服務(wù)效率的重要途徑?！炯?xì)則】制定預(yù)檢分診制度，完善預(yù)檢分診流程。對(duì)急診患者進(jìn)行分級(jí)管理，實(shí)施分類救治。通過(guò)預(yù)檢，有效分診疑似傳染病、發(fā)熱等患者。規(guī)范設(shè)置預(yù)檢分診場(chǎng)所，通風(fēng)良好，相對(duì)獨(dú)立，標(biāo)識(shí)導(dǎo)向醒目易懂。分診臺(tái)有消毒隔離條件和必要的防護(hù)用品，工作人員采取必要的防護(hù)措施，配置快速鑒別病情的相關(guān)醫(yī)療設(shè)施設(shè)備。【評(píng)審方法建議】（七十六）把門、急診工作質(zhì)量納入臨床各科室質(zhì)量管理范圍，作為考核科室和醫(yī)務(wù)人員的重要內(nèi)容。【概述】門、急診工作的主體是臨床各科室醫(yī)務(wù)人員，門、急診服務(wù)是住院服務(wù)的開始和延伸，把門、急診工作質(zhì)量納入臨床各科室質(zhì)量管理范圍符合疾病診療規(guī)律和管理要求，有助于提高門、急診診療質(zhì)量?！炯?xì)則】把門、急診工作質(zhì)量納入臨床各科室質(zhì)量管理范圍。把門、急診工作質(zhì)量作為考核科室和醫(yī)務(wù)人員的重要內(nèi)容?！驹u(píng)審方法建議】文件查閱、記錄查看、員工訪談、現(xiàn)場(chǎng)檢查。（七十七）救、院內(nèi)急診與住院或轉(zhuǎn)診的連貫性醫(yī)療服務(wù)流程，并定期進(jìn)行評(píng)價(jià)和持續(xù)改進(jìn)。【概述】急危重患者是醫(yī)療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)關(guān)注的人群，應(yīng)當(dāng)優(yōu)先救治以爭(zhēng)取最佳診療效果。為充分利用有限的資源，醫(yī)院和科室應(yīng)當(dāng)明確急危重患者的范圍，建立搶救資源配置與緊急調(diào)配機(jī)制和綠色通道機(jī)制，并定期對(duì)實(shí)施效果進(jìn)行評(píng)價(jià)和持續(xù)改進(jìn)?！炯?xì)則】建立針對(duì)急危重患者的院內(nèi)急診、住院（含處置）和轉(zhuǎn)診的綠色通道機(jī)制，提供院前急救、院內(nèi)急診與住院或轉(zhuǎn)診的連貫性醫(yī)療服務(wù)，包括但不限于涉及病種、流程、財(cái)務(wù)和標(biāo)識(shí)等內(nèi)容。員工知曉綠色通道的實(shí)施范圍及流程。有為急危重癥患者住院備床、備手術(shù)室的機(jī)定期對(duì)“綠色通道”和醫(yī)療服務(wù)流程的連貫性、時(shí)效性進(jìn)行匯總、分析，反饋并持續(xù)改進(jìn)?！驹u(píng)審方法建議】（七十八）有創(chuàng)傷、腦卒中、急性心肌梗死、高危孕產(chǎn)婦、新生兒等急危重癥病種和重點(diǎn)人群服務(wù)規(guī)范和流程?！靖攀觥縿?chuàng)傷、腦卒中、急性心肌梗死、高危孕產(chǎn)婦、新生兒等急危重癥病種和重點(diǎn)人群是醫(yī)療服務(wù)的關(guān)注重點(diǎn)，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立服務(wù)規(guī)范和流程以保障相關(guān)急危重癥病種和重點(diǎn)人員的救治效果?！炯?xì)則】有創(chuàng)傷、腦卒中、急性心肌梗死等急危重癥病種的服務(wù)規(guī)范和流程。有高危孕產(chǎn)婦及新生兒等重點(diǎn)人群服務(wù)規(guī)范和流程。【評(píng)審方法建議】文件查閱、記錄查看、員工訪談、現(xiàn)場(chǎng)檢查、病歷檢查、病案檢查。（七十九）優(yōu)化門、急診服務(wù)，實(shí)施多種形式的預(yù)約診療服務(wù)，逐步提高患者預(yù)約就診比例。及時(shí)公開出診信息。開展多學(xué)科診療，方便患者就醫(yī)。【概述】預(yù)約診療、公開出診信息、開展多學(xué)科診療是提高門診醫(yī)療服務(wù)效率和醫(yī)療質(zhì)量的重要方式?！炯?xì)則】實(shí)施多種形式的預(yù)約診療服務(wù)，逐步提高患者預(yù)約就診比例。及時(shí)公開出診信息。開展多學(xué)科診療，有多學(xué)科診療的規(guī)范流程，提高患者就醫(yī)質(zhì)量。優(yōu)化門、急診服務(wù)，有明確的服務(wù)流程、質(zhì)量指標(biāo)，定期分析，持續(xù)改進(jìn)?！驹u(píng)審方法建議】文件查閱、記錄查看、員工訪談、患者訪談、現(xiàn)場(chǎng)檢查、員工操作。（八十）優(yōu)化就診環(huán)境。就診環(huán)境清潔、舒適、安全。醫(yī)技部門等均有清晰、規(guī)范、醒目、易懂的標(biāo)識(shí)?！靖攀觥烤驮\環(huán)境是醫(yī)療服務(wù)的重要組成，醫(yī)院就診環(huán)境應(yīng)當(dāng)醫(yī)體驗(yàn)。【細(xì)則】?jī)?yōu)化就診環(huán)境，就診環(huán)境清潔、舒適、安全，定期檢查，及時(shí)維護(hù)。有就診環(huán)境質(zhì)量的量化標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一落實(shí)，提升環(huán)境舒適性。為患者提供就診接待、引導(dǎo)、咨詢服務(wù)。急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門等均有清晰、規(guī)范、醒目、易懂的標(biāo)識(shí)。【評(píng)審方法建議】（八十一）完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，為急診患者入院制定合理、便捷的相關(guān)制度與流程。加強(qiáng)轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院患者的交接管理?！靖攀觥炕颊咴卺t(yī)院流動(dòng)是為了更好地接受醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)明確患者在院全環(huán)節(jié)醫(yī)療流程和規(guī)范，保障醫(yī)療服務(wù)和質(zhì)量。【細(xì)則】有患者入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院服務(wù)管理工作制度及流程?；颊咿D(zhuǎn)運(yùn)前，有醫(yī)護(hù)人員根據(jù)病情、轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間、方式等因素，完成轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，對(duì)在轉(zhuǎn)運(yùn)中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行防范；對(duì)生命體征不穩(wěn)定或可能出現(xiàn)不穩(wěn)定的患者，有醫(yī)護(hù)人員陪同轉(zhuǎn)運(yùn)，有生命體征監(jiān)護(hù)或維持的設(shè)備幫助患者轉(zhuǎn)運(yùn)。有定期的流程檢查評(píng)估，確保流程通暢和連貫，保障患者安全。為急診患者