鎖骨骨折的手術(shù)治療：髓內(nèi)固定技術(shù)

鎖骨骨折的手術(shù)治療：髓內(nèi)固定技術(shù)不去研讀領(lǐng)域前沿的專(zhuān)著，再多的經(jīng)驗(yàn)也只是井底之蛙?！挛恼浴都珀P(guān)節(jié)創(chuàng)傷的診斷和治療》髓內(nèi)固定與切開(kāi)復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)相比，采用髓內(nèi)固定的優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)切口小，不影響美觀，軟組織剝離少，內(nèi)固定突出少，術(shù)后取出內(nèi)固定更容易。然而，該手術(shù)也有幾個(gè)缺點(diǎn)?？耸厢?、前端帶螺紋針或螺絲釘和空心釘?shù)榷伎梢杂脕?lái)固定鎖骨骨折。關(guān)于髓內(nèi)固定存在一些爭(zhēng)議（圖9-4），因此，在鎖骨骨折中并不常用。髓內(nèi)固定的禁忌證是嚴(yán)重粉碎性骨折、髓腔直徑非常小以及鎖骨外側(cè)1/3段骨折。

圖9-4-位46歲鎖骨中段骨不愈合的男性患者，起初在其他國(guó)家使用克氏針固定。（A）手術(shù)18個(gè)月后X線片顯示骨不愈合。（B）X線片顯示克氏針移位，采用加壓鋼板固定并植骨。（C）術(shù)后3個(gè)月X線片示不愈合處有骨性連接[CasecourtesyofChristianVeillette,MD,FRCS（C）]髓內(nèi)針的自身設(shè)計(jì)不理想是鎖骨骨折髓內(nèi)固定存在的主要問(wèn)題，它無(wú)法提供良好的旋轉(zhuǎn)和軸向穩(wěn)定性。由于鎖骨是S形的，因此，無(wú)法用硬質(zhì)的髓內(nèi)針進(jìn)行固定。這就導(dǎo)致一些外科醫(yī)師選用一些更小的髓內(nèi)針，以便固定S形的鎖骨。更小的彈性髓內(nèi)針在固定鎖骨骨折中取得了一定的成功，但是這種髓內(nèi)針致命的缺點(diǎn)是沒(méi)有軸向抗旋轉(zhuǎn)鎖定機(jī)制。目前市場(chǎng)上大部分鎖骨髓內(nèi)針沒(méi)有鎖定功能。由于缺乏對(duì)近端和遠(yuǎn)端骨折塊的鎖定機(jī)制，導(dǎo)致內(nèi)固定物抗旋轉(zhuǎn)和位移的能力較差。生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，在最大載荷及周期性應(yīng)力試驗(yàn)下，髓內(nèi)針固定的抗移位能力不如鋼板。髓內(nèi)針還可能發(fā)生斷裂，或進(jìn)針點(diǎn)處突起而導(dǎo)致局部刺激癥狀。在這些情況下可能需要考慮取出髓內(nèi)針。但是在取出髓內(nèi)針后，又可能發(fā)生骨折再斷裂。另外，髓內(nèi)針還可能發(fā)生髓腔內(nèi)移位，特別是采用光滑的克氏針固定時(shí)。還有一些髓內(nèi)針可能需要在骨折愈合后常規(guī)取出，這樣一來(lái)患者就要行二次手術(shù)，并通常需要全麻。手術(shù)技術(shù)在手術(shù)過(guò)程中，可在骨折處行一小切口，以幫助置入髓內(nèi)針。當(dāng)然，也可以在閉合復(fù)位下插入。另外，置入髓內(nèi)針時(shí)可選擇順行或逆行方式。順行髓內(nèi)針技術(shù)（切開(kāi)或閉合）患者取半坐位，手術(shù)臺(tái)是最好透X線的，以便手術(shù)中用C臂機(jī)透視。術(shù)中將C臂機(jī)置于水區(qū)。在鎖骨后外側(cè)角處，即肩鎖關(guān)節(jié)后外側(cè)2~3cm處做一切口（圖9-5B）。術(shù)中找到進(jìn)針點(diǎn)后，向髓腔內(nèi)插入導(dǎo)針，選用合適尺寸的鉆頭進(jìn)行擴(kuò)髓（圖9-5C）。術(shù)中可使用復(fù)位鉗經(jīng)皮行骨折端復(fù)位，也可在骨折處行一小切口，直視下復(fù)位。在術(shù)中復(fù)位時(shí)一定要注意恢復(fù)鎖骨長(zhǎng)度與旋轉(zhuǎn)方向移位，但在閉合的情況下是很難進(jìn)行旋轉(zhuǎn)方向復(fù)位的，然后將能內(nèi)針經(jīng)外側(cè)插入內(nèi)側(cè)骨折塊髓腔內(nèi)（圖9-5D），然后縫合皮膚和皮下組織。圖9-5采用鎖定髓內(nèi)釘固定鎖骨的外科技術(shù)。（A）術(shù)冃I」口》X線片顯示移位的鎖骨中段橫行骨折。（B）患者的體位和進(jìn)釘?shù)姆较颉＃–）順行隧道的方向。（D）從外側(cè)骨折塊的后方順行放入髓內(nèi)釘。（E）術(shù)后X線片顯示髓內(nèi)釘固定的影像。（F）鎖骨鎖定髓內(nèi)釘示意圖（CasecourtesyofSonomaOrthopaedicsLtd.FiguresB-DredrawnfromSonomaOrthopaedicsLtd.)另外，也可將髓內(nèi)針經(jīng)骨折處插入。首先在骨折處切一小切口，切開(kāi)皮膚、皮下組織和肌層，分離達(dá)骨折端后，清理骨折端血凝塊，辨認(rèn)近端和遠(yuǎn)端主要的骨折塊髓腔后，以順行方向?qū)斯钦蹓K擴(kuò)髓，以逆行方向?qū)h(yuǎn)端骨折塊擴(kuò)髓。然后將髓內(nèi)針逆行經(jīng)遠(yuǎn)端骨折塊髓腔內(nèi)植入，到達(dá)鎖骨后外側(cè)端后，再經(jīng)皮切開(kāi)，將髓內(nèi)針穿出，注意不要完全取出髓內(nèi)針。在直視下復(fù)位骨折端后，順行將髓內(nèi)針穿入近端骨折塊的髓腔。術(shù)中必須注意防止骨折端分離，特別是在髓內(nèi)針到達(dá)近端骨折塊皮質(zhì)時(shí)。如果固定滿(mǎn)意，術(shù)后康復(fù)與鋼板固定類(lèi)似。逆行髓內(nèi)針技術(shù)（切開(kāi)或閉合）該手術(shù)是經(jīng)鎖骨內(nèi)側(cè)隆起處通過(guò)一小切口向鎖骨內(nèi)置入直徑較小的髓內(nèi)針，同樣，術(shù)中需要C臂機(jī)透視。在胸鎖關(guān)節(jié)偏外側(cè)、鎖骨內(nèi)側(cè)隆起處做一小切口。切開(kāi)皮膚和皮下組織，分離達(dá)骨面后使用鉆頭打開(kāi)鎖骨髓腔。使用專(zhuān)用工具進(jìn)行擴(kuò)髓，然后在C臂機(jī)的引導(dǎo)下經(jīng)內(nèi)側(cè)骨折塊植入髓內(nèi)針。術(shù)中可對(duì)骨折端進(jìn)行閉合或切開(kāi)復(fù)位。最近發(fā)表的文獻(xiàn)認(rèn)為約60%的患者可在閉合下復(fù)位。但如果失敗，可考慮在骨折處做一個(gè)小切口。一旦將髓內(nèi)針?lè)旁谶h(yuǎn)端骨折塊處，要注意防止