乳腺癌死亡討論課件

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死亡病例討論2病例介紹患者XX，女性，59歲。主因左側乳腺癌術后4年半，間斷呼吸困難1周，加重3天入院。3患者4年半前無意中發(fā)現(xiàn)左乳腫物，行左乳腫物穿刺病理發(fā)現(xiàn)癌細胞，行“左乳癌改良根治術”。術后病理：病灶約5.5*4.5*2.5cm大小，浸潤性導管癌II級，淋巴結轉(zhuǎn)移癌2/24，腋窩淋巴結轉(zhuǎn)移癌2/20，腋尖0/4,ER（+），PR（+），HER-2（+/-），Ki-67（+50%）。4術后診斷左乳癌術后T3N2M0IIIA期5術后給予“多西他賽120mgd1+環(huán)磷酰胺950mgd2”天化療3周期，因重度乏力、骨髓抑制、感染停止化療。行左胸壁、左鎖骨上區(qū)放療DT5000cGy/25f。放療結束后應用“他莫昔芬10mg日二次口服”1.5年。61年半前復查CT發(fā)現(xiàn)肝脾轉(zhuǎn)移，給予“紫杉醇脂質(zhì)體270mgd1+希羅達2.5-3gd1-14q21天”化療6周期，“希羅達2.5-3.0g/日”單藥維持治療一年。復查CT肝臟病變進展，給予“長春瑞濱40mgd1、8q21天”化療2周期，評價療效為SD，加用“卡鉑400mgd2”1周期化療中出現(xiàn)I度胃腸道反應，II度骨髓抑制，停止化療。74個月前無明顯誘因出現(xiàn)厭油膩、納差、乏力，呈進行性加重，就診于中國醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院，行腹部彩超及肝臟CT均提示肝內(nèi)多發(fā)實性占位。脾內(nèi)囊實性占位，考慮轉(zhuǎn)移。腹腔、腹膜后淋巴結腫大，考慮轉(zhuǎn)移。腹腔積液，應用“依托泊苷100mg日一次口服”化療，給予保肝、補液等對癥支持治療，癥狀無明顯好轉(zhuǎn)。81個月前患者無明顯誘因出現(xiàn)呼吸困難，以活動后為著，呈進行性加重，伴有腹脹，床旁腹部彩超，結果回報：腹水80.6mm，患者遂于北京307醫(yī)院就診，給予腹腔積液引流，引流血性腹水4000ml，呼吸困難緩解。1周前患者再次出現(xiàn)胸悶憋氣，就診于承德市中心醫(yī)院行胸部CT檢查提示胸腔積液，行胸腔穿刺術未引流出胸水，但患者胸悶、憋氣癥狀逐漸加重，不能平臥。9查胸腔彩超提示患者液氣胸，給予胸腔閉式引流術，引流后胸悶、憋氣明顯緩解，復查胸片右肺復張，拔除胸腔閉式引流管后，患者病情好轉(zhuǎn)，呼吸困難明顯減輕。10但1周后患者呼吸困難再次加重，復查胸部CT可見胸腔積液，腹部CT提示肝臟轉(zhuǎn)移瘤，腹腔積液。查胸腔彩超：胸水最大液深80mm，可見肺葉飄動，不易定位。給予腹腔穿刺置管術，放腹水治療，腹水中找到可疑癌細胞?；颊呷杂泻粑щy，給予甲潑尼龍琥珀酸鈉靜點，于2014-7-1患者病情加重，呼吸困難，血壓下降，給予多巴胺升壓、尼可剎米興奮呼吸中樞，患者病情無好轉(zhuǎn)，于2014-7-27:25呼吸心跳停止，瞳孔散大固定，描記心電圖呈直線，患者臨時死亡。11死亡診斷1.左乳癌IV期肝轉(zhuǎn)移脾轉(zhuǎn)移骨轉(zhuǎn)移腹腔淋巴結轉(zhuǎn)移

2.系統(tǒng)性紅斑狼瘡狼瘡性腎炎3.高血壓病II級極高危組12死亡原因1.考慮腫瘤晚期，多臟器功能衰竭？2.患者呼吸困難，考慮存在呼吸衰竭，但無血氣分析檢查，臨床無法取證。3.患者曾有譫語，是否為腦轉(zhuǎn)移可能？但家屬已拒絕進一步行頭顱MRI檢查。4.患者血小板持續(xù)下降，最低達3萬最終血壓下降明顯，是否存在顱內(nèi)或臟器的出血？13病例特點1、中年女性，慢性病程。2、以乳腺腫物為首發(fā)癥狀，行“左乳癌改良根治術”3、術后病理：腫瘤大小5.5*4.5*2.5cm，浸潤性導管癌II級，淋巴結轉(zhuǎn)移癌4/48。免疫組化：ER、PR陽性，HER-2陰性Ki-67（>14%）。142011年StGallen共識乳腺癌亞型相應輔助治療亞型治療注意LuminalA僅內(nèi)分泌治療很少需要化療(如淋巴結數(shù)量多或存在其他危險因素)LuminalB(HER2-)化療+內(nèi)分泌治療使用化療及化療的類型依賴于內(nèi)分泌表達水平，危險度評估與患者意愿LuminalB(HER2+)化療+抗HER2內(nèi)分泌治療沒有數(shù)據(jù)支持在該組患者中不使用化療HER2過表達(非luminal)化療+抗HER2極低?；颊呖刹唤邮苤委煟恍栌^察三陰性(導管)化療“特殊組織學類型”內(nèi)分泌敏感型內(nèi)分泌不敏感型內(nèi)分泌治療化療髓狀與頂漿分泌腺癌可能不需要任何輔助化療(如淋巴結陰性)

1415乳腺癌術后復發(fā)風險評估—St.Gallen共識低度風險淋巴結陰性，并包括以下所有特征：腫瘤病理大小≤2cm；且病理分級1級；且未侵犯腫瘤周邊血管；且HER2蛋白/基因既無過度表達也無擴增；且年齡≥35歲中度風險淋巴結陰性，且至少包括下列一項特征:腫瘤病理大小>2cm；或病理分級2-3級；或有侵犯腫瘤周邊血管；或HER2蛋白/基因過表達或擴增；或年齡<35歲淋巴結陽性（1-3個淋巴結受累）且；且HER2蛋白/基因既無過表達也無擴增

高度風險淋巴結陽性（1-3個淋巴結受累）且HER2蛋白/基因過表達或擴增淋巴結陽性（4或4個以上淋巴結受累）16根據(jù)基因分型為：LuminalB型復發(fā)風險評估：高度復發(fā)風險

需術后輔助化療、放療及內(nèi)分泌治療17化療方案與注意事項1）首選含蒽環(huán)類藥物聯(lián)合化療方案，常用的有：CA（E）F、AC（C環(huán)磷酰胺、A阿霉素、E表阿霉素、F氟脲嘧啶）；2）蒽環(huán)類與紫杉類藥物聯(lián)合化療方案，如TAC（T多西他賽）；3）蒽環(huán)類與紫杉類序貫方案，如AC

T/P（P紫杉醇）或FEC

T；

4）老年、較低風險、蒽環(huán)類禁忌或不能耐受的患者可選用非蒽環(huán)類聯(lián)合化療方案，常用的有CMF（C環(huán)磷酰胺、M氨甲喋呤、F氟脲嘧啶）或TC（T多西他賽、C環(huán)磷酰胺）；5）不同化療方案的周期數(shù)不同，一般為4-8周期。若無特殊情況，不建議減少周期數(shù)和劑量。70歲以上患者需個體化考慮輔助化療；18該患者未能完成術后輔助化療周期數(shù)?；颊咭蛑囟确αΑ⒐撬枰种?、感染停止化療，此時可將化療藥物減量，或更換為單藥，或更換方案化療，可能對于患者能提高無進展生存。19一線化療后給予胸壁放療及應用內(nèi)分泌治療1年半?；颊叱霈F(xiàn)內(nèi)臟的轉(zhuǎn)移。先后給予紫杉醇脂質(zhì)體270mgd1+希羅達2.5-3gd1-14q21天”化療6周期“希羅達2.5-3.0g/日”單藥維持治療一年20浸潤性乳腺癌僅局部復發(fā)初次治療為腫塊切除術+放療僅區(qū)域復發(fā)或局部和區(qū)域復發(fā)全乳切除+腋窩淋巴結分期（若先前未行I/II級腋窩淋巴結清掃）內(nèi)乳淋巴結復發(fā)如有可能行胸壁+鎖骨上/下淋巴引流區(qū)放療如局部治療有治愈可能，可先行手術切除腋窩復發(fā)初次治療為全乳切除+I/II級腋窩淋巴結清掃，且既往接受過放療如有可能行手術切除+如有可能行胸壁+鎖骨上/下淋巴引流區(qū)+腋窩放療初次治療為全乳切除，且既往未接受過放療鎖骨上復發(fā)如有可能行胸壁+鎖骨上/下淋巴引流區(qū)和內(nèi)乳淋巴引流區(qū)放療如局部治療有治愈可能，可先行手術切除+胸壁與鎖骨上/下淋巴引流區(qū)放療考慮全身治療全身轉(zhuǎn)移ER和/或PR陽性；HER-2陽性HER-2陰性ER和/或PR陽性；ER和PR陰性，或ER和/或PR陽性但多次內(nèi)分泌治療無反應；HER-2陰性加用地諾單抗，唑來膦酸或帕米膦酸鈉無骨轉(zhuǎn)移骨轉(zhuǎn)移ER/PR陰性或ER和/或PR陽性并且對內(nèi)分泌治療耐藥；HER-2陽性復發(fā)或Ⅳ期乳腺癌患者的全身治療參見全身治療21浸潤性乳腺癌ER和/或PR陽性HER-2陰性卵巢去勢/抑制，再按絕經(jīng)后予內(nèi)分泌治療1年內(nèi)接受過內(nèi)分泌治療絕經(jīng)后ER和/或PR陽性HER-2陽性絕經(jīng)前內(nèi)臟轉(zhuǎn)移絕經(jīng)后絕經(jīng)前內(nèi)臟轉(zhuǎn)移考慮開始化療芳香化酶抑制劑或選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑或選擇性雌激素受體降調(diào)劑卵巢去勢/抑制，對于絕境后婦女，+內(nèi)分泌治療或選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑考慮開始化療1年內(nèi)未接受過內(nèi)分泌治療見復發(fā)或IV期乳腺癌內(nèi)分泌治療的后續(xù)治療復發(fā)或Ⅳ期乳腺癌的全身治療ER和/或PR陽性；HER-2陰性或陽性對于激素受體陽性、HER-2陰性或陽性的復發(fā)或IV期乳腺癌患者，無論是否接受過內(nèi)分泌治療，若出現(xiàn)內(nèi)臟轉(zhuǎn)移，則應考慮化療。22浸潤性乳腺癌

—復發(fā)或轉(zhuǎn)移性乳腺癌首選化療方案首選單藥蒽環(huán)類多柔比星脂質(zhì)體多柔比星紫杉類

紫杉醇抗代謝類卡培他濱吉西他濱其他微管抑制藥物長春瑞濱艾瑞布林其他單藥環(huán)磷酰胺多西他賽白蛋白結合型紫杉醇順鉑表柔比星伊沙匹隆.聯(lián)合用藥方案CAF/FAC（環(huán)磷酰胺/多柔比星/氟尿嘧啶）FEC（氟尿嘧啶/表柔比星/環(huán)磷酰胺）AC（多柔比星/環(huán)磷酰胺）EC（表柔比星/環(huán)磷酰胺）CMF（環(huán)磷酰胺/氨甲喋呤/氟尿嘧啶）多西他賽/卡培他濱GT（吉西他濱/紫杉醇）紫杉醇/貝伐珠單抗23轉(zhuǎn)移性乳腺癌是一種慢性疾病，需要全程管理維持化療是全程管理中的重要環(huán)節(jié)24乳腺癌的復發(fā)高峰出現(xiàn)在術后1-3年05101520250.51.52.53.54.55.56.57.58.59.510.5時間(年)各年度的復發(fā)風險比合計陽性淋巴結0陽性淋巴結1-3陽性淋巴結≥4腫瘤直徑(<1cm)腫瘤直徑(1.1-3cm)腫瘤直徑(>3cm)ER+veER-ve絕經(jīng)前絕經(jīng)后SaphnerTetal,JClinOncol1996;14:2738-2746.ER=雌激素受體25常見復發(fā)轉(zhuǎn)移部位26對于HR陽性轉(zhuǎn)移性乳腺癌，使之成為慢性病已成現(xiàn)實對于HR陰性轉(zhuǎn)移性乳腺癌，作為慢性病處理已從理論走入實踐治療慢性病的實質(zhì)是改善癥狀，延長生存

如何延長MBC患者生存期？

需要醫(yī)生全程管理！27晚期乳腺癌治療的模式診斷緩解或穩(wěn)定PD死亡1線化療(4-6周期)2-3線化療？病人:什么時候再回來治療？醫(yī)生：。。。。。。28改善轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者生存的策略把乳腺癌作為一種慢性病對待對乳腺癌患者進行全程管理29乳腺癌維持化療的定義維持化療通常是指腫瘤患者通過一線化療達CR、PR、SD（非進展）后的繼續(xù)藥物治療30維持治療一線治療維持化療的不同模式X,Y，Z，細胞毒藥物藥物Z藥物X或Y或X+YX+YX+Y連續(xù)性維持治療

轉(zhuǎn)換性

維持治療31mBC患者化療時程長短與PFS和OS的關系：薈萃分析入選多項既往進行的針對mBC的隨機試驗主要研究終點：mBC患者化療周期長短對生存期的影響試驗設計：對照組：任何化療方案試驗設計1試驗組：與對照組相同種類的化療方案，但治療持續(xù)時間延長（連續(xù)性維持）試驗設計2試驗組：與對照組相同種類和時程的化療方案，而后序貫不同類型的化療藥物（轉(zhuǎn)換性維持）32更長的化療周期的患者的PFS和OS顯著延長研究化療方案周期人數(shù)OSHR(95%CI)PFSHR(95%CI)CoatesAC/CMFvsAC/controlUntilPDvs33050.79(0.62–1.01)0.56(0.44–0.71)HarrisMitoxantronevsMitoxantrone/control4+untilPDvs4431.06(0.57–1.97)1.18(0.65–2.15)MussFAC/CMFvsFAC/control6+12vs61451.11(0.74–1.67)0.26(0.16–0.43)EjlertsenFEC24vs83180.78(0.63–0.97)0.71(0.61–0.84)FrenchFEC11/12vs44170.96(0.78–1.18)0.65(0.5–0.84)EORTCCMFvscontrol6+untilPDvs61961.03(0.83–1.27)0.67(0.5–0.91)GregoryVAC/VEC/MMM6+6vs61000.81(0.54–1.20)0.7(0.53–0.92)FalksonDoxo/CMFPTHvsDoxo/control6+8vs61950.94(0.69–1.28)0.46(0.31–0.68)MANTAPaclitaxelvscontrol6/8+82151.12(0.73–1.73)1.01(0.71–1.43)GEICAMCAELYXx6vscontrol6+6vs61550.86(0.58–1.27)0.53(0.37–0.76)TASMANWklypaclitaxelvscontrol6+untilPDvs61800.94(0.67–1.32)0.77(0.57–1.05)Overall22690.92(0.84–0.99)

p=0.0460.66(0.61–0.72)

p<0.001GennariAetal.ESMO2010Abst2760.33較長時間一線化療治療MBC的優(yōu)勢11項一線隨機治療MBC臨床試驗（n=2,269)并進行meta分析

延長化療時間可以改善患者OS及PFS(OS:HR0.92,95%CI0.84–0.99;p=0.046;PFS:HR0.66,95%CI0.61–0.72;p<0.001)34結論：MBC延長化療時間，患者顯著受益35延長一線化療時間≠維持化療聯(lián)合化療方案不適合長期治療理想的維持治療方案是高效、低毒、給藥方便，因而能長期治療我們也許需要另一種策略一線聯(lián)合化療進行誘導治療——單藥維持≠36維持治療（復發(fā)轉(zhuǎn)移乳腺癌化療治療原則*）

聯(lián)合化療有效的患者，如果因為不良反應不能繼續(xù)耐受聯(lián)合化療者，可以考慮原先聯(lián)合方案中其中一個單藥進行維持治療，以盡量延長疾病控制時間37單藥作為維持治療藥物的研究

紫杉醇脂質(zhì)體阿霉素卡培他濱38MANTA1研究：紫杉醇的維持化療隨機分組CRPRSD459例MBCAT方案（阿霉素或表阿霉素聯(lián)合紫杉醇）一線治療6-8個周期后255例紫杉醇175mg/m2每3周一次共8個周期觀察AlessandraGennari,etal.JClinOncol2006;24:3912-3918.39紫杉醇維持化療組與觀察組PFSAlessandraGennari,etal.JClinOncol2006;24:3912-3918.

PFS紫杉醇8月觀察組9月40關于紫杉醇維持化療三周方案的紫杉醇維持化療

無PFS獲益41MANTA1中60%的激素受體陽性患者合并使用了內(nèi)分泌治療，而目前認為化療和內(nèi)分泌治療同時使用可能降低療效3周的紫杉醇與每周紫杉醇比并不是最佳給藥方案每周方案呢？（至少目前沒有證據(jù)）Gennarietal.JClinOncol.2006;24:3912-3918.42GEICAM2001-01研究顯示A-T后給予PLD維持化療改善了PFS但是PLD適合維持化療嗎？（價格、給藥方便性、毒性）關于脂質(zhì)體阿霉素維持化療43

以卡培他濱為基礎的化療方案治療MBC研究背景N中位治療時間

月(范圍)治療療程,%>6

>9SO14999(O'Shaughnessyetal.)一線/

既往蒽環(huán)類治療XT2553.8(0.1–14.7)3927CHAT一線HXT1124.8(0.7–58.6)4131SO14697(Blumetal.)X單藥,既往接受過治療1622.9(0.2–13.5)3020NO15542(Blumetal.)X單藥,既往接受過治療753.1(0.1–12.8)3524M66112(Fumoleauetal.)X單藥,既往接受過治療1264.1(0.1–13.0)4325HXT=曲妥珠單抗,卡培他濱,多西紫杉醇;NR=未公布44卡培他濱1,000mg/m2b.i.d.治療時間延長作者背景中位治療療程(范圍)卡培他濱1,250mg/m2b.i.d.

O’Shaughnessyetal.一線/

既往治療4

Bajettaetal.一線6(1–8)

Thomasetal.既往治療4(1–33)

Reichardtetal.既往治療4(1–33)

Fumoleauetal.既往治療6(1–15)卡培他濱1,000mg/m2b.i.d.

Kaufmannetal.(MoniCa)一線7(1–39)

Rossietal.一線9(1–35)

El-Helwetal.既往治療4(1–44)

Sezginetal.既往治療7.6(1–26)

Yapetal.既往治療5(1–40)ZielinksiC,etal.AnnOncol201045以卡培他濱為基礎的化療方案更適合延長化療時間，尤其是起始劑量為1,000mg/m2b.i.d.1GennariA,etal.ASCO2010;2ZielinskiC,etal.AnnOncol2010

3StocklerMR,etal.ASCO2007;4KaufmannM,etal.EurJCancer201046卡培他濱單藥一線治療ABC

試驗設計M.Stockler,etal.2007ASCOAnnualMeeting,BreastCancer-MetastaticBreastCancer(Abst1031)卡培他濱間斷給藥1,000mg/m2bid,d1-14,q3w卡培他濱持續(xù)給藥650mg/m2bid,d1-21,q3wCMF環(huán)磷酰胺，100mg/m2d1–14，口服

甲氨蝶呤，40mg/m2i.v.d1,8

氟尿嘧啶，