新生兒窒息與復(fù)蘇體會(huì)分享

遼陽(yáng)三院兒科馬凱新生兒窒息復(fù)蘇體會(huì)分享內(nèi)容新生兒窒息的概念與危害新生兒窒息復(fù)蘇要點(diǎn)了解新生兒窒息的高危因素做好新生兒窒息復(fù)蘇的準(zhǔn)備熟練掌握新生兒窒息復(fù)蘇流程窒息的概念新生兒出生窒息是指具有使母兒子宮-胎盤血流之間的氣體交換發(fā)生障礙的各種原因?qū)е聝后w嚴(yán)重缺氧、嚴(yán)重代謝性或混合性酸中毒，出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)等抑制出生后不能建立和維持正常呼吸的危急病理狀態(tài)國(guó)際上對(duì)這一連續(xù)的病理過(guò)程統(tǒng)稱圍產(chǎn)期窒息窒息的危害新生兒窒息是新生兒出生后常見(jiàn)急癥（產(chǎn)、兒科）是產(chǎn)前或產(chǎn)程中的窒息在出生后的表現(xiàn)和繼續(xù)是新生兒死亡及傷殘的主要原因之一窒息的危害新生兒窒息的并發(fā)癥：多器官、多系統(tǒng)損害，包括HIE顱內(nèi)出血呼吸異常心肌受損腎功障礙胃腸道功能異常代謝紊亂：低血糖、低血鈣、低血鈉、高血糖、酸中毒等DIC內(nèi)容新生兒窒息的概念與危害如何避免或降低新生兒窒息的危害了解新生兒窒息的高危因素做好新生兒窒息復(fù)蘇的準(zhǔn)備熟練掌握新生兒窒息復(fù)蘇流程Apgar,S評(píng)分與窒息復(fù)蘇的關(guān)系新生兒出生前后的變化胎兒期新生兒期環(huán)境宮內(nèi)液體大氣環(huán)境溫度恒溫低、易變供氧母親通過(guò)胎盤、臍帶靠自己呼吸循環(huán)母親通過(guò)胎盤、臍帶靠自己心血管功能維持血液循環(huán)和新陳代謝消化母親通過(guò)胎盤、臍帶靠自己的胃腸消化吸收獲取營(yíng)養(yǎng)足月兒肺內(nèi)液30～35ml/kg(分娩前)產(chǎn)道擠壓1/3～1/2由口鼻排出建立呼吸后

1/2～2/3肺間質(zhì)內(nèi)毛細(xì)血管和淋巴管吸收肺液吸收延遲—濕肺肺液從肺中清除新生兒出生前后的變化出生后血液循環(huán)動(dòng)力學(xué)發(fā)生重大變化胎盤-臍血循環(huán)終止↓肺循環(huán)阻力↓↓肺血流↑↓回流至左心血量↑↑↓體循環(huán)壓力↑↓卵圓孔、動(dòng)脈導(dǎo)管功能上關(guān)閉如果胎兒不能順利完成這些過(guò)渡性改變，出生后就會(huì)持續(xù)發(fā)生紫紺而有生命危險(xiǎn)新生兒出生前后的變化新生兒窒息產(chǎn)前產(chǎn)時(shí)的高危因素產(chǎn)前高危因素產(chǎn)時(shí)高危因素產(chǎn)婦糖尿病妊娠高血壓慢性高血壓胎兒貧血或同種免疫疾病既往死胎或新生兒死亡妊娠中、后期出血孕婦感染孕婦心、肺、腎、甲狀腺或神經(jīng)系統(tǒng)疾病羊水過(guò)多羊水過(guò)少胎膜早破胎兒水腫過(guò)期妊娠胎兒大小與孕期不符孕婦用藥，如鎂劑

B受體阻滯劑孕婦吸毒胎兒畸形或異常胎動(dòng)減弱無(wú)產(chǎn)前檢查年齡>35歲或<16歲急診剖宮產(chǎn)產(chǎn)鉗或胎吸助產(chǎn)臀先露或其他異常先露早產(chǎn)急產(chǎn)羊膜炎臍帶脫垂滯產(chǎn)（>24h）第二產(chǎn)程延長(zhǎng)（>2h）巨大兒持續(xù)胎兒心動(dòng)過(guò)緩產(chǎn)婦使用全身麻醉劑、鎮(zhèn)痛、催產(chǎn)藥子宮強(qiáng)直性收縮產(chǎn)前4h內(nèi)用過(guò)麻醉劑羊水胎糞污染臍帶繞頸胎盤早剝前置胎盤明顯的產(chǎn)時(shí)出血新生兒窒息的高危因素母親因素胎兒因素胎盤、臍帶因素產(chǎn)婦糖尿病妊娠高血壓慢性高血壓孕婦感染孕婦心、肺、腎、甲狀腺或神經(jīng)系統(tǒng)疾病孕婦用藥，如鎂劑、B受體阻滯劑孕婦吸毒產(chǎn)婦使用全身麻醉劑、鎮(zhèn)痛、催產(chǎn)藥子宮強(qiáng)直性收縮產(chǎn)前4h內(nèi)用過(guò)麻醉劑子宮破裂產(chǎn)程異常胎兒貧血或同種免疫疾病胎兒水腫胎兒大小與孕期不符胎兒畸形或異常胎動(dòng)減弱早產(chǎn)急產(chǎn)巨大兒胎膜早破胎兒宮內(nèi)窘迫臀位多胎羊水過(guò)多羊水過(guò)少胎兒顱內(nèi)出血前置胎盤胎盤早剝胎盤植入胎盤血管前置臍帶發(fā)育異常臍帶繞頸臍帶脫垂臍帶扭曲、打結(jié)臍帶過(guò)長(zhǎng)、過(guò)短高危因素對(duì)母兒的影響高危因素對(duì)母親的影響對(duì)胎兒的影響妊娠病理妊娠高血壓綜合癥前置胎盤胎盤早剝肺水腫、心力衰竭、急性腎功能不全、腦出血、電解質(zhì)紊亂、酸中毒、DIC、死亡胎盤供血不足、胎盤功能不全，胎兒窘迫、發(fā)育遲緩、死胎、死產(chǎn)、早產(chǎn)產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染、植入性胎盤早產(chǎn)、宮內(nèi)窘迫、死胎、增加圍產(chǎn)期死亡率DIC、產(chǎn)后出血宮內(nèi)窘迫、死胎、失血性休克、妊娠合并癥糖尿病母親高血糖可使胚胎發(fā)育異常甚至死亡，流產(chǎn)發(fā)生率達(dá)15%~30%合并妊娠期高血壓疾病的可能性較非糖尿病孕婦高2～4倍未很好控制血糖的孕婦易發(fā)生感染巨大兒、宮內(nèi)發(fā)育遲緩、死胎、早產(chǎn)、各種發(fā)育畸形、胎兒高血糖；新生兒低血糖、RDS、高膽紅素血癥、巨大兒、畸形、成人后患糖尿病機(jī)會(huì)高10倍分娩期并發(fā)癥胎膜早破

胎兒窘迫誘發(fā)母體早產(chǎn)，增加宮內(nèi)感染和產(chǎn)褥感染機(jī)會(huì)，少數(shù)發(fā)展為敗血癥，甚至可致產(chǎn)婦死亡早產(chǎn)兒：RDS、胎兒及新生兒顱內(nèi)出血、NEC等；感染：肺炎、敗血癥、顱內(nèi)感染；臍帶脫垂或受壓；胎肺發(fā)育不良及胎兒受壓綜合征胎兒生長(zhǎng)受限、胎死宮內(nèi)、缺血缺氧性腦病、腦癱為何早產(chǎn)兒有更多的危險(xiǎn)?缺乏肺表面活性物質(zhì)，會(huì)導(dǎo)致呼吸困難腦（呼吸中樞）發(fā)育不完善，易發(fā)生呼吸暫停皮膚薄，皮下脂肪少，散熱快，體溫調(diào)控能力弱免疫功能差，有感染的風(fēng)險(xiǎn)大腦血管脆弱，容易顱內(nèi)出血容易出現(xiàn)繼發(fā)于失血的低血容量肌力弱造成自主呼吸困難組織發(fā)育不成熟，易受過(guò)度吸氧的傷害內(nèi)容新生兒窒息的概念與危害如何避免或降低新生兒窒息的危害了解新生兒窒息的高危因素做好新生兒窒息復(fù)蘇的準(zhǔn)備熟練掌握新生兒窒息復(fù)蘇流程如何避免或降低新生兒窒息的危害做好新生兒窒息復(fù)蘇的準(zhǔn)備人員設(shè)備藥物窒息復(fù)蘇的啟動(dòng)時(shí)機(jī)與流程新生兒窒息復(fù)蘇的人員準(zhǔn)備所有參加分娩的醫(yī)護(hù)人員都應(yīng)該完全熟悉NPR,并能按正確的步驟完成所有建有產(chǎn)科的醫(yī)院內(nèi)的醫(yī)護(hù)人員都應(yīng)該快速啟動(dòng)新生兒復(fù)蘇，即使是意外情況下也應(yīng)如此（復(fù)蘇人員可來(lái)自于醫(yī)療、護(hù)理、助產(chǎn)及其他學(xué)科如呼吸科、麻醉科等）確保每次分娩時(shí)至少有1名熟練掌握新生兒窒息復(fù)蘇技術(shù)的醫(yī)護(hù)人員在場(chǎng)，其職責(zé)是專門照料新生兒（此人應(yīng)掌握初步復(fù)蘇、正壓通氣、胸外按壓）復(fù)蘇1名重度窒息兒需要兒科醫(yī)師和助產(chǎn)士各1人多胎分娩的每名新生兒都應(yīng)由專人負(fù)責(zé)新生兒窒息復(fù)蘇的人員準(zhǔn)備加強(qiáng)產(chǎn)兒科合作，兒科醫(yī)生在高危產(chǎn)婦分娩前要參加分娩或手術(shù)前討論在產(chǎn)床前等待分娩及實(shí)施復(fù)蘇負(fù)責(zé)復(fù)蘇后新生兒的監(jiān)護(hù)和查房產(chǎn)兒科醫(yī)師共同保護(hù)胎兒，完成向新生兒的平穩(wěn)過(guò)渡復(fù)蘇小組人員應(yīng)熟悉復(fù)蘇設(shè)備、掌握其用法，分工明確新生兒窒息復(fù)蘇的設(shè)備準(zhǔn)備在每一分娩區(qū)域都應(yīng)準(zhǔn)備好復(fù)蘇所必需的器材，單獨(dú)存放，復(fù)蘇前檢查復(fù)蘇設(shè)備和藥品齊全，并確保功能良好保溫設(shè)備：輻射保溫臺(tái)（頂部熱源的溫控暖箱），電源開(kāi)關(guān)預(yù)熱毛巾（毯）、手套、聽(tīng)診器中心吸引（負(fù)壓吸引）：壓力≤100mmHg，吸引管、（5號(hào)、8號(hào)、10號(hào)）胎糞吸引器粘液吸引管新生兒窒息復(fù)蘇的設(shè)備準(zhǔn)備氧氣源：流量計(jì)（≤10L/min）空氧混合儀氧氣管正壓通氣裝置：復(fù)蘇囊，可輸送90-100%氧氣，壓力計(jì)、安全閥面罩（0號(hào)、1號(hào)、2號(hào)）喉面罩氣道（可選擇）新生兒窒息復(fù)蘇的設(shè)備準(zhǔn)備氣管內(nèi)插管設(shè)備喉鏡（00號(hào)、0號(hào)、1號(hào)）備用電池、燈泡氣管內(nèi)導(dǎo)管（2.5、3.0、3.5、4.0）氣管內(nèi)導(dǎo)管管芯鑷子、膠帶、剪刀呼出氣CO2探測(cè)儀（可選擇）胃管（5號(hào)、8號(hào)）臍血管插管、胸腔引流設(shè)備臍導(dǎo)管（3.5號(hào)、5號(hào)）三通開(kāi)關(guān)無(wú)菌盤，臍帶扎帶新生兒窒息復(fù)蘇的藥物準(zhǔn)備藥物腎上腺素（1：10000）鹽酸納洛酮（0.4mg/ml）擴(kuò)容劑（0.9%NaCL、10%葡萄糖、）窒息復(fù)蘇準(zhǔn)備-其他其他心電監(jiān)護(hù)儀、氧飽和度監(jiān)護(hù)儀、氧濃度監(jiān)護(hù)儀、微量血糖監(jiān)測(cè)儀、非侵入性血壓監(jiān)測(cè)儀手套及個(gè)人保護(hù)措施足夠大的空間來(lái)容納輻射床和復(fù)蘇人員光線充足以便對(duì)新生兒進(jìn)行評(píng)估氣胸負(fù)壓引流用具18-血管導(dǎo)管、靜脈注射擴(kuò)張管、滅菌水瓶空氣復(fù)蘇?可以成功復(fù)蘇(21%O2)通氣比高氧更重要如無(wú)氧氣，可用空氣通氣內(nèi)容新生兒窒息的概念與危害如何避免或降低新生兒窒息的危害了解新生兒窒息的高危因素做好新生兒窒息復(fù)蘇的準(zhǔn)備熟練掌握新生兒窒息復(fù)蘇流程概述新生兒窒息復(fù)蘇項(xiàng)目1987年AAP與AHA首次提出，2000第四版、2006年第五版，2010年第六版90年代：北京、上海等2003年7月我國(guó)成立項(xiàng)目組2004年7月在國(guó)內(nèi)開(kāi)展國(guó)家級(jí)師資培訓(xùn)班2005年結(jié)合國(guó)情，制訂中國(guó)新生兒窒息復(fù)蘇指南，在《中華兒科雜志》發(fā)表推廣2007年，修訂稿在《中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表2005年、2010年我院派人參加省遼寧省舉辦的窒息復(fù)蘇師資培訓(xùn)，之后同年市舉辦2次院近年三考內(nèi)容包括氣管插管術(shù)、CPR新生兒復(fù)蘇流程圖2010支持護(hù)理持續(xù)護(hù)理常規(guī)護(hù)理內(nèi)容胎糞吸入的管理通氣是有效復(fù)蘇的關(guān)鍵胸部按壓指征腎上腺素應(yīng)用指征其他胎糞吸入的管理胎糞污染者出現(xiàn)下列情況時(shí)行氣管內(nèi)吸引無(wú)自主呼吸肌張力降低心率<100/min如HR持續(xù)<100/minor無(wú)自主呼吸,應(yīng)PPV.通氣是最有效的復(fù)蘇建立正常生命體征的關(guān)鍵是有效通氣胸部按壓會(huì)影響通氣，需建立在有效通氣基礎(chǔ)上40-60bpm生后導(dǎo)管前氧飽和度標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間氧飽和度標(biāo)準(zhǔn)1min2min3min4min5min6min60%-65%65%-70%70%-75%75%-89%80%-85%85-%95%胸部按壓指征出生短期內(nèi)很少用通氣30s后、HR<60bpm兩拇指深度為胸廓前后徑1/3腎上腺素應(yīng)用指征少用于剛出生新生兒通氣30s及有效胸部按壓后,HR<60/min

氣管插管雖快，不如靜脈途徑研究不建議用大量腎上腺素其他藥物Naloxone

用于復(fù)蘇后如有失血或休克可擴(kuò)容----NS，不用白蛋白擴(kuò)容NB不常規(guī)用僅用于通氣及循環(huán)改善后仍需復(fù)蘇者窒息復(fù)蘇中納洛酮的使用Naloxone

用于復(fù)蘇后以前主張產(chǎn)前4小時(shí)產(chǎn)婦用了嗎啡類的麻醉劑和鎮(zhèn)靜劑（國(guó)外較多），娩出兒松軟無(wú)呼吸，經(jīng)正壓通氣和促進(jìn)循環(huán)各種措施，患兒心率恢復(fù)膚色轉(zhuǎn)紅，唯呼吸仍然受抑，才是納洛酮唯一的使用指征目前主張?jiān)诋a(chǎn)房納洛酮不推薦作為呼吸窘迫的新生兒開(kāi)始復(fù)蘇的一部分對(duì)于母親應(yīng)用麻醉劑后呼吸窘迫的新生兒，焦點(diǎn)應(yīng)當(dāng)放到維持有效的通氣和對(duì)持續(xù)呼吸暫停新生兒的氣道支持吸毒母親兒應(yīng)禁用國(guó)內(nèi)多有濫用傾向護(hù)理常規(guī)護(hù)理用于正常新生兒支持護(hù)理用于需要上述步驟但不需正壓通氣者持續(xù)護(hù)理用于需正壓通氣或進(jìn)一步復(fù)蘇者氣管插管指征需要?dú)夤軆?nèi)吸引清除胎糞時(shí)氣囊面罩正壓通氣無(wú)效或要延長(zhǎng)時(shí)胸外按壓時(shí)經(jīng)氣管注入藥物時(shí)特殊復(fù)蘇情況，如先天性膈疝或超低出生體質(zhì)量?jī)簭?fù)蘇無(wú)效或效果不好怎么辦？如無(wú)有效復(fù)蘇：檢查上述過(guò)程有效性生命體征監(jiān)護(hù)血?dú)夥治觥⒀獕?、氣道畸形？肺?wèn)題(氣胸、膈疝)and先心病上述步驟同時(shí)進(jìn)行擦干身體同時(shí)吸氧、吸引復(fù)蘇應(yīng)全面評(píng)價(jià)，而不是單獨(dú)看一個(gè)體征倫理方面停止復(fù)蘇:GA<23weeksorbirthweight<400g無(wú)腦畸形

ConfirmedTrisomy13or18復(fù)蘇時(shí)間>15minutes復(fù)蘇過(guò)程應(yīng)注意的問(wèn)題避免高溫常規(guī)護(hù)理及院外可將新生兒置于母親身上作為熱源不推薦用低溫環(huán)境早產(chǎn)兒窒息復(fù)蘇需關(guān)注的問(wèn)題體溫管理：中性溫度的溫箱，對(duì)VLBW、ELBWI復(fù)蘇時(shí)使用塑料布保溫，產(chǎn)房溫度維持在25-26℃；應(yīng)用溫度控制探針，防止溫度過(guò)高或過(guò)低PS的應(yīng)用：BW<1500g，尤<1000g者經(jīng)氣管插管注入防治RDS推薦使用T-組合器：肺發(fā)育不成熟，通氣阻力大，間歇正壓給氧易受傷害。復(fù)蘇時(shí)需維持恒定的PIPP、PEEP，3-6cmH2O預(yù)防顱內(nèi)出血：保溫、避免高滲藥物、操作輕柔，維持顱壓穩(wěn)定，避免擴(kuò)容速度過(guò)快規(guī)范用氧，應(yīng)用空氣氧氣混合儀及脈搏氧飽和度監(jiān)測(cè)儀，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)PaO2

、SaO2，定期隨訪眼底具有潛在危險(xiǎn)性的刺激形式！拍打后背或臀部擠壓肋骨將大腿壓向腹部擴(kuò)張肛門括約肌熱敷、冷敷、熱浴、冷浴搖動(dòng)潛在危險(xiǎn)性的刺激問(wèn)題病史/癥狀措施氣道機(jī)械性阻塞：胎糞/粘液羊水污染，胸廓運(yùn)動(dòng)差氣管內(nèi)吸引/正壓人工呼吸后鼻孔閉鎖哭時(shí)紅潤(rùn)，安靜時(shí)紫紺口咽氣道、氣管插管Robin綜合癥舌后墜俯臥，喉面罩氣道肺功能損害氣胸呼吸困難，雙側(cè)呼吸音不對(duì)稱胸腔穿刺術(shù)持續(xù)紫紺/心動(dòng)過(guò)緩胸腔積液呼吸音減低立即插管，穿刺引流持續(xù)紫紺