海南省綠色工廠自評(píng)價(jià)報(bào)告、第三方評(píng)價(jià)報(bào)告

———PAGE19附件1海南省綠色工廠自評(píng)價(jià)報(bào)告工廠名稱：行業(yè)類別：所在市縣：申報(bào)日期：

填寫(xiě)說(shuō)明一、申請(qǐng)企業(yè)應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、如實(shí)填報(bào)。二、所屬行業(yè)分類請(qǐng)依據(jù)GB/T4754《國(guó)民經(jīng)濟(jì)行業(yè)分類》填寫(xiě)；單位性質(zhì)依據(jù)營(yíng)業(yè)執(zhí)照中的類型填寫(xiě)。三、相關(guān)項(xiàng)目頁(yè)面不夠時(shí)，可加附頁(yè)。四、評(píng)價(jià)報(bào)告應(yīng)按照規(guī)定格式填寫(xiě)，并使用A4紙打印裝訂。五、手續(xù)合規(guī)性相關(guān)內(nèi)容，包含土地證、立項(xiàng)、環(huán)評(píng)、能評(píng)、竣工驗(yàn)收等相關(guān)文件。

申報(bào)單位基本信息表工廠名稱所屬行業(yè)通訊地址單位性質(zhì)統(tǒng)一社會(huì)信用代碼郵編注冊(cè)機(jī)關(guān)注冊(cè)資本成立日期有效期法定代表人法人代表聯(lián)系電話申報(bào)工作聯(lián)系部門(mén)聯(lián)系人聯(lián)系電話傳真手機(jī)電子郵箱主營(yíng)業(yè)務(wù)主導(dǎo)產(chǎn)品銀行信用等級(jí)□AAA□AA+□AA□AA-□A+□A□A-□BBB□BB□B□無(wú)其他信用認(rèn)證□有□無(wú)認(rèn)定單位企業(yè)獲得的主要榮譽(yù)國(guó)家榮譽(yù)省級(jí)榮譽(yù)市級(jí)榮譽(yù)企業(yè)近年來(lái)經(jīng)營(yíng)情況前三年度前二年度前一年度本年預(yù)計(jì)銷售收入（萬(wàn)元）主營(yíng)業(yè)務(wù)收入（萬(wàn)元）銷售利潤(rùn)（萬(wàn)元）凈利潤(rùn)（萬(wàn)元）應(yīng)繳稅金（萬(wàn)元）應(yīng)收賬款（萬(wàn)元）固定資產(chǎn)（萬(wàn)元）凈資產(chǎn)（萬(wàn)元）年末從業(yè)人員數(shù)其中：中級(jí)以上職稱人數(shù)從事節(jié)能環(huán)保專職人數(shù)員工平均年收入（萬(wàn)元）

能源消耗情況年綜合能耗（噸標(biāo)準(zhǔn)煤）單耗情況能耗（噸標(biāo)煤/萬(wàn)元產(chǎn)值）行業(yè)平均值：根據(jù)企業(yè)實(shí)際選擇填寫(xiě)單耗情況電耗（千瓦時(shí)/萬(wàn)元產(chǎn)值）行業(yè)平均值：水耗（噸/萬(wàn)元產(chǎn)值）行業(yè)平均值：…污染物排放情況主要排放物名稱排放量（噸/年）是否達(dá)標(biāo)創(chuàng)新機(jī)構(gòu)級(jí)別（可復(fù)選）□國(guó)家級(jí)□省級(jí)□市級(jí)□企業(yè)級(jí)□無(wú)創(chuàng)新機(jī)構(gòu)名稱（可復(fù)選）□企業(yè)技術(shù)中心□工程技術(shù)研究中心□重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室□院士工作站□博士后工作站□創(chuàng)新型企業(yè)□節(jié)水型企業(yè)□兩化融合□能源管理中心□其他體系認(rèn)證（可復(fù)選）□質(zhì)量體系認(rèn)證□環(huán)境體系認(rèn)證□職業(yè)健康安全體系認(rèn)證□能源管理體系認(rèn)證□其他認(rèn)證信息化應(yīng)用（可復(fù)選）□財(cái)務(wù)□進(jìn)銷存□計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)□計(jì)算機(jī)輔助制造□生產(chǎn)進(jìn)程控制□ERP/MRPⅡ□辦公自動(dòng)化□能管平臺(tái)□企業(yè)網(wǎng)站品牌級(jí)別□國(guó)家級(jí)□省級(jí)□市級(jí)□企業(yè)級(jí)□無(wú)品牌名稱□名牌□商標(biāo)□其它材料真實(shí)性承諾：我單位鄭重承諾：本次申報(bào)綠色工廠所提交的相關(guān)數(shù)據(jù)和信息均真由此產(chǎn)生的相應(yīng)責(zé)任。法人代表或單位負(fù)責(zé)人簽名：（公章）日期：

一、工廠基本情況概述企業(yè)的基本信息、發(fā)展現(xiàn)狀、工藝產(chǎn)品和生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)狀況以及在綠色發(fā)展方面所開(kāi)展的重點(diǎn)工作及所取得的成績(jī)等。包括企業(yè)名稱、行業(yè)歸屬、企業(yè)性質(zhì)、地址、隸屬關(guān)系、成立時(shí)間、生產(chǎn)規(guī)模、產(chǎn)品結(jié)構(gòu)、人員結(jié)構(gòu)、占地面積、經(jīng)濟(jì)指標(biāo)（工業(yè)總產(chǎn)值和工業(yè)增加值）及各種能源消耗（品種和數(shù)量）。主要產(chǎn)品、生產(chǎn)能力、企業(yè)生產(chǎn)活動(dòng)（歷史、現(xiàn)狀和發(fā)展）、在地區(qū)或行業(yè)中的地位、今后發(fā)展目標(biāo)。說(shuō)明企業(yè)組織機(jī)構(gòu)設(shè)置與職能分工，并繪制企業(yè)組織機(jī)構(gòu)圖和綠色工廠管理組織機(jī)構(gòu)圖，用層級(jí)型組織機(jī)構(gòu)圖表示。二、綠色工廠創(chuàng)建情況對(duì)照《綠色工廠評(píng)價(jià)要求》主要對(duì)工廠的基礎(chǔ)設(shè)施、管理體系、能源資源投入、產(chǎn)品、環(huán)境排放等內(nèi)容進(jìn)行情況描述。1、基礎(chǔ)設(shè)施情況。主要描述工廠的建筑、計(jì)量設(shè)備、照明配置情況，以及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)情況。2、管理體系情況。主要描述工廠質(zhì)量管理體系、能源管理體系、環(huán)境管理體系、職業(yè)健康管理體系、安全生產(chǎn)管理體系建設(shè)和運(yùn)營(yíng)情況。3、能源資源投入情況。主要描述能源投入、資源投入、采購(gòu)等方面的現(xiàn)狀。包括工廠優(yōu)化用能結(jié)構(gòu)方面情況、工廠及其生產(chǎn)的產(chǎn)品滿足工業(yè)節(jié)能相關(guān)的強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)情況、用能設(shè)備或系統(tǒng)的實(shí)際運(yùn)行效率和工廠使用的設(shè)備能水平情況、原材料、有害物質(zhì)的使用情況、企業(yè)在有害物質(zhì)及化學(xué)品減量使用或替代方面所做的工作等，以及企業(yè)在采購(gòu)方面的實(shí)際情況。繪制企業(yè)物料流程圖、企業(yè)物料、水或污染因子平衡圖。以及目前正在實(shí)施建設(shè)的節(jié)約能源資源投入的項(xiàng)目。4、產(chǎn)品情況。主要描述產(chǎn)品的設(shè)計(jì)、能效、有害物質(zhì)限制使用等情況，以及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)情況。5、環(huán)境排放情況。主要描述污染物處理設(shè)備、大氣污染、水體污染物、固體廢物、噪聲、溫室氣體的排放及管理現(xiàn)狀，以及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的落實(shí)情況。6、企業(yè)績(jī)效基本情況。主要描述用地集約化、原料無(wú)害化、生產(chǎn)清潔化、廢物資源化、能源低碳化基本情況。三、下一步工作說(shuō)明工廠在持續(xù)推進(jìn)綠色工廠建設(shè)方面擬開(kāi)展的重點(diǎn)工作，擬實(shí)施的重大項(xiàng)目情況。四、綠色工廠創(chuàng)建自評(píng)表依據(jù)工廠情況和《海南省綠色工廠評(píng)價(jià)技術(shù)規(guī)范》附錄B表B.1綠色工廠評(píng)價(jià)指標(biāo)表示例進(jìn)行自評(píng)。五、相關(guān)證明材料包括但不限于以下材料：1、企業(yè)營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件；2、企業(yè)生產(chǎn)許可證復(fù)印件（適用時(shí)）；3、工廠建設(shè)批復(fù)文件復(fù)印件；4、三同時(shí)驗(yàn)收文件復(fù)印件；5、CCC產(chǎn)品認(rèn)證證書(shū)復(fù)印件（適用時(shí)）；6、組織承諾或相關(guān)方要求及證據(jù)；7、最高管理者承諾書(shū)（包括傳達(dá)與資源）；8、管理者代表授權(quán)書(shū)（包括4項(xiàng)職責(zé)）；管理機(jī)構(gòu)的組織及相關(guān)制度；文件化的綠色工廠建設(shè)的目標(biāo)、指標(biāo)、方案；教育和培訓(xùn)記錄；企業(yè)三年內(nèi)安全、環(huán)保設(shè)備設(shè)施運(yùn)行情況；相關(guān)管理體系認(rèn)證證書(shū)；廠計(jì)量設(shè)備清單、用能設(shè)備清單、污染物處理設(shè)備清單、原材料清單等；合格供應(yīng)商名錄及其評(píng)價(jià)表、采購(gòu)立項(xiàng)審批文件、程序文件、招投標(biāo)文件等；已采用的余熱利用、分布式供能、自然冷源、水循環(huán)利用、高效照明等技術(shù)的情況說(shuō)明（包括技術(shù)說(shuō)明、實(shí)施情況和現(xiàn)場(chǎng)照片）；能源消耗量、資源消耗量等績(jī)效指標(biāo)計(jì)算說(shuō)明（包括使用的標(biāo)準(zhǔn)、計(jì)算邊界、排放因數(shù)、計(jì)算過(guò)程等）；申報(bào)工廠已獲得的國(guó)家、地方、行業(yè)節(jié)能環(huán)保相關(guān)獎(jiǎng)勵(lì)證書(shū)等。

20、手續(xù)合規(guī)性證明材料（包含土地證、立項(xiàng)、環(huán)評(píng)、能評(píng)、竣工驗(yàn)收等相關(guān)文件）。附件2海南省綠色工廠第三方評(píng)價(jià)報(bào)告工廠名稱：第三方評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)名稱：20年月日

基本信息表一、工廠基本信息工廠名稱工廠地址所屬行業(yè)（按統(tǒng)計(jì)局四位代碼填寫(xiě)，可多填）主要產(chǎn)品單位性質(zhì)內(nèi)資（□國(guó)有□集體□民營(yíng)）□中外合資□港澳臺(tái)□外商獨(dú)資統(tǒng)一社會(huì)信用代碼法人代表申報(bào)工作聯(lián)系部門(mén)聯(lián)系人聯(lián)系電話電子郵箱二、第三方評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)信息評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)名稱評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)地址機(jī)構(gòu)法定代表人法定代表人電話機(jī)構(gòu)聯(lián)系人聯(lián)系人電話報(bào)告編制負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)人電話報(bào)告審核人審核人電話三、綠色工廠評(píng)價(jià)結(jié)果基本要求 □符合□不符合指標(biāo)得分受評(píng)方主要亮點(diǎn)（請(qǐng)?jiān)?00字以內(nèi)概述受評(píng)方主要亮點(diǎn)）本機(jī)構(gòu)承諾，已按規(guī)范完整的評(píng)價(jià)程序?qū)κ茉u(píng)價(jià)方進(jìn)行了全面的評(píng)價(jià)，受評(píng)價(jià)方提交的材料真實(shí)有效，本評(píng)價(jià)報(bào)告客觀公正，結(jié)論證據(jù)充分，真實(shí)、準(zhǔn)確地反映了評(píng)價(jià)過(guò)程的發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)爻鼍呓Y(jié)論。本機(jī)構(gòu)已充分了解評(píng)價(jià)報(bào)告的嚴(yán)肅性，評(píng)價(jià)過(guò)程若存在弄虛作假或故意隱瞞受評(píng)價(jià)方問(wèn)題，本機(jī)構(gòu)愿承擔(dān)所有責(zé)任。法定代表人簽字：（單位公章）

綠色工廠評(píng)價(jià)報(bào)告（格式）一、概述主要介紹綠色工廠評(píng)價(jià)的目的、范圍及準(zhǔn)則，受評(píng)方的基本情況（基本信息、發(fā)展現(xiàn)狀、工藝產(chǎn)品和生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)狀況以及在綠色發(fā)展方面開(kāi)展的重點(diǎn)工作及取得的成績(jī)）等。二、評(píng)價(jià)過(guò)程和方法主要介紹評(píng)價(jià)組織安排、文件評(píng)審評(píng)估情況、評(píng)價(jià)報(bào)告編寫(xiě)及內(nèi)部技術(shù)復(fù)核情況。三、評(píng)價(jià)內(nèi)容第三方評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)應(yīng)按以下內(nèi)容對(duì)申報(bào)工廠材料進(jìn)行評(píng)價(jià)：1、對(duì)照《海南省綠色工廠評(píng)價(jià)技術(shù)規(guī)范》附錄B表B.1綠色工廠評(píng)價(jià)指標(biāo)表示例；2、對(duì)綠色工廠基本要求以及基礎(chǔ)設(shè)施、管理體系、能源資源投入、產(chǎn)品、環(huán)境排放、