2015創(chuàng)傷急救進(jìn)展-(2)課件

創(chuàng)傷急救1整理課件ppt

2整理課件ppt

創(chuàng)傷流行病學(xué)

全球創(chuàng)傷致死100萬/年致傷1000萬/年中國

創(chuàng)傷致死20萬/年致傷200萬/年美國34歲以下人群中第一死因3整理課件ppt

創(chuàng)傷危害

致死率高

致殘率高費(fèi)用高致貧率高4整理課件ppt創(chuàng)傷的三個死亡高峰與死因

傷后時間死因百分比（%）第一高峰數(shù)分鐘顱腦、高位脊椎損、心臟、主動脈30第二高峰幾分鐘到幾小時

氣道梗阻、血氣胸、創(chuàng)傷性休克30第三高峰數(shù)周ARF、膿毒癥、內(nèi)環(huán)境紊亂、ARDS、MODS/MOF405整理課件ppt

創(chuàng)傷防治

1、創(chuàng)傷的發(fā)生，人的因素占主要原因——重在預(yù)防

——政府高度重視，社會廣泛參與，學(xué)會積極支撐

2、創(chuàng)傷救治——重在院前（50%以上死于院前）

——白金十分鐘，黃金一小時

3、院內(nèi)救治——重在快速、正確、有效、協(xié)作

——白金十分鐘，黃金一小時

6整理課件ppt急診的獨特臨床思維方式急診科傳統(tǒng)?？?/p>

處理生命威脅嚴(yán)重度什么病是否有病7整理課件ppt急診醫(yī)師具有相當(dāng)?shù)呐R床診治能力、洞察能力、溝通能力，良好的心理素質(zhì)、一副鋼筋鐵骨以系統(tǒng)、整體、平衡、動態(tài)的觀念對待急診患者全面發(fā)展與專業(yè)特長8整理課件ppt

創(chuàng)傷急救流程

創(chuàng)傷急救體會

9整理課件ppt

創(chuàng)傷急救流程

10整理課件ppt一、創(chuàng)傷救護(hù)流程（降階梯）

緊急評估救命次級評估一般處理治傷去向11整理課件ppt第一步緊急評估：判斷有無危及生命的情況

●神志:是否清楚●脈搏:有無，循環(huán)是否充分●呼吸:有無，呼吸頻率和程度●氣道:有無阻塞●出血:有無體表可見大量出血

12整理課件ppt第二步救命：立即解除危及生命的情況

氣道阻塞呼吸異常呼之不應(yīng)，無脈搏

重要大出血●清除氣道血塊和異物●開放氣道并保持通暢：大口徑管吸痰●氣管切開或者氣管插管心肺復(fù)蘇立即對外表能控制的大出血進(jìn)行止血（壓迫、包扎、結(jié)扎）13整理課件ppt第三步次級評估

判斷是否有嚴(yán)重或者其他緊急的情況

●簡要、迅速、系統(tǒng)地詢問病史和體格檢查●必要和主要的診斷性輔助檢查（床邊為主）14整理課件ppt第四步治傷

優(yōu)先處理最為嚴(yán)重的損傷或者其他緊急問題

●吸氧：大流量，保持血氧飽和度95%以上●建立靜脈通道●抗休克●控制損傷：胸腔穿刺、閉合胸部傷口、制止反常呼吸等15整理課件ppt第五步主要的一般性處理

●體位：昏迷體位、休克體位●監(jiān)護(hù)：心電、血壓（脈壓差）、心率、呼

吸，力爭保持在正常狀態(tài)●必要時檢測中心靜脈壓、尿量、腹腔壓力●血壓不能反映實際的組織灌注情況，還需要評估末梢循環(huán)16整理課件ppt第五步主要的一般性處理

●監(jiān)測:血常規(guī)、血糖●嚴(yán)重?fù)p傷還應(yīng)檢查血型、凝血功能●有選擇的做動脈血氣分析（血乳酸）●腹部損傷病人應(yīng)檢測血清淀粉酶●固定重要部位的骨折、清創(chuàng)傷口等17整理課件ppt第六步?jīng)Q定去向

●尋求完整、全面的資料（包括病史）●選擇適當(dāng)?shù)倪M(jìn)一步診斷性輔助檢查以明確診斷●正確決定去向（是否住院？去ICU？留院短暫觀察或回家？）●完善記錄，真實反映搶救、治療和檢查情況●盡可能滿足患者的愿望和要求18整理課件ppt

創(chuàng)傷急救流程

創(chuàng)傷急救體會

19整理課件ppt

創(chuàng)傷急救體會

20整理課件ppt

一、識別傷情——危重程度判斷

是急診科醫(yī)師必須具備的能力

只有經(jīng)過嚴(yán)格訓(xùn)練才能達(dá)到

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識別傷情的輕重

識別：

意識、脈搏、呼吸、血壓

A危重：有生命危險，需搶救

病人分類：B嚴(yán)重：治療不及時有生命危險C普通：注意尋找潛在危險性

成批傷員傷情分類（綠、黃、紅、黑）22整理課件ppt二、休克診治23整理課件ppt休克診斷①具有發(fā)生休克的誘因。②意識異常。③脈細(xì)速，＞100次/min或不能觸知。④微循環(huán)：四肢濕冷，皮膚花紋、蒼白或發(fā)紺；尿量＜0.5ml/(kg·h)或無尿；胸骨部位皮膚指壓試驗陽性(再充盈時間＞2s)⑤收縮壓＜90mmHg。⑥脈壓＜30mmHg。⑦原有高血壓者收縮壓較原水平下降30%以上。凡符合以上①、②、③、④中的二項，和⑤、⑥、⑦中的一項者，即可診斷為休克。24整理課件ppt應(yīng)重視休克患者的早期體征：如脈搏細(xì)速、心率增速、煩躁、呼吸急促、肢端厥冷、尿量減少、少數(shù)血壓升高等。因這些癥狀往往發(fā)生在微循環(huán)障礙或血壓下降之前。血壓是休克的重要體征，但并不是休克的同義詞，而末梢循環(huán)、尿量、尿比重、pH值、血乳酸等監(jiān)測常可客觀地反映組織灌注情況。25整理課件ppt休克治療急救原則：是盡早去除病因，盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量，糾正微循環(huán)障礙，增進(jìn)心臟功能和恢復(fù)人體正常代謝。26整理課件ppt休克治療1．病因治療

積極防治引起休克的原發(fā)病，去除休克的原始動因，首先最重要的是全力控制失血，如壓迫傷處、結(jié)扎止血、固定骨折、手術(shù)探查等。27整理課件ppt休克治療2．一般措施

休克體位：抬高下肢20～30度或頭和胸部抬高20～30度，下肢抬高15～20度的體位，以增加回心血量和減輕呼吸的負(fù)擔(dān)。

保持病人安靜，通常不用鎮(zhèn)靜劑，可適度鎮(zhèn)痛。

避免過多搬動，以免加重休克，甚至造成死亡。注意保暖，但不加溫，以免皮膚血管擴(kuò)張而影響生命器官的血流量和增加氧的消耗。28整理課件ppt通暢呼吸道，充分供氧，保持血氧飽和度95%以上，維持PaO2正常狀態(tài)。對于嚴(yán)重多發(fā)傷患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行呼吸支持2～3天，直到證實無急性呼吸衰竭危險時為止。有嚴(yán)重意識障礙以及氣道分泌物較多的傷員宜早期行氣管切開。3．早期呼吸支持，糾正低氧血癥：休克治療29整理課件ppt檢測指標(biāo)：動脈血氧分壓（Pao2）:80-100mmHg(102—0.33×年齡)混合靜脈血氧分壓（Pvo2）:37-42mmHg，<35mmHg——缺氧血氧飽和度（SO2）：SaO2————95-100%，SpO2———92-99%，<90%——缺氧SvO2、ScvO2——65-75%，<50%——缺氧休克治療30整理課件ppt檢測指標(biāo)：氧合指數(shù)PaO2/FiO2——

400-500mmHgFiO2=（21＋4×氧流量）%<200mmHg——ARDS<300mmHg——ALI動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）:35-45mmHg,<35mmHg——過度通氣>45mmHg——二氧化碳潴留休克治療31整理課件ppt

4、液體復(fù)蘇?限制性液體復(fù)蘇：除腦外傷，—MAP：65-70__Bp：80-90（MAP＝舒張壓＋1/3脈壓差）途徑：（上軀體：近、快、準(zhǔn)、受腹壓影響小）種類：晶體、膠體、晶膠體順序：先晶后膠休克治療32整理課件ppt5、血管活性藥物的應(yīng)用1)休克時微循環(huán)的主要改變是血管痙攣2)治療主要用血管擴(kuò)張藥物

多巴胺：α、β、多巴胺受體

2-5μg/kg/min—多巴胺受體—擴(kuò)血管—利尿

5-10μg/kg/min—β受體—心肌收縮↑—心排血量↑同時也興奮多巴胺受體—擴(kuò)血管

>10μg/kg/min—α受體—收縮血管—升血壓為主

休克治療33整理課件ppt

3)血管收縮劑去甲腎上腺素應(yīng)用適應(yīng)證：嚴(yán)重頑固性低血壓（Bp<70mmHg）或入院時血壓或測不出1mg+100ml生理鹽水靜滴1mg+10ml生理鹽水泵入0.1-0.2μg/kg/min維持34整理課件ppt6、休克復(fù)蘇監(jiān)測1）血常規(guī)、紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白測定。2）血生化：尤其是乳酸、血pH值及堿剩余。3）出、凝血功能檢查：血小板計數(shù)(BPC)、凝血酶原時間(PT)、部分凝血酶原時間(APPT)、凝血酶時間(TT)、纖維蛋白原（FIB/Fg：2-4g/L）、纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP：0-6mg/L，>20有診斷意義）、D-二聚體(D-D，陰性)的測定有助于判斷休克的進(jìn)展及DIC的發(fā)生。休克治療35整理課件ppt6、休克復(fù)蘇監(jiān)測4）血流動力學(xué)檢查:

MAP、Bp、P、中心靜脈壓、肺動脈楔壓、心排血量(4-8L/min)（連續(xù)心排血量監(jiān)測：SV,SVV---PICCO、Vigileo技術(shù)）、心臟指數(shù)（CI：2.5-4.0L/min.m2）等。5）意識、尿量、末梢循環(huán)休克治療36整理課件ppt

6h內(nèi)達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)：CVP6～12cmH2O，PAWP12～15mmHg；MAP≥65mmHg（MAP＝舒張壓＋1/3脈壓差）；尿量≥0.5ml/(kg?h)；ScvO2或SvO2≥0.70；若液體復(fù)蘇后CVP達(dá)6～12cmH2O，而ScvO2或SvO2仍未達(dá)到0.70，需輸注濃縮紅細(xì)胞使血細(xì)胞比容達(dá)到0.30以上，和(或)輸注多巴酚丁胺（最大劑量20μg/(kg?min)）以達(dá)到上述復(fù)蘇目標(biāo)。休克治療37整理課件ppt

復(fù)蘇是一個持續(xù)的過程，通常把血壓、心率、尿量正常作為復(fù)蘇的終點，但這并不表示休克狀態(tài)完全糾正。在受傷后的24小時內(nèi)可能仍然需要進(jìn)一步復(fù)蘇：容量替代、輸注紅細(xì)胞、血管活性藥等。復(fù)蘇過程中定期的重復(fù)評估非常重要。乳酸水平正常可以作為充分復(fù)蘇的終點指標(biāo)。休克治療38整理課件ppt

休克復(fù)蘇不理想原因失血性休克：

重要的是尋找低血壓的原因，創(chuàng)傷后外源性出血得到控制后應(yīng)著手尋找內(nèi)在的、看不見的出血，最常見的出血部位是胸腔、腹腔和骨盆。

非失血性休克：包括阻塞性休克（張力性氣胸、心包填塞）、心臟頓挫傷、急性脊髓損傷導(dǎo)致神經(jīng)源性休克。顱腦損傷很少導(dǎo)致低血壓，但是一旦發(fā)生則預(yù)示著死亡。

休克治療39整理課件ppt三、創(chuàng)傷并發(fā)癥防治40整理課件ppt

致命性三聯(lián)征或“死亡三聯(lián)征”或“死亡三角”1、低體溫2、酸中毒3、凝血病三者相互影響，形成惡性循環(huán)，其后果是發(fā)生不可逆的生理學(xué)損害，危及傷員的生命，因而被看成是創(chuàng)傷病人的生理極限。41整理課件ppt

體溫控制：保溫而不降溫昏迷、中樞性高熱——降頭溫酸中毒防治：吸氧、補(bǔ)液、醋酸林格氏液pH≦7.15時補(bǔ)碳酸氫鈉42整理課件ppt凝血病

由嚴(yán)重創(chuàng)傷所引發(fā)，創(chuàng)傷后即刻發(fā)生，在輸液復(fù)蘇之前。約25%創(chuàng)傷患者入院初已發(fā)生凝血?。籌SS≥45的患者60%在一小時內(nèi)發(fā)生。43整理課件ppt凝血病過程：

大量血液丟失組織間液進(jìn)入血管大量輸液血液稀釋大量庫血凝血紊亂低體溫（臨床小于36°≥4小時）酸中毒（pH≤7.2)44整理課件ppt診斷標(biāo)準(zhǔn)：

實驗室標(biāo)準(zhǔn)

PT＞18s(較正常延長3秒以上)APTT＞60s(較正常延長10秒以上)TT＞15s(較正常延長3秒以上)

臨床表現(xiàn)：活躍性/潛在性出血

+血液制品、替代治療過程。凝血病45整理課件ppt凝血功能障礙：輸血方案4U紅細(xì)胞以上，按1:1輸血漿（1U血漿——100ml）10U紅細(xì)胞以上，按1:1:1:1輸紅細(xì)胞、血漿、血小板、冷沉淀

46整理課件pptFIB低于1.0G/L即可影響PT和APTT，臨床上使用冷沉淀補(bǔ)充目前多數(shù)指南以1.0G/L為FIB最低界限