腰椎穿刺課件

腰椎穿刺腦脊液（cerebrospinal

fluid，CSF）對腦和脊髓具有保護、支持和營養(yǎng)作用。CSF產生于各腦室脈絡叢（plexuschorioideus）圖5-1 腦脊液循環(huán)腦脊液循環(huán)適應證適應證禁忌證禁忌證并發(fā)癥腰椎穿刺并發(fā)癥低顱壓綜合征（側臥位腦脊液壓力＜60～80H2O）腦疝形成神經根痛操作和測壓圖5-2 腰椎穿刺體位（左側臥位）腦脊液壓力測壓方法:一般采用測壓管進行檢查，腰椎穿刺成功后接上壓力管，囑患者充分放松，腦脊液在壓力管中上升到一定的高度而不再繼續(xù)上升，此時的壓力即為初壓。放出一定量的腦脊液后再測的壓力為終壓正常壓力：成人為80～180

mmH2O高顱壓：<

200

mmH2O低顱壓：<

80

mmH2O壓腹試驗：檢查者以拳頭或手掌用力壓迫患者腹部，如穿刺針不通暢或不在蛛網膜下腔，壓腹試驗CSF壓力不升壓頸試驗又稱奎肯試驗（Queckenstedt

test）禁忌證：高顱壓、后顱窩腫瘤單側壓頸試驗CSF壓力不上升提示同側靜脈竇（乙狀竇、橫竇）受阻腦脊液壓力2017/3/16麻醉方式？消毒范圍？開頭，結尾？（生命體征，醫(yī)用垃圾處理，人文關懷）腦脊液檢查結果分析病歷—1男性，36歲，主因“發(fā)熱、頭痛伴惡心、嘔吐2天”入院。血常規(guī)：14*10*9/L

,中性粒細胞0.88CSF：測壓為320mmH2O，淡黃，蛋白定性陽性，細胞總數8940，白細胞8300，蛋白2g，糖1.67mmol/l,涂片未見異常?；撔孕阅X膜炎CSF診斷壓力顯著升高白細胞升高：100-10,000，多在500-5,000糖降低：60%患者＜2.22mmol/L，70%患者CSF/血清＜0.31蛋白：升高，1-5g病歷-2女性，27歲，主因“頭痛，發(fā)熱1周”入院。CSF-1:壓力大于330mmH2O,白細胞數380，單核0.52，蛋白3g，糖0.15mmol/l,氯化物117mmol/l,余未見異常?？菇Y核治療后1周。CSF-2（一周后）:壓力大于330mmH2O,白細胞數80，單核0.72，蛋白0.88g，糖3.3mmol/l，氯化物118mmol/l,余未見異常。CSF-3（一周后）:壓力大于330mmH2O,白細胞數14，蛋白0.87，糖1.5mmol/l,氯化物115mmol/l,余未見異常。CSF-4（2天后）：壓力大于330mmH2O,白細胞數:11，蛋白0.9g，糖1mmol/l，氯化物116mmol/l,涂片發(fā)現新型隱球菌。病歷-3男性，23歲以“頭痛、發(fā)燒伴癲癇發(fā)作3個月”收入院。腰穿檢查：壓力320mmH2O，白細胞數為150，單核細胞占80%，蛋白110mg/dl，糖及氯均正常結核性腦膜炎的腦脊液改變壓力升高蛋白升高：80-400mg/dl糖降低：＜40mg/dl白細胞升高：200-400/ul，早期中性，其后淋巴為主，高低可變化。PCR檢出率：70-75%結核性腦膜炎CSF病理變化滲出期：100～500個，中性粒為主，可達80％，另可見轉化淋巴細胞、淋巴樣細胞、單核細胞、嗜酸粒細胞和吞噬細胞，呈混合型細胞反應，一般持續(xù)時間較長，為TBM的顯著特征增殖期：轉歸緩慢，此期各類細胞存在，一般持續(xù)4周以上。此后中性粒減少，淋巴和單核細胞增多，吞噬作用和免疫反應增強，呈淋巴細胞反應為主的混合型細胞反應修復期：有效治療1～2月后，此時中性粒消失，吞噬細胞老化，吞噬能力減弱，漿細胞明顯減少，細胞比例和數目正?；[球菌性腦膜炎新型隱球菌腦膜炎是HIV和其他機體免疫力低下時最常見的機會性感染之一病理分型：腦膜炎型、腦膜腦炎型、腦瘤型CSF細胞學相近于TBM其他真菌：毛霉菌、念珠菌，機會感染墨汁染色（﹢）：新型隱球菌感染新型隱球菌感染的免疫學檢查：特異性抗體特異性抗原乳膠凝集試驗檢測隱球菌莢膜多糖抗原病歷-4男性，35歲，主因“頭痛伴發(fā)熱5”入院。血常規(guī)正常。CSF：壓力80mmH2O，細胞總數98，白細胞72，氯化物133mmol/l,蛋白0.47，糖3.5mmol/l，涂片，染色，病理細胞學未見異常。病毒性腦膜炎腦脊液改變顱壓正常或者升高CSF白細胞10-500，通常小于200，以淋巴細胞為主。蛋白輕度升高，通常小于1g糖，氯化物正常。血清及腦脊液病毒抗體檢測病歷-5男性，19歲，主因“發(fā)熱6天，精神行為異常5天”入院。發(fā)病前一周左肋間出現皰疹。CSF：壓力170mmH2O，細胞總數320，白細胞79，糖3mmol/l，氯化物119mmol/l，蛋白0.6g，余檢查未見異常。單純皰疹病毒性腦膜(腦)炎又稱出血壞死性腦炎或急性包涵體腦炎，好發(fā)于10歲以下和20-30歲之間HSV-Ⅰ和HSV-Ⅱ兩個血清型，前者為主受累部位：額顳葉底部、顳角臨表：急性起病，頭痛、高熱、嘔吐、癲癇和精神癥狀早期CSF細胞數可達50~100，甚至1000，中性占50-60%，2天后下降，以淋巴反應為主，可伴有出血。高死亡率：不治可高達60-80%病歷-6男，72歲，主因“進行性視力下降、反應遲鈍4月余”入院。CSF-1：壓力大于330mmH2O,白細胞數75，單核為主65%，蛋白7.05g，糖2.03mmol/l,氯化物105mmol/l,余未見異常。CSF-2：壓力:70mmH2O,細胞總數256，白細胞數16，蛋白7.95g，糖2.57mmol/l,氯化物107mmol/l，涂片未見異常，結明試驗陰性。病理學：散在紅細胞，淋巴細胞，成團的腫瘤細胞腦膜癌病常見于嗜神經性腫瘤：如肺癌、乳腺癌、黑色素瘤常亞急性起病，劇烈頭痛以及嘔吐、視乳頭水腫等高顱壓表現腰穿：壓力明顯升高，蛋白含量升高，細胞數升高（數十到數百），淋巴為主，糖和氯化物可正常MRI：彌漫性腦膜增厚和強化腦脊液脫落細胞學檢查發(fā)現癌細胞可確診常見腦膜炎腦脊液鑒別隱球菌）疾病壓力白細胞蛋白質糖細菌性顯著↑，渾顯著↑,數百-數千，中↑，1-5，偶↓,常低于2.2濁性為主大于10結核性顯著↑50-100,偶＞500，常↑，1-2或更?！?后期明顯變化高病毒性稍高或明顯↑10-數百，早期中性，后期淋巴正?；蛏愿撸怀?正?；蛏缘驼婢裕ㄐ滦椭卸然蝻@著↑一般不超1000，淋巴為主0.2-5,平均1半數降低1.67以下腫瘤性 ?！?-數百,單核為主顯著↑正?；蝻@著↓2017/3/16病例-7男性，63歲，主因“發(fā)作性肢體抽搐，頭昏不適1年”入院。血常規(guī)：中性4.5，嗜酸性粒細胞0.17腦脊液：壓力220mmH2O,細胞總數150，白細胞數50，單核為主85%，蛋白0.6g，糖2.1mmol/l,氯化物121mmol/l,涂片，染色，細胞學未見異常。進一步檢查？2017/3/16血和腦脊液的尾蚴抗體（Elisa法）均陽性。2017/3/16腦囊蟲病血常規(guī)：總數一般正常，嗜酸粒細胞0.15-0.5CSF:壓力正?；蛘呱摺?/p>

腦模型白細胞升高，以淋巴細胞為主，嗜酸性粒細胞增高，蛋白增高或正常，糖、氯化物正常。間接血凝集實驗：以囊尾蚴抗體致敏于羊紅細胞表面，按倍數比例稀釋，滴定度。血1:20以上，CSF1:4以上?？贵w試驗、補體試驗（不溶血為陽性）吳某，男，45歲，感冒后出現視物成雙、走路持物不穩(wěn)，查體示：雙眼各向運動不到位，雙膝腱反射消失，一字步試驗無法完成。白細胞

0

*

10^6/L蛋白

106

mg/dl糖

64mg/dl氯

120mmol/L2017/3/16Miller-Fisher綜合征診斷依據：眼外肌麻痹、共濟失調、膝反射消失患者腦脊液蛋白升高，呈“蛋白細胞分離”現象蛋白升高的原因：神經根受累，血腦屏障破壞通常1-2周后腦脊液才出現“蛋白細胞”分離現象2017/3/16病例-男性，14歲，主因“四肢無力伴呼吸困難7天”入院。CSF：壓力30mmH2O，細胞總數21，白細胞17，糖3.7mmol/l，氯化物124mmol/l，蛋白3.5g，余檢查未見異常。進一步檢查？2017/3/16急性脊髓炎頸髓MRI提示：高頸段彌漫腫脹增粗。AIDP鑒別：病史，查體（平面）。2017/3/16病例-女性，35歲，主因“反復肢體麻木，視力下降2年，肢體麻木加重4天”入院。CSF：壓力170mmH2O,細胞總數38，白細胞數35，單核為主86%，蛋白0.5g，糖31mmol/l,氯化物127mmol/l,涂片，染色，細胞學未見異常。進一步腦脊液檢查？