復合麻醉課件

復合麻醉實現(xiàn)“理想麻醉狀態(tài)”的途徑麻醉歷史回顧

乙醚麻醉時代“真正的”麻醉時代麻醉狀態(tài)取決于單一麻醉藥的血、腦濃度（蒸汽壓）大家熟知的Guidel乙醚麻醉分期是那個年代對麻醉認識的總結現(xiàn)代麻醉帶來的問題電刀、監(jiān)測儀、現(xiàn)代麻醉機的出現(xiàn)，決定了乙醚最終被淘汰（乙醚的致命缺點：燃燒、爆炸、分解代謝增強）鹵代類吸入麻醉藥的出現(xiàn)、肌肉松弛藥的廣泛應用、靜脈麻醉藥（包括鎮(zhèn)靜催眠藥和嗎啡類鎮(zhèn)痛藥）的發(fā)展，使人們形成了現(xiàn)代平衡麻醉的概念關于現(xiàn)代麻醉的描述三要素說：鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松四要素說：鎮(zhèn)靜（催眠、遺忘）、鎮(zhèn)痛、制動（肌肉松弛）、抑制交感內分泌反射現(xiàn)代麻醉完善嗎？術中知曉、術后記憶問題抗傷害反射的抑制是否適度的問題如何保證各臟器、外周組織充分灌注的問題這些問題的存在說明：現(xiàn)代麻醉并不完善關于麻醉、麻醉深度及其監(jiān)測的認識麻醉的基本涵義：藥物引起的可逆性意識喪失臨床麻醉深度：在意識消失的基礎上，對傷害性刺激引起的神經(jīng)內分泌反應的抑制程度麻醉深度監(jiān)測：應是對麻醉所有要素監(jiān)測的綜合結果麻醉深度監(jiān)測

意識消失程度的監(jiān)測：BIS、AEP、Entropy（SE）、NARCOTREND、OAA/S評分抗傷害反應抑制程度的監(jiān)測：BP、HR、Pleth？逃避反射的監(jiān)測：肌松監(jiān)測血藥、腦藥濃度的監(jiān)測現(xiàn)代麻醉達到平衡了嗎？結論顯然是否定的原因：缺乏有效的監(jiān)測手段我們真的會上麻醉嗎？答案是：NO麻醉中意識成分的監(jiān)測是近年發(fā)展最快的部分已有很多商業(yè)產(chǎn)品：

如BIS

、

AEP

、

Entropy

、NARCOTREND已可確定意識消失的一個范圍麻醉中意識成分的監(jiān)測存在的爭議：意識消失是否有一個如水的沸點或冰點的臨界值？意識成分抑制到什么程度才可以保證不發(fā)生術中知曉、不形成術后記憶？抗傷害反應抑制程度的監(jiān)測抗傷害反應抑制程度（鎮(zhèn)痛成分）的監(jiān)測是目前亟待解決的問題，也是目前研究的熱點臨床上仍主要依靠血壓、心率已有的監(jiān)測指標尚不成熟監(jiān)測交感-內分泌反應的指標血壓、心率體動心率變異指數(shù)胃粘膜pH指脈波（灌注指數(shù)）抗傷害反應抑制程度的監(jiān)測

為什么尚未解決？難點在于：抗傷害反應即應激反應是神經(jīng)內分泌反應，而非交感神經(jīng)的一次反射抗傷害反應抑制程度的監(jiān)測傷害性刺激與麻醉的相互作用關系可能性1：抗傷害反應持續(xù)放大，形成正反饋，導致中風、心梗，即麻醉“過淺”可能性2：被麻醉藥或心血管活性藥抑制，形成負反饋，導致循環(huán)虛脫、心搏停止，即麻醉“過深”可能性3：抗傷害反應與麻醉藥作用達到平衡，即進入“理想麻醉狀態(tài)”理想麻醉狀態(tài)的概念

BIS：50-60，以確保術中無知曉，術后無記憶HRVI：30-40，交感抑制適度HR：50-80

bpm，以保證心肌負荷適度，氧供平衡ST分析：<±0.2

mV（有條件時）BP：12-15/8-11

kPa，正常且有>4kPa的脈壓理想麻醉狀態(tài)的概念

Pleth：即容積脈搏圖波形。反映交感神經(jīng)緊張度、末梢灌注、組織器官灌注和有效循環(huán)血量。要求波形寬大、振幅高、無隨機械呼吸周期出現(xiàn)的波動尿量：>100

ml/h（成人）SpO2

和

PetCO2

是保證病人生命安全的必備監(jiān)測指標，但不是直接的“麻醉”指標理想麻醉狀態(tài)的達成

“理想麻醉狀態(tài)”是麻醉后建立的一種新的穩(wěn)態(tài)，與清醒狀態(tài)有本質的不同。麻醉醫(yī)生的任務就是盡可能快而平穩(wěn)地將病人從清醒狀態(tài)轉到麻醉狀態(tài)。蘇醒期則相反。為達到這一目的，作者推薦：理想麻醉狀態(tài)的達成－－作者推薦

盡可能快地加深麻醉：對大多數(shù)病人而言，均可用咪唑安定2-3mg、芬太尼0.1-0.2mg、阿托品0.5mg、非去極化肌松藥（阿曲庫銨0.6-0.8mg/kg或維庫溴銨0.08-0.1mg/kg）、異丙酚1.5mg/kg進行誘導，或用芬太尼0.1-0.2mg、非去極化肌松藥、咪唑安定0.3mg/kg誘導。氣管插管后即將異氟醚揮發(fā)器開至2％吸入，氧流量2L/min理想麻醉狀態(tài)的達成－－作者推薦

早期快速擴容：異丙酚誘導后常有血管擴張、相對血容量不足的表現(xiàn)，宜在誘導前后30min內輸入代血漿或平衡液500～800ml，直至血壓平穩(wěn)，指脈波寬大，指脈圖無隨呼吸而出現(xiàn)的波動現(xiàn)象以BIS指導麻醉調控:將BIS維持于50-60，以確保無知曉，無回憶。對因手術刺激而引起的BIS升高，可用異丙酚、芬太尼等加深或增加吸入麻醉藥的吸入濃度理想麻醉狀態(tài)的達成－－作者推薦

根據(jù)藥代學特性維持麻醉根據(jù)不同吸入麻醉藥的藥代學特性，在手術結束前10-15min停止吸入麻醉藥，改用異丙酚維持BIS。如術后應用PCA，此時可開始背景輸注肌松拮抗及自主呼吸恢復胸腹腔關閉后拮抗肌松藥，并持續(xù)機械通氣，直至呼氣末麻醉氣體濃度<0.2％，同時觀察PetCO2波形，有無自主呼吸引起的切跡或波形不規(guī)則，如有則表明自主呼吸恢復理想麻醉狀態(tài)的達成－－作者推薦

深麻醉下拔管停止機械呼吸，觀察自主呼吸次數(shù)、幅度、潮氣量、吸氣后SpO2

變化、

PetCO2

波形。

如呼吸<20

次/

分，VT>6ml/kg，吸空氣下SpO2>95%，PetCO2波形規(guī)則，有正常肺泡平臺，此時即可拔管（深麻醉下拔管）。拔管后如有舌下墜，可用口咽通氣道、喉罩等處理病人自控鎮(zhèn)痛通常5～10min后病人完全清醒。對訴痛者，可追加PCA麻醉的目標管理

麻醉的目標：安全、無意識、無痛苦、無記憶麻醉同時是治療過程：麻醉同時應糾正一切內環(huán)境紊亂麻醉前最需要的是盡可能多地了解病人的各種信息，并無必要拖延時間去做術前準備每個麻醉醫(yī)師在做每一例麻醉時，都應問一個問題：我的病人是在充分“睡眠”嗎？還是正在無意義地跑“馬拉松”麻醉管理的幾種思路

自然反應，適度控制：調動利用病人正常的應激反應強制控制，消除反應設立預定的目標管理范圍，如本文所討論者全無思路，盲目應對：僅根據(jù)血壓、心率開關揮發(fā)罐謝謝大家！用動脈壓波形估測血容量

在正壓通氣時，收縮壓改變（SPV）和它的下降幅度（deltadown

,

dDown）可用來估測前負荷。Arterialpressure

waveform ApneadUpSPVdDownt用脈氧波估測血容量

原理同用動脈