呼吸內(nèi)科常見疾病診療常規(guī)

第一節(jié)呼吸科常見病診療常規(guī)一、慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病(COPD)：COPD是一種氣流受限為特征的疾病狀態(tài)，這種氣流受限通常呈進行性進展、不完全可逆，多與肺部對有害顆粒物或有害氣體的異常炎癥反應有關。慢性支氣管炎：是指除外慢性咳嗽的其它各種原因后，每年慢性咳嗽、咳痰三個月以上，并連續(xù)二年。肺氣腫：肺部遠端的氣室到末端的細支氣管出現(xiàn)異常持向擴張，并伴有肺泡壁和細支氣管的破壞而無明顯的纖維化?！捌茐摹笔侵负粑詺馐覕U大且形態(tài)缺乏均勻一致，肺泡及其組分的正常形態(tài)被破壞和喪失。COPD與慢性支氣管炎和肺氣腫密切相關。當患者有咳嗽、咳痰或呼吸困難癥狀，及／或疾病危險因素接觸史時，肺功能檢查可明確診斷。如在應用支氣管擴張劑后，F(xiàn)EVl占預計<80％，同時FEVl／FVC<70％表明存在氣流受限，并且不能完全逆轉時，應考慮COPD。[臨床表現(xiàn)]1．病史吸煙史：多有長期較大量吸煙史。職業(yè)性或環(huán)境有害物質接觸史：如較長期粉塵、煙霧、有害顆?；蛴泻怏w接觸史。家族史：COPD有家族聚集傾向。發(fā)病年齡及好發(fā)季節(jié)：多于中年以后發(fā)病，癥狀好發(fā)于秋冬寒冷季節(jié)，常有反復呼吸道感染及急性加重史。隨病情進展，急性加重愈見頻繁。2．癥狀⑴慢性咳嗽常為首發(fā)癥狀。初起咳嗽呈間歇性，早晨較重，以后早晚或整日均有咳嗽，但夜間咳嗽并不顯著(2)咳痰咳嗽后通?？壬倭空骋盒蕴?，合并感染時痰量增多，常有膿性痰。(3)氣短或呼吸困難是COPD的標志性癥狀，早期僅于勞力時出現(xiàn)，后逐漸加重，以致日?；顒由踔列菹⑴P(4)喘息和胸悶不是COPD的特異性癥狀。部分患者有喘息；胸部緊悶感通常于勞力后發(fā)生，與呼吸費力、肋間肌等容性收縮有關。(5)晚期患者常有體重下降、食欲減退、精神抑郁和焦慮等，合并感染時可咳血痰或咯血。(6)后期出現(xiàn)低氧血癥和(或)高碳酸血癥的癥狀．并發(fā)慢性肺源性心臟病和右心衰竭。3．體征：早期體征可不明顯，隨疾病進展，常有以下體征：(1)視診及觸診胸廓形態(tài)異常。(2)叩診由于肺過度充氣使心濁音界縮小，且叩診可呈過度清音。(3)聽診兩肺呼吸音可減低，呼氣延長，平靜呼吸時可聞及干性啰音，兩肺底或其他肺野可聞濕噦音。[檢查項目]1．肺功能檢查：肺功能檢查是判斷氣流受限的客觀指標，對COPD的診斷、嚴重度評價、疾病進展、預后及治療反應等均有重要意義。氣流受限是以第秒用力呼氣容積FEVl和FEVl與用力肺活量(FVC)之比的降低來確定的。(1)吸入支氣管擴張劑后，F(xiàn)EVl<80％預計值且FEVl／FVC<70%，可確定為不能完全可逆的氣流受限。(2)呼氣峰流速(PEF)及最大呼氣流量一容積曲線(MEFV)也可作為氣流受限的參考指標，但COPD時PEF與FEVl的相關性不夠強，PEF有可能低估氣流阻塞的程度。(3)氣流受限可導致肺過度充氣，使肺總量(TLC)、功能殘氣量(FRC)和殘氣容量(RV)增高，肺活量(VC)減低。TLC增加不及RV增加的程度大，故RV／TLC增高。(4)肺泡隔破壞及肺毛細血管床喪失可使彌散功能受損，一氧化碳彌散量(DLCO)降低，DLCO與肺泡通氣量(VA)之比(DLCO／VA)比單純DLCO更敏感。支氣管擴張試驗有一定價值：①有利于鑒別COPD與支氣管哮喘；②可獲知患者能達到的最佳肺功能狀態(tài)；③與預后有更好的相關性；④可預測患者對支氣管擴張劑和吸入皮質激素的治療反應。2．胸部x線檢查：對確定肺部并發(fā)癥及與其他疾病(如肺間質纖維化、肺結核等)鑒別有重要意義。COPD早期胸片無明顯變化，后出現(xiàn)肺紋理增多、紊亂等改變；表現(xiàn)為肺過度充氣：肺容積增大，胸腔前后徑增長，肋骨走向變平，肺野透亮度增高，橫膈位置低平，心臟懸垂狹長，肺門血管紋理呈殘根狀，肺野外周血管紋理纖細稀少等，有時可見肺大泡形成。并發(fā)肺動脈高壓和肺源性心臟病時，除右心增大的x線征外，還可有肺動脈圓錐膨隆，肺門血管影擴大及右下肺動脈增寬等。3．胸部CT檢查：HRCT可辨別小葉中心型或全小葉型肺氣腫及確定肺大泡的大小和數(shù)量。4.呼吸衰竭的血氣診斷標準為海平面吸空氣時，PaO2<60mmHg伴或不伴PaCO2>60mmHg。[診斷]COPD的診斷應根據(jù)病史、危險因素接觸史、體征及實驗室檢查等資料，綜合分析確定。肺功能檢查是診斷COPD的金標準。用支氣管擴張劑后FEV1<80％預計值且FEV1／FVC<70%，可確定為不完全可逆的氣流受限。COPD早期輕度氣流受限時可有或無臨床癥狀。胸部x線檢查有助于確定肺過度充氣的程度及與其它肺部疾病鑒別。[COPD的治療]一、COPD穩(wěn)定期的治療(一)治療目的1．減輕癥狀，阻止病情發(fā)展。2．緩解或阻止肺功能下降。3．改善活動能力，提高生活質量。4．降低死亡率。(二)COPD穩(wěn)定期的治療原則1．教育與管理：通過教育與管理可以提高患者對COPD自身處理疾病的能力，減少反復加重，維持病情穩(wěn)定，提高生活質量。2．控制職業(yè)性或環(huán)境污染，避免或防止粉塵、煙霧及有害氣體吸人。3．藥物治療(1)支氣管舒張劑：主要支氣管舒張劑有β2受體激動劑、抗膽堿藥及甲基黃嘌呤類，根據(jù)藥物的作用及病人的治療反應選用。1)β2受體激動劑：主要有沙丁胺醇、間羥舒喘寧等。為短效定量霧化吸入劑，數(shù)分鐘內(nèi)開始起效，15～30分鐘達到峰值，持續(xù)療效4～5小時，每次劑量100～200ug(每噴100ug)。24小時不超過8～12噴。主要用于緩解癥狀，按需使用。沙美特羅與福莫特羅為長效定量吸人劑，作用持續(xù)12小時以上。2)抗膽堿藥：異丙托溴胺氣霧劑，劑量為40～80ug(每噴20ug)，每天3～4次。3)茶堿類藥物：緩釋型或控釋型茶堿每天1次或2次口服可達穩(wěn)定的血漿濃度，對COPD有一定效果。茶堿血濃度監(jiān)測對估計療效和副作用有一定意義。(2)糖皮質激素：吸入激素的長期規(guī)律治療只適用于具有癥狀且治療后肺功能有改善的患者?？蛇M行6周～3個月的激素吸人實驗性治療，根據(jù)效果確定是否進行激素吸入治療。對COPD患者，不推薦長期口服糖皮質激素治療。4．氧療：穩(wěn)定期進行長期家庭氧療(LTOT)對具有慢性呼吸衰竭的患者可提高生存率。二、COPD加重期的治療1．控制性氧療：途徑包括經(jīng)鼻導管或面罩，30分鐘后復查動脈血氣以確定氧合滿意而未引起CO2潴留或酸中毒。2．抗菌藥物治療：根據(jù)臨床情況經(jīng)驗使用抗生素的同時，積極行痰培養(yǎng)，根據(jù)藥敏針對性選用抗生素。3．支氣管舒張劑：短效β2受體激動劑較適用于COPD加重期的治療。若療效不顯著，可加用抗膽堿藥。較嚴重的COPD加重者，可口服或靜脈滴注茶堿類藥物。4．糖皮質激素：在應用支氣管舒張劑的基礎上加服或靜脈使用糖皮質激素。5．機械通氣：根據(jù)患者的具體情況，選用無創(chuàng)或有創(chuàng)機械通氣。6．其它治療：注意電解質平衡，補充營養(yǎng)，排痰，治療并發(fā)癥。二、支氣管哮喘的診斷治療常規(guī)[診斷標準]一、反復發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應原、冷空氣、物理、化學性刺激、病毒性上呼吸道感染、運動等有關。發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣時相延長。上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。癥狀不典型者應至少具備以下一項試驗陽性：支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性。支氣管舒張試驗陽性：FEV1增加15%以上，且FEV1增加的絕對值>200ml。最大呼氣流量日內(nèi)變異率或晝夜波動率>20%。除外其它疾病引起的喘息、氣急、胸悶或咳嗽。[分期]根據(jù)臨床表現(xiàn)支氣管哮喘可分為急性加重期緩解期：緩解期指哮喘急性加重后，無論經(jīng)過或未經(jīng)治療，癥狀、體征消失，肺功能恢復到急性加重前的水平，并維持4周以上。[鑒別診斷]急性左心衰：多發(fā)生在老年人，有心臟病史，特點為夜間出現(xiàn)陣發(fā)性呼吸困難，不能平臥，咳嗽頻數(shù)，且有多量血性泡沫痰，與哮喘有別。慢性阻塞性肺疾?。褐欣夏耆硕嘁姡虚L期咳嗽、咳痰史，寒冷季節(jié)加重。[哮喘的治療原則]治療目標：1.有效控制急性發(fā)作癥狀并維持最輕的癥狀，甚至無任何癥狀。2.防止哮喘的加重。3.盡可能使肺功能維持在接近正常水平。4.保持正常活動的能力。5.避免哮喘治療過程中發(fā)生不良反應。6.防止不可逆的氣流受限。7.防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率。哮喘控制的標準：1.最少慢性癥狀，包括夜間癥狀。2.最少發(fā)生哮喘加。3.無需因哮喘而急診。4.基本不需使用β2受體激動劑。5.沒有活動限制。6.PEF晝夜變異率低于20%。7.PEF正?；蚪咏?。8.藥物不良反應最少或沒有。三、哮喘治療方案的組成哮喘治療可根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、文化背景、醫(yī)療保健系統(tǒng)的不同通過以下6個部分來進行：1.患者教育，使患者在治療過程中與醫(yī)師建立伙伴關系。2.根據(jù)臨床癥狀和盡可能的肺功能測定評估和監(jiān)測哮喘的嚴重度。3.脫離與危險因素的接觸。4.建立個體化的兒童和成人的長期治療計劃。5.建立個體化的控制哮喘加重的治療計劃。6.進行定期的隨訪監(jiān)護[哮喘的治療]平喘藥物1．支氣管擴張劑（1）β2受體激動劑：使支氣管平滑肌舒張，抑制炎性介質釋放，分中效、長效和非選擇性三類。（2）茶堿類：直接舒張支氣管平滑肌，還有強心、利尿、擴張血管作用。（3）抗膽堿藥物：與β2受體激動劑合用效果更好。2．抗炎藥（1）糖皮質激素：吸入、口服和靜脈用藥。（2）色甘酸二鈉：為哮喘的預防用藥。（3）其它藥物：如安可來、酮替酚等。二、哮喘長期治療方案的選擇1.一級（間歇發(fā)作哮喘）：吸入抗膽堿藥、短作用口服β2受體激動劑、短作用茶堿。2.二級（輕度持續(xù)哮喘）：首選吸入糖皮質激素，其它選擇有緩釋茶堿、或色甘酸鈉、或白三稀調(diào)節(jié)劑。3.三級（中度持續(xù)哮喘）：吸入糖皮質激素加上長效吸入β2受體激動劑，其它治療選擇有，在吸入糖皮質激素的基礎上，加用緩釋茶堿、加上長效口服β2受體激動劑、加用白三稀調(diào)節(jié)劑。4.四級（重度持續(xù)哮喘）：吸入糖皮質激素，加上長效β2受體激動劑，需用時可再加上一種或一種以上下列藥物，緩釋茶堿、長效口服β2受體激動劑、白三稀調(diào)節(jié)劑、口服糖皮質激素。[重癥哮喘的治療]氧療：重癥哮喘常有低氧血癥的發(fā)生，低流量吸氧即可糾正。二、支氣管擴張劑β2受體激動劑：可迅速緩解支氣管收縮，起效快，副作用小，患者易于接受。糖皮質激素：重癥哮喘患者宜及早使用糖皮質激素，選用靜脈或口服給藥。糾正水、酸堿失衡和電解質紊亂：通常每日靜脈補液2500-3000ml以糾正脫水。在補液同時應注意補充鉀、鈉等電解質，并注意糾正酸中毒。二線藥物的治療：也可選用茶堿類藥物，抗膽堿藥物與β2受體激動劑聯(lián)合使用可能會取得良好效果。機械通氣：重癥哮喘治療時，一般盡量避免使用機械通氣，只有相當少數(shù)緊急危及生命的重癥哮喘患者才需使用。其絕對指征為：心臟或呼吸驟停、意識水平的損害、瀕死呼吸。相對指征：經(jīng)過數(shù)小時的積極治療，仍有進行性呼酸、心肌缺血、心律不齊、嚴重的代酸伴有難以糾正的低氧血癥。三、慢性肺源性心臟病慢性肺源性心臟病是肺組織、胸廓疾病、肺血管病變或呼吸調(diào)節(jié)功能障礙引起的肺組織結構和功能異常，產(chǎn)生肺動脈高壓、右室擴張和肥厚，伴或不伴右心衰竭的一種疾病。[]臨床表現(xiàn)]癥狀1．呼吸系統(tǒng)癥狀：咳嗽、咳痰、氣急、活動后心悸、胸痛等。2．心血管系統(tǒng)癥狀：咳嗽、氣急、下肢浮腫、癥狀加重時有尿少、腹脹、食欲不振、腹水。體征1．肺部表現(xiàn)：肺氣腫體征，2．心臟表現(xiàn)：肺動脈高壓、右心室肥厚及右心衰竭的體征。[檢查項目]一、常規(guī)檢查：有紅細胞和血紅蛋白的升高，電解質和酸堿失衡。二、X線檢查1．慢性肺胸疾病的X線表現(xiàn)：肺紋理增多、扭曲、變形，肺氣腫的X線征象。2．心血管X線表現(xiàn)（1）肺血管X線征象：右下肺動脈擴張，右下肺動脈干橫徑/氣管橫徑>1.0-1.07，肺動脈段凸出，中心肺動脈干擴張而外圍分支纖細。（2）心臟的X線征象：心尖上翹、心前緣向前凸隆等。心電圖檢查1．主要條件：7條。2．次要條件：2條。四、超聲心動圖檢查1．主要條件：7條。2．參考條件：4條。[治療]一般治療：預防并控制感染，保持呼吸道通暢。糾正電解質及酸堿失衡，糾正低氧血癥和二氧化碳潴留。針對病因治療。氧療：長期氧療已被證實可同時降低肺心病的患病率及病死率，目前推薦鼻導管吸氧2L/min，每日至少15小時。糾正心力衰竭：可適當選用利尿劑，洋地黃類藥物和血管擴張劑。正性肌力藥物：茶堿類、?受體激動劑及小劑量多巴胺等有擴張肺血管的作用?？鼓委煟嚎蓽p少血拴拴塞的發(fā)生。其它合并癥的治療：包括對肺性腦病、心律失常、休克、消化道出血、彌漫性血管內(nèi)凝血的治療。四、肺結核肺結核病是結核分支桿菌入侵機體后在一定條件下引起發(fā)病的肺部慢性感染性疾病，其中痰排菌者為傳染性肺結核病。[臨床表現(xiàn)]癥狀1．咳嗽咳痰三周或以上。2．咯血3．胸痛和呼吸困難4．發(fā)熱、盜汗、乏力、食欲降低等結核中毒癥狀。體征：無特異性，[檢查項目]胸部X線：有好發(fā)部位，呈多形態(tài)表現(xiàn)，病變可局限也可廣泛，易合并空洞，可伴有支氣管播散、胸腔積液，病變吸收慢。胸部CT：對胸內(nèi)隱匿性病變及微小病變有補充診斷價值，并可了解肺門淋巴結、縱膈淋巴結腫大的情況。病原學檢查：1．標本采集和結核菌的檢測：（1）標本采集：可采集痰液、超聲霧化導痰、下呼吸道采樣、支氣管沖洗液、標本采集肺泡灌洗液、肺及支氣管活檢標本。（2）檢查方法：有直接涂片法、集菌法、分離培養(yǎng)法。（3）血清結核抗體檢查[分型]原發(fā)型肺結核血行播散型肺結核繼發(fā)型肺結核結核性胸膜炎其它肺外結核[治療]治療原則：早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合。整個化療方案分為強化和鞏固兩個階段。臨床常用抗結核藥：1．一線抗結核藥：異煙肼、利富平、吡嗪酰胺、鏈霉素、乙胺丁醇。2．二線抗結核藥：氨基糖甙類（阿米卡星、卷曲霉素）、硫胺類、氟喹喏酮類、環(huán)絲氨酸、對氨基水楊酸鈉、利福布丁等。3．在使用抗結核藥治療時，要了解哪種藥是殺菌劑，抑菌劑，各自的作用特點和毒副作用，根據(jù)不同的患者，選擇有效的化療方案。初治肺結核的治療：強化2個月/鞏固期4個月。復治肺結核的治療：強化3個月/鞏固期5個月。耐多藥肺結核的治療：采用每日用藥，療程要延長至21個月。并發(fā)癥的治療：并發(fā)癥包括咯血、自發(fā)性氣胸和肺部繼發(fā)感染。五、結核性胸膜炎結核性胸膜炎是機體對結核菌蛋白成分處于高度過敏狀態(tài)時，結核桿菌侵犯胸膜而引起的胸膜炎癥。[診斷]病史：有結核病或結核接觸史。臨床表現(xiàn)：多急性起病，典型者表現(xiàn)為輕中度發(fā)熱、刺激性咳嗽和胸痛，隨胸腔積液的增多，出現(xiàn)胸們、氣急，早期體征不明顯，后可出現(xiàn)胸腔積液的體征。[檢查項目]胸部X線檢查：有胸腔積液的表現(xiàn)。超聲波檢查：可判斷有無胸腔積液，并可引導穿刺。胸液檢查：化驗檢查為滲出液的改變，普通細菌培養(yǎng)陰性，抗酸桿菌涂片或培養(yǎng)陽性。胸膜活檢：發(fā)現(xiàn)結核性肉芽腫可助確診。[鑒別診斷]癌性胸腔積液：血性積液，生長快，抗結核治療無效，胸水中可查到癌細胞。其它原因所致胸腔積液：如免疫性疾病、心臟疾病、胃腸道疾病等，均有相關的病史和臨床表現(xiàn)。[治療]一般治療：抗結核藥物治療：參考肺結核治療，服用抗結核藥物6個月以上，切忌過早停藥。胸腔穿刺抽液：可減輕癥狀，防止胸膜肥厚粘連，保護肺功能。糖皮質激素治療：減輕結核中毒癥狀，促進胸液吸收。五、肺栓塞肺栓塞是各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，肺血拴拴塞為肺栓塞的常見類型，占肺栓塞中的大多數(shù)。[臨床表現(xiàn)]癥狀1．呼吸困難及氣促，尤以活動后明顯。2．胸膜性胸痛或心絞痛性疼痛。3．暈厥4．咯血常為小量，大咯血少見。5．咳嗽6．煩躁不安7．心悸體征1．呼吸急促：呼吸頻率>20次/分2．心動過速。3．嚴重可出現(xiàn)血壓下降甚至休克。4．肺部可聞及哮鳴音或細濕啰音。5．頸靜脈充盈或怒張。6．胸腔積液的相應體征。7．深靜脈血拴的相應體征如患肢疼痛和腫脹。[檢查項目]常規(guī)檢查和動脈血氣分析：低氧血癥、低碳酸血癥心電圖：SⅠQⅢTⅢ較高為特征，其它尚有V1-V4的T波改變和ST段異常，右束支傳導阻滯等。胸部X線改變：無特異性，包括區(qū)域性肺血管紋理變細，肺野透亮度增加，肺野局部浸潤性陰影，尖端指向肺門的楔形陰影，肺不張、肺動脈段膨隆，患側膈肌抬高，胸腔積液。超聲心動圖：為劃分大面積肺栓塞的依據(jù)。肺通氣/灌注掃描：肺栓塞的典型征象是沿血管走行、呈肺段分布的灌注缺損，并與通氣掃描不匹配。螺旋CT和電子束CT：能夠發(fā)現(xiàn)段以上墳動脈內(nèi)的低密度充盈缺損，或者完全阻塞，遠端血管不顯影。肺動脈造影：為有創(chuàng)性技術，是肺栓塞診斷的金標準。深靜脈血栓的輔助檢查：1．超聲檢查2．放射性核素靜脈顯像3．肢體阻抗容積圖4．靜脈造影5．MRI[治療]一般處理：絕對臥床休息，保持大便通暢，避免用力，對癥治療咳嗽、胸痛等。溶栓治療：適用于大面積肺栓塞，時間窗為14天，注意禁忌證，可用尿激酶、鏈激酶、rt-PA，溶栓過程中注意出血的并發(fā)癥?？鼓委煟簽榉嗡ㄈ幕局委?，所用藥物為肝素和華法林。用肝素治療前要注意是否存在抗凝的禁忌證。肺動脈血栓摘除術經(jīng)靜脈導管碎解和抽吸血栓六、靜脈濾器七、間質性肺疾病間質性肺疾病是一組異源性疾病，病變涉及肺泡壁和肺泡周圍組織，但主要發(fā)生在肺間質，可累及肺泡上皮細胞、肺泡毛細血管內(nèi)皮細胞和肺動靜脈。[臨床表現(xiàn)]癥狀1．進行性呼吸困難：最具特征性，最初只發(fā)生在運動時，隨病情進展，呼吸困難也發(fā)生在靜息時，呼吸困難的特點是呼吸淺而快。2．干咳、咯血：早期不嚴重，晚期有刺激性干咳。3．胸痛：不常見，但在免疫性疾病可出現(xiàn)。體征1．肺部聽診有表淺、細小、高調(diào)的啰音，以吸氣相為主，分布廣泛，中下肺和雙肺底為主。2．杵狀指：出現(xiàn)早是病情重的表現(xiàn)。3．紫紺：表明疾病已進入晚期。4．其它全身癥狀：消瘦、乏力、食欲不振、關節(jié)疼痛。[實驗室檢查]胸部X線平片：1．磨玻璃樣改變2．細網(wǎng)狀陰影3．彌漫性結節(jié)影4．蜂窩肺胸部高分辨CT：1．胸膜下弧線狀影2．不規(guī)則線狀、網(wǎng)狀影3．肺實變影4．小結節(jié)影5．囊性變6．蜂窩肺肺功能檢查：1．通氣功能障礙：限制性通氣功能障礙多見，少數(shù)可出現(xiàn)阻塞性通七功能障礙。2．彌散功能降低：一氧化碳彌散量可降至正常值的一半以上。3．動脈血氧分壓下降：支氣管肺泡灌洗液檢查：（BALF）1．細胞成份：肺泡中的炎性和效應細胞的類型和數(shù)目發(fā)生改變，對確定病因有幫助。2．BALF能獲得其它一些疾病的臨床資料，如感染、肺出血、肺泡蛋白沉積癥等。3．BALF幫助估測對治療的反應和預后，通常BALF中淋巴細胞增多者對激素的反應較好，其預后也好。．肺組織活檢1．經(jīng)支氣管鏡肺活檢(TBLB)：優(yōu)點為操作簡便，安全性大，可作為常規(guī)檢查，但因取材組織少，不能全面觀察肺泡炎的范圍和程度，漏診率較高，為提高陽性率，可取5-6塊組織。2．經(jīng)胸腔鏡肺活檢(TGLB)和開胸肺活檢(OLB)：局限性開胸肺活檢，因取得組織較大病理陽性率高，目前經(jīng)胸腔鏡肺活檢正迅速取代開胸肺活檢。[治療]間質性肺疾病的治療尚無統(tǒng)一的治療方案，病因不同，治療方法不同，即使患相同疾病的患者，根據(jù)疾病的臨床表現(xiàn)和病程的不同階段，治療也應個體化。八、肺癌診療常規(guī)肺癌為原發(fā)于支氣管、肺的癌，多數(shù)均起源于各級支氣管上皮，源于支氣管腺體或肺泡上皮者較少，因而肺癌實為支氣管源性癌。[臨床表現(xiàn)]一、詳細詢問病史，凡40歲以上，長期吸煙，患有慢性呼吸道疾病，具有腫瘤家族史及致癌接觸史的高危人群應特別注意。（1）呼吸道癥狀：如不明原因的刺激性咳嗽、隱約胸痛、血絲痰、呼吸困難、胸悶、發(fā)熱等；原有慢性肺疾病者要了解近期有無加重，肺結核病人經(jīng)正規(guī)抗結核治療無效，病灶有增大；反復發(fā)作同一部位肺炎等均應考慮排除肺癌可能。（2）詢問肺癌的肺外表現(xiàn)：包括有內(nèi)分泌異常、神經(jīng)肌病、神經(jīng)病變、腦病、皮膚病變、血管病變、血液系統(tǒng)病變、結締組織病、免疫性疾病、蛋白病及全身性癥狀。（3）了解轉移癥狀：如腫瘤胸內(nèi)蔓延引起胸痛、呼吸困難、胸悶、聲嘶、上腔靜脈阻塞、膈肌麻痹、食管受壓、胸腔心包積液等；遠處轉移如鎖骨上和頸部淋巴結轉移、中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉移癥狀如偏癱和癲癇發(fā)作、脊髓受壓如肩背痛、下肢無力等。二、體征（1）注意中心氣道不完全阻塞時，可產(chǎn)生單側局限性哮鳴音，中心氣道阻塞嚴重時，可有明顯吸氣性呼吸困難。（2）仔細檢查頸、鎖骨及腋下淋巴結轉移。（3）發(fā)生Pancoast瘤時，可有Horner綜合征。（4）注意中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉移、上腔靜脈壓迫、胸腔及心包積液，肝、骨、皮膚轉移體征。（5）肺癌的肺外表現(xiàn)：杵狀指、肥大性骨關節(jié)病、內(nèi)分泌紊亂體征及神經(jīng)肌肉綜合征。三、檢查項目（1）影像學檢查：正側位胸片，CT或螺旋CT及低劑量螺旋CT，當不能分辯胸內(nèi)淋巴結或血管陰影時，可行胸部核磁。（2）痰脫落細胞檢查：由氣管深部咳出的新鮮痰標本，送檢應6次以上。（3）支氣管鏡檢查：可在氣管鏡下做病理活檢及毛刷細胞學檢查，也可經(jīng)支氣管鏡行肺活檢(TBLB)，經(jīng)支氣管鏡針吸活檢（TNBA），了解隆突、縱隔及肺門區(qū)淋巴結或腫物并進行穿刺活檢，或經(jīng)支氣管鏡做支氣管肺泡灌洗檢查。（4）其它活檢檢查：經(jīng)皮肺活檢、經(jīng)縱膈鏡及胸腔鏡活檢、鎖骨上腫大淋巴結及胸膜活檢、超聲引導下行肺病灶或轉移灶針吸或活檢，必要時可剖胸探查。（5）核素閃爍顯像：ECT可了解有無骨轉移，PET可做為肺癌的定性診斷。（6）癌標志物的檢測：組織多肽抗原（TPA）、癌胚抗原（CEA）、鱗癌抗原（Scc-Ag）、細胞角蛋白（CYFRA21-1）、神經(jīng)特異性烯醇化酶（NSE）、胃泌肽（GRPC）等。（7）為分期計，還應做骨髓穿刺及活檢，頭顱和腹部CT。四、分期：精確分期有利于選擇最佳治療方案，評價療效和判斷預后。非小細胞肺癌(NSCLC)按1997年肺癌國際分期，小細胞肺癌(SCLC)采用美國退伍軍人醫(yī)院制訂的限局性和廣泛性兩期方法。五、鑒別診斷；肺癌常需與下列疾病鑒別（1）肺門淋巴結核：多見于兒童和少年，多數(shù)有發(fā)熱等中毒癥狀，結核菌素試驗陽性，抗結核治療有效。（2）支氣管內(nèi)膜結核：有明顯結核中毒癥狀，病程長，病變范圍廣，痰抗酸菌陽性，纖支鏡有結核改變。（3）肺膿腫：起病急，中毒癥狀嚴重，寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、大量膿性痰，影像學特征改變。（4）浸潤型肺結核：有結核中毒癥狀，病變有好發(fā)部位，抗結核治療有效。（5）粟粒型肺結核：病人年輕，有中毒癥狀，組織學或細菌學可確診。（6）炎性假瘤：病程長，密度高而均勻，邊緣清楚，輪廓完整。六、治療（1）非小細胞肺癌Ⅰ期病人首先考慮根治性手術，術后通常不用化療和放療，不能耐受或不愿接受手術者，可根治性放療，放療不能達到CR者，再行化療，以預防復發(fā)和轉移。Ⅱ期病人首先考慮手術治療，術后是否需要化療，主要根據(jù)腫瘤是否切凈和有無淋巴結轉移來決定。Ⅲa期病人可手術者，應考慮手術為主，術后輔助化療及放療，腫瘤較大和侵犯范圍較廣，也可考慮新輔助化療。不可手術者，可選擇化療和/或放療。Ⅲb期病人可耐受放化療，且愿意接受者，根據(jù)具體情況，選擇適當?shù)姆呕焋方案。Ⅳ：以化療為主，輔以姑息性放療。無法耐受放化療者，可選擇免疫和中藥治療。（2）小細胞肺癌局限型患者，腫瘤局限，無肺門、縱膈和遠處轉移，相當于Ⅰ期非小細胞肺癌，可選擇手術，術后給以適當化療，病變超過上述范圍，但局限于一側胸腔內(nèi)，無明顯上腔靜脈壓迫，聲帶麻痹和胸腔積液，可化療法-3周期再行放療。化療后腫瘤已局限，相當于Ⅰ期非小細胞肺癌，仍可考慮手術。廣泛型患者，可采用化療為主，放療為輔的綜合治療。七、化療原則（1）嚴格掌握適應征，必須在有化療經(jīng)驗的醫(yī)生指導下進行。（2）化療應根據(jù)病人的具體情況，采取個體化方案，KPS評分<60分時，化療宜慎重。（3）強調(diào)以體表面積計算藥物劑量，一般以21-28天為1個周期，連續(xù)應用2個周期后評價療效，不宜隨便更改化療方案。（4）化療前必須有2周內(nèi)影像學資料，血像、肝腎功能檢查結果。（5）化療前應了解患者的既往用藥史，以便針對性用藥。（6）化療前簽署知情同意書。八、化療方案的選擇（1）對小細胞肺癌和非小細胞肺癌，化療均有一線和二線方案之分。（2）根據(jù)患者的身體狀況、病理組織分型、分子生物學檢測的結果，個體化選擇化療方案。（3）注意化療藥物的毒副作用，并采取保護措施。九、并發(fā)癥和轉移的綜合治療：包括下列并發(fā)癥（1）惡性胸腔積液的治療：穿刺抽液，注入化療藥物，免疫調(diào)節(jié)劑或胸腔封閉治療。（2）骨轉移的治療：外放療、阻止骨溶解藥物以及止痛治療。（3）腦轉移的治療：根據(jù)具體情況，可手術、放療、結合r刀治療。（4）心包轉移的治療：穿刺抽液，注入化療藥物。（5）支氣管堵塞的治療：支氣管鏡局部治療，放置支架、放療。（6）肝轉移的治療：介入、放療和局部治療。（7）上腔靜脈綜合癥的治療：放療、化療、支架及對癥治療。（8）惡病質的治療：（9）疼痛的治療：三階梯止痛原則。（10）心理治療：九、咯血喉以下的呼吸道或肺組織出血，經(jīng)口腔咳出者稱咯血。咯血量多少依病因和病變性質不同而異，少則痰中帶血，多則大量咯血。小量咯血指每次咯血小于100ml，中等量咯血指每次咯血100～300ml；大咯血指24小時內(nèi)咯血量超過600ml或每次量在300ml以上，急性致死性大咯血是指大量鮮血從口鼻急劇噴出，出血量在2000ml以上者。大咯血死亡率高達50％～100％。[病因]引起咯血的病因繁多．目前已知有近100種，按解剖部位可劃分為四大類1．氣管、支氣管疾病：多見于支氣管擴張、支氣管內(nèi)膜結核、支氣管癌、支氣管腺瘤、支氣管結石、支氣管子宮內(nèi)膜異位癥及慢性支氣管炎等。2．肺組織及肺血管疾?。憾嘁娪诜谓Y核、肺膿腫、肺炎、肺轉移癌、肺栓塞、肺寄生蟲病、肺挫傷、原發(fā)性肺動脈高壓、肺動靜脈瘺等。3．心血管疾?。猴L心病二尖瓣狹窄，急性左心衰引起咯血為多見，先心病房間隔缺損，動脈導管未閉等引起的肺動脈高壓也可引起咯血。4全身性疾病與其他：如血液病、自身免疫性疾病(如白塞病、多動脈炎、肺出血一腎炎綜合征以及肉芽腫疾病等)、傳染病(如流行性出血熱、鉤端螺旋體病)、遺傳性毛細血管擴張癥、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)、特發(fā)性含鐵血黃素沉著癥，咯血原因不明的隱匿性咯血(約占5％～15％)。[診斷]1．病史：咯血因其病因不同病史各異，詳細地詢問病史可為診斷與鑒別診斷提供重要的依據(jù)，如咯血的誘因、咯血量、咯血的物理性狀、發(fā)生和持續(xù)的時間及伴隨癥狀，既往史、個人史等。2．臨床表現(xiàn)：以痰中帶血，咳鮮紅色血痰、膿痰、胸痛、心悸、頭暈為常見的臨床表現(xiàn)，但不同疾病及疾病程度的不同可有不同的臨床表現(xiàn)。(1)咯血伴發(fā)熱：多見于肺結核、肺炎、肺膿腫、肺出血型鉤端螺旋體病、流行性出血熱、血管炎、支氣管癌等。(2)咯血伴胸痛：可見于大葉性肺炎、肺栓塞、肺結核、支氣管癌等。(3)咯血伴大量膿痰：可見于肺膿瘍、支氣管擴張及支氣管癌合并感染等。(4)咯血伴嗆咳：可見支氣管癌、肺炎、支原體肺炎等。(5)咯血伴皮膚粘膜出血：可見于鉤端螺旋體病、流行性出血熱、血液病、免疫病及結核組織病。(6)咯血伴黃疸：須注意鉤端螺旋體病、大葉性肺炎、肺栓塞等。[檢查項目]1．血液檢查：白細胞總數(shù)增多，核左移者多為炎癥，如是幼稚白細胞則為白血病。伴有其他器官出血者應查凝血時間，凝血酶原時間及血小板計數(shù)。2．痰液檢查：痰涂片查找結核菌、細菌、真菌、寄生蟲卵及瘤細胞等。3．胸部X線檢查：對咯血的診斷意義重大。4．支氣管鏡檢查：纖維支氣管通過活檢及細菌和細胞學檢查，可顯著提高咯血的病因診斷，維支氣管鏡可直接對出血部位進行局部止血，還可為治療方法的選擇提供依據(jù)(如外科手術、支氣管動脈栓塞術等。)5．支氣管造影：由于支氣管造影的潛在危險，大咯血病人往往難以耐受。因此，對于近期活動性咯血病人而言，其診斷價值相當有限。6．血管造影：選擇性支氣管動脈造影不僅可以明確出血的部位，同時還可以發(fā)現(xiàn)支氣管動脈的異常擴張、扭曲變形、動脈瘤及及體循環(huán)—肺循環(huán)交通支支的存在，從而為支氣管動脈栓塞治療提供依據(jù)。[鑒別診斷]1．咯血與嘔血的鑒別：2．上呼吸道出血與咯血的鑒別：[治療]咯血急診治療的重點在于及時制止出血，保持呼吸道通暢，防止氣道阻塞，維持患者的生命功能，并同時進行病因治療。(一)一般療法1．臥床休息及對癥處理：少量咯血，如痰中帶血，一般無須特殊處理，適當減少活動量。對癥治療即可；中等量咯血者應臥床休息，大量咯血應絕對臥床休息。取患側臥位避免吸人性肺炎或肺不張。出血部位不明時宜平臥位。2．鎮(zhèn)靜：對精神緊張、恐懼不安者，應解除不必要的顧慮，必要時可給少量鎮(zhèn)靜藥。3．鎮(zhèn)咳：原則上一般不用鎮(zhèn)咳藥。劇咳者給予適當?shù)膶ΠY治療。4．嚴密觀察與護理：應密切觀察病人，隨時作大大咯血和窒息的各項搶救準備。(二)止血治療1．止血藥的應用：視病情選用下列藥物。．．．一般止血藥：通過改善出凝血機制、毛細血管及血小板功能而起作用。實際上臨床常見的咯血并非或不完全是上述原因所致，故其治療效果并不確切，可酌情選用。（2）垂體后葉素：大咯血時，可用5～l0U加入25%葡萄糖液20～40ml中緩慢靜注(10～20分鐘)，2～6小時后可重復靜脈注射，或繼以l0～20U加入葡萄糖液250～500ml中靜滴，每天總量以不超過40U為宜，大咯血控制后仍可繼續(xù)用藥1-2天，2次／日，每次5～0OU肌注．以鞏固止血效果。高血壓、冠心病、心力衰竭、動脈硬化、肺心病、孕婦等原則上禁用，若非用不可，宜從小劑量開始，并應在密切觀察下進行。(3)血管擴張劑：可擴張血管降低肺動脈壓及肺楔壓以減少回心血量，起到“內(nèi)放血”的作用。對垂體后葉素禁忌者尤為適用，應在補足血容量的基礎上運用血管擴張劑，臨床上常用的藥物有：①酚妥拉明：為a受體阻滯劑?？捎?0～20mg加入5％葡萄糖液250～500ml中靜滴，可連用5～7天。大咯血病人也可先靜注5～lOmg。②硝酸甘油：可用5～lOmg加入5％～10％葡萄糖液250～500ml中靜滴。尤適用于與垂體后葉素合用。③M受體阻滯劑：阿托品lmg或山莨菪堿(654-2)10mg肌注、皮下注射1次／6～8小時。④普魯卡因：常用0．5％普魯卡因lOml(50mg)加入25％葡萄糖液40ml中靜注l～2次／日，或0.3～0.5g加入5％葡萄糖液500ml靜滴，2次／日，見效后減量。⑤其他藥物：如糖皮質激素、10％高滲鹽水、西咪替丁、甲硝唑等均有一定的療效。2．經(jīng)纖維支氣管鏡局部止血療法：咯血期間及早行纖維支氣管鏡檢查，不僅能確診出血部位，而且可以用硬質氣管鏡和纖維支氣管鏡插入出血側支氣管，將血液吸出行鏡下止血。(1)冷鹽水灌洗：4℃冷鹽水500ml或加入腎上腺素4mg分次注入出血肺段，停留1分鐘后吸出，并行面罩給氧或高頻通氣，多數(shù)出血可停止。對內(nèi)科保守治療無效，未能明確病灶，又不擬行支氣管動脈栓塞或手術者可采用。(2)氣囊導管止血：經(jīng)纖支鏡將氣囊導管送人相應出血支氣管，使氣囊充氣或充水，堵塞出血支氣管并壓迫止血，且防出血淹溺健肺，24小時后放松氣囊，觀察數(shù)小時無出血即可拔管。l常用于不能手術的在咯血或纖支鏡檢查后的大出血。(3)局部給藥：通過纖支鏡對出血灶噴灑0.1%腎上腺素或去甲腎上腺素0．3～0．5ml或麻黃素30mg，(4)激光冷凍止血：一般用于氣管及第一、二級支氣管部位明確的出血灶。3．選擇性支氣管動脈栓塞術：經(jīng)股動脈插管，將漂浮導管插入到病變區(qū)域支氣管動脈分支的血管腔內(nèi)，注入明膠海綿或氧化纖維素或無水乙醇等栓塞物。I4．人工氣腹：人工氣腹對頑固性咯血，經(jīng)常規(guī)治療無效者可試用，部分患者可取得良好的效果。首次注氣500～600ml，3～4天后再注入等量的氣體。5．手術治療(1)適應證：①24小時咯血量超過1500ml或24小時內(nèi)1次咯血量達500ral，經(jīng)內(nèi)科治療無效者；②反復大咯血，有引起窒息先兆時；③一葉肺或一側肺有明確的慢性不可逆病變。(2)禁忌證：①兩肺廣泛的彌漫性病變；②非原發(fā)性肺部病變所引起的咯血；③肺癌晚期的咯血；④全身情況差，心肺功能不全；⑤出凝血機制障礙。(三)原發(fā)病的治療咯血的病因很多，應根據(jù)不同的病因，采取相應的措施針對原發(fā)病進行治療，如二尖瓣狹窄、急性左心衰所致的咯血，應按急性左心衰處理；全身性出血性疾病者，可少量多次輸新鮮血；肺結核引起的咯血，應抗結核治療；肺炎或支氣管擴張引起的咯血，應選用敏感的抗生素控制感染；肺腫瘤所致者，有手術適應證時應及早手術。（四）并發(fā)癥的治療1．窒息：窒息是咯血病人致死的主要原因，應及早識別和搶救，窒息搶救的重點是保持呼吸道通暢和糾正缺氧。其具體措施為：(1)體位引流：①對于一次大咯血窒息者，立即抱起病人下半身，倒置使身體軀干與床成40。～90。角，由另一人輕托病人的頭部向背部屈曲并拍擊背部，倒出肺內(nèi)積血。防止血液淹溺整個氣道。②對一側肺已切除，余肺發(fā)生咯血窒息者，將病人臥于切除肺一側，健側肺在上方．頭低腳高。(2)清除積血：用開口器將患者口打開，并用舌鉗將舌拉出，清除口咽部積血；或用導管自鼻腔插至咽喉部，用吸引器吸出口、鼻、咽喉內(nèi)的血塊，并刺激咽喉部，使病人用力咳出氣道內(nèi)的積血；必要時可用氣管插管或氣管切開，通過沖洗和吸引，亦可迅速恢復呼吸道通暢。(3)高流量吸氧．同時注射呼吸興奮劑如尼可剎米、洛貝林等。(4)其他措施：包括迅速建立輸液通道，使用止血藥物及補充血容量、糾正休克、抗感染、準備氣管插管及機械通氣、加強監(jiān)測和護理。2．出血性休克：治療上應迅速補充血容量(輸液或輸血)適當使用血管活性藥，但血壓不易升得太高，以免加重或誘發(fā)咯血。3．肺不張及肺炎：因大咯血血塊堵塞支氣管，或因病人過度緊張，鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)咳劑用量過大。妨礙支氣管內(nèi)分泌物或血液的排出，阻塞支氣管導致肺不張，且常合并感染。一旦出現(xiàn)應鼓勵病人咳嗽，并行體位引流，停用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)咳劑，應用祛痰劑及解痙劑霧化吸人，并適當應用抗生素。有條件時可在纖支鏡下吸出血塊。 十、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的特點是睡眠期間反復出現(xiàn)的部分或完全上氣道阻塞，氣流減少或完全停止，引起低氧、二氧化碳潴留和睡眠結構紊亂，從而導致白天嗜睡和心腦血管并發(fā)癥。[診斷]診斷標準1．無其它原因解釋的過度嗜睡。2．下列兩項或更多不能被其它原因解釋：（1）在睡眠中窒息或憋氣。（2）睡眠中反復喚醒。（3）不能恢復精力的睡眠。（4）日間疲勞。（5）注意力受損。3．整夜監(jiān)測證實在睡眠期間每小時有5次或更多的阻塞性呼吸事件。必須滿足標準1或明或暗，加標準3。二、易患因素：肥胖、男性、頜面部異常包括頜面發(fā)育不全、咽腔軟組織或淋巴組織增加，包括扁桃腺肥大。三、相關臨床表現(xiàn)：打鼾、肥胖、高血壓、肺動脈高壓、睡眠片段、睡眠相關心律紊亂、夜間心絞痛、胃腸返流、生活質量受損、失眠。[治療]一般治療1．控制體重2．避免煙酒和鎮(zhèn)靜劑3．改變睡眠姿勢二、特殊治療1．經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）：最有效的治療方法。2．口腔矯治器3．外科治療十一、呼吸衰竭當呼吸功能損傷到氣體交換不能維持正常的動脈血氣水平，PaO2的降低和/或PaCO2增高超越正常范圍時，即有呼吸衰竭存在。[診斷]導致呼吸衰竭的基礎疾病和臨床表現(xiàn)。二、低氧血癥的臨床表現(xiàn)：主要是呼吸困難和紫紺。精神神經(jīng)癥狀：急性缺氧出現(xiàn)精神錯亂、狂躁、昏迷等，慢性缺氧出現(xiàn)智力、定向力障礙。血液循環(huán)系統(tǒng)癥狀：心率增快，心搏量增加等。消化系統(tǒng)和腎功能的改變：消化道出血、少尿、無尿。動脈血氣測定：是確診呼吸衰竭、判斷病情輕重和酸堿紊亂類型及指導治療的重要依據(jù)。[治療]氧療：無論何種原因導致的急慢性呼吸衰竭，給氧并將PaO2提高到一個安全水平都是相當重要的措施。二、建立人工氣道和輔助通氣：氧療及一般治療后，血氣分析未見好轉，且進行性惡化者，應盡快建立人工氣道，必要時進行輔助通氣。對癥治療：1．支氣管擴張劑：茶堿類、β2受體激動劑、抗膽堿藥。2．糖皮質激素：針對支氣管平滑肌痙攣及粘膜水腫。3．祛痰藥：促進痰液排出，利于管腔通暢。4．抗感染治療：支氣管、肺感染是呼吸衰竭最常見的誘發(fā)因素和加重因素，根據(jù)具體情況，選用敏感抗生素也是治療呼吸衰竭的根本措施。5．清除呼吸道分泌物：濕化氣道、拍背、鼓勵咳痰、氣管插管者積極吸引都是解除分泌物潴留的有效方法。6．糾正水電解質平衡紊亂：根據(jù)血氣分析結果進行。7．呼吸興奮劑的使用：在氣道通暢的情況下，適當試用呼吸興奮劑。8．營養(yǎng)治療：營養(yǎng)不良可導致免疫功能低下，易誘發(fā)感染，充足的營養(yǎng)有利于呼吸肌疲勞的恢復。9．肝素的應用：降低血粘度，防止血栓形成。十二、醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎診治常規(guī)醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎(HAP)是指病人入院時不存在、也不處于感染潛伏期，而于入院48小時后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎。[HAP的嚴重程度分類及常見病原體]輕-中度HAP1．輕-中度HAP，入院后5天內(nèi)起病的HAP，其病原菌多為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌和對甲氧西林敏感的金葡菌。2．若入院>5天，則腸道革蘭陰性桿菌的比例將提高。3．若有危險因素存在，病原體就可能發(fā)生變化。如有明確的誤吸發(fā)生、新近的胸腹手術等。4．金葡菌多為甲氧西林敏感的金葡菌(MSSA)，在昏迷、胸外傷、流感、慢性腎炎和糖尿病等患者中多見。如入院時間過長，或已用過大量抗生素，則耐甲氧西林金葡菌(MRSA)出現(xiàn)的可能性就明顯增多。同樣，具有耐藥特性的綠膿桿菌和不動桿菌的比例也會升高。5．糖皮質激素、腫瘤、腎功能衰竭和血白細胞下降等影響機體免疫力的因素均會造成軍團菌病感染的HAP增多。重度HAP1．入住ICU2.呼吸功能衰竭需用機械通氣。3．影像學進展迅速，多葉肺炎或肺浸潤性空洞。4．嚴重的低血壓性膿毒血癥或/和晚期臟器功能衰竭。5．休克。6．需用升壓藥>4h。7．尿量<20ml/h或4小時內(nèi)<80ml。8．需要血透的急性腎功能衰竭。[診斷]痰/氣道吸出物的化驗：應有病毒、真菌、分枝桿菌、軍團菌等涂片和培養(yǎng)。但咳出痰檢查對診斷HAP既不敏感也不特異，其主要測定抗生素對病原體的敏感程度，幫助選用恰當?shù)目股?。支氣管鏡檢查：對有氣管插管的患者，可通過支氣管鏡行氣管內(nèi)吸引分泌物，并注意避免被污染。肺泡灌洗(BAL)：非保護性BAL也存在被污染的可能，保護性BAL用于HAP的診斷，其敏感度和特異度分別為92%和97%。保護性毛刷(PSB)：可有效取得未被污染的下呼吸道標本。胸腔穿刺：如有胸腔積液存在，應進行診斷性胸腔穿刺，并作細胞計數(shù)、分類等以及革蘭染色、需氧、厭氧培養(yǎng)。[治療]原則：HAP理想的治療是根據(jù)細菌培養(yǎng)結果來選擇抗生素，但這在臨床工作中往往很難辦得到，治療初經(jīng)驗使用抗菌藥物，應依據(jù)疾病的嚴重程度、發(fā)病時間、危險因素的存在給予相應的抗生素，一旦有了培養(yǎng)結果，應當及時調(diào)整。特異治療方案：分為以下的三種情況“1．輕中度HAP，無特殊危險因素，發(fā)病時間不定或早期嚴重的HAP核心病原菌核心抗生素腸肝菌科革蘭陰性細菌第二代或非抗綠膿桿菌的第三代頭孢菌素大腸桿菌頭孢呋辛克雷白桿菌頭孢噻肟變形桿菌頭孢唑肟粘滯沙門菌第四代頭孢菌素β內(nèi)酰胺+β內(nèi)酰酶抑制劑流感嗜血桿菌若青霉素/頭孢菌素過敏，選用氟喹諾酮類對甲氧西林敏感金葡菌若青霉素/頭孢菌素過敏，選用氟喹諾酮類肺炎鏈球菌林可霉素/氨曲南2．輕中度HAP，伴有危險因素，發(fā)病時間限核心病原菌核心抗生素厭氧菌（近期腹部手術，有林可霉素+β內(nèi)酰酶抑制劑胃內(nèi)容物吸入）金葡菌（昏迷、胸外傷、糖尿病、腎衰）+/-萬古霉素（直至MRSA被排除）軍團菌紅霉素+/利富平綠膿桿菌（長住ICU、大量按重度HAP處理使用糖皮質激素和抗生素）3．嚴重的HAP，伴有危險因素和早期發(fā)病或嚴重發(fā)病HAP晚期疾病核心病原菌核心抗生素綠膿桿菌氨基糖甙類或環(huán)丙沙星加上以下一種抗生素不動桿菌哌拉西林-他唑巴坦或泰能多或少或美洛培南或凱復定或頭孢匹肟或頭孢匹羅十三、急性呼吸窘迫綜合征急性呼吸宭迫綜合征是一種以進行性呼吸困難和頑固性低氧血癥為主要特征的急性呼吸衰竭，其實質是多種原因引起的急性肺損傷。[臨床表現(xiàn)]1．病史：ARDS的原發(fā)病或誘因是診斷ARDS必不可少的條件。2．癥狀：ARDS起病隱匿，癥狀大多在各種原發(fā)疾病過程中逐漸出現(xiàn)。典型的癥狀為呼吸頻數(shù)，呼吸宭迫，呼吸頻率>20次/分，并可呈進行性加快，另外可有不同程度的咳嗽。3．體征：早期可無明顯呼吸系統(tǒng)體征，以后可出現(xiàn)吸氣三凹征，發(fā)紺，晚期有支氣管呼吸音，干性啰音，捻發(fā)音和水泡音，4．實驗室檢查：（1）白細胞計數(shù)：早期短暫下降，隨病情進展，很快回升至正常，也可顯著升高。（2）動脈血氣分析：PaO2<60mmHg，并呈進行性下降趨勢。（3）X線檢查：早期無異?；蚍渭y增多，以后表現(xiàn)為肺實變，繼續(xù)向前發(fā)展則成為均勻致密的磨玻璃樣，甚至可因廣泛肺水腫、實變出現(xiàn)白肺。（4）病原學檢查：嚴重感染是ARDS的首位高危因素，應盡早采取有關標本進行細菌培養(yǎng)和藥敏試驗。[診斷標準]1．急性發(fā)病。2．氧合指數(shù)PaO2/FiO2<200mmHg。3，X線胸片兩肺有浸潤影。4．肺楔壓(PAWP)<18mmHg，或無左房壓力增高的臨床證據(jù)。[治療]呼吸支持治療：機械通氣是治療ARDS的主要方法，其應用以維持生理功能為目標。（1）模式：開始可用容量切換通氣，用輔助/控制通氣模式，也可用IMV。（2）參數(shù)：目標是使SaO2>0.9。（3）PHV原則。（4）PEEP治療ARDS。2．肺外支持治療：（1）胃腸道：及早給予胃腸道進食，建立完整的胃腸道屏障、恢復腸道菌群失調(diào)是ARDS整體治療的關鍵因素。（2）液體管理：在維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，全身血流動力學滿足機體代謝需要的前提下，盡量保持肺處于干一些的狀態(tài)，有利于ARDS肺功能的恢復。（3）合理應用抗生素。（4）注意維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。（5）營養(yǎng)支持治療。避免發(fā)生多臟器功能衰竭，防止呼吸肌疲勞和免疫功能減退。十四、肺炎球菌肺炎肺炎球菌肺炎是由肺炎鏈球菌感染引起的急性肺部炎癥，為社區(qū)獲得性肺炎最常見的細菌性肺炎。[臨床表現(xiàn)]1．癥狀：起病多急驟，短時寒戰(zhàn)繼之出現(xiàn)高熱，呈稽留熱型，伴肌肉酸痛及全身不適。呼吸道癥狀有咳嗽、咳痰，典型者呈鐵銹色，累及胸膜可有針刺樣胸痛。其它系統(tǒng)癥狀：惡心，嘔吐等消化道癥狀，嚴重感染者有周圍循環(huán)衰竭乃至休克。2．體征：急性病容，呼吸急促，肺部聽診為實變體征或可聽到濕啰音，累及胸膜時有胸膜摩擦音。3．實驗室檢查：白細胞增加，中性粒細胞增多達80%以上，痰涂片及莢膜染色鏡檢可見革蘭染色陽性雙球菌，2-3次痰檢為同一細菌有意義。4．胸部X