介入并發(fā)癥觀察與護理課件

冠脈介入治療術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護理介入并發(fā)癥觀察與護理經(jīng)皮冠狀動脈介入治療

(percutaneouscoronaryintervention，PCI）是用心導(dǎo)管技術(shù)疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動脈管腔，從而改善心肌的血流灌注的方法.范疇:經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)球囊成形術(shù)(PTCA)、支架植入術(shù)，冠脈斑塊旋磨、旋切、激光血管成形術(shù)、超聲消融等治療2介入并發(fā)癥觀察與護理介入并發(fā)癥觀察與護理主要并發(fā)癥SCAIRegistry(%)死亡0.11急性心梗0.05腦卒中0.07心律失常0.38血管并發(fā)癥0.4造影劑并發(fā)癥0.37出血并發(fā)癥0.26心包填塞0.03其它0.28總發(fā)生率1.70ScanlonPetalACC/AHAGuidelinesforCoronaryAngiography.JAmCollCardiol1999;33:1756并發(fā)癥發(fā)生率介入并發(fā)癥觀察與護理PCI并發(fā)癥分類死亡急性心肌梗死冠脈夾層冠脈穿孔、心包填塞冠脈急性閉塞、邊支閉塞冠脈痙攣支架內(nèi)血栓支架脫落無血流現(xiàn)象急診CABG心臟相關(guān)并發(fā)癥非心臟相關(guān)并發(fā)癥

穿刺部位出血、血腫動脈血栓形成或栓塞動脈夾層血管迷走反射急性肺栓塞造影劑腎病失血性休克過敏反應(yīng)導(dǎo)管打折、折斷和打結(jié)介入并發(fā)癥觀察與護理心內(nèi)科護士應(yīng)掌握的常見并發(fā)癥及護理介入并發(fā)癥觀察與護理行PCI術(shù)后予持續(xù)心電監(jiān)護24-48小時，密切觀察血壓、心率、心律和其他各項生命體征的變化。最初2小時內(nèi)，每隔15分鐘測血壓、脈搏、心率一次，以后改為每2小時記錄一次。如發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生進行處理，必要時描記心電圖（PCI術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥是冠狀動脈的急性閉塞，病人突然心前區(qū)疼痛甚至猝死）術(shù)后護理介入并發(fā)癥觀察與護理2、股動脈途徑患者，術(shù)后病人需臥床休息。冠脈造影術(shù)后臥床24小時。保留血管鞘6~12h，拔除鞘管后加壓包扎24h，沙袋加壓止血4-6h，穿刺側(cè)肢體制動（為防止血栓形成及脫落，應(yīng)囑病人穿刺側(cè)肢體盡量避免過度彎曲），橈動脈途徑2h放氣2ml，共方3次，6-8h解除壓迫。介入并發(fā)癥觀察與護理3、觀察局部傷口有無滲血、紅腫、疼痛等，用記號筆做好標(biāo)記，以利于觀察出血及血腫的大小范圍有無改變。保持傷口、敷料干燥，污染時應(yīng)及時更換。留置血管鞘時，應(yīng)注意鞘管周圍有無滲血，若滲血明顯時，應(yīng)拔出鞘管。介入并發(fā)癥觀察與護理4、術(shù)后繼續(xù)抗凝治療者，應(yīng)注意觀察傷口和皮膚黏膜有無出血傾向，并隨時監(jiān)測出凝血時間和凝血酶原時間。將凝血時間調(diào)整或保持在大于正常對照比值的1.5~2.5倍范圍內(nèi)。觀察有無尿液、大便顏色、血壓、意識、瞳孔等的改變，盡量發(fā)現(xiàn)可能的出血并發(fā)癥，早期爭取有效的治療措施介入并發(fā)癥觀察與護理5、冠脈造影、PCI術(shù)后，尤其是留置血管鞘的病人，應(yīng)注意觀察足背動脈搏動情況。（因出現(xiàn)血栓首先為足背動脈搏動減弱或消失）皮膚顏色及溫度的變化，如發(fā)現(xiàn)動脈搏動下消失、皮膚蒼白、發(fā)涼或肢體腫脹時，多為肢體動脈栓塞，應(yīng)通知醫(yī)生及時應(yīng)用血管擴張劑，并應(yīng)用溶栓、抗凝等治療介入并發(fā)癥觀察與護理6、因術(shù)中應(yīng)用碘類造影劑，體內(nèi)蓄積時間長，會對腎臟有損害，故在術(shù)后予補液1000~1500毫升，加速造影劑代謝

介入并發(fā)癥觀察與護理7、做好心理護理，幫助患者消除焦慮、恐懼心理。樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，對精神過度緊張者，還可用適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜劑

8、做好生理護理，滿足患者的需要，為患者創(chuàng)造一個安靜、舒適、整潔的休養(yǎng)環(huán)境

介入并發(fā)癥觀察與護理9、飲食應(yīng)以清淡、易消化、營養(yǎng)豐富、低脂低鹽飲食。進食不可過飽，少量多餐以免增加心臟負(fù)擔(dān)

10、術(shù)后24h--48h可活動，應(yīng)先在床上坐起，無頭暈、目眩等不適時，待體力恢復(fù)后可在病房內(nèi)活動

11、做好病人的出院指導(dǎo)介入并發(fā)癥觀察與護理途徑：橈動脈

股動脈15介入并發(fā)癥觀察與護理支撐點作用點E0強支撐力①JL-4.0②JL-3.5③BL-3.0①②③作用力=反作用力F1F2F3F0支撐力作用力=反作用力支撐點F1F0JR-4.0or3.5作用點E0LCARCA經(jīng)橈動脈冠脈造影介入并發(fā)癥觀察與護理股動脈穿刺

1/27/202417介入并發(fā)癥觀察與護理橈動脈穿刺1/27/202418介入并發(fā)癥觀察與護理加壓器1/27/202419介入并發(fā)癥觀察與護理彈力繃帶加壓1/27/202420介入并發(fā)癥觀察與護理穿刺部位出血與血腫

——最常見的并發(fā)癥引起術(shù)后出血的危險因素反復(fù)穿刺引起局部滲血/動靜脈損傷術(shù)后按壓動脈時間過短壓迫部位不準(zhǔn)確不同血管徑路對出血事件的影響患者過早活動術(shù)中使用肝素過多及患者凝血功能障礙等21介入并發(fā)癥觀察與護理22介入并發(fā)癥觀察與護理高?；颊叩淖R別

高齡、女性、低體重和腎功能不全是較為肯定的預(yù)測因素。老年人的血管彈性下降，藥物代謝減慢，合并其他系統(tǒng)病變較多，易發(fā)生出血事件。在REPLACE-2研究（隨機設(shè)計）中，75歲以上和小于75歲患者的嚴(yán)重出血并發(fā)癥發(fā)生率分別為6.7%和2.7%。女性體重較小，血管較細(xì)，肌酐清除率低，出血并發(fā)癥發(fā)生率高于男性。在GRACE研究（前瞻性設(shè)計）中，女性在住院期間的嚴(yán)重出血風(fēng)險較男性高出了43%。在腎功能不全患者體內(nèi)，易出現(xiàn)藥物過量和蓄積現(xiàn)象，此類患者的外周血管病變多較為嚴(yán)重，是出血并發(fā)癥的高危人群。

23介入并發(fā)癥觀察與護理出血增加死亡率24介入并發(fā)癥觀察與護理

結(jié)論

出血導(dǎo)致死亡和MI的風(fēng)險增加預(yù)防出血與預(yù)防缺血事件同樣重要輸血有潛在危險（發(fā)生致命性貧血—紅細(xì)胞壓積低于25%才應(yīng)輸血）25介入并發(fā)癥觀察與護理觀察與護理1、減少有創(chuàng)操作：術(shù)中應(yīng)用大劑量的肝素，干擾了凝血過程，術(shù)后24小時內(nèi)醫(yī)務(wù)人員操作時動作要輕柔,盡量避免重復(fù)穿刺2、傷口包扎方法：采用繃帶“8”字加壓固定，血腫發(fā)生率明顯下降至0.78%，但繃帶包扎方式較為復(fù)雜，患者需多次作挺腰抬臀動作，增加了早期出血的機會，醫(yī)護人員熟練掌握包扎方法，有效指導(dǎo)病人配合，沙袋壓迫。3、活動：術(shù)后過床時，穿刺側(cè)肢體保持伸直，觀察穿刺處有無出血、滲血、腫脹、雙側(cè)足背動脈搏動情況及皮溫，術(shù)側(cè)肢體制動24h后無出血、滲血和血腫撤除繃帶；有出血、滲血時，延長加壓包扎時間，配合醫(yī)生作必要的凝血功能檢查和采取止血的措施；咳嗽及大小便時應(yīng)用手壓迫穿刺口以防出血。26介入并發(fā)癥觀察與護理觀察與護理4、傷口觀察：

特別是拔除鞘管后1--2h，每15--20min查看穿刺口一次。如果發(fā)現(xiàn)出血、血腫等及時通知醫(yī)生，并做好記錄術(shù)后已有皮下淤血或血腫者，用水筆標(biāo)好淤血或血腫的范圍，觀察有無繼續(xù)出血，做好班班交接班出血時患者會感覺到穿刺點附近皮膚潮濕。穿刺點出血后應(yīng)立即壓迫穿刺點上方1～1.5cm處，按壓止血重新加壓包扎，并加強觀察。穿刺點局部血腫較小時，觀察較為困難，應(yīng)注意患者穿刺點局部有無明顯脹痛及皮下淤血，以及穿刺點局部有無明顯隆起。一旦形成血腫，應(yīng)立即重新壓迫止血，加壓包扎。局部皮下血腫較小者無須特殊治療，一般可自行吸收27介入并發(fā)癥觀察與護理

迷走神經(jīng)反射

Vasovagalreaction發(fā)生機理：

各種刺激因素，包括疼痛、大血管壓迫、恐懼等作用于皮層中樞和下丘腦，使膽堿能植物神經(jīng)的張力突然增強，引起內(nèi)臟及肌肉小血管強烈反射性擴張，導(dǎo)致血壓急劇下降，迷走神經(jīng)興奮時導(dǎo)致心率傳導(dǎo)減慢，心肌收縮功能減弱等抑制效應(yīng)常見：5-10%表現(xiàn)：穿刺、拔管前后出現(xiàn)BP↓、HR↓、心悸、胸悶、出汗、打哈欠、惡心嘔吐、面色蒼白、四肢發(fā)冷等28介入并發(fā)癥觀察與護理觀察與護理拔鞘管前做好解釋，說明拔管的方法，消除患者焦慮心理，取得積極配合。拔管前排空膀胱，禁止憋尿。密切觀察病人血壓、心率及心電圖變化、面色及表情，詢問病人有無頭暈、惡心等癥狀，注意神志變化。建立靜脈通路，備好急救藥品（如升壓、抗心律失常藥物）以及急救設(shè)備備齊。29介入并發(fā)癥觀察與護理觀察與護理年老體弱病人，如禁食時間太長，術(shù)中緊張，術(shù)后輸液量少，入量不足，易發(fā)生血管迷走神經(jīng)反射。避免誘發(fā)因素。拔管時動作輕柔，減少疼痛；拔除鞘管后壓迫過程中，主動與患者交談，轉(zhuǎn)移其注意力。左右兩側(cè)股動脈均有傷口時，避免同時拔鞘管，要先將動脈鞘管拔除，密切觀察10min，在患者出現(xiàn)心率減緩及血壓降低情況時，需及時靜脈給藥并補液，確定無低血壓后再將其靜脈鞘管拔除，繼續(xù)密切觀察患者面色與表情30min，注意有無頭暈、惡心等癥狀，盡力避免出現(xiàn)拔管綜合征。30介入并發(fā)癥觀察與護理假性動脈瘤假性動脈瘤

是指行經(jīng)皮穿刺后血液通過動脈壁裂口進入血管周圍組織并形成一個或多個腔隙（瘤腔），收縮期動脈血液經(jīng)過載瘤動脈與瘤腔之間的通道（瘤頸部）流入瘤腔內(nèi)，舒張期血流回流到動脈內(nèi)的一種病理現(xiàn)象。診斷

穿刺部位觸及進行性增大搏動的腫塊

聽診血管雜音

超聲確診31介入并發(fā)癥觀察與護理假性動脈瘤病因1、抗凝、抗血小板藥物的應(yīng)用2、體形肥胖、性別、年齡3、高血壓及介入術(shù)中操作因素（穿刺點過高或過低，或

刺破動脈后壁，或誤入股淺動脈）

4、術(shù)后制動不佳

5、腹壓增加

6、壓迫止血不佳32介入并發(fā)癥觀察與護理觀察與護理術(shù)后至少每小時觀察穿刺部位皮膚周圍有無出血、血腫、皮下瘀斑，繃帶有無移位、松懈；夜間可用約束帶約束術(shù)側(cè)下肢(繃帶綁在床尾)，避免因熟睡中不慎活動術(shù)側(cè)肢體而致繃帶移位避免腹壓增加：囑患者在術(shù)后2h內(nèi)勿用力抬頭、咳嗽以免增加腹壓而引起出血。咳嗽時應(yīng)用手按住沙袋或加壓包扎部位。保持大便通暢定期查血常規(guī)及凝血功能，控制高血壓。壓迫期間應(yīng)向患者說明正確壓迫的重要性，做好生活護理。排尿困難者術(shù)后給予導(dǎo)尿。33介入并發(fā)癥觀察與護理觀察與護理作好交接班工作，觀察術(shù)肢足背動脈搏動，皮膚溫度及顏色并與健側(cè)對比，若動脈搏動消失說明有動脈血栓形成發(fā)生假性動脈瘤后立即給予超聲引導(dǎo)下用彈力繃帶持續(xù)加壓包扎臥床休息24～72h。并保持繃帶松緊度適中，以能捫及遠(yuǎn)端動脈搏動為標(biāo)準(zhǔn)。同時密切觀察假性動脈瘤的大?。捎谬埬懽蠘?biāo)識）、硬度、局部皮膚及顏色變化、有無搏動感、有無血管雜音等，以及觀察患肢足背或脛后動脈搏動情況，患肢皮膚的色、溫、覺的變化及測量兩大腿的周徑，并復(fù)查超聲多普勒，觀察治療效果。34介入并發(fā)癥觀察與護理治療1、發(fā)生股動脈假性動脈瘤后，采用彈力繃帶加壓包扎修復(fù)或超聲指導(dǎo)下壓迫修復(fù)。在超聲探頭指引下壓迫假腔與股動脈相通處，使血流及頻譜信號消失，一般壓迫10min后輕輕松開并觀察，若動脈瘤破口處血流或頻譜信號仍然存在，再次壓迫至破口閉合，然后用彈力繃帶持續(xù)加壓并臥床休息24h以上。2～3d后超聲復(fù)查，血管腔及血流頻譜信號消失為有效。失敗的患者可用選擇超聲指導(dǎo)下局部注射凝血酶，通常瘤體直徑<3.5cm或瘤體體積<6cm的股動脈假性動脈瘤可形成自發(fā)性血栓。2、壓迫無效需行外科手術(shù)修補

35介入并發(fā)癥觀察與護理動靜脈瘺（AVF）AVF超聲顯示穿刺動脈血液進入鄰近的靜脈腔內(nèi)。極少數(shù)患者出現(xiàn)高心輸出量性心衰癥狀。多數(shù)AVF可經(jīng)加壓包扎治療促其閉合。如果經(jīng)過加壓包扎治療無效在（或）合并感染者，考慮行血管修補術(shù)治療。36介入并發(fā)癥觀察與護理動靜脈瘺介入并發(fā)癥觀察與護理嚴(yán)重心律失常偶發(fā)早搏可

繼續(xù)觀察頻發(fā)室性早搏

轉(zhuǎn)成致命性心律失常，及時報告醫(yī)生。術(shù)中，術(shù)后嚴(yán)密的心電監(jiān)護，密切觀察心電圖、心率、心律變化，及時發(fā)現(xiàn)異常，及時處理。

38介入并發(fā)癥觀察與護理急性心包填塞發(fā)生率0.3%～0.5%.危急并發(fā)癥原因：心臟及血管穿孔所致，是心臟介入治療死亡的主要原因表現(xiàn)：突發(fā)的胸悶、呼吸困難、心悸、面色蒼白、全身出冷汗、脈搏細(xì)弱、血壓下降、頸靜脈怒張、聽診心音遙遠(yuǎn)等

癥狀類似于血管迷走神經(jīng)反射，特別是心率減慢者，如靜脈注射阿托品及多巴胺無效，也應(yīng)警惕發(fā)生急性心包填塞39介入并發(fā)癥觀察與護理急性心包填塞心臟介入治療導(dǎo)致急性心包填塞的常見原因有：（1）射頻消融術(shù)時冠狀靜脈竇破裂或消融導(dǎo)管致心房、心室肌或靜脈穿孔，以及設(shè)置過高的阻抗或溫度且操作時間過長（2）起搏器電極穿破心房或心室壁，或誤入冠狀竇，特別在老年患者易發(fā)生；（3）經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）術(shù)操作粗暴，導(dǎo)致導(dǎo)絲遠(yuǎn)端穿破冠狀動脈，支架選擇過大或球囊擴張壓力過高，致冠脈破裂；（4）房間隔穿刺時穿刺點選擇不當(dāng)，刺破心房壁。40介入并發(fā)癥觀察與護理急性心包填塞護理

術(shù)前護士要做好病人的健康教育，消除緊張心理，取得合作

術(shù)后及時發(fā)現(xiàn)心包填塞先兆，確保靜脈通路通暢，快速輸液、輸血，停用抗凝藥物，嚴(yán)密觀察顏面、血壓、中心靜脈壓、脈搏、心律、尿量的變化，以了解心臟壓塞情況及血容量補充情況，注意引流物的量及顏色，判斷有無繼續(xù)出血，出血量多且持續(xù)出血者需立即做好外科手術(shù)準(zhǔn)備工作；在出血停止、拔除引流管后需繼續(xù)監(jiān)護2～3d，并密切觀察體溫的變化。

41介入并發(fā)癥觀察與護理腎功能損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)

血清肌酐比造影前升高≥25%~50%

多發(fā)生于造影后24~48h

多表現(xiàn)為非少尿型急性腎衰。

42介入并發(fā)癥觀察與護理腎功能損傷護理1、術(shù)后常規(guī)進行心電、血壓監(jiān)測，記錄24小時尿量。及時留取血、尿標(biāo)本，以監(jiān)測腎功能，加強對患者的巡視，認(rèn)真聽取主訴，觀察有無乏力、尿少、水腫等癥狀，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。

2、靜脈補液水化治療

預(yù)防性水化治療可防止腎小管內(nèi)結(jié)晶形成，減少腎小管內(nèi)造影劑的濃度，從而減少對腎小管上皮細(xì)胞的損傷。

43介入并發(fā)癥觀察與護理下肢深靜脈血栓誘因穿刺部位局部壓迫時間過長或過緊

術(shù)側(cè)肢體制動時間過長

血液高凝狀態(tài)臨床表現(xiàn)

患肢高度腫脹，疼痛、淺靜脈曲張或紅斑以及相應(yīng)的全身癥狀，大腿周徑明顯大于健側(cè)。

44介入并發(fā)癥觀察與護理觀察與護理觀察