ASCVD管理策略課件

2014動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病患者

管理新策略ASCVD管理策略什么是ASCVD？2ASCVD['?skvd]AtheroscleroticCardiovascularDisease動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病Raisedfrom2013ACC/AHACholesterolGuideline,andincludedintheWebsterMedicaldictionaryASCVD：是廣泛的、動(dòng)脈粥樣硬化源性的疾病總稱*2014美國脂質(zhì)學(xué)會(huì)指南ASCVD管理策略常見的ASCVD病人群有哪些？臨床確診的ASCVD（動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。杭毙怨诿}綜合征心肌梗死的病史穩(wěn)定或不穩(wěn)定心絞痛冠狀動(dòng)脈或其他血管重建術(shù)后(PCI術(shù)后）動(dòng)脈粥樣硬化源性的卒中或TIA動(dòng)脈粥樣硬化源性周圍動(dòng)脈疾病StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.冠心病冠心病等危癥ASCVD管理策略2013年ACCF/AHA降低成人ASCVD風(fēng)險(xiǎn)膽固醇治療指南“降膽固醇治療的最終目標(biāo)是降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)”2013年-2014年ASCVD血脂管理四大指南

指南一致推薦降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)為目標(biāo)的治療策略2013年IAS血脂異常管理推薦立場聲明：“治療高膽固醇癥/血脂異常的目的在于降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)”2014年NLA血脂異常管理建議（草案）：“降低致動(dòng)脈粥樣硬化性膽固醇以降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)”ASCVD管理策略為什么推出ASCVD？

--四大指南一致聲明控制膽固醇最終目標(biāo)是降低ASCVD事件5控制膽固醇的最終目標(biāo)：降低ASCVD事件！2013ACC/AHA降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)的膽固醇指南2014美國脂質(zhì)學(xué)會(huì)建議2014AHA/ASA卒中預(yù)防指南2013國際動(dòng)粥學(xué)會(huì)聲明ASCVD管理策略如何降低膽固醇引起的動(dòng)脈粥樣性心血管疾病患者（ASCVD）的危害？

遵循指南、規(guī)范一級/二級他汀治療降脂治療的主要目標(biāo)是為了防治冠心病他汀類藥物是防治動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病患者（ASCVD）的重要藥物中華心血管病雜志，2007，35(5):390-410ASCVD管理策略生活方式調(diào)整是基礎(chǔ)否否否是是是是是臨床確診ASCVDLDL-C≥190mg/dlDM40-75歲年齡≤75歲啟動(dòng)高強(qiáng)度他汀年齡＞75歲或不適合高強(qiáng)度他汀啟動(dòng)中強(qiáng)度他汀啟動(dòng)高強(qiáng)度他汀啟動(dòng)中強(qiáng)度他汀10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)≥7.5%，啟動(dòng)高強(qiáng)度他汀10年風(fēng)險(xiǎn)≥7.5%和40-75歲啟動(dòng)中或高強(qiáng)度他汀ACC/AHA指南：ASCVD他汀治療方案推薦是IAIAIBIAIIaBIA一旦確診ASCVD，即可立即啟動(dòng)高強(qiáng)度他汀StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.ASCVD管理策略不同他汀及劑量的治療強(qiáng)度推薦高強(qiáng)度他汀治療中等強(qiáng)度他汀治療低強(qiáng)度他汀治療LDL-C降幅≥50%的日劑量LDL-C降低30-50%的日劑量LDL-C降幅<30%的日劑量阿托伐他汀40-80mg瑞舒伐他汀20-40*mg阿托伐他汀10（20）mg瑞舒伐他?。?）10mg辛伐他汀20-40mg普伐他汀40（80）mg洛伐他汀40mg氟伐他汀XL80mg氟伐他汀40mgbid匹伐他汀2-4mg辛伐他汀10mg普伐他汀10-20mg洛伐他汀20mg氟伐他汀20-40mg匹伐他汀1mg*瑞舒伐他汀40mg劑量在中國未獲批準(zhǔn)StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.ASCVD管理策略通過謹(jǐn)慎的臨床判斷使用（指南推薦的）這些原則，是為了降低ACS患者的心臟損傷和死亡風(fēng)險(xiǎn)。ACS治療的終極目標(biāo)：降低死亡，預(yù)防CV事件NSTE-ACS是一種不穩(wěn)定的冠脈狀態(tài)，容易再發(fā)缺血事件和其他導(dǎo)致近遠(yuǎn)期死亡的并發(fā)癥。ACS管理策略（包括抗缺血、抗凝和血管重建等）均指向（directedto）預(yù)防和降低這些并發(fā)癥和改善預(yù)后。2011ESCNSTEMI管理指南EuropeanHeartJournal(2011)32,2999–3054CirculationpublishedonlineAug6,2007;DOI:10.1161/CIRCULATIONAHA.107.1819402007AHA/ACCNSTE-ACS管理指南ASCVD管理策略《ACS共識》對ACS患者強(qiáng)化他汀治療

具體方案的推薦ACS患者入院后，應(yīng)盡早(24小時(shí)內(nèi))啟動(dòng)強(qiáng)化他汀治療；入院后應(yīng)常規(guī)在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行基線血脂水平檢測，但強(qiáng)化他汀治療并不依賴于基線血脂水平，對于基線LDL-C水平低于1.8mmol/L（70mg/dl）的患者，同樣能夠從強(qiáng)化他汀治療中獲益；通常使用大劑量他汀，如阿托伐他汀80mgqd等（由醫(yī)生根據(jù)患者情況決定使用多大劑量）；長期強(qiáng)化他汀治療目標(biāo)是LDL-C<1.8mmol/L或降幅>50%；強(qiáng)化劑量的他汀治療應(yīng)維持3-6個(gè)月，其間復(fù)查血脂水平，并可適當(dāng)調(diào)整他汀劑量，確保LDL-C水平低于70mg/dl或降幅>50%ASCVD管理策略綜觀ACS、PCI相關(guān)指南：

“早期”“強(qiáng)化”他汀管理策略受到推薦2011

美國PCI指南12012ESCSTEMI指南32013ACCF/AHASTEMI指南4PCI術(shù)前使用高劑量他汀以降低圍術(shù)期心梗是合理的（I，A/B*）所有無禁忌癥的STEMI患者，無論基線膽固醇水平，應(yīng)于入院后早期開始或繼續(xù)強(qiáng)化他汀治療（I，A）所有無禁忌癥的STEMI患者入院后應(yīng)開始或繼續(xù)高強(qiáng)度他汀治療（I，B）LevineGN,etal.Circulation.2011;124:e574-e651EuropeanHeartJournal(2011)32,2999–30543.StegG,etal.EuropeanHeartJournal(2012)33,2569–26194.O'GaraPT,etal.Circulation.2013;127:e362-e425*A-之前他汀未治療；B-之前他汀治療2011ESCNSTE-ACS指2所有無禁忌癥的NSTE-ACS患者，無論基線膽固醇水平應(yīng)于入院后早期（1-4天）開始他汀治療(I，B)ASCVD管理策略歐美兩大指南明確說明最強(qiáng)大的證據(jù)支持

阿托伐他汀強(qiáng)化治療2012ESCSTEMI指南1目前最強(qiáng)大的證據(jù)支持阿托伐他汀強(qiáng)化治療，除非患者之前不耐受高劑量他汀。2013ACCF/AHASTEMI指南2目前上市他汀中，只有阿托伐他汀強(qiáng)化治療被證實(shí)可降低ACS患者的死亡和缺血事件。1.StegG,etal.EuropeanHeartJournal(2012)33,2569–26192.O'GaraPT,etal.Circulation.2013;127:e362-e425ASCVD管理策略PROVEIT獲益時(shí)間分析，阿托伐他汀

30天顯示獲益趨勢，6個(gè)月顯著獲益PROVEIT主要終點(diǎn)：死亡、UA住院、血管重建、卒中A-to-Z主要終點(diǎn)：死亡、MI、UA、腦卒中辛伐他汀80mg/日（n=2265）NSP=0.14KausikK.Ray;ChristopherP.Cannon.CritPathwaysinCardiol2005;4:43–45ChristopherP.Cannon,etal.NENGLJMED350;15.JamesA.deLemos,etal.JAMA.2004;292:1307-1316累積事件（%）2015105048121620（月）辛伐他汀40mg/80mg安慰劑/辛伐他汀20mg2430天90天180天隨訪結(jié)束風(fēng)險(xiǎn)降低（RR）17％18％14％16％0.50.751.01.251.5阿托伐他汀80mg更好普伐他汀40mg更好8個(gè)月曲線略有分離ASCVD管理策略MIRACL：阿托伐他汀治療4個(gè)月顯著降低ACS患者心血管事件100502314安慰劑辛伐他汀40mg/80mg100515(月)02314主要終點(diǎn)事件發(fā)生率(％)安慰劑阿托伐他汀80mg(月)MIRACL主要終點(diǎn)：死亡、急性MI、心臟驟停、UA降低16％P=0.048阿托伐他汀80mg/日（n=1538）AtoZ主要終點(diǎn)：死亡、急性MI、卒中、UA主要終點(diǎn)事件發(fā)生率(％)NSSchwartzGG,etal.AmJCardiol2005;96[suppl]:45F–53FSchwartzGG,etal.JAMA.2001;285:1711-1718JamesA.deLemos,etal.JAMA.2004;292:1307-1316辛伐他汀40/80mg/日（n=2265）ASCVD管理策略他汀研究顯示，不同他汀獲益時(shí)間不同CritPathwaysinCardiol2005;4:43–45一級預(yù)防二級預(yù)防ACS辛伐他汀普伐他汀阿托伐他汀其他他汀6月6月4月6月12月<1月4月9月12月15月24月1月15月<1月1月14天阿托伐他汀的研究顯示了更早的獲益時(shí)間ASCVD管理策略

阿托伐他汀對真實(shí)世界的臨床實(shí)踐帶來更大影響阿托伐他汀有更豐富的臨床終點(diǎn)證據(jù)影響了指南的更新114阿托伐他汀瑞舒伐他汀已經(jīng)完成的CV終點(diǎn)研究1-1571瑞舒伐他汀主要終點(diǎn)陽性的研究1-7,1261瑞舒伐他汀影響指南的研究16-20ColhounHMetal.Lancet2004;364:685-96.LaRosaJCetal.NEnglJMed2005;352:1425-35.SeverPSetal.Lancet2003;361:1149-58.KorenMJ,etal.JAmCollCardiol2004;44:1772-79.SchwartzGGetal.JAMA2001;285:1711-18.AthyrosVGetal.CurrMedResOpin2002;18:220-28.CannonCPetal.NEnglJMed2004;350:1495-504.WannerCetal.NEnglJMed2005;353:238-48.KnoppRHetal.DiabetesCare2006;29:1478-85.PedersenTRetal.JAMA2005;294:2437-45.AmarencoP,etal.NEnglJMed2006;355:549-559RidkerPMetal.NEnglJMed2008;359:2195-207.KjekshusJetal.NEnglJMed2007;357:2248-61GISSI-HFInvestigators.Lancet2008;372:1231-39.Fellstr鰉BCetal.NEnglJMed2009;360:1395-407GrundySMetal.Circulation2004;110:227-39.AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare2013;36Suppl1:S11-66.SmithSCJr.,etal.Circulation2011;124:2458?73.FurieKLetal.Stroke2011;42:227-76.NationalKidneyFoundation.AmJKidneyDis2012;60:850?86.阿托伐他汀阿托伐他汀ASCVD管理策略SFDA2010.7.2批準(zhǔn)了立普妥的新適應(yīng)癥

降低AS