常見心血管病癥狀的鑒別診斷思路

常見心血管病癥及疾病的分析與處置

心血管內科趙程度心血管系統(tǒng)常見病癥

胸痛呼吸困難暈厥心悸水腫一、胸痛部位性質程度繼續(xù)時間放射部位誘發(fā)和緩解要素伴隨病癥體查與輔助檢查心肺異常體征心電圖〔動態(tài)、多次〕血象胸部X線檢查心臟B超CTMRI臨床分析思緒

┌─心臟疾病┌─心血管性─┤│└─血管疾病胸腔臟器疾病││┌胸膜疾病│└─呼吸系統(tǒng)及其┼肺部疾病他胸腔臟 器性│└胸腔其他臟器疾病│胸痛│┌─皮膚肌肉神經疾病┌─胸壁疾病┤││─骨骼及關節(jié)疾病└非胸腔臟器疾病┤│┌─腹部疾病─胸部外疾病┤└─全身性疾病

心血管疾病所致胸痛特點

多有高血壓、心臟病史;疼痛部位多位于胸骨后或心前區(qū),少數位于劍突下,并可向左肩放射;常因膂力活動而誘發(fā)或加劇,休憩后可好轉或終止;血壓常有改動(降低或增高);心臟聽診可發(fā)現心音、心率和心律異常改動,部分病人可聞及心臟雜音;心電圖多有異常。急性胸痛的常見重要疾病心絞痛急性心肌梗死肺栓塞自動脈夾層心絞痛特點胸痛部位：胸骨上、中段，心前區(qū)，范圍較大〔手掌大小〕而界限不清。放射部位：左肩、左臂內側、頸、咽或下頜部。胸痛性質：難描畫，多為沉悶、壓榨或緊縮感，病人難受。繼續(xù)時間：多為3-5分鐘，1-15分鐘〔95%〕。誘因：膂力或心情。緩解要素：休憩或含服硝酸甘油。典型心絞痛1.特征性胸骨下端疼痛，繼續(xù)時間1-15分鐘2.勞力或心情激動時誘發(fā)3.休憩或含服硝酸甘油后緩解具備上述三條為典型心絞痛有二條為不典型心絞痛少于一條為非心原性胸痛急性心肌梗死其疼痛性質與部位心絞痛類似，但常于安靜或睡眠中發(fā)生疼痛程度重、范圍廣繼續(xù)時間長，超越30分鐘病人常伴焦躁不安，出汗、惡心、恐懼及瀕死感少數病人疼痛部位及性質不典型，易與急腹癥混淆急性心肌梗死的診斷典型的臨床表現。心電圖異常。心肌酶升高。三項中任何二項存在即可確診AMI急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征無ST抬高ST抬高不穩(wěn)定心絞痛急性心肌堵塞非Q波心梗 有Q波心梗無ST抬高的心梗BraunwaldEetal.JAmCollCardiol2000;36:970–1062.肺栓塞

胸痛發(fā)生率88％三種不同的征候群1.急性肺梗死：為較大的栓子完全阻斷肺動脈。表現為胸痛、咯血。2．急性不明緣由的呼吸困難3．急性肺心病體征：低熱、發(fā)紺、心動過速、頸靜脈恕張和低血壓，P2亢進，胸膜摩擦音。輔助檢查

血氣：低氧血癥、低碳酸血癥。心電圖：SIQIIITIII；II導聯T波倒或V1－V4T波倒置。胸部平片：血流減少；栓塞近端動脈增粗；肺梗死性病變。心臟B超：右心血栓；右室擴張，右室壁運動減弱或異常運動。D－二聚體：＞500g／L。重要檢查螺旋CT磁共振肺動脈造影自動脈夾層胸痛最嚴重繼續(xù)時間長血壓高〔舒張壓升高更明顯〕部位可延伸至腹部可伴有漿膜腔積液〔血〕伴胸痛的非心血管疾病反流性食道炎賁門痙攣心臟官能神經癥胸廓綜合征等。二、呼吸困難┌─上呼吸道疾病┌─氣道妨礙──┤│└─氣管、支氣管阻塞┌─肺原性疾病││┌─肺泡膨脹妨礙│└─肺泡換氣障─┤│└─氣體彌散妨礙│呼吸困難│┌─心力衰竭│┌─心原性───┤││└─非心衰性└─非肺原性疾病│┌─神經精神性└─非心肺性──┤└─中毒性疾病心原性呼吸困難特點

1.有心臟疾病史及其體征;2.呼吸困難在平臥時加重,坐位或立位時 減輕;3.肺基部有中、小濕性羅音;4.X線檢查發(fā)現心影擴展,肺門及其附近充血或兼有肺水肺征;5.心電圖或超聲心動圖上有異常改動。特別留意心源性與肺源呼吸困難可同時存在多見于老年人心臟疾病與合并支氣管炎癥與痙攣單一治療療效不好暈厥

急起短暫的認識喪失稱為暈厥。常由于心輸出量減少、心臟停搏、忽然猛烈的血壓下降或腦血管普遍暫時性閉塞等引起一過性大腦供血缺乏所致。暈厥的診斷根據

發(fā)作忽然認識喪失時間短不能維持正常姿態(tài)或倒地在短時間內恢復留意與以下幾種情況相鑒別(1)昏迷:認識妨礙通常繼續(xù)時間較長。(2)休克:早期認識清楚或僅表現為精神愚鈍;有周圍循環(huán)衰竭的表現,且明顯而耐久。(3)眩暈:感本身和/或周圍景物旋轉,常伴有惡心、嘔吐等病癥,普通無認識妨礙。(4)癲癇:發(fā)作時,抽搐先于認識喪失,而暈厥那么恰好相反。癲癇發(fā)作時,常有強直性抽搐伴眼球上翻,咬舌和尿失禁。癲癇不發(fā)作時,患者有一過性認識喪失,但并不倒地,且血壓無變化,發(fā)作及終止極快,無發(fā)作后病癥。(5)發(fā)作性睡病:無認識喪失,隨時可被喚醒。暈厥┌─血流梗阻或心肌無力┌─心原性─┤│└─心律失常┌─心血管性疾病││┌─血管舒縮妨礙│└─血管性─┤│└─血管反射異常│暈厥│┌─腦器質損害│┌─腦原性─┤││└─腦功能性妨礙└─非心血管疾病│┌─代謝紊亂└─血原性─┤└─重度貧血心原性暈厥特點

可在任何體位時發(fā)作,但平臥位發(fā)用者常提示為心原性;用力常為發(fā)作誘因;前驅病癥多不明顯或可有很短暫的心悸;主要伴隨病癥是面色慘白、發(fā)紺和呼吸困難;常有心臟病史和/或心臟病體征;心電圖多有異常,可表現為各種心律失常;X線心臟檢查和超聲心動圖檢查多有異常發(fā)現。心原性暈厥者檢查二維超聲心動圖動態(tài)心電圖心電生理檢查(食道心房調搏術或心內電生理檢查)等。血管性暈厥包括兩大類病變即血管舒縮妨礙(單純性暈厥、體位性低血壓和仰臥位低血壓綜合征等)和血管反射異常(頸動脈竇綜合征、吞咽性暈厥、排尿性暈厥、咳嗽性暈厥等)。

血管性暈厥特點

仔細問診,常能發(fā)現暈厥發(fā)作的誘因如體位改動、咳嗽、排尿或應激形狀等;往往于站立或坐位發(fā)作;發(fā)作時血壓下降,心率減慢或不變;置病人于平臥位或頭低位,神志恢復較快;無明顯后遺病癥。

心悸

能否為心律失常所致。確定器質性疾病所致的心悸或是屬功能性心悸。心臟聽診,了解心率、心律和心音心電圖檢查。動態(tài)心電圖或心臟電生理檢查。心悸的緣由和病癥緣由 病癥早搏 漏跳 心跳強而臉有力 頸部發(fā)脹 心臟騰躍規(guī)那么的心動過速 心跳加快 〔房撲、室速、房速〕心跳強而有力不規(guī)那么的心動過速〔房速〕心跳加快交感興奮：焦慮時竇速心跳強而有力〔心率不快〕水腫

心原性水腫特點是首先出現于身體下垂部位,如下肢尤踝部明顯,臥床者水腫首先出現于骶部。心衰嚴重且病程長者,可伴有胸腔、腹腔及心包積液。臨床上常有心悸、氣促等病癥。體檢可發(fā)現心臟擴展,心臟雜音,頸靜脈怒張,肝臟腫大伴壓痛,肝頸返流征陽性。非心衰性心血管疾病性水腫縮窄性心包炎下腔靜脈阻塞〔布加氏綜合征〕靜脈炎等,部分降壓藥物亦可引起水腫。心血管疾病的新進展冠心病的治療慢性心衰的治療高血壓的治療心血管疾患者的心思妨礙抗栓治療心肺復蘇心臟介入治療ACS的治療對策ST段抬高的急性冠狀動脈綜合征開通曾經閉塞的冠狀動脈防止構成Q波溶栓或者直接PTCAST段不抬高的急性冠狀動脈綜合征防止冠狀動脈閉塞防止構成ST段抬高的心肌梗死不能溶栓抗栓+抗缺血+PCIST段不抬高ACS的治療對策ST段不抬高急性冠狀動脈綜合征的介入干涉高危病人GPII/IIIa根底上的早期干涉入院24小時以內〔TACTICS-TIMI18〕藥物治療穩(wěn)定后較早期干涉〔FRISC-II〕入院后1周內保守藥物治療+緊急干涉充分的抗缺血和抗栓治療治療無效病人阿司匹林減少血管性事件的發(fā)生率25-30%，其中包括減少急性心肌堵塞死亡率，其30天死亡率與鏈激酶大致一樣減少球囊血管成形術后并發(fā)癥但約有30-40%患者對阿司匹林不敏感，其出現血管性事件明顯高于敏感者。另外有部分患者那么對阿司匹林產生抵抗性，上述患者有必運用對ADP受體拮抗作用的藥物—噻氯匹定(抵克立得)，氯吡格雷和Gllb/llla拮抗劑波立維的益處阿司匹林更有益波立維更有益相對危險度降低(%)-30-20-10010203040腦卒中5.2心肌梗死19.2血管死亡7.6一切事件8.7-40對每一終點的益處顯示：相對危險度降低低分子肝素的順應證普通外科和骨科病人〔有中高度危險要素〕預防靜脈血栓栓塞深靜脈血栓構成和肺栓塞的治療(DVT)血液透析期間預防用藥治療不穩(wěn)定型心絞痛(UA)和非Q波心肌梗死(NQWMI)缺血性腦卒中其他用途:預防其它高危病人的血栓構成如房顫、急性心肌梗死、PCI術中〔2〕急癥用藥：硝酸甘油、低分子肝素、氯吡格雷〔3〕改善心肌缺血，緩解病癥A：老三類藥物β受體阻滯劑、鈣拮抗劑、硝酸酯類B：新三類藥物曲美他嗪、他汀類、ACEI強調生活方式干涉

心血管安康的四大基石：合理飲食，戒煙限酒，適量運動，心思平衡。是預防冠心病的最好措施，也是與任何藥物治療同時進展的根底。冠心病根底用藥

A：阿司匹林〔75－325mg/d〕;ACEIB:β受體阻滯劑C：降膽固醇治療 冠心病治療新進展

－ 降脂治療

心血管臨床和研討領域的搶手。在冠心病的防治中降低膽固醇特別是LDL-C是至關重要的。降低膽固醇的療效與其堅持服藥時間有關，更與LDL-C降低的幅度親密相關。降脂治療在動脈粥樣硬化相關性疾病的治療方面，他汀類的療效如降低死亡、心肌梗死的危險已超越一切其他類的藥物。要使LDL-C有更大幅度的降低，需尋覓新的更強效降脂藥物，或者結合用藥。升高HDL-C治療會成為冠心病治療的新動向。ATPIII建議:

首要目的:降低LDL-C

LDL-C<2.6mmol/L(100mg/dL)重點對象:冠心病和冠心病等危癥JAMA2001;285:2486-2497

NCEPATPIII2004報告要點高?；颊?LDL-C目的:<2.6mmol/L,極高?；颊呖蛇x<1.8mmol/L基線LDL<2.6mmol/L的患者也思索在內高TG或低HDL的患者思索采用貝特類或煙酸類中度高危患者:LDL-C目的:<3.4mmol/L,可選<2.6mmol/L高危和中度高?；颊?藥物治療強度至少應降低LDL-C30-40%不論LDL-C程度如何，均應改動生活方式以減少危險要素LDL-C需到達<1.8mmol/L目的人群極高?；颊叽_診的動脈粥樣硬化心血管疾病+多個危險要素(例如.糖尿病)+嚴重的和控制不良的危險要素(例如,吸煙)+代謝綜合征(高甘油三酯,低HDL-C)+急性冠脈綜合征(PROVEIT)介入治療

PCI＝PTCA＋支架對于急性心肌梗死盡早PCI的療效一定。3．外科手術冠脈旁路術，冠脈血管重建，微創(chuàng)術進展快，效果好。〔四〕展望

1．內皮祖細胞移植，促進心臟新生血管構成。2．干細胞移植？心衰的治療急性心衰的治療米力農用于急性心肌梗死的合并的心衰有一定的益處。慢性心衰的治療

成熟的方案：3個半藥ACEI、β受體阻滯劑、利尿劑和洋地黃想擠入成為第4個藥物的有：醛固酮拮抗劑、ARB、他汀類、腫瘤壞死因子拮抗劑治療心力衰竭：選用何種-受體阻滯劑美托洛爾、比索洛爾和卡維地洛均可治療心力衰竭當前問題：大多數應該得到-阻滯劑治療的心衰患者未能得到治療目前重點：將循證醫(yī)學結論用于臨床實際，使-阻滯劑盡能夠多地運用于有順應證的心力衰竭患者。根據患者特征/臨床閱歷/藥品價錢選用一種-阻滯劑慢性心力衰竭可降低猝死的危險性,因此可提高心衰患者的存活率。17個已發(fā)表的有關β受體阻滯劑對心衰病人存活率影響的臨床實驗進展綜合分析,發(fā)如今8.9個月內β受體阻滯劑可使心衰病人的死亡危險性降低31%。β受體阻滯劑治療慢性心衰的用法

────────────────────────────────藥物初始劑量調理劑量用法────────────────────────────────阿替洛爾(氨酰心安,Atenolol)6.25mg12.5mg,25mg2次/d美托洛爾(美多心安,Metoprolol)12.5mg25mg,50mg2次/d卡維地洛(Carvidilol)3.15mg12.5mg,25mg2次/d拉貝洛爾〔柳胺芐心定，Labetalol〕10mg50mg,100mg2次/d比索洛爾〔Bisoprolol〕1.25mg5mg,10mg2次/d────────────────────────────────高血壓的治療

血壓降低最為重要。血壓降得低些，臨床獲益會大些。主張結合用藥。個體化用藥是目前研討的重點。降壓藥的種類利尿劑β受體阻滯劑血管緊張素轉換酶抑制劑〔ACEI〕血管緊張素受體阻滯劑〔ARB〕鈣拮抗劑α受體阻滯劑。降壓藥的結合運用現有的臨床實驗結果支持以下類別降壓藥的組合：利尿藥和β阻滯劑利尿藥和ACEI或ARB鈣拮抗劑〔二氫吡啶〕和β阻滯劑鈣拮抗劑和ACEI或ARB鈣拮抗劑和利尿藥α阻滯劑和β阻滯劑必要時也可用其他組合，包括中樞作用藥如α2受體激動劑、咪達唑啉受體調理劑，以及ACEI與ARB老年人的降壓治療各年齡段均受害于主要五種藥物。留意原有的和用藥后出現的體位性低血壓。血壓達標目的：150/90mmHg。80歲以上的高齡老年人降壓能否得益尚有待研討冠心病人的降壓治療穩(wěn)定性心絞痛時

---首選β阻滯劑或長效鈣拮抗劑急性冠脈綜合征時

---選用β阻滯劑和ACEI心梗后病人

---ACEI、β阻滯劑和醛固酮拮抗劑心力衰竭患者的降壓治療病癥少者細微者

---ACEI和β阻滯劑病癥嚴重者

---結合運用ACEI、β阻滯劑、ARB和醛固酮拮抗劑與袢利尿劑糖尿病高血壓患者的降壓治療目的：將血壓降至130/80mmHg以下常須結合用藥減少心血管事件：噻嗪類利尿藥、β阻滯劑、

ACEI、ARB、鈣拮抗劑防止腎損害：ACEI〔1型糖尿病〕、ARB

〔2型糖尿病〕慢性腎病患者的降壓治療ACEI、ARB有利于防止腎病進展重度病人須合用袢利尿劑腦卒中患者的降壓治療有短暫性腦缺血發(fā)作或腦卒中歷史〔非急性期〕者，不論血壓能否增高均應進展降壓治療心血管疾病患者的心思妨礙在臨床上有心血管疾病的患者合并心思問題如抑郁和焦慮癥很常見，誤診率高，能獲得正確治療者不多。。血栓性疾病成為心血管關注的問題

“無血栓即可無心血管急性事件〞心血管醫(yī)師應了解血栓構成的根底，掌握抗栓藥物的合理運用。易損血液：易發(fā)生血栓構成的血液。血小板激活、凝血酶活性添加、內皮損傷、炎癥因子添加、纖維蛋白原添加…..治療血栓有三大類：抗血小板藥、抗凝藥和溶栓藥?？寡“逅帯⒖鼓?、溶栓劑

抗血小板藥阿司匹林、抵克力得、氯吡格雷、潘生丁、血小板糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑〔替非曲班〕抗凝藥肝素〔低分子肝素〕、華法令、直接凝血酶原抑制劑………..溶栓劑尿激酶、鏈激酶、組織型纖維蛋白溶解酶原激活物〔tPA、rtPT)、葡激酶…心肺復蘇勝利的關鍵心臟驟停后開場復蘇的時間是勝利的關鍵：4分鐘內開場復蘇者，約50%可被救活；4～6分鐘開場復蘇者，10%可以救活；超越6分鐘者存活率僅4%；10分鐘以上開場復蘇者，存活的能夠性更小。人工呼吸本卷須知①留意察看吹氣效果包括胸廓抬舉和回落情況，察看有無氣道梗阻并及時糾正和處置。②目前主張長時間低氣量慢吹氣方法，繼續(xù)時間應達2秒以上，吹氣量約為10ml/kg(700-1000ml)，這樣可減少胃膨脹對膈肌活動的影響。③吹氣量過大，頻率過快可致肺泡破裂，對兒童更應留意，救護者也易于疲勞。④留意交叉感染的預防。胸按壓〔chestcompression)左手掌置于胸骨上2/3與下1/3交界處右手掌壓在左手背上按壓時兩肘伸直，用肩部力量垂直向下使胸骨下壓3-4cm左右按壓次數以80-100次/min胸按壓的有效目的⑴周圍大動脈(頸動脈、股動脈)摸到搏動，肱動脈血壓在8Kpa(60mmHg)左右；⑵患者面色、口唇、指甲及皮膚等色澤再度轉紅；⑶擴展瞳孔再度減少，眼睫毛反射恢復；⑷肌張力好，患者掙扎；⑸呼吸改善或出現自主呼吸，昏迷變淺。胸按壓本卷須知：①按壓時力量要垂直；②按壓時要平穩(wěn)；③按壓有節(jié)律地繼續(xù)進展；④胸按壓應與人工呼吸協(xié)調配合。胸按壓和人工呼吸應同時進展胸按壓與人工呼吸的比例15:2，假設只需一個操作，那么作15次胸按壓，接著作2次人工呼吸。單純胸按壓較胸按壓與人工呼吸同時進展要好！胸內心臟按壓胸外按壓的完全康復率10-14%，而胸內按壓那么為28%。主要指征：⑴胸部創(chuàng)傷所致的心臟驟停；⑵因胸骨或脊柱畸形影響胸外按壓效果；⑶心臟病理情況需作胸內按壓：如心臟停跳伴有心肌損傷、心室壁瘤、嚴重二尖瓣狹窄、肺動脈栓塞、心包填塞等；⑷嚴重肺氣腫、張力性氣胸、血胸、胸部擠壓等。氣管插管的指征及本卷須知①常規(guī)方法無法給予足夠通氣；②病人無法維護氣道；③有認識病人不能正常通氣；④行胸按壓同時進展氣管插管時要求快速準確，時間不應超越30秒。復蘇藥物運用的作用與目的①提高重要器官的灌注；②有利于除顫；③預防心律失常發(fā)生；④糾正代謝紊亂；⑤對心動過緩或停搏者添加心臟和傳導系統(tǒng)的興奮性和傳導性。D(drugs)藥物心臟驟停后常用的急救藥物：腎上腺素利多卡因阿托品心肺復蘇用藥藥物治療應