腫瘤的多學(xué)科治療

腫瘤多學(xué)科綜合治療上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院腫瘤中心上海交通大學(xué)胰腺癌診治中心上海市胰腺疾病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室王理偉1精選可編輯ppt2精選可編輯pptGlobalCancerStatistics2012世界估計(jì)新發(fā)腫瘤病例3精選可編輯ppt4精選可編輯ppt2005年5月13-17日美國臨床腫瘤協(xié)會(huì)（ASCO）年會(huì)在奧蘭多召開。全世界25，000多名腫瘤學(xué)家及相關(guān)專業(yè)的專家出席了會(huì)議,主要議題－－腫瘤多學(xué)科綜合治療和分子藥物靶向治療2006年6月2－7日美國臨床腫瘤協(xié)會(huì)（ASCO）主題—提高病人的生活質(zhì)量、多個(gè)分子靶向藥物聯(lián)合及多靶點(diǎn)分子藥物的應(yīng)用2006年8月12－15日我們主辦了“腫瘤多學(xué)科綜合治療暨首屆腫瘤靶向治療東方國際論壇”

2008年5月31日－6月3日ASCO大會(huì)主題《OneCommunity,InnovatingPatientCare》5精選可編輯ppt

“Iwantthecountrythateliminatedpolioandmappedthehumangenometoleadaneweraofmedicine?—?onethatdeliverstherighttreatmentattherighttime.Insomepatientswithcysticfibrosis,thisapproachhasreversedadiseaseoncethoughtunstoppable.Tonight,I’mlaunchinganewPrecisionMedicineInitiativetobringusclosertocuringdiseaseslikecanceranddiabetes?—?andtogiveallofusaccesstothepersonalizedinformationweneedtokeepourselvesandourfamilieshealthier.”Jan.20,2015精準(zhǔn)醫(yī)療更需要多學(xué)科綜合診治6精選可編輯pptWHO認(rèn)為腫瘤1/3可以預(yù)防1/3通過早期發(fā)現(xiàn)早期診斷早期治療治愈1/3目前治療困難需要采用姑息性治療WHO將腫瘤的病因預(yù)防早期發(fā)現(xiàn)和早期診斷根治性綜合治療控制癌癥疼痛和姑息治療列為世界范圍內(nèi)解決腫瘤問題的四個(gè)重點(diǎn)，建議通過各種可能的途徑最大限度地應(yīng)用已有的條件開展合理的治療7精選可編輯ppt綜合治療組的組成

一個(gè)理想的腫瘤綜合治療組需要很多學(xué)科的介入，包括診斷、病理、臨床醫(yī)生和護(hù)士以及康復(fù)部門等其他專業(yè)人員護(hù)士（腫瘤學(xué)或一般）社會(huì)工作者營養(yǎng)師心理學(xué)家藥師職業(yè)病/物理治療語言治療非腫瘤學(xué)醫(yī)生病理學(xué)家內(nèi)科學(xué)家/家庭醫(yī)生精神病學(xué)家臨床腫瘤醫(yī)生外科（一般外科或腫瘤科）內(nèi)科腫瘤學(xué)家/兒科腫瘤學(xué)家放射腫瘤學(xué)家1238精選可編輯ppt概念根據(jù)病人的身心狀況，腫瘤的具體部位、病理類型、侵犯范圍（分期）和發(fā)展趨向，結(jié)合細(xì)胞分子生物學(xué)的改變，有計(jì)劃地、合理地應(yīng)用現(xiàn)有的多學(xué)科各種有效治療手段，以期較大幅度地提高治愈率和改善病人的生活質(zhì)量。9精選可編輯ppt原則:明確目的病人機(jī)體狀況與腫瘤負(fù)荷之間的比例局部和播散哪一個(gè)是主要矛盾(如皮膚癌和SCLC)腫瘤的病理類型、分化程度、受體情況和基因表達(dá)情況等治療給病人帶來的益處和負(fù)擔(dān).(小手術(shù)加放化療逐漸代替根治手術(shù))

合理安排根據(jù)以上情況制定合理化、個(gè)性化的綜合治療方案---需要多學(xué)科的醫(yī)生充分討論10精選可編輯pptCase現(xiàn)病史患者，男，64歲，2013.12因“咳嗽、痰中帶血1月”就診PET-CT（我院）：左肺門腫塊，伴肺門、肝、骨多發(fā)轉(zhuǎn)移2014.1.10CT定位下經(jīng)皮肺穿活檢病理：肺腺癌2014.1.12GP方案一線化療*2周期，具體：吉西他濱1.6d1、8+順鉑120mgd1，每3周2014.2.23疾病進(jìn)展，療效評(píng)價(jià)PD（出現(xiàn)頸椎轉(zhuǎn)移伴頸背痛及上肢放射痛）

11精選可編輯pptCase化療后進(jìn)展行頸椎放療2014.2.24靶向治療：特羅凱150mgqd口服左肺門腫塊明顯縮小，2014.3.24療效評(píng)價(jià)PR12精選可編輯pptCase2014.2.24靶向治療：特羅凱150mgqd口服，肝右葉轉(zhuǎn)移瘤明顯縮小

13精選可編輯ppt治療方法手術(shù)治療:局部切除術(shù)、根治切除術(shù)、擴(kuò)大根治切除術(shù)、姑息切除術(shù)放射治療:根治性放療、姑息性放療等?；瘜W(xué)治療:根治性化療、姑息性化療----一級(jí)動(dòng)力學(xué)生物治療:分子靶向藥物、基因治療、免疫治療---0級(jí)動(dòng)力學(xué)微創(chuàng)治療:冷凝射頻技術(shù)、放射性粒子計(jì)劃和植入系統(tǒng)、氬氦刀等輔助治療:中醫(yī)中藥治療、熱療、超聲聚焦治療、聚焦超技術(shù)、同位素治療等14精選可編輯ppt國內(nèi)在腫瘤臨床診斷、治療存在的共性問題

受限國內(nèi)傳統(tǒng)分科體制，腫瘤病人的診斷和治療取決于當(dāng)時(shí)首診的?？漆t(yī)師的業(yè)務(wù)和特長(zhǎng)首診醫(yī)生缺乏腫瘤學(xué)專門訓(xùn)練,對(duì)各種腫瘤的規(guī)范化治療和新的治療理念認(rèn)識(shí)不足，治療上不夠科學(xué)臨床治療上缺乏多學(xué)科合作，病人未能得到綜合的以及個(gè)性化的治療

——其結(jié)果影響了病人的治愈率和生存質(zhì)量

15精選可編輯ppt手術(shù)+化療+放療手術(shù)+化療手術(shù)大腸癌化放療+手術(shù)+化放療+/-BRM手術(shù)+化療手術(shù)胃癌化療+手術(shù)+放療手術(shù)+放療手術(shù)食管癌化療+手術(shù)+放療手術(shù)+化療+BRM手術(shù)膀胱癌化療+手術(shù)+化療手術(shù)+化療手術(shù)卵巢癌化療+手術(shù)+放療手術(shù)+放療+化療手術(shù)頭頸部腫瘤化療+放療+BRM化療+放療放療或化療惡性淋巴瘤化療+手術(shù)+化療(IIIA期)手術(shù)+放療+化療手術(shù)或放療非小細(xì)胞肺癌化療+放療+手術(shù)手術(shù)或放療小細(xì)胞肺癌化療+手術(shù)+放療(III)+內(nèi)分泌治療小手術(shù)放療+抗雌激(I)根治術(shù)+化療+放療(II)根治術(shù)(I,II期)乳腺癌2000年以后的新趨勢(shì)2000年的常規(guī)治療1960年常規(guī)治療

腫瘤化療+放療+手術(shù)+BRM腫瘤治療的進(jìn)展16精選可編輯ppt腫瘤傳統(tǒng)外科(15-25%)如何提高根治手術(shù)率？如何降低殘留率？如何抑制局部復(fù)發(fā)？如何阻止術(shù)中轉(zhuǎn)移？如何抗遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移？探索手術(shù)后綜合治療，局部與整體治療

A.輔助治療方案的選擇及應(yīng)用時(shí)機(jī)

B.微小，殘余，轉(zhuǎn)移，復(fù)發(fā)病灶的診治17精選可編輯ppt腫瘤外科的新動(dòng)向(70-80%)腫瘤細(xì)胞外科冷凍外科腫瘤免疫外科射頻外科腫瘤分子外科超聲外科腫瘤顯微外科激光外科腫瘤微創(chuàng)外科機(jī)器人外科18精選可編輯ppt術(shù)中自動(dòng)導(dǎo)航19精選可編輯ppt影像技術(shù)進(jìn)入手術(shù)室用于適時(shí)手術(shù)導(dǎo)航20精選可編輯ppt腫瘤微創(chuàng)、無創(chuàng)治療技術(shù)射頻冷凍氬氦刀放射性粒子組織間植入術(shù)（體內(nèi)伽馬刀）B超刀熱療激光免疫治療系統(tǒng)納米刀21精選可編輯ppt放射性粒子組織間植入術(shù)（體內(nèi)伽馬刀）22精選可編輯ppt①初級(jí)適形：形態(tài)②中級(jí)適形：運(yùn)動(dòng)③高級(jí)適形：時(shí)間

適形良好的可重復(fù)性①初級(jí)調(diào)強(qiáng)：腫瘤組織學(xué)類型②中級(jí)調(diào)強(qiáng)：組織結(jié)構(gòu)③高級(jí)調(diào)強(qiáng)：治療反映

調(diào)強(qiáng)體內(nèi)伽瑪?shù)对恚?）粒子成為腫瘤的一部分，不受呼吸和病變移動(dòng)的影響，實(shí)現(xiàn)了真正意義的跟靶

跟靶23精選可編輯ppt體內(nèi)伽瑪?shù)对恚?）短暫性治療——持續(xù)性治療預(yù)防局部復(fù)發(fā)持續(xù)性治療阻斷血管形成治療放/化療抗拒的患者持續(xù)作用細(xì)胞各個(gè)增殖周期促進(jìn)乏氧細(xì)胞再氧化阻斷細(xì)胞再修復(fù)基本條件常用粒子：198Au、103Pd、125ITPS計(jì)劃：確定靶區(qū)、中心平面、劑量植入方法B超導(dǎo)向下穿刺植入在術(shù)中直視下或術(shù)中B超引導(dǎo)下植入粒子24精選可編輯ppt體內(nèi)伽瑪?shù)哆m應(yīng)證未經(jīng)治療的原發(fā)腫瘤中晚期無法行手術(shù)治療的患者需保留重要功能性組織或手術(shù)將累及重要臟器的腫瘤轉(zhuǎn)移性腫瘤病灶或術(shù)后孤立性腫瘤轉(zhuǎn)移灶失去手術(shù)價(jià)值者對(duì)放療敏感的病例25精選可編輯ppt1月后男，64歲肝癌術(shù)后1年復(fù)發(fā)26精選可編輯ppt27精選可編輯ppt2月后肺癌胸壁轉(zhuǎn)移28精選可編輯ppt射頻消融(Radiofrequencyablation,RFA)冷極射頻——RFA最高水平的技術(shù)射頻電極設(shè)計(jì)治療范圍優(yōu)缺點(diǎn)時(shí)間第一代：?jiǎn)问姌O單極射頻消融0.8－1.6cm治療范圍小第二代：多彈頭多極射頻消融3.0－4.0cm治療范圍大，但易炭化，損傷大、出血多

第三代：?jiǎn)问姌O、冷循環(huán)、冷極射頻3.0－4.0cm治療范圍大、無炭化、損傷小、出血少10分鐘－－29精選可編輯ppt穿刺探頭發(fā)出高頻率射頻波激發(fā)組織細(xì)胞產(chǎn)生等離子震蕩產(chǎn)生熱量，達(dá)到80～100℃，有效殺死腫瘤組織周圍血管組織凝固形成反應(yīng)帶，阻止供血和轉(zhuǎn)移原理多個(gè)病灶：如肝癌、肺癌、乳腺癌宮頸癌、前列腺癌、鼻咽癌等部分良性腫瘤：如子宮肌瘤等孤立可數(shù)的實(shí)體瘤癌等某些位置不佳、手術(shù)難度大的腫瘤不愿或不能手術(shù)者適應(yīng)證穿刺部位潰爛感染臟器功能衰竭的患者出凝血功能障礙禁忌證RFA30精選可編輯ppt1月后男性，66歲原發(fā)性肝癌31精選可編輯ppt2周后女性，71歲肺癌32精選可編輯ppt體外高頻熱療原理：高頻透熱：腫瘤細(xì)胞死亡，正常組織無損傷正常組織

腫瘤加熱腫瘤組織的溫度高于正常組織5－10℃腫瘤細(xì)胞死亡正常組織無損傷抑制DNA、RNA和蛋白的合成癌細(xì)胞增殖受到抑制癌細(xì)胞中溶酶體的活性升高，加速細(xì)胞死亡細(xì)胞糖酵解增加，引起乳酸增加增強(qiáng)正常細(xì)胞的免疫功能，促進(jìn)癌細(xì)胞的死亡

非介入、無創(chuàng)傷、輔助放療、化療，增敏增效顯著減輕癌痛33精選可編輯ppt左肺癌，男，55歲治療后1個(gè)月CT治療后6個(gè)月CT治療前CT34精選可編輯ppt納米刀-不可逆電穿孔，是基于分子生物學(xué)電轉(zhuǎn)染技術(shù)發(fā)展出來的納米刀可在不破壞正常組織結(jié)構(gòu)前提下消融腫瘤，可保護(hù)重要的血管神經(jīng)納米刀35精選可編輯ppt納米刀的工作原理是什么？消融探針釋放微秒級(jí)高壓脈沖擊破腫瘤細(xì)胞膜形成納米級(jí)不可逆電穿孔完整細(xì)胞膜破壞細(xì)胞膜腫瘤細(xì)胞凋亡健康細(xì)胞替代？為何納米刀可以擊穿腫瘤細(xì)胞的細(xì)胞膜，卻可以不傷害血管和神經(jīng)？因?yàn)檫@些組織中含有更多膠原的結(jié)締組織和彈性纖維，其細(xì)胞膜缺少產(chǎn)生不可逆電穿孔的Lipidbilayer，因此在進(jìn)行納米刀治療的時(shí)候，不會(huì)傷及血管和神經(jīng)。免疫胞吞噬碎片腫瘤微創(chuàng)手術(shù)與分子生物學(xué)技術(shù)的完美結(jié)合36精選可編輯ppt納米刀可以解決的問題納米刀可在不破壞正常組織結(jié)構(gòu)前提下消融腫瘤血管神經(jīng)膽囊膽管胰管輸尿管組織結(jié)構(gòu)未被破壞由于納米刀治療不會(huì)破壞血管、神經(jīng)等重要的組織結(jié)構(gòu)，因此對(duì)于局部晚期胰腺癌有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)納米刀治療后的組織37精選可編輯ppt滬上首例“納米刀”治療胰腺癌——上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院腫瘤中心完成38精選可編輯ppt腫瘤微創(chuàng)、無創(chuàng)治療的臨床進(jìn)展促進(jìn)了腫瘤外科的進(jìn)展促進(jìn)了腫瘤微創(chuàng)外科技術(shù)進(jìn)展提高中晚期腫瘤綜合治療效果39精選可編輯ppt靶向放療技術(shù)分類立體定向放射外科（γ-刀、X-刀）三維適形放射治療調(diào)強(qiáng)放射治療質(zhì)子和重粒子放射治療粒子植入內(nèi)放療等生物適形調(diào)強(qiáng)腫瘤功能顯像細(xì)胞顯像分子顯像40精選可編輯ppt靶向放療（TargetedRadiotherapy）以腫瘤細(xì)胞,影響腫瘤細(xì)胞增殖的相關(guān)因子為攻擊靶區(qū)電離輻射線高度聚集到靶區(qū)實(shí)現(xiàn)有效控制腫瘤，減少周圍正常組織損傷真靶區(qū)＝肉眼腫瘤(GTV)＋浸潤(rùn)范圍(CTV)

內(nèi)靶區(qū)＝呼吸動(dòng)度或臟器移動(dòng)的范圍(ITV)

計(jì)劃靶區(qū)＝真靶區(qū)＋內(nèi)靶區(qū)＋系統(tǒng)誤差(PTV)

治療靶區(qū)＝處方劑量所覆蓋的范圍(TTV)GTVCTV(0.5-1.0cm)ITV(0.5-1.5cm)GTVPTV(0.5-1.0cm)TTV41精選可編輯ppt分子靶向治療（MolecularTargetedTherapy）Targetedanticancertherapiesusingantibody(抗體）Selectedtargetedanticancerusingsmallmolecules（小分子物質(zhì)）藥物分類antibody(抗體）smallmolecules（小分子物質(zhì)）42精選可編輯ppt信號(hào)傳導(dǎo)至細(xì)胞核細(xì)胞核接合部酪氨酸激酶活性部分細(xì)胞漿細(xì)胞膜生長(zhǎng)因子癌基因活化細(xì)胞分裂HER2受體跨膜二聚體的信號(hào)傳導(dǎo)途徑與HER2過度表達(dá)1=-

基因拷貝數(shù)2=-

mRNA

轉(zhuǎn)錄3=-細(xì)胞表面受體蛋白表達(dá)4=-細(xì)胞外受體功能域釋放A=HER2DNAB=HER2mRNAC=HER2receptorprotein正常擴(kuò)增/過度表達(dá)細(xì)胞核細(xì)胞質(zhì)細(xì)胞膜1234CBA43精選可編輯ppt如何篩選適合赫賽汀?治療的患者？FISH3+0/1+2+IHCFISH重新檢測(cè)-+赫賽汀?

治療赫賽汀?

治療-+赫賽汀?

治療IHC:免疫組織化學(xué)FISH：熒光原位雜交腫瘤標(biāo)本（石蠟包埋）HER2陽性的乳腺癌患者的生存率降低！中位生存期HER2陽性 3年HER2陰性 6–7年44精選可編輯ppt大約25-30%的乳腺癌患者有HER2基因的擴(kuò)增所致HER2受體的過度表達(dá)HER2陽性狀態(tài)與腫瘤的預(yù)后差﹑無疾病生存期和總生存期短相關(guān)，是腫瘤復(fù)發(fā)和總生存期長(zhǎng)短的獨(dú)立預(yù)后因素。HER2陽性狀態(tài)能預(yù)示腫瘤對(duì)治療的反應(yīng)情況赫賽汀是針對(duì)HER2受體的人源化單克隆抗體，為HER2陽性的病人提供了靶向性治療45精選可編輯ppt利用臨床參數(shù)選擇易瑞沙作為一線治療的病人高齡晚期病人行為狀態(tài)積分差的病人支氣管肺泡癌病人(BAC)有腦轉(zhuǎn)移者非吸煙腺癌/女性腺癌/亞洲人腺癌46精選可編輯ppt女性，45歲,原發(fā)性周圍型結(jié)節(jié)型細(xì)支氣管肺泡癌,EGFR(+)TP方案Iressa治療前Iressa治療后2005-8-25TP×4次2005-3-232005-7-25Iressa47精選可編輯ppt根據(jù)EGFR突變情況選擇病人根據(jù)EGFR突變情況選擇病人的優(yōu)勢(shì)強(qiáng)烈預(yù)示有效降低間質(zhì)性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)EGFR突變的不足無標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)驗(yàn)室檢查方法組織的可利用程度>10%的亞洲有服用者無此突變已知有2種以上的EGFR突變EGFR突變參與非吸煙者肺腺癌的病理發(fā)生過程下列人群中EGFR突變與腫瘤有效率更高亞洲人女性非吸煙者腺癌者EGFR突變用藥總結(jié)48精選可編輯ppt抗血管生成治療藥物AVASTIN（貝伐單抗，bevacizumab）

——VEGF受體拮抗劑在2005年ASCO年會(huì)上已作為腸癌和非小細(xì)胞肺癌的一線治療藥物。SU5416,Thalidomide,Endostatin,AngiostatinSU11248（sunitinibmalate）ZD6474具有抗EGFR和抗