高血壓病伴糖尿病的處理策略

高血壓病伴糖尿病的處理策略

200906271HTN伴DM的流行病學(xué)HTN伴DM的危害HTN伴DM的控制多重危險(xiǎn)因素的共同控制生活方式的改善降壓目標(biāo)和降壓藥物的選擇主要內(nèi)容2流行病學(xué)3高血壓和糖尿病

PARTNERSINCRIME!共同土壤學(xué)說:“MetabolicSyndrome”HTNvsNoHTN DMvsNoDM2.4x↑inDM 2.0x↑inHTNNEJM2000;342:905Diabetes

Care2005;28:3104SyndromeXorMetabolicsynd.5美國糖尿病患者高血壓的發(fā)病率(86%≥130/80)6DatafromKingHetal.DiabetesCare.1998;21:1414-1431.TopThreeCountriesforDiabetes7HTN伴DM的危害

8高血壓增加糖尿病病人的并發(fā)癥9DM+HTNdoublestheriskof-cardiovascularevents-cardiovascularmortality-totalmortalitycomparedwithpeoplewithhypertensionalone1011AssociationofSBPandCVMortality

inMenWithType2Diabetes250200150100500<120120-139140-159160-179180-199SBP(mmHg)CV

mortality

rate/

10,000

person-yrNondiabeticDiabeticCV,cardiovascular;SBP,systolicbloodpressure.StamlerJetal.DiabetesCare.1993;16:434-444.≥200NephropathyhistoryinDM1314HTN伴DM的控制

15多重危險(xiǎn)因素的共同控制Steno-2Study2003,2008RCTof160T2DMptswithmicroalbuminuria強(qiáng)化干預(yù)vs

常規(guī)干預(yù) SBP: <130mmHg Totalcholesterol <175mg% HbA1c: <6.5%InitialFU: 7.8y ExtendedFU: 13.3yNEJM2003;348:383 NEJM2008;358:58016STENO-2STUDY:危險(xiǎn)因素的控制17STENO-2STUDY:強(qiáng)化治療的效果18糖尿病患者預(yù)防性抗血小板指征

Aged>50

yearsDiabetes

for>

10

yearsTakingtreatmentforHTN

Evidenceoftarget-organdamageorestablishedcardiovasculardiseaseAtrialfibrillation19Lipid-loweringtherapy-

indicationsinDMAllpeoplewithestablishedCVDAllpeople>40yearsAllpeople<40

yearswithoneofthefollowing:視網(wǎng)膜病腎病(包括微量蛋白尿)血糖控制不良(HbA1c

>

9%)需要治療的血壓升高總膽固醇>6

mmol/l代謝綜合征直系親屬中有早發(fā)心血管疾病的家族史20改善生活方式

規(guī)律的有氧運(yùn)動(dòng)，每周3-5次，每次30-60分鐘推薦適量的酒精攝入限鹽，

＜3.6克/天控制體重

限制咖啡（或其他含咖啡因的飲料）,＜5杯/天21

↓BPmmHg控制體重（Kg） 1/1 低鹽Na<2.4g/d 5/3 健康飲食 11/5飲酒4/2步行,150min/wk 5/4J

Hypertens2006;24:269Hypertension2006;47:296 Can

J

Cardiol2007;23:52922高血壓患者戒煙后的獲益情況23降壓目標(biāo)和降壓藥物的選擇

Ideal

BPTargets<130/80

forpeoplewithoutproteinuria

<125/75

forpeoplewithproteinuria24糖尿病伴高血壓病的控制達(dá)標(biāo)現(xiàn)狀25控制不理想的原因疾病本身的原因MostDMptsneed3-4drugstocontrolBPActivationofRAA–systemVolumeoverload,especiallyifCKDSleepapneafromassociatedobesityVasculardamageJ

Hypertens2005;23:2305 Hypertension2000;35:1038Am

J

Hypertens2004;17:915 J

Cardiometab

Syn2007;2:11426控制不理想的原因27改善用藥依從性的策略INDM-HTN

教育:goalBP,etc控制花費(fèi)改善劑型---長(zhǎng)效、復(fù)方制劑關(guān)注藥物副作用降低醫(yī)生用藥的惰性28糖尿病伴高血壓診斷中注意的問題診室血壓測(cè)定的準(zhǔn)確性。非診室血壓測(cè)定的HomeBPmeasurement24-hourambulatoryBP29診室血壓測(cè)量需要注意的問題30非診室血壓的測(cè)定RecommendedforallHTNptsbyAHA,2008BestpredictorofCVDeventsDetects“whitecoat”and“masked”HTN非診室BPgoals<診室BPgoal

EquivalentGoalBP OfficeBP 130/80 HomeBP 125/75 24-hABPMstudy: DaytimeawakeBP125/75 Full24-hBP 120/70AHAHypertensionPrimer,2008;p.343 31糖尿病患者的血壓類型

非診室血壓125/75130/80診室血壓正常血壓?OfficeBP<130/80?DayABPM<125/75?HomeBP<125/75白大衣高血壓?OfficeBP≥130/80?DayABPM<125/75?HomeBP<125/75隱蔽性高血壓?OfficeBP<130/80?DayABPM≥125/75?HomeBP≥125/75高血壓

?OfficeBP≥130/80?DayABPM≥135/85?HomeBP≥135/8532糖尿病患者高血壓的評(píng)價(jià)流程首次血壓測(cè)量?PropertechniqueBP=120/129/70-79BP≥130/80on2visits≤1moapartBP<120/70FUBPConsiderOut-of-officeBP:?HomeBP?24hrABPMRiskStratify<125/75≥125/7533OfficeBP≥130/80on2visits≤1monthapartorHomeBPordaytimeawakeBPby24-hrABPM≥125/75HigherRiskDM5:?BP140/90,or?Albuminuria,or?CVDorLVHLowerRiskDM5:?BP=130-139/80-89?無靶器官損傷?PharmacologicRx?Lifestylemodification?Lifestylemodificationfor3motrial

Modifiedfrom: Diabetes

Care2007;29(Suppl):S4 Can

J

Cardiol2007;23:529BP130/8034

最新2007年歐洲高血壓指南：心血管危險(xiǎn)分層SBP：收縮壓,DBP：舒張壓,CV：心血管，HT=高血壓，OD=亞臨床器官損害，MS：代謝綜合征血壓（mmHg）其他危險(xiǎn)因子

OD或疾病正常SBP120?129或DBP80?84正常高值SBP130?139或DBP85?891級(jí)高血壓SBP140?159或DBP90?992級(jí)高血壓SBP160?179或DBP100?1093級(jí)高血壓SBP≥180或DBP≥110無其他危險(xiǎn)因子平均危險(xiǎn)平均危險(xiǎn)危險(xiǎn)輕度增高危險(xiǎn)中度增高危險(xiǎn)高度增高1-2個(gè)危險(xiǎn)因子危險(xiǎn)輕度增高危險(xiǎn)輕度增高危險(xiǎn)中度增高危險(xiǎn)中度增高危險(xiǎn)極高度增高≥3個(gè)危險(xiǎn)因子、MS、OD、糖尿病危險(xiǎn)中度增高危險(xiǎn)高度增高危險(xiǎn)高度增高危險(xiǎn)高度增高危險(xiǎn)極高度增高確診的心血管或腎臟疾病危險(xiǎn)極高度增高危險(xiǎn)極高度增高危險(xiǎn)極高度增高危險(xiǎn)極高度增高危險(xiǎn)極高度增高合并糖尿病的高血壓患者高危高度增加35危險(xiǎn)分層----初始治療LowerCVDrisk InitiallifestyleRxHigherCVDrisk InitialdrugRx

LifestyleRxDiabetes

Care2008;31(Supple1):S2436糖尿病患者的降壓藥的選擇

Optimaldrug(s)forCVDoutcomes?75%ofDMptsdiefromCVD

Optimaldrug(s)forrenaloutcomes?10-20%ofDMptsdevelopnephropathy37糖尿病患者的心血管疾病預(yù)防Meta-analysesofRCTsforDM-HTN:CHD/Stroke/CVDevents:D=ACE-I=ARB=CCBAlpha-blockers,BBs(age>60y)lesseffectiveCHF:ACE-I，diureticsmoreeffectiveCCBslesseffectiveforprevention?ARBseffective?Arch

Intern

Med2005;165:1410 Ann

Intern

Med2006;144:27238BBsvsOTHERANTI-HTNAGENTS39BBsFORHTN:NEWGUIDELINESNot1st-lineRxunlessHF,post-MI,angina:

AHA,2007 NICE/BHS,2006 CHEP,2008andESC/ESH,2007Carvedilolpossiblyfavoredovermetoprolol:Greater↓inmicroalbuminuriaLesser↑inwt,TG,HbA1cCirculation2007;115:2761Can

J

Card2007;23:529Eur

Heart

J2007;28:1462Hypertension2005;46:1309Kid

Internat2006;70:190540LESSEFFECTIVEBPDRUGS:ALPHA-BLOCKERS(Doxazosin,Terazosin)41糖尿病患者的藥物治療BP<130/80SingledrugRx↓BPby10/5mmHgBeginlow-dose2-drugRxifBP≥150/902-drug聯(lián)合應(yīng)用: ACE-I(ARB)DiureticvsACE-I(ARB)CCBMostDMptsrequire≥3-drugRx標(biāo)準(zhǔn)方案 ACE-I(ARB)DiureticCCB42糖尿病患者的藥物治療Adjustdiuretic（eGFR）--eGFR≥30-5