根本原因分析與糾正措施5大技能培訓

根本問題分析與糾正措施紫日包裝

質(zhì)量技術部：孫國強

1、什么是問題當現(xiàn)狀與標準或者期望發(fā)生了差距，及遇到了問題（錯誤和缺陷）。因為錯誤是造成缺陷的原因，因此可以通過消除或控制錯誤來預防缺陷的出現(xiàn)。錯誤缺陷把離合器當做剎車追尾忘記鎖門家中被盜漏關煤氣飯燒糊了三個先決命題人們的錯誤是自然的事件，所有的人都犯錯誤，無意識的錯誤不僅是可能的，而且是不可避免的機器亦然同樣的方法，同樣的時間和同樣的地點，不同的人同樣的方法，同樣的人和同樣的地點，不同的時間同樣的方法，同樣的人，不同的地點，不同的時間同樣的方法，不同的人，不同的地點，不同的時間錯誤是如何發(fā)生的？遺忘：有時當我們不集中精神時我們會忘記事情。出門時忘記了鎖門或關煤氣。理解錯誤：有時在我們熟悉情況前得出錯誤結(jié)論時會出錯。例如，當不熟悉自動變換器的人踏在剎車上時會認為是離合器。識別錯誤：有時我們由于看太快或由于太遠看不清楚會錯誤判斷局勢。例如，將1美圓的鈔票誤認為10美圓。新手錯誤：有時我們由于缺乏經(jīng)驗而產(chǎn)生錯誤。例如，新工人不知操作程序或剛開始熟悉。意愿錯誤：有時當我們在特定的環(huán)境下決定不理睬某些規(guī)則時會發(fā)生錯誤。例如，由于在視線內(nèi)沒有車時闖紅燈過街。錯誤是如何發(fā)生的？疏忽錯誤：有時我們會心不在焉并犯錯誤而不知道它們是如何發(fā)生的。例如，有些人無意識的穿過街道而沒有注意到亮著紅燈。遲鈍的錯誤：有時當我們的行動由于判斷的延遲而遲緩時我們會犯錯誤。例如，學習開車的人踩剎車較慢。缺乏標準導致的錯誤：有時由于缺乏指引或工作標準時會發(fā)生錯誤。例如，由于單個工人的判斷力而出現(xiàn)的測量錯誤。意外錯誤：當設備運行狀況與預期不符時會發(fā)生錯誤。例如機器可能在無警示的情況下故障。故意錯誤：有些人故意制造錯誤。犯罪和破壞就是例子。線是平行的嗎能看到什么看到什么了一、什么方向旋轉(zhuǎn)看法不一樣為什么會有黑點前后移動一下誰更高一些。他是誰。在動嗎。請說出以下問題的原因和根本原因

8千多個嬰兒出現(xiàn)腎結(jié)石癥狀。美國出現(xiàn)金融海嘯汶川發(fā)生8級地震案例分析小王與朋友到一家酒店聚餐，在吃飯過程中朋友們發(fā)現(xiàn)其左臉有黑手印。其擦了臉后繼續(xù)吃飯但一會小王左臉又有黑手印。朋友們很奇怪。開始調(diào)查返現(xiàn)小王的左手有黑灰，朋友們很高興發(fā)現(xiàn)問題點了。洗手后大家又開始吃飯但一會小王左臉又有黑手印。同時發(fā)現(xiàn)小王的左手又有黑灰了，大家開始非常奇怪到底那來的黑灰呢。經(jīng)過大家調(diào)查發(fā)現(xiàn)旁邊的小李黑西服上有黑灰，小王的左手總放小李的黑西服肩上。大家很高興終于發(fā)現(xiàn)問題了。但一會小王左臉又有黑手印了。旁邊的小李黑西服上又有黑灰了，大家又繼續(xù)查找原因。發(fā)現(xiàn)服務員在上水時水壺的底部碰到小李黑西服的肩部，大家終于找到問題的根本原因了。1、為什么沒有直接找到根本原因。2、如果你是酒店經(jīng)理如何實施糾正措施。3、小王的臉還會有灰嗎。4、如何采取預防措施什么是糾正措施糾正措施：為消除已經(jīng)發(fā)生的不合格或者其他不期望情況的原因所采取的措施。備注一個不合格可以有若干個原因采取糾正措施是為了防止再次發(fā)生，而采取預防措施是為了防止發(fā)生。糾正措施與糾正是有區(qū)別的糾正：為消除已經(jīng)發(fā)生的不合格所采取的措施預防措施;以前已經(jīng)發(fā)生過、或者通過分析（現(xiàn)象、數(shù)據(jù)）即將發(fā)生的不合格所采取的措施。有效地解決體系審核中發(fā)現(xiàn)的問題，是管理工作的一個重要內(nèi)容，它要求管理人員具備分析問題和解決問題的技能。要從根本上解決問題，就必須對出現(xiàn)問題的原因進行深入細致的分析，僅僅分析產(chǎn)生問題的直接原因是不夠的，必須找出發(fā)生問題的根本原因，找到問題的根源所在，采取糾正措施，杜絕同樣的問題再發(fā)生。我們只有知道產(chǎn)生問題的“根本原因”，才能制訂對策，才能握有解決問題的“金鑰匙”。那么，應該如何對一個問題進行分析呢？首先必須弄清什么是直接原因，什么是根本原因。根本原因的意義產(chǎn)生糾正和/或臨時行動；產(chǎn)生糾正行動和/或永久行動；糾正行動和永久行動的結(jié)果，產(chǎn)生預防行動我們的現(xiàn)狀：PDCA循環(huán)

QC小組

8D

6西格瑪1、問題描述調(diào)查2、臨時控制措施3、根本問題分析4、糾正措施5、預防措施6、驗證階段2、事件分析流程2、事件調(diào)查：收集證據(jù)、人員訪談4、分析確定人的故障或設備故障任務分析（適用于人因事件）屏障分析（適用于人因事件）變化分析5、分析故障發(fā)生的原因，構(gòu)建原因因素圖（對設備，也叫故障情景重建）故障樹分析法（故障模式分析）變化分析、屏障分析6、分析確定根本原因和原因因素7、相關影響分析：其他可能受影響的項目8、制定糾正措施9、糾正行動實施跟蹤10、檢查糾正行動的有效性3、構(gòu)建事件時序圖（主要用于人因事件）1、事件描述、確定調(diào)查范圍以車子為例?適當?shù)孛枋鰡栴}今天早上，在我開車上班的時候，車子停在了去上班的半途中。沒有其他人受到影響。描述問題的方法1.只以數(shù)據(jù)說話:我們可以依次區(qū)分和測量我們的能力方法,期待的結(jié)果和實際的結(jié)果給我們線索這讓我們知道什么是可能和不可能的原因我們知道可以向誰詢問信息,以及這個人在整個過程的作用我們可以在時間上關聯(lián)系列事件我們可以依次區(qū)分和測量我們的能力我們知道要調(diào)查什么為什么它是重要的？回答(以停車為例)問題1HOWMNCH有多少件相關的缺陷?

有多少產(chǎn)品,零件?缺陷成本?通過駕駛汽車HOW怎樣發(fā)現(xiàn)的呢?

什么方法?(測量補充)上班的半途中WHERE在哪里發(fā)現(xiàn)的呢?

庫存?裝配線?來料檢查?我,最終用戶WHO誰發(fā)現(xiàn)這個缺陷?

施耐德?客戶?生產(chǎn)線/質(zhì)量監(jiān)控人員?今天早上WHATTAME什么時候發(fā)生的呢?

日期、時間、班次、頻次我不能按時上班了WHY為什么這是個問題?

這關系到使用者或顧客車子停住了WHAT問題是什么?

發(fā)生了什么事?2.總是比較良品和不良品:3.被規(guī)范;被指引。WHICH真實的問題描述案例不良發(fā)生在84707(BASE4PTMTRIPUNIT)零件。我們于2007年11月11日在裝配線上發(fā)現(xiàn)該項不良。該零件的毛刺影響到產(chǎn)品功能。日期碼是P060301而數(shù)量為955pcs。零件不能通孔。我們正在SBLV返工。我們確定這是模具的問題。請檢查你的庫存和注意該項不良。真實的問題描述案例不良發(fā)生在84707(BASE4PTMTRIPUNIT)零件。我們于2007年11月11日在裝配線上發(fā)現(xiàn)該項不良。該零件的毛刺影響到產(chǎn)品功能。日期碼是P060301而數(shù)量為955pcs。零件不能通孔。我們正在SBLV返工。我們確定這是模具的問題。請檢查你的庫存和注意該項不良。不良發(fā)生在84707(BASE4PTMTRIPUNIT)零件。我們于2007年11月11日在裝配線上發(fā)現(xiàn)該項不良。該零件的毛刺影響到產(chǎn)品功能。日期碼是P060301而數(shù)量為955pcs。零件不能通孔。我們正在SBLV返工。我們確定這是模具的問題。請檢查你的庫存和注意該項不良。問題是什么?W真實的問題描述案例不良發(fā)生在84707(BASE4PTMTRIPUNIT)零件。我們于2007年11月11日在裝配線上發(fā)現(xiàn)該項不良。該零件的毛刺影響到產(chǎn)品功能。日期碼是P060301而數(shù)量為955pcs。零件不能通孔。我們正在SBLV返工。我們確定這是模具的問題。請檢查你的庫存和注意該項不良。不良發(fā)生在84707(BASE4PTMTRIPUNIT)零件。我們于2007年11月11日在裝配線上發(fā)現(xiàn)該項不良。該零件的毛刺影響到產(chǎn)品功能。日期碼是P060301而數(shù)量為955pcs。零件不能通孔。我們正在SBLV返工。我們確定這是模具的問題。請檢查你的庫存和注意該項不良。為什么這是個問題?W真實的問題描述案例不良發(fā)生在84707(BASE4PTMTRIPUNIT)零件。我們于2007年11月11日在裝配線上發(fā)現(xiàn)該項不良。該零件的毛刺影響到產(chǎn)品功能。日期碼是P060301而數(shù)量為955pcs。零件不能通孔。我們正在SBLV返工。我們確定這是模具的問題。請檢查你的庫存和注意該項不良。不良發(fā)生在84707(BASE4PTMTRIPUNIT)零件。我們于2007年11月11日在裝配線上發(fā)現(xiàn)該項不良。該零件的毛刺影響到產(chǎn)品功能。日期碼是P060301而數(shù)量為955pcs。零件不能通孔。我們正在SBLV返工。我們確定這是模具的問題。請檢查你的庫存和注意該項不良。什么時候發(fā)生的?W真實的問題描述案例不良發(fā)生在84707(BASE4PTMTRIPUNIT)零件。我們于2007年11月11日在裝配線上發(fā)現(xiàn)該項不良。該零件的毛刺影響到產(chǎn)品功能。日期碼是P060301而數(shù)量為955pcs。零件不能通孔。我們正在SBLV返工。我們確定這是模具的問題。請檢查你的庫存和注意該項不良。不良發(fā)生在84707(BASE4PTMTRIPUNIT)零件。我們于2007年11月11日在裝配線上發(fā)現(xiàn)該項不良。該零件的毛刺影響到產(chǎn)品功能。日期碼是P060301而數(shù)量為955pcs。零件不能通孔。我們正在SBLV返工。我們確定這是模具的問題。請檢查你的庫存和注意該項不良。誰發(fā)現(xiàn)這個缺陷?W真實的問題描述案例不良發(fā)生在84707(BASE4PTMTRIPUNIT)零件。我們于2007年11月11日在裝配線上發(fā)現(xiàn)該項不良。該零件的毛刺影響到產(chǎn)品功能。日期碼是P060301而數(shù)量為955pcs。零件不能通孔。我們正在SBLV返工。我們確定這是模具的問題。請檢查你的庫存和注意該項不良。不良發(fā)生在84707(BASE4PTMTRIPUNIT)零件。我們于2007年11月11日在裝配線上發(fā)現(xiàn)該項不良。該零件的毛刺影響到產(chǎn)品功能。日期碼是P060301而數(shù)量為955pcs。零件不能通孔。我們正在SBLV返工。我們確定這是模具的問題。請檢查你的庫存和注意該項不良。在哪里發(fā)現(xiàn)的呢?W真實的問題描述案例不良發(fā)生在84707(BASE4PTMTRIPUNIT)零件。我們于2007年11月11日在裝配線上發(fā)現(xiàn)該項不良。該零件的毛刺影響到產(chǎn)品功能。日期碼是P060301而數(shù)量為955pcs。零件不能通孔。我們正在SBLV返工。我們確定這是模具的問題。請檢查你的庫存和注意該項不良。不良發(fā)生在84707(BASE4PTMTRIPUNIT)零件。我們于2007年11月11日在裝配線上發(fā)現(xiàn)該項不良。該零件的毛刺影響到產(chǎn)品功能。日期碼是P060301而數(shù)量為955pcs。零件不能通孔。我們正在SBLV返工。我們確定這是模具的問題。請檢查你的庫存和注意該項不良。有多少件相關的缺陷?H真實的問題描述案例不良發(fā)生在84707(BASE4PTMTRIPUNIT)零件。我們于2007年11月11日在裝配線上發(fā)現(xiàn)該項不良。該零件的毛刺影響到產(chǎn)品功能。日期碼是P060301而數(shù)量為955pcs。零件不能通孔。我們正在SBLV返工。我們確定這是模具的問題。請檢查你的庫存和注意該項不良。沒有說明。我們猜測是外觀檢查發(fā)現(xiàn)的，但不能確定。不良發(fā)生在84707(BASE4PTMTRIPUNIT)零件。我們于2007年11月11日在裝配線上發(fā)現(xiàn)該項不良。該零件的毛刺影響到產(chǎn)品功能。日期碼是P060301而數(shù)量為955pcs。零件不能通孔。我們正在SBLV返工。我們確定這是模具的問題。請檢查你的庫存和注意該項不良。怎樣發(fā)現(xiàn)的呢?還有其他嗎真實的問題描述案例

Alex:你好!

經(jīng)過我們昨天的溝通,已經(jīng)確認是250A母線零相側(cè)螺絲間距不正確,導致彈簧支架不能安裝(見圖)。根據(jù)最后提出的解決方案,我們需要為客戶提供六副特殊長度的彈簧支架魚叉板。這個項目工期緊張,而且因為這件事情,已經(jīng)耽誤了一段時間工期,客戶現(xiàn)在非常急迫,要求我們在明、后天一定要將新的彈簧支架魚叉板送到現(xiàn)場。BestRegards許良俊Booth.xu問題是什么?真實的問題描述案例

Alex:你好!

經(jīng)過我們昨天的溝通,已經(jīng)確認是250A母線零相側(cè)螺絲間距不正確,導致彈簧支架不能安裝(見圖)。根據(jù)最后提出的解決方案,我們需要為客戶提供六副特殊長度的彈簧支架魚叉板。這個項目工期緊張,而且因為這件事情,已經(jīng)耽誤了一段時間工期,客戶現(xiàn)在非常急迫,要求我們在明、后天一定要將新的彈簧支架魚叉板送到現(xiàn)場。BestRegards許良俊Booth.xu問題是什么?真實的問題描述案例

Alex:你好!

經(jīng)過我們昨天的溝通,已經(jīng)確認是250A母線零相側(cè)螺絲間距不正確,導致彈簧支架不能安裝(見圖)。根據(jù)最后提出的解決方案,我們需要為客戶提供六副特殊長度的彈簧支架魚叉板。這個項目工期緊張,而且因為這件事情,已經(jīng)耽誤了一段時間工期,客戶現(xiàn)在非常急迫,要求我們在明、后天一定要將新的彈簧支架魚叉板送到現(xiàn)場。BestRegards許良俊Booth.xu為什么這是個問題?真實的問題描述案例

Alex:你好!

經(jīng)過我們昨天的溝通,已經(jīng)確認是250A母線零相側(cè)螺絲間距不正確,導致彈簧支架不能安裝(見圖)。根據(jù)最后提出的解決方案,我們需要為客戶提供六副特殊長度的彈簧支架魚叉板。這個項目工期緊張,而且因為這件事情,已經(jīng)耽誤了一段時間工期,客戶現(xiàn)在非常急迫,要求我們在明、后天一定要將新的彈簧支架魚叉板送到現(xiàn)場。BestRegards許良俊Booth.xu什么時候發(fā)生的呢?說明不準確。我們猜測是之前檢查發(fā)現(xiàn)的，但不能確定。真實的問題描述案例

Alex:你好!

經(jīng)過我們昨天的溝通,已經(jīng)確認是250A母線零相側(cè)螺絲間距不正確,導致彈簧支架不能安裝(見圖)。根據(jù)最后提出的解決方案,我們需要為客戶提供六副特殊長度的彈簧支架魚叉板。這個項目工期緊張,而且因為這件事情,已經(jīng)耽誤了一段時間工期,客戶現(xiàn)在非常急迫,要求我們在明、后天一定要將新的彈簧支架魚叉板送到現(xiàn)場。BestRegards許良俊Booth.xu誰發(fā)現(xiàn)這個缺陷?沒有說明。我們猜測是安裝隊檢查發(fā)現(xiàn)的，但不能確定。真實的問題描述案例

Alex:你好!

經(jīng)過我們昨天的溝通,已經(jīng)確認是250A母線零相側(cè)螺絲間距不正確,導致彈簧支架不能安裝(見圖)。根據(jù)最后提出的解決方案,我們需要為客戶提供六副特殊長度的彈簧支架魚叉板。這個項目工期緊張,而且因為這件事情,已經(jīng)耽誤了一段時間工期,客戶現(xiàn)在非常急迫,要求我們在明、后天一定要將新的彈簧支架魚叉板送到現(xiàn)場。BestRegards許良俊Booth.xu在哪里發(fā)現(xiàn)的呢?沒有說明。我們猜測是安裝現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)的，但不能確定。真實的問題描述案例

Alex:你好!

經(jīng)過我們昨天的溝通,已經(jīng)確認是250A母線零相側(cè)螺絲間距不正確,導致彈簧支架不能安裝(見圖)。根據(jù)最后提出的解決方案,我們需要為客戶提供六副特殊長度的彈簧支架魚叉板。這個項目工期緊張,而且因為這件事情,已經(jīng)耽誤了一段時間工期,客戶現(xiàn)在非常急迫,要求我們在明、后天一定要將新的彈簧支架魚叉板送到現(xiàn)場。BestRegards許良俊Booth.xu怎樣發(fā)現(xiàn)的呢?附圖說明。我們非常贊賞這種方式。真實的問題描述案例

Alex:你好!

經(jīng)過我們昨天的溝通,已經(jīng)確認是250A母線零相側(cè)螺絲間距不正確,導致彈簧支架不能安裝(見圖)。根據(jù)最后提出的解決方案,我們需要為客戶提供六副特殊長度的彈簧支架魚叉板。這個項目工期緊張,而且因為這件事情,已經(jīng)耽誤了一段時間工期,客戶現(xiàn)在非常急迫,要求我們在明、后天一定要將新的彈簧支架魚叉板送到現(xiàn)場。BestRegards許良俊Booth.xu有多少件相關的缺陷?沒有說明。我們只能從要求提供6副支架猜測是6件不良，但我們不能確定…緊記:一個問題的正確適當?shù)拿枋鍪菃栴}解決的一半…6W2H

什么是根本原因根本原因：就是因果鏈中最深層次的我們了解狀況目標措施結(jié)果解決問題層次我發(fā)燒了退燒吃退燒藥臨時退燒，4個小時后再次發(fā)燒針對表象發(fā)燒的原因咽喉炎癥消炎并退燒退燒藥加抗生素消炎幾天后不再反復發(fā)燒，病愈了，但氣候變化上火等因素又發(fā)炎發(fā)燒了治標身體免疫力差增強身體免疫力吃遼參和身體鍛煉身體抵抗力增加治本問題根本原因的技能和訓練1、根本原因分析的要點2、五大技能之一因果圖3、五大技能之二五個為什么4、五大技能之三關聯(lián)圖1、根本原因分析的要點1、頭腦風暴2、有打破沙鍋問到底的精神3、對末端因素進行確認以確定真正的原因-根本原因什么是頭腦風暴是一種團隊智慧的技術原則如果我們擁有的想法越多、種類越多我們就越容易找到答案例如：如何解決高壓電線上的積雪。頭腦風暴一下原則只提出方法不做判斷。每一項都記錄在案。強調(diào)數(shù)量不是質(zhì)量。鼓勵借鑒別人的想法。

步驟1、目的目標2、想法說出3、記錄4、討論注意規(guī)則不可以跑題練習對不符合報告中的原因分析,從人、機、料、法、環(huán)、測(5M1E)6個方面展開工具一：魚刺圖（5M1E）通?？蓮囊韵聨c分析:人（Man/Manpower）：與之相關人員是否清楚要求?意識如何?熟練程度等；機器（Machine）：與之使用的設備、設施是否滿足？維護保養(yǎng)狀況如何？材料（Material）：材料的成分、物理性能和化學性能等；方法（Method）：文件是否有規(guī)定清楚?是否可行?是否有制定相應的記錄表格?是否可行?測量（Measurement）：工作地的溫度、濕度、照明和清潔條件等；環(huán)境（Environment）：測量時采取的方法是否標準、正確；方法因素環(huán)境因素測量因素人員因素機器設備因素材料因素問題5M1E常用方法——魚刺圖運用5M1E分析例一：運用5M1E分析例二：3練習微生物超標38蓋體碎屑工具方法二：5個為什么（5Why）什么是5Why分析？簡單說就是深度分析法，也被稱作為什么—為什么分析，它是一種診斷性技術，被用來識別和說明因果關系鏈。它的根源會引起恰當?shù)囟x問題。

5個為什么分析有助于解決零星的缺陷引發(fā)的問題。常被用作一個解決實際問題過程的一部分，即根源調(diào)查。它是一個系統(tǒng)的方法，如果前面提出的答案無法被認為是在第一步中寫下的問題的根本原因的話，繼續(xù)問“為什么”，并找出答案。連續(xù)提問并回答，直到認為問題的根本原因已被識別。原則：找到根本原因五個為什么問五次為什么系統(tǒng)的方法并不急于立即解決問題，而是立足于揭示問題根源，找出長期的對策。問題解決方法

（一勞永逸）WhyWhyWhyWhyWhyD8D7D6D5D4D3D2D1D0采用問題解決方法（“快速解決”）不采用傳統(tǒng)的方法系統(tǒng)方法表面問題潛在原因現(xiàn)象(可感覺,可衡量)一次因(近因)N次因(根因)問題表象直接原因(中間原因)根本原因WHYWHYWHYWHYWHYWHYWHY被發(fā)現(xiàn)的問題找到問題癥結(jié)為什么為什么為什么為什么為什么問“為什么?”評估答案被發(fā)現(xiàn)的問題分析：連續(xù)問“為什么”？問題會發(fā)生并記錄答案批判性的評定答案并斷定它或它們是否代表根本原因如果答案是“是”：停止如果答案是“否”

:重復周期根本原因解決法—工具：5個為什么

根本原因

可見原因

深層原因

中層原因

淺層原因問題1-為什么？1-原因2-為什么？2-原因3-為什么？3-原因4-為什么？4-原因5-為什么？根源如果前面提出的答案無法被認為是在第一步中寫下的問題的根本原因的話，繼續(xù)問“為什么”，并找出答案。連續(xù)提問并回答，直到認為問題的根本原因已被識別。5Why經(jīng)典案例問題：為什么機器停止運轉(zhuǎn)（豐田公司大野奈一）機器不能運轉(zhuǎn)了（1）[為什么，機器會停止呢/]

因為電量超過負荷，以致燒斷了保險絲。（2）[為什么電量會超過負荷呢？]

因為軸承部分的潤滑不夠。案例1-漏油5Why經(jīng)典案例案例1-漏油5Why經(jīng)典案例3）[為什么潤滑不夠？]

因為潤滑泵吸不上油來。4）[為什么吸不上油來?]

因為油泵軸磨損、松動了。

5）[為什么會產(chǎn)生磨損？]

因為沒有安裝過濾器，混進了鐵屑等雜質(zhì)。

如上述所言，內(nèi)因保險絲斷掉一事，就必須對現(xiàn)場提出各種對策。案例1-漏油5Why經(jīng)典案例案例1-漏油5Why經(jīng)典案例問題：“A車間地板上有一灘油”案例2-漏油地板上有一灘油為什么機器會漏油？襯墊非預期磨損為什么新采購的襯墊質(zhì)量水平?jīng)]有達到要求？采購部的績效考核標準太偏重降低短期成本為什么采購的時候只考慮報價呢？一臺機器漏油了為什么襯墊會非預期磨損

？采購的時候只考慮報價為什么地上會有油？

新采購的襯墊質(zhì)量水平?jīng)]有達到要求案例2-漏油5Why經(jīng)典案例5Why經(jīng)典案例對策：調(diào)整績效考核指標。案例2-漏油質(zhì)量合格率成本降低率錯誤使用5why的案例5why的分析不是隨意進行的，必須是朝解決問題的方向進行分析，如果脫離了這個方向，5why就可能會走上死胡同。

錯誤使用5why的案例：一個員工工作時間摔了一跤錯誤使用5why的案例1、為什么摔跤？

---

因為地面滑

2、為什么地面滑？

---因為地面有水

3、為什么有水？

---

因為喝水水灑了

4、為什么水灑了？

--

因為紙水杯掉地了

5、為什么紙水杯掉地了？

--因為沒有杯托

6、為什么沒有杯托？

--因為總務小妹休息了沒拿出來

7、為什么總務小妹休息了？

--因為總務小妹感冒了

8、為什么總務小妹感冒了？如果按照這樣的方法進行分析的話，你會發(fā)現(xiàn)離主題越來越遠，要想分析出真正原因，幾乎是不可能了，到頭來只能是無頭案。錯誤使用5why的案例上述分析錯在何處？找原因要找可控的原因，基于組織內(nèi)部，要找內(nèi)部的原因，而不能去找不可控的（比如顧客的原因）。

1.為什么滑倒了

因為沒看到地上有水

2.為什么沒看到地上有水

仰頭走路，沒有防范意識

3、為什么仰頭走路，沒有防范意識？

....

思維方式的差異，有些喜歡找借口，這些借口就是那些不可控的原因。1、問到第二個W時，可以采取糾正措施了，將水清除。

2、第一個至第四個W的潛在因子都存在摔跤者“大意摔跤”，如果他走路小心點，既使地面滑、既使地面有水，只要他小心一點，他完全可以一步跨過或者繞道走。

3、第五個W的回答存在邏輯錯誤。

A、紙杯掉地上一定是因為沒有杯托嗎？

B、沒有杯托一定會導致紙杯掉地上嗎？5why原因追究例子-1螺栓松了WhyWhy加強系緊螺栓對策不好的分析現(xiàn)象設備蓋子落掉了×好的分析螺栓的直徑變更M8->M12螺栓的直徑太小螺栓松了系緊扭力太少設備蓋子落掉了5why原因追究例子-2現(xiàn)象Why1Why2Why3沒有清掃不好的例子對策加強清掃×沒有清掃沒有清掃規(guī)劃制定清掃計劃設備構(gòu)造改進不容易清掃不容易摘下機器外殼好的例子糾正措施應考慮：

◎隨后的糾正措施應該能夠消除識別的“根本原因分析”

◎能夠消除引起系統(tǒng)失效的如何和為什么，防止再發(fā)生

◎與給客戶，員工，組織和社會造成的風險相適應整改措施通常需要包括:1)對該現(xiàn)象予以改正/補充/重新做.2)對相關人員進行培訓教育.3)完善相關文件/記錄(需要時,指原因中談到文件/記錄的問題時).4)全面清查同類事件，予以全面改進。練習1、印刷樣蓋拿錯2、4#壓蓋機原料用錯●什么是關聯(lián)圖關聯(lián)圖是解決關系復雜，因素之間相互關聯(lián)的原因與結(jié)果的單一問題或多個問題的圖示技術。是根據(jù)邏輯關系理清復雜關系，整理語言文字資料的一種方法。關聯(lián)圖的基本形式：1348372原因1951011612問題圖中：或表示結(jié)果、問題或目的。其內(nèi)容用短語在框中寫清楚?；虮硎驹蚧蚴侄危鋬?nèi)容用短語在框中寫清楚。箭頭從原因結(jié)果，或手段目的，表示因果關系。工具方法三：關聯(lián)圖（RelafionDiagram）關聯(lián)圖的基本類型1、中央集中型1441131092因素156127813問題1問題22、單側(cè)匯集型1441131092因素156127813問題1問題2關聯(lián)圖應用實例某企業(yè)地處郊區(qū)，飲用地下深井水，環(huán)境條件也不好，夏季蒼蠅多，食堂條件一般。去年夏季因患腸道病減員較多，影響生產(chǎn)，行政科今年初成立QC小組，圍繞如何預防腸道病，減少夏季因患腸道病而減員開展活動。小組成員針對夏季易患腸道病這個問題，運用頭腦風暴法，共提出原因12條：飲食不干凈蒼蠅太多交叉感染喝生水剩飯菜變質(zhì)炊具不干凈飯前不洗手睡覺受夜寒衛(wèi)生習慣不好水質(zhì)凈化不好使用病人用過的碗筷生拌菜帶病菌由于原因之間有交叉影響，因此繪制了中央集中型關聯(lián)圖剩飯菜變質(zhì)炊具不干凈生拌菜帶病菌飲食不干凈蒼蠅太多夏季易患腸道病睡覺受夜寒水質(zhì)凈化不好喝生水衛(wèi)生習慣不好飯前不洗手交叉感染使用病人用過的碗筷應用關聯(lián)圖要注意的問題1、因素之間沒有互相纏繞時，不要使用關聯(lián)圖。2、語言文字必須簡潔。3、在關聯(lián)圖中如何識別末端因素：從上面案例中，在標明因果關系后，圖中共出現(xiàn)三種情況

A、箭頭只進不出——問題（最終結(jié)果）；

B、箭頭有進有出——中間環(huán)節(jié)；

C、箭頭只出不進——末端因素（原因的根源）。4、檢查所有末端因素，是否均已到可直接采取對策的程度，如果還不具體，還不能直接采取對策，則仍需往下展開分析。5、在所有末端因素中逐條確認（客觀證據(jù)，數(shù)據(jù)說話）以識別主要原因?！锓治鲈虺Ｓ玫姆椒ㄓ幸蚬麍D、系統(tǒng)圖與關聯(lián)圖，特點比較：方法名稱適用場合原因之間聯(lián)系展開層次因果圖針對單一問題進行原因分析原因之間沒有交叉影響一般不超過四層系統(tǒng)圖針對單一問題進行原因分析原因之間沒有交叉影響沒有限制關聯(lián)圖對單一問題進行原因分析原因之間有交叉影響沒有限制對兩個以上問題進行原因分析部分原因把兩個以上的問題糾纏在一起附：3、制定有效糾正措施的基本技能以及訓練指定措施從哪里入手！制定糾正措施的目的：防止再發(fā)指定糾正措施的切入點：治病治本—根本原因工具方法四：POKA-YOKE工具方法5-PDCA循環(huán)什么是PDCAP（Plan）--計劃，根據(jù)任務的目標和要求，制定科學的計劃；D（Do)--執(zhí)行，實施計劃；C（Check)--檢查，檢查計劃實施的結(jié)果與目標是否一致；A（Action)—反饋，處理，對總結(jié)檢查的結(jié)果進行處理，成功的經(jīng)驗加以肯定并適當推廣、標準化；失敗的教訓加以總結(jié)，未解決的問題放到下一個PDCA循環(huán)里。PDCA循環(huán)作為全面質(zhì)量管理體系運轉(zhuǎn)的基本方法，其實施需要搜集大量數(shù)據(jù)資料，并綜合運用各種管理技術和方法。如下圖所示，一個PDCA循環(huán)一般都要經(jīng)歷以下4個階段(圖1所示)、8個步驟（圖2所示）。如圖所示：PDCA8個步驟①分析現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)問題；

1.1確認問題1.2收集和組織數(shù)據(jù)1.3設定目標和測量方法②分析問題中各種影響因素；

2.1尋找可能的影響因素并驗證③分析影響問題的主要原因；

3.1比較并選擇主要的、直接的影響因素④針對主要原因，采取解決的措施；4.1尋找可能的解決方法4.2測試并選擇

4.3提出行動計劃和相應的資源Why--為什么要制定這個措施？

What--達到什么目標？

Where--在何處執(zhí)行？

Who--由誰負責完成？

When--什么時間完成？How--怎樣執(zhí)行？

PDCA8個步驟⑤執(zhí)行，按措施計劃的要求去做；

5.1

按照既定的計劃執(zhí)行措施(協(xié)調(diào)和跟進)5.2收集數(shù)據(jù)⑥檢查，把執(zhí)行結(jié)果與要求達到的目標進行對比；

6.1結(jié)果同目標相符嗎?6.2每項措施的有效性如何?6.3哪里還存在著距離?6.4我們學到了什么?確認措施的標準化確認新的操作標準⑦標準化，把成功的經(jīng)驗總結(jié)出來，制定相應的標準；7.1采取措施以保證長期的有效性

7.2將新規(guī)則文件化：設定程序和衡量方法7.3分享成果

7.4重復解決方法(交流好的經(jīng)驗)⑧把沒有解決或新出現(xiàn)的問題轉(zhuǎn)入下一個PDCA循環(huán)中去解決。

8.1總結(jié)這一PDCA循環(huán)中尚未解決的問題，把它們轉(zhuǎn)到下一個PDCA循環(huán)

PDCA循環(huán)的特點PDCA循環(huán)及其特點1、大環(huán)套小環(huán)，小環(huán)保大環(huán)，互相促進，推動大循環(huán)APCDPDACPADCPACDPDCA循環(huán)的特點PDCA循環(huán)有以下四個明顯特點階梯式上升

PDCA循環(huán)不是停留在一個水平上的原地踏步的循環(huán)，而是在不斷解決問題的過程中，水平逐步上升的過程。如下圖所示：PDCA循環(huán)的特點(2)2、PDCA循環(huán)是爬樓梯上升式的循環(huán)，每轉(zhuǎn)動一周，質(zhì)量就提高一步PDCA循環(huán)及其特點原有水平新的水平PADCPACDPDCA循環(huán)有以下四個明顯特點統(tǒng)計的工具

PDCA循環(huán)應用了科學的統(tǒng)計觀念和處理方法。作為推動工作、發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的有效工具，典型的模式被稱為"四個階段"、"八個步驟"和"七種工具"。分為四個階段分別是：P、D、C、A。本章小結(jié)PDCA循環(huán)原理工具問題陳述5W+1H流程圖計劃–步驟1.1

確認問題輸入:管理層設定和提出的最初的問題提示不要將問題表述成了原因避免問題式的或方案式的表述盡可能用事實去定義問題是不是急待解決的或?qū)嶋H存在的問題?目的對問題進行切實可行的定義過程1.評審現(xiàn)有的描述問題的數(shù)據(jù)2.收集團隊的反饋–其它實際數(shù)據(jù)3.如果可能，去調(diào)查一下問題4.完整的描述-何事/何地/何人/何時/如何5.確認如果問題得到解決，情況會有什么變化輸出何事:問題描述–有什么現(xiàn)象？何地發(fā)現(xiàn)了問題?何人同這個問題有關?何時從何時開始?重復發(fā)出?為何問題是重要的?如何–用%,個數(shù),PPM,時間等術語量化清晰的問題定義(記錄在項目記錄上)流程圖PDCA步步通計劃:步驟1.2

收集和組織數(shù)據(jù)目標收集數(shù)據(jù)以便更好地理解問題過程用頭腦風暴法收集所需要的數(shù)據(jù)畫流程圖準備數(shù)據(jù)收集計劃(何人/何事/何時/如何)執(zhí)行計劃用直觀的形式組織數(shù)據(jù)(圖表,曲線,排列圖…)分析組織好的數(shù)據(jù)輸出(步驟1.3的輸入)所有描述問題的圖表對問題完整的描述提示要明白你為什么要作這些圖形

“要避免沒有目的地濫用圖表”–戴明工具數(shù)據(jù)收集計劃檢查表排列圖控制圖直方圖流程圖其他圖形PDCA步步通UppercontrollimitAverageLowercontrollimitOutofcontrolTimeUnit控制圖用于數(shù)據(jù)采集及分析的工具DefectMOTUWETHFRTotalA3B1C5D15E18Total17866542Week/March2-6Resp.Supervisor:GlenDEFECTSINFINALASSEMBLY檢查表Rankingofproblems

(numberofevents)Frequency(defects/week)排列圖PDCA步步通用于數(shù)據(jù)采集及分析的工具–(續(xù))直方圖流程圖DEBCGFA其它圖形PDCA步步通檢查表

收集和組織數(shù)據(jù)作用什么樣的事實或數(shù)據(jù)形式可以幫助我們更好地理解發(fā)生的問題及造成的原因?如何將我們對問題的看法轉(zhuǎn)化為事實？檢查表用于活動起始時捕獲事實數(shù)據(jù).檢查表由員工根據(jù)數(shù)據(jù)收集計劃填寫，來描述情況.缺陷MOTUWETHFR合計A3B1C5D15E18合計l17866542周/March2-6負責主管：xxx最終裝配工位的缺陷情況TOOLSPDCA步步通排列圖

描述問題的相對重要性各類問題的排列(事件的數(shù)目)頻數(shù)(缺陷/周)缺陷各類問題的排列(成本)返工成本/周,以美元計缺陷作用問題的各個部分的相對重要性如何?問題解決的出發(fā)點應該是什么?我們應該將注意力放在什么地方?TOOLSPDCA步步通控制圖

了解在一個工序中的變異情況作用在質(zhì)量診斷方面，可以用來度量過程的穩(wěn)定性，即過程是否處于統(tǒng)計控制狀態(tài)?在質(zhì)量控制方面，可以用來確定什么時候需要對過程加以調(diào)整，而什么時候則需使過程保持相應的穩(wěn)定狀態(tài)?在質(zhì)量改進方面，可以用來確認某過程是否得到了改進?上控限中心線下控限超出控制界限時間單位TOOLS控制圖偶波Vs.異波PDCA步步通直方圖

描寫質(zhì)量特性數(shù)據(jù)的分布狀態(tài)作用某個具體影響出現(xiàn)的頻率是多少?分布的形狀如何–是正態(tài)分布還是某些其它統(tǒng)計分布?超出規(guī)格的頻率是多少?考察工序能力，估算生產(chǎn)過程不合格品率，了解工序能力對產(chǎn)品質(zhì)量的保證情況。組距頻數(shù)TOOLSPDCA步步通其他圖表

分析和表述不同類型的數(shù)據(jù)趨勢圖柱狀圖ABCDEFG餅分圖DEBCGFA作用隨著時間的變化，數(shù)據(jù)呈現(xiàn)什么樣的趨勢或形態(tài)?均值隨著時間變化了嗎?結(jié)果隨時間變化嗎？具有周期性嗎？同類似情況相比，某個時段、班次或操作活動是不是有更多的問題發(fā)生?

雷達圖TOOLSPDCA步步通計劃–步驟1.3

設定目標和測量方法過程根據(jù)數(shù)據(jù)分析，確認問題陳述和相關聯(lián)的目標（時間/成本/質(zhì)量）和測量方法同管理層確認目標目標清晰地界定和確認目標輸出(=步驟2的輸入)管理層認可的、可測量的目標舉例說明何事:對產(chǎn)品A59，有2個客戶報告發(fā)現(xiàn)屏幕花缺陷。何地:花痕是在客戶的最終檢查們發(fā)現(xiàn)的，未包裝。在射線管廠的檢查中未發(fā)現(xiàn)花痕。何人:客戶X和Y,貨倉?運輸?包裝?何時:對客戶X是老問題了,對客戶Y，自9月份以來是第一次發(fā)現(xiàn)多少:客戶X是500ppm,9月份跳到3800ppm,以前客戶Y沒有報告該缺陷,9月份跳到2900ppm目標:在3個月內(nèi)將此缺陷降為0提示在這個階段不要匆忙下結(jié)論PDCA步步通計劃–步驟2

分析原因輸出(=步驟3的輸入)經(jīng)過確認和測量的問題的原因目標尋找可能的原因和確認根本原因過程用頭腦風暴法找出所有可能的原因組織數(shù)據(jù)(因果圖)根據(jù)因果圖選擇(通過小組討論)2至3個主要原因?qū)χ饕蜻M行進一步的分析,5why’s通過試驗和測量確認，所選擇的原因是問題真正的原因(根本原因)提示不要匆匆忙忙就排除原因TOOLS頭腦風暴排列圖因果圖散布圖5why’sPDCA步步通在這個階段可以使用的工具PROBLEMMETHODMATERIALMACHINEMANENVIRONMENT因果圖Rankingofproblems

(numberofevents)Frequency(defects/week)排列圖Variable1Variable2散布圖確認問題的主要根源whywhywhy why why

rootcause5Why’s頭腦風暴PDCA步步通因果圖

描述造成某個具體問題的可能原因作用用于辨認問題的癥結(jié)所在,和描述造成某個具體問題的可能原因哪些是造成這個問題的根本原因?在規(guī)模上哪些因素是重要的?哪些因素是可能被項目小組所解決的?在我們行動目標里，哪個具體的“原因”或問題的導火線是我們想要解決的?問題法料機人環(huán)TOOLSPDCA步步通散布圖

研究成對出現(xiàn)的兩個變量之間的相關關系作用確認兩個變量是否相關。變更之間關系的性質(zhì)是什么?變量1變量2TOOLSPDCA步步通目的比較所有可能的原因，然后辨認對質(zhì)量問題有直接影響的主要因素計劃–步驟3

找出影響質(zhì)量的主要因素過程收集所有的影響因素收集和整理所有的末端因素評估是否這些末端因素是可控的？對末端因素逐條確認找出真正影響問題的主要原因提示原因僅限于那些對質(zhì)量有直接影響的輸出(=步驟3.2的輸入)主要原因工具排列圖散布圖關聯(lián)圖/親和