腸系膜上動脈栓塞介入聯(lián)合手術(shù)探查的診療體會-國際外科研究雜志

【摘要】急性腸系膜上動脈栓塞是臨床少見的急腹癥，但病情兇險，愈后差，致死率高，該病多發(fā)生于老年人。現(xiàn)報道的兩例進(jìn)修期間遇到的患者，以腹膜炎為主要表現(xiàn)的腸系膜上動脈栓塞致腸絞窄性壞死，經(jīng)介入治療+剖腹探查術(shù)，1例治愈，1例死亡。旨在提高對本病的認(rèn)識，并結(jié)合文獻(xiàn)對本病做回顧性總結(jié)?！娟P(guān)鍵詞】腸系膜上動脈血栓；腸壞死；臨床診斷；治療【收稿日期】2023年6月15日【出刊日期】2023年8月19日【DOI】10.12208/j.ijsr.20230029DiagnosisandtreatmentofsuperiormesentericarteryembolizationinterventioncomwithsurgicalexplorationHongxiaLiuAnorectalDepartment,HuangdaoDistrictHospitalofTraditionalChineseMedicine,Qingdao,Shandong【Abstract】Acutesuperiormesentericarteryembolismisarareclinicalacuteabdomen,butthediseaseisdangerous,poor,highmortalityrate,thediseaseoccursintheelderly.Intworeportedcasesencounteredduringthestudy,intestinalstrangulationnecrosiscausedbysuperiormesentericarteryembolizationwithperitonitis,underwentinterventionaltherapy+exploratorylaparotomy,onecasewascuredandonepatientdied.Itaimstoimprovetheawarenessofthisdiseaseandmakearetrospectivesummaryofthisdiseaseincombinationwiththeliterature.【Keywords】Superiormesentericarterythrombosis;Intestinalnecrosis;Clinicaldiagnosis;Heal1臨床資料病歷1、患者黃某某，男，51歲。因“劇烈腹痛9小時”入住廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院胃腸外科。患者上腹部劇烈疼痛，伴有持續(xù)性加重，診斷“腸系膜上動脈栓塞”給予止痛治療后，由外院轉(zhuǎn)入廣州中醫(yī)大學(xué)外傷病史，無藥物及食物過敏史。查體：T：38℃P：102次/分R：22次/分BP：166/99mmhg心肺無特殊。全身皮膚鞏膜無黃染，腹平，未見胃腸型及蠕動波，未見腹壁靜脈曲張；腹肌緊張，全腹壓痛，反跳痛，肝脾肋下未捫及，肝區(qū)無叩腎區(qū)無叩痛，腸鳴音弱。相關(guān)檢查：下腹部、盆腔及肝臟、腎臟增強(qiáng)CT：①腸系膜上動脈起始段及中段血栓形成，小腸梗阻CT征象。②腹腔積液。急診血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)19.66x10^9/L↑,中性粒細(xì)胞絕對值：14.10x10^9/L↑,紅細(xì)胞計數(shù)3.71x10^12/L，中性粒細(xì)胞百分比89.30%↑,凝血：D-二聚體4.37mg/L↑,血栓三項：↑,淀粉酶200.21U/L↑胰淀粉酶94U/L↑。治療：首先介入科給予腸系膜上動脈造影+置管溶栓術(shù)，使用改良Seldinger法穿刺右側(cè)股總動脈，置入5F動脈鞘，確認(rèn)動脈鞘在股動脈內(nèi)，超選擇插管進(jìn)入腸系膜上動脈，泰爾茂微導(dǎo)管超選擇插管至腸系膜上動脈中段。術(shù)后經(jīng)導(dǎo)管給予尿激酶溶栓及肝素抗凝，配合抗炎、糾正電解質(zhì)等治療。觀察約4小時患者腹膜炎癥狀仍未緩解，并出現(xiàn)感染性休克癥狀。與家屬溝通，征得患者家屬同意，行外科手術(shù)探查，術(shù)中見腹腔內(nèi)大量血性滲出，回盲部、升結(jié)腸近端10cm及遠(yuǎn)端回腸約80cm腸管色紫暗明顯壞死，近端空腸70cm血運好，其余小腸腸管血運相對差，腸系膜血管波動偏弱。將壞死腸管應(yīng)用切割閉合器切除。在血運相對差小腸系膜根部注射利多卡因，術(shù)中應(yīng)用42-45℃生理鹽水浸泡腹腔腸管約30min；探查見剩余遠(yuǎn)端回腸腸壁血運稍有改善。再次與患者家屬溝通，建議暫時保留血運稍差腸管，必要時二次手術(shù)探查，以保留更多可能存活的小腸，防止一次手術(shù)切除形成短腸綜合征，給予近端回腸造口術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU，給予充分抗凝、抗感染糾正酸堿平衡及電解質(zhì)；術(shù)后患者生命體征尚平穩(wěn)，但持續(xù)發(fā)燒。于術(shù)后48h再次手術(shù)探查。術(shù)中探查見回空腸交界處約20cm出現(xiàn)節(jié)段性壞死，造口處粘膜壞死，其余腸管血運明顯改善，腸蠕動良好，切除壞死小腸，剩余小腸腸管約230cm，造口重置。恢復(fù)順利出院。住胸外科，入院后完善相關(guān)檢查后請胃腸外科醫(yī)師會1年，平時口服抗凝藥，入院前1月發(fā)現(xiàn)肺癌晚期。入院時查體：心肺無特殊。全身皮膚鞏膜無黃染，腹平，未見胃腸型及蠕動波，未見腹壁靜脈曲張；腹肌軟，全腹壓痛及反跳痛，肝脾肋下未捫及，肝區(qū)無叩擊區(qū)無叩痛，腸鳴音弱。2肝內(nèi)膽管輕度擴(kuò)張，雙腎囊腫，前列腺增大并鈣化治療：患者腹痛超12小時后經(jīng)胃腸外科醫(yī)生會診，不能排除急性胰腺炎可能，并建議盡快抗感染及完善后診斷為“腸系膜上動脈主干栓塞”。充分患者家屬告知手術(shù)探查的必要性、風(fēng)險性及該病存在的高致死率。家屬同意后隨即聯(lián)合介入科行腸系膜上動脈切開取栓+剖腹探查術(shù)（距離患者出現(xiàn)腹痛癥狀超過24h）。開腹后探查見，腹腔內(nèi)血性滲液，小腸大部分呈紫黑色，運稍差。在屈氏韌帶的下方分離腸系膜上動脈。切開血管壁將3號Fogarty導(dǎo)管送入動脈的近端，多次球囊注激酶后用6-0Proline線連續(xù)縫合血管壁。術(shù)中應(yīng)用42-45℃生理鹽水浸泡腹腔腸管約30min，觀察腸血運情況，結(jié)腸腸管及50cm空腸腸管血運改善，其余小腸腸管改便于觀察腸管血運行二次手術(shù)探查，術(shù)后予抗凝抗感染等對癥治療，因家屬拒絕再次手術(shù)探查，患者術(shù)后3日多臟器衰竭死亡。3討論腸系膜上動脈栓塞（SMAE）是指栓子進(jìn)入腸系膜上動脈發(fā)生的畸形完全性血管閉塞。是一種較少見的急腹癥，發(fā)病急，病情進(jìn)展迅速，誤診率、死亡率高?？焖僭\斷和干預(yù)對降低病死率至關(guān)重要。24h內(nèi)確診的患者生存率為50%，如延誤治療生存率可低于30%[11]。但長久以來，該病診斷困難且缺乏有效的治療手段[1]。目前缺乏高質(zhì)量循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)來指導(dǎo)該病的評估與治療。這就要求臨床醫(yī)生充分地認(rèn)識本病的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)等，結(jié)合相關(guān)檢查明確診斷，盡快干預(yù)治療。3.1臨床癥狀主訴與查體不符合的劇烈腹痛是SMAE的早期經(jīng)典表現(xiàn)[2]。Lemma等[3]發(fā)現(xiàn)98%（78/81）的患者出現(xiàn)腹痛。通常應(yīng)用抗痙攣藥物難以緩解[4]。疼痛部位復(fù)雜多變，并不典型。這也是SAME經(jīng)常被誤診或者漏診的原因[5]。據(jù)文獻(xiàn)報道SMAE患者會并發(fā)其他癥狀，如惡心、嘔吐、血便、腹痛、發(fā)熱等。一項前瞻性研究結(jié)果顯示，嘔吐和腹瀉的發(fā)生率分別為71%和42%，且二者之間存在相關(guān)性[6]。筆者認(rèn)為，懷疑SMAE患者時應(yīng)行肛門指診，查看指套是否有染血，協(xié)助診斷腸系膜缺血性病變。3.2實驗室檢查典型SMAE患者的實驗室檢驗結(jié)果為白細(xì)胞增多、代謝性酸中毒、D-二聚體和血清乳酸水平升高等。在一項研究中指出，超過90%患者白細(xì)胞異常升高，88%的患者出現(xiàn)乳酸水平升高[8]；在確診患者中，升高的血清乳酸水平（>2mmol/l）常與不可逆性腸道缺血相關(guān)[9]；所有腸道缺血的病人均會出現(xiàn)D-二聚體的異常改變[1]。嚴(yán)重的病例也會出現(xiàn)C反應(yīng)蛋白、肌酸激酶、血紅蛋白水平和陰離子間隙升高，在某些情況下，血清淀粉酶、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶及乳酸脫氫酶水平也會升高[7]。3.3影像學(xué)檢查DSA曾被美國胃腸病協(xié)會推薦為診斷SMAE的金且存在風(fēng)險及并發(fā)癥，容易措施最佳診療時機(jī)。隨著CTA技術(shù)的成熟，目前主要采用CTA檢查作為SMAE早期診斷，有報道顯示敏感度高達(dá)94%，特異度達(dá)95%[7]。通過CTA檢查還可能發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)其他病理表現(xiàn)，同時可以提示腸管擴(kuò)張缺血及腹腔積液等。在2020中國急性腸系膜缺血診斷與治療專家共識中指出，對腎功能不全并高度懷疑腸系膜缺血患者仍建議行CTA檢查，因延診、誤診造成的損害遠(yuǎn)大于造影劑對腎臟的危害。CTA成像技術(shù)已成功取代DSA作為SMAE的首選檢查手段[1]。有研究發(fā)現(xiàn)，超聲診斷的特異度并不高，超聲容易受肥胖、血管鈣化、腸積氣、操作者技術(shù)缺陷[10]、設(shè)備等因素干擾，導(dǎo)致圖像顯示不清。且超聲難以顯示遠(yuǎn)端的栓子和腸系膜下動脈病變。但超聲無創(chuàng)、易操作、便攜，可作為初篩檢查，提供診斷線索。3.4疾病的鑒別①小腸機(jī)械性梗阻：腹痛癥狀相對較輕，應(yīng)用止痛藥物后可緩解、嘔吐、腹脹和肛門停止排氣排便，可通過高分辨率的螺旋CT即可明確診斷。②急性腸系膜上動脈夾層：突發(fā)上腹部疼痛，多為③急性胰腺炎：常在飽餐或飲酒后突然出現(xiàn)腹部發(fā)熱和等癥狀，實驗室檢查血中胰淀粉酶升高正常值3倍及以上為主要特點。3.5臨床治療有文獻(xiàn)報道，腸缺血耐受的時間為12小時[12]。腸系膜血管完全栓塞時，6小時即可出現(xiàn)不可逆的腸道損傷[13]。因此提高對本病的認(rèn)識，實現(xiàn)急性SMAE的早期治療降低死亡率至關(guān)重要?；仡櫸墨I(xiàn)并結(jié)合2例SMAE患者診療，筆者體會：①盡快施行多學(xué)科會診，實行院內(nèi)救助綠色通道；②早期診斷（腸壞死之前及時介入溶栓、灌注血管擴(kuò)張藥。文獻(xiàn)報道，溶栓最佳時間在血栓形成6h以內(nèi)。③患者腸系膜上動脈主干栓塞，CTA提示明顯腸壞死，并出現(xiàn)腹膜炎癥狀時，可直接行開腹切開取栓、溶栓，并及時行壞死腸段切除。④患者出現(xiàn)腸壞死腹膜炎癥狀且為腸系膜上動脈側(cè)枝栓塞時，筆者建議在手術(shù)室先行腹腔鏡探查，同時介入取栓溶栓后遂即行開腹探查切除壞死腸管，盡快清除腹腔感染。⑤如果無法判斷是否有腸管壞死情況，筆者建議直接進(jìn)手術(shù)室腹腔鏡檢查同時行介入手術(shù)，探查是否有壞死后決定是否進(jìn)行腸管切除。根據(jù)筆者手術(shù)體會，開腹探查是盡可能多的保留邊界缺血腸管，防止一次性切除出現(xiàn)的短腸綜合征，術(shù)中盡快給予抗血管痙攣處理，腹腔升溫治療。術(shù)后48h內(nèi)完成二次剖腹探查，切除節(jié)段性壞死腸管。行外科手術(shù)探查治療建議行造口術(shù)，以便觀察腸管情況，也避免吻合口漏帶來的二次傷害。術(shù)后3個月左右根據(jù)患者一般營養(yǎng)狀態(tài)決定是否行造口還納術(shù)。⑥術(shù)前術(shù)后給予液體復(fù)蘇，使組織器官得到充分的灌注；⑦給予抗凝，解除血管痙攣，抗感染防止感染造成的多臟器衰竭，加強(qiáng)腸外營養(yǎng)，糾正酸中毒及電解質(zhì)等治療。⑧短腸患者術(shù)后加強(qiáng)腸外營養(yǎng)，指導(dǎo)患者術(shù)后飲食及相關(guān)注意事項，密切關(guān)注電解質(zhì)及營養(yǎng)評估情況，避免營養(yǎng)障礙造成死亡。參考文獻(xiàn)[1]2020中國急性腸系膜缺血診斷與治療專家共識[J]中EmergencyRoomAffectstheFateofPatientsWithMesentericIschaemia:TheImportanceofRefer[5]馮健,屈振亮.急性腸系膜動脈栓塞的診療現(xiàn)狀[J].中國[6]AcostaS,BjorckM.Acutethrombo-embolicocclusionofthesuperiormesentericartery:aprospedefinedpopulation[J[7]周繼明,方學(xué)奇.急性腸系膜上動脈栓塞的研究進(jìn)展[J].guidelines:acutemesenteriTraumaandEmeigencysur[9]NuzzoA,Maggior