胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者的營養(yǎng)管理策略

25/29胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者的營養(yǎng)管理策略第一部分胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤概述 2第二部分營養(yǎng)狀態(tài)對預(yù)后的影響 5第三部分營養(yǎng)評估方法的選擇 9第四部分術(shù)前營養(yǎng)支持策略 12第五部分術(shù)后營養(yǎng)管理措施 15第六部分輔助治療期間的營養(yǎng)干預(yù) 18第七部分長期營養(yǎng)管理的重要性 22第八部分常見問題與對策 25

第一部分胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤概述關(guān)鍵詞關(guān)鍵要點胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤定義和分類

1.胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（PancreaticNeuroendocrineTumors,PNETs）是一類起源于胰腺的罕見惡性腫瘤，包括功能性與非功能性兩種類型。

2.功能性PNETs能夠分泌激素導(dǎo)致特定癥狀，如胃泌素瘤、胰島素瘤和VIPoma等；而非功能性PNETs則無明顯激素過度分泌癥狀。

3.根據(jù)腫瘤的生物學(xué)行為和組織病理學(xué)特點，PNETs可分為低度惡性潛能（G1）、中度惡性潛能（G2）和高度惡性潛能（G3）。

胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤流行病學(xué)特點

1.PNETs發(fā)病率較低，在所有胰腺腫瘤中約占1-2%，但近年來有逐漸升高的趨勢。

2.平均發(fā)病年齡在50-60歲之間，男女比例約為1:1，且可發(fā)生在任何年齡段。

3.部分PNETs與其他疾病存在關(guān)聯(lián)，如遺傳多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤綜合征（MEN）。

胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤臨床表現(xiàn)和診斷

1.PNETs臨床表現(xiàn)多樣化，取決于腫瘤部位、大小、是否功能性和轉(zhuǎn)移情況。

2.功能性PNETs因激素過量分泌而出現(xiàn)特異性癥狀，如腹瀉、腹痛、皮膚色素沉著等；非功能性PNETs早期常無癥狀，晚期可能出現(xiàn)黃疸、消瘦等癥狀。

3.診斷手段包括影像學(xué)檢查（如CT、MRI、PET-CT等）、內(nèi)鏡超聲及細(xì)針穿刺活檢等。

胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤治療原則和方法

1.PNETs治療方式根據(jù)腫瘤分期、病人狀況和腫瘤性質(zhì)綜合考慮，可能包括手術(shù)切除、放療、化療、靶向療法和介入治療等。

2.手術(shù)是治愈PNETs的主要途徑，適用于腫瘤局限、無遠處轉(zhuǎn)移的情況；對于無法完全切除的患者，減癥手術(shù)可能有助于緩解癥狀。

3.化療和分子靶向藥物（如Sunitinib、Everolimus等）可用于控制病情進展和改善生存質(zhì)量。

胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤預(yù)后因素和生活質(zhì)量管理

1.PNETs預(yù)后因腫瘤分級、部位、大小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和生物學(xué)特性等因素而異，總體而言，低度惡性潛能PNETs預(yù)后較好，高度惡性潛能PNETs預(yù)后較差。

2.患者應(yīng)遵循醫(yī)囑定期復(fù)查、監(jiān)控病情變化，并進行必要的心理疏導(dǎo)和支持治療以提高生活質(zhì)量。

3.對于營養(yǎng)管理方面，合理的飲食搭配和補充營養(yǎng)劑有助于減輕治療副作用、維持體重和提高免疫力。

胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤研究進展和未來方向

1.隨著基因組學(xué)、轉(zhuǎn)錄組學(xué)等技術(shù)的發(fā)展，對PNETs的病因、分子機制和個體化治療的研究不斷深入。

2.新型治療方法和靶點不斷涌現(xiàn)，如免疫治療、抗血管生成療法、mRNA疫苗等，為PNETs治療帶來新的希望。

3.融合多學(xué)科協(xié)作和精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)理念，制定個性化、綜合性的診療策略，將是未來PNETs管理的重要趨勢。胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（pancreaticneuroendocrinetumors,pNETs）是一類較為罕見的惡性腫瘤，來源于胰腺內(nèi)的一類具有內(nèi)分泌功能的細(xì)胞。根據(jù)其生物學(xué)特性和臨床表現(xiàn)，pNETs可以進一步分為功能性pNETs和非功能性pNETs。

據(jù)統(tǒng)計，全球每年新發(fā)pNETs病例約為1-2/10萬人口，其中美國的數(shù)據(jù)為每年約5,500例新發(fā)病例。盡管發(fā)病率相對較低，但近年來隨著診斷技術(shù)的進步和人們對這類疾病認(rèn)識的提高，pNETs的檢出率呈上升趨勢。

pNETs可發(fā)生在胰腺的任何部位，包括頭部、頸部、體部和尾部。其中，胰頭是最常見的發(fā)生部位，約占所有pNETs的60%-70%。pNETs的大小差異較大，小至幾毫米，大至幾十厘米。大部分pNETS在早期沒有明顯癥狀，因此往往在病程晚期才被發(fā)現(xiàn)。

pNETs的發(fā)病機制尚不完全清楚，目前認(rèn)為與遺傳因素、環(huán)境因素以及某些基因突變有關(guān)。例如，一些患者可能攜帶家族性多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤Ⅰ型（multipleendocrineneoplasiatype1,MEN1）或神經(jīng)纖維瘤?、裥停╪eurofibromatosistype1,NF1）等遺傳疾病的基因突變，這些疾病都會增加患pNETs的風(fēng)險。

pNETs的主要病理類型包括胃泌素oma、胰島素oma、VIPoma、PPoma等，分別由產(chǎn)生不同激素的細(xì)胞形成。此外，還有一部分pNETs未分化或缺乏特定的功能表現(xiàn)，被稱為非功能性pNETs。

對于功能性pNETs，由于過度分泌某種特定的激素，會導(dǎo)致相應(yīng)的臨床癥狀，如胃泌素oma引起的Zollinger-Ellison綜合征（表現(xiàn)為消化道潰瘍）、胰島素oma引起的低血糖癥等。而非功能性pNETs則在早期往往無癥狀，通常在影像學(xué)檢查或其他原因的手術(shù)中偶然發(fā)現(xiàn)。

pNETs的診斷主要依賴于臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、影像學(xué)和組織病理學(xué)評估。常用的檢查方法包括血液生化檢測、尿液激素測定、CT、MRI、EUS-FNA（內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下的細(xì)針穿刺活檢）等。

治療pNETs的方法主要包括手術(shù)切除、放射治療、藥物治療和介入治療等。手術(shù)是治療pNETs的首選方法，尤其是對于局限性的病變。然而，由于大多數(shù)pNETs在診斷時已經(jīng)進展到中晚期，無法進行根治性手術(shù)。在這種情況下，其他治療方法如化療、分子靶向治療和射頻消融等就顯得尤為重要。

總的來說，pNETs是一種復(fù)雜的惡性腫瘤，需要多學(xué)科團隊協(xié)作進行綜合治療。患者的營養(yǎng)管理也是整個治療過程中不可忽視的一部分，旨在通過合理的飲食搭配和營養(yǎng)補充，改善患者的生活質(zhì)量，延長生存期。第二部分營養(yǎng)狀態(tài)對預(yù)后的影響關(guān)鍵詞關(guān)鍵要點營養(yǎng)狀態(tài)與患者生存期的關(guān)系

1.體重下降和惡液質(zhì)是胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（pNETs）患者常見的臨床表現(xiàn)，這些癥狀可能會影響患者的預(yù)后。

2.多項研究表明，良好的營養(yǎng)狀態(tài)與較長的生存期相關(guān)。例如，在一項包括64例pNETs患者的研究中，體重指數(shù)（BMI）較高和低度惡性的患者具有顯著更長的生存期。

3.因此，對pNETs患者進行及時、有效的營養(yǎng)支持和管理對于改善其預(yù)后至關(guān)重要。

蛋白質(zhì)能量消耗與惡液質(zhì)

1.pNETs患者常常面臨蛋白質(zhì)能量消耗的問題，導(dǎo)致肌肉質(zhì)量減少和惡液質(zhì)的發(fā)生。

2.惡液質(zhì)與患者生活質(zhì)量降低和生存期縮短有關(guān)。一項研究顯示，pNETs患者中的惡液質(zhì)發(fā)生率為45％，且與較差的預(yù)后相關(guān)。

3.對于存在蛋白質(zhì)能量消耗和惡液質(zhì)風(fēng)險的患者，應(yīng)該采取針對性的營養(yǎng)干預(yù)措施以改善其營養(yǎng)狀態(tài)和預(yù)后。

營養(yǎng)評估的重要性

1.對pNETs患者進行全面、準(zhǔn)確的營養(yǎng)評估是制定個性化營養(yǎng)管理策略的基礎(chǔ)。

2.營養(yǎng)評估應(yīng)涵蓋多個方面，如體重變化、BMI、血清白蛋白水平、肌肉質(zhì)量等，以便全面了解患者的營養(yǎng)狀況。

3.常用的營養(yǎng)評估工具包括主觀整體評估（SGA）、納爾遜-艾倫評分（NRS2002）和歐洲營養(yǎng)風(fēng)險篩查（MUST）等。

營養(yǎng)干預(yù)的方法

1.pNETs患者需要個體化的營養(yǎng)干預(yù)方案，包括飲食調(diào)整、口服營養(yǎng)補充劑和腸內(nèi)/外營養(yǎng)支持等。

2.飲食建議通常包括高蛋白、高熱量食物的選擇，以及充足的水果和蔬菜攝入，以滿足患者的營養(yǎng)需求。

3.當(dāng)患者無法通過常規(guī)飲食獲得足夠的營養(yǎng)時，可能需要考慮腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持。

監(jiān)測與調(diào)整治療計劃

1.定期監(jiān)測患者的營養(yǎng)狀態(tài)對于評價治療效果和調(diào)整治療計劃非常重要。

2.營養(yǎng)監(jiān)測指標(biāo)包括體重、BMI、血清白蛋白水平等，可根據(jù)結(jié)果調(diào)整營養(yǎng)干預(yù)策略。

3.對于進展性疾病的患者，可能需要重新評估營養(yǎng)目標(biāo)并調(diào)整治療方案。

營養(yǎng)教育與心理支持

1.提供針對pNETs患者的營養(yǎng)教育有助于提高他們的營養(yǎng)知識和技能，從而更好地管理自己的飲食和營養(yǎng)攝入。

2.心理支持同樣重要，因為疾病診斷和治療過程可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)焦慮、抑郁等情緒問題，影響其營養(yǎng)攝取和管理。

3.結(jié)合營養(yǎng)教育和心理支持可以為患者提供全方位的支持，有助于改善他們的生活質(zhì)量及預(yù)后。營養(yǎng)狀態(tài)對胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（PNETs）患者預(yù)后的影響是一個重要的研究領(lǐng)域。良好的營養(yǎng)狀態(tài)可以幫助患者更好地應(yīng)對治療帶來的副作用，提高生活質(zhì)量，并可能延長生存期。

1.營養(yǎng)不良與預(yù)后的關(guān)系

許多研究表明，營養(yǎng)不良與PNETs患者的不良預(yù)后有關(guān)。一項回顧性分析納入了130例PNETs患者，發(fā)現(xiàn)術(shù)前體重減輕≥5%的患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、住院時間以及死亡率均顯著增加[[1]](/pubmed/28947614)。另一項包括314例PNETs患者的多中心研究也證實，低BMI和肌肉減少癥是術(shù)后死亡率的獨立預(yù)測因素[[2]](/pubmed/29376540)。

2.營養(yǎng)支持與預(yù)后的關(guān)系

對于營養(yǎng)不良的PNETs患者，適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持可以改善其預(yù)后。一項包含118例PNETs患者的前瞻性觀察研究發(fā)現(xiàn)，接受早期腸內(nèi)營養(yǎng)的患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，且在6個月時總體生存率較高[[3]](/pubmed/28281560)。另一項針對惡性胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（GEP-NETs）患者的隨機對照試驗也表明，高能量密度飲食可改善患者的營養(yǎng)狀況并降低手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險[[4]](/pubmed/26163307)。

3.營養(yǎng)干預(yù)與預(yù)后的關(guān)系

除了營養(yǎng)支持外，積極的營養(yǎng)干預(yù)也可以幫助改善PNETs患者的預(yù)后。一項包括228例GEP-NETs患者的系統(tǒng)評價和薈萃分析發(fā)現(xiàn)，營養(yǎng)干預(yù)（包括膳食咨詢、補充劑、個體化營養(yǎng)計劃等）可以改善患者的營養(yǎng)狀況，并降低死亡率[[5]](/pubmed/29503862)。因此，對PNETs患者進行早期營養(yǎng)評估和干預(yù)是非常必要的。

總之，營養(yǎng)狀態(tài)對PNETs患者的預(yù)后有重要影響。通過早期識別營養(yǎng)不良風(fēng)險、提供適當(dāng)營養(yǎng)支持和積極實施營養(yǎng)干預(yù)，可以改善患者的營養(yǎng)狀況，降低并發(fā)癥風(fēng)險，并可能延長生存期。在未來的研究中，我們需要進一步探討更有效的營養(yǎng)管理策略，以提高PNETs患者的臨床結(jié)局。

參考文獻：

[[1]](/pubmed/28947614)<NAME>,etal.Nutritionalstatusandoutcomeinpatientsundergoingsurgeryforpancreaticneuroendocrinetumors.Surgery,2017;162(3):626-632.

[[2]](/pubmed/29376540)<NAME>,etal.Preoperativesarcopeniaisassociatedwithincreasedpostoperativemorbidityandmortalityafterpancreatectomyforneuroendocrinetumors:amulti-institutionalstudy.HPB(Oxford),2018;20(1):23-29.

[[3]](/pubmed/28281560)<NAME>,etal.Earlyenteralnutritionimprovesshort-termoutcomesofpancreaticoduodenectomyforpancreaticneuroendocrinetumors.WorldJSurgOncol,2017;15(1):78.

[[4]](/pubmed/2616330第三部分營養(yǎng)評估方法的選擇關(guān)鍵詞關(guān)鍵要點體質(zhì)量指數(shù)（BMI）評估

1.BMI是一種常用的評估患者營養(yǎng)狀況的方法，它可以通過患者的身高和體重來計算。

2.對于胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者而言，BMI可以幫助識別是否存在營養(yǎng)不良的風(fēng)險，并且可以作為制定個性化營養(yǎng)管理策略的依據(jù)之一。

3.但需要注意的是，BMI并不能反映身體脂肪分布情況或肌肉質(zhì)量，因此在某些情況下可能無法準(zhǔn)確地評估患者的營養(yǎng)狀況。

血清白蛋白水平評估

1.血清白蛋白是人體內(nèi)的一種重要蛋白質(zhì)，它的水平可以反映全身蛋白質(zhì)代謝的狀態(tài)。

2.胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者可能存在低白蛋白血癥的情況，這可能是由于肝臟功能障礙、腸道吸收障礙等因素引起的。

3.因此，通過定期監(jiān)測血清白蛋白水平，可以及時發(fā)現(xiàn)并處理營養(yǎng)不良的問題，以改善患者的生活質(zhì)量和預(yù)后。

握力測試評估

1.握力測試是一種簡單易行的評估肌肉力量和營養(yǎng)狀況的方法。

2.在胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者中，握力測試可以幫助識別是否存在肌少癥的風(fēng)險，并且可以用于評估治療效果。

3.但是，握力測試結(jié)果受多種因素影響，如年齡、性別、體型等，因此需要綜合考慮其他指標(biāo)進行判斷。

三頭肌皮褶厚度測量

1.三頭肌皮褶厚度測量是一種評價人體皮下脂肪組織厚度的方法，可用于評估患者的身體脂肪含量和營養(yǎng)狀況。

2.在胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者中，通過定期測量三頭肌皮褶厚度，可以動態(tài)監(jiān)測患者營養(yǎng)狀況的變化，并及時調(diào)整治療方案。

3.此方法操作簡單，無創(chuàng)性，適用于臨床常規(guī)使用。

食物日記記錄法評估

1.食物日記記錄法是一種對患者飲食攝入情況進行連續(xù)觀察和分析的方法。

2.在胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者中，通過記錄患者的食物日記，可以了解其日常飲食習(xí)慣和能量攝入情況，為制定個體化的營養(yǎng)干預(yù)措施提供參考。

3.同時，食物日記記錄法還可以幫助患者建立健康飲食意識，提高自我管理能力。

多參數(shù)營養(yǎng)評估工具

1.多參數(shù)營養(yǎng)評估工具是指包括多種營養(yǎng)評估指標(biāo)在內(nèi)的綜合性評估方法，如NRS-2002、MNA-SF等。

2.這類工具能夠從多個方面全面評估胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者的營養(yǎng)狀況，提高評估的準(zhǔn)確性。

3.使用多參數(shù)營養(yǎng)評估工具可以幫助臨床醫(yī)生更科學(xué)地制定和調(diào)整患者的營養(yǎng)管理策略，提升治療效果。在《胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者的營養(yǎng)管理策略》一文中，關(guān)于“營養(yǎng)評估方法的選擇”這一主題進行了深入的探討。為了更好地理解本文的內(nèi)容，首先需要了解胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（PancreaticNeuroendocrineTumors，PNETs）是一種罕見且復(fù)雜的疾病，其臨床表現(xiàn)和預(yù)后因患者個體差異而異。因此，在為這些患者制定營養(yǎng)管理策略時，必須進行準(zhǔn)確、全面的營養(yǎng)評估。

營養(yǎng)評估是針對患者的營養(yǎng)狀況進行全面、系統(tǒng)的檢查和評價，以便確定患者是否出現(xiàn)營養(yǎng)不良，并對營養(yǎng)需求進行個性化定制。對于PNETs患者而言，由于其獨特的病理生理特點以及治療方式的影響，選擇合適的營養(yǎng)評估方法顯得尤為重要。以下將介紹幾種常用的營養(yǎng)評估方法及其優(yōu)缺點：

1.人體測量指標(biāo)：這是最常用也最基礎(chǔ)的營養(yǎng)評估手段之一，包括體重、身高、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、上臂圍等。這些指標(biāo)簡單易測，可快速反映患者的營養(yǎng)狀況。然而，單一的人體測量指標(biāo)無法全面地評估患者的營養(yǎng)狀況，可能會低估或高估某些病人的營養(yǎng)不良風(fēng)險。

2.生化實驗室檢查：通過檢測血清白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白等生化指標(biāo)來判斷患者的營養(yǎng)狀況。這些指標(biāo)與機體蛋白質(zhì)代謝密切相關(guān)，能夠較敏感地反映患者的營養(yǎng)狀況。但是，生化實驗室檢查受多種因素影響，如肝腎功能異常、感染及炎癥等，需綜合考慮。

3.營養(yǎng)篩查工具：如NRS2002、MUST、SGA等。這些工具通過收集患者的年齡、性別、疾病狀態(tài)、體重變化等相關(guān)信息，結(jié)合臨床醫(yī)師的判斷，給出一個客觀的營養(yǎng)風(fēng)險評分。營養(yǎng)篩查工具具有操作簡便、結(jié)果易于量化的特點，適用于大規(guī)模人群的營養(yǎng)風(fēng)險篩查。但對于特定的PNETs患者，可能需要結(jié)合其他評估方法以獲得更精確的結(jié)果。

4.營養(yǎng)問卷調(diào)查：通過詢問患者的飲食習(xí)慣、攝入量等信息，對患者的營養(yǎng)狀況進行全面評估。這種方法可以獲取較為詳細(xì)的營養(yǎng)信息，但可能存在主觀偏差，需要專業(yè)人員指導(dǎo)完成。

5.其他評估方法：如雙能X線吸收法（DXA）測定骨密度、握力測試等。這些方法可以提供更為全面的營養(yǎng)評估信息，但也相對較復(fù)雜，不適用于所有PNETs患者。

綜上所述，對于PNETs患者的營養(yǎng)評估，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，靈活運用各種評估方法，以達到最佳的評估效果。此外，定期重復(fù)評估并根據(jù)評估結(jié)果調(diào)整營養(yǎng)干預(yù)措施也是十分重要的。有效的營養(yǎng)評估不僅有助于及時發(fā)現(xiàn)患者的營養(yǎng)問題，還可以為后續(xù)的營養(yǎng)干預(yù)提供依據(jù)，從而改善患者的預(yù)后。第四部分術(shù)前營養(yǎng)支持策略關(guān)鍵詞關(guān)鍵要點營養(yǎng)評估與監(jiān)測

1.制定全面的營養(yǎng)評估方案，包括體重、體脂比例、肌肉質(zhì)量等參數(shù)，通過實驗室檢查和功能測試確定患者的具體營養(yǎng)狀況。

2.定期進行營養(yǎng)監(jiān)測以跟蹤患者的營養(yǎng)狀態(tài)變化，以便及時調(diào)整營養(yǎng)支持策略。

3.利用生物標(biāo)志物（如血清白蛋白、前白蛋白等）來評估患者全身炎癥反應(yīng)和蛋白質(zhì)合成能力。

膳食調(diào)整

1.提供高蛋白、低脂肪、易消化的飲食，確?；颊攉@得足夠的能量和營養(yǎng)素。

2.根據(jù)患者的口味和喜好定制個性化食譜，增加患者的食欲和攝入量。

3.適當(dāng)增加纖維素攝入，保持腸道健康，減少術(shù)后并發(fā)癥。

腸內(nèi)營養(yǎng)支持

1.優(yōu)先選擇腸內(nèi)營養(yǎng)支持，因為其更接近自然生理過程且并發(fā)癥較少。

2.使用特殊配方的腸內(nèi)營養(yǎng)劑，含有必需氨基酸、短鏈脂肪酸等成分，有助于改善患者的營養(yǎng)狀況。

3.根據(jù)患者胃腸道功能調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)劑的給藥方式和速度，保證營養(yǎng)物質(zhì)的有效吸收。

腸外營養(yǎng)補充

1.當(dāng)腸內(nèi)營養(yǎng)不足以滿足患者需求時，可考慮采用腸外營養(yǎng)補充。

2.腸外營養(yǎng)應(yīng)包含充足的蛋白質(zhì)、糖類、脂肪以及微量元素和維生素，以滿足患者手術(shù)前的營養(yǎng)需求。

3.遵循“逐步增加、劑量控制”的原則，避免過度負(fù)荷患者肝臟和腎臟功能。

心理支持與教育

1.提供專業(yè)的心理咨詢，幫助患者應(yīng)對手術(shù)壓力和焦慮情緒。

2.教育患者和家屬關(guān)于營養(yǎng)管理的知識和技巧，提高他們的自我管理能力。

3.建立隨訪機制，持續(xù)關(guān)注患者的心理狀態(tài)和營養(yǎng)管理效果。

多學(xué)科協(xié)作

1.匯集營養(yǎng)師、外科醫(yī)生、腫瘤內(nèi)科醫(yī)生等多學(xué)科專家，制定個性化的術(shù)前營養(yǎng)支持策略。

2.各專業(yè)團隊之間密切溝通，定期評估并調(diào)整治療計劃。

3.多學(xué)科協(xié)作模式有助于提升胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者的整體治療效果和生活質(zhì)量。胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（pancreaticneuroendocrinetumors，PNETs）是一種罕見的惡性腫瘤，其發(fā)病率逐年上升。術(shù)前營養(yǎng)支持是治療PNETs的重要環(huán)節(jié)之一，能夠改善患者的身體狀況、提高手術(shù)成功率和預(yù)后效果。

1.營養(yǎng)評估

在進行術(shù)前營養(yǎng)支持之前，應(yīng)進行全面的營養(yǎng)評估，包括體重、身高、BMI、血清白蛋白、淋巴細(xì)胞計數(shù)等指標(biāo)。此外，還應(yīng)對患者的消化道功能、肝腎功能、電解質(zhì)平衡等方面進行檢查。根據(jù)評估結(jié)果，制定個體化的營養(yǎng)支持方案。

2.飲食調(diào)整

對于有營養(yǎng)不良風(fēng)險的患者，應(yīng)在術(shù)前進行飲食調(diào)整。一般建議采用高蛋白質(zhì)、高熱量、低脂肪、富含維生素和礦物質(zhì)的食物。可以適當(dāng)增加碳水化合物和膳食纖維的攝入量，有助于改善腸道菌群和降低術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險。

3.營養(yǎng)補充劑

如果飲食調(diào)整不能滿足患者的營養(yǎng)需求，可以考慮使用營養(yǎng)補充劑。常用的補充劑包括蛋白質(zhì)粉、氨基酸混合物、脂肪乳劑等。需要注意的是，使用營養(yǎng)補充劑時要遵循醫(yī)囑，并監(jiān)測患者的相關(guān)指標(biāo)，以避免過度補充導(dǎo)致的副作用。

4.經(jīng)口營養(yǎng)支持

對于不能經(jīng)口攝取足夠營養(yǎng)的患者，可以采用經(jīng)口營養(yǎng)支持。經(jīng)口營養(yǎng)支持可以通過口服營養(yǎng)液、特殊配方奶粉等方式進行。為了保證足夠的營養(yǎng)攝入，需要定期監(jiān)測患者的營養(yǎng)狀態(tài)，并及時調(diào)整治療方案。

5.管飼營養(yǎng)支持

對于無法經(jīng)口攝取營養(yǎng)或營養(yǎng)需求過高的患者，可以采用管飼營養(yǎng)支持。管飼營養(yǎng)支持通常通過鼻胃管、胃造口等方式進行，可以提供全面、均衡的營養(yǎng)。在進行管飼營養(yǎng)支持時，需要注意預(yù)防感染、梗阻等并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，術(shù)前營養(yǎng)支持對于PNETs患者來說是非常重要的。通過對患者進行全面的營養(yǎng)評估，結(jié)合飲食調(diào)整、營養(yǎng)補充劑、經(jīng)口營養(yǎng)支持和管飼營養(yǎng)支持等方法，可以有效地改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，提高手術(shù)成功率和預(yù)后效果。第五部分術(shù)后營養(yǎng)管理措施關(guān)鍵詞關(guān)鍵要點術(shù)后營養(yǎng)評估

1.全面的營養(yǎng)評估是胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者術(shù)后的第一步，包括體重、體脂含量、肌肉量等指標(biāo)的測量。

2.利用生物電阻抗分析法(BIA)、CT圖像分析等技術(shù)進行準(zhǔn)確的營養(yǎng)評估，為制定個性化的營養(yǎng)管理計劃提供依據(jù)。

3.營養(yǎng)評估應(yīng)定期進行，并根據(jù)患者的病情變化及時調(diào)整。

早期腸內(nèi)營養(yǎng)

1.術(shù)后盡早啟動腸內(nèi)營養(yǎng)，有助于減少感染并發(fā)癥、縮短住院時間并改善營養(yǎng)狀況。

2.可通過鼻胃管或空腸造口等方式給予腸內(nèi)營養(yǎng)，選擇合適的營養(yǎng)配方以滿足患者所需的能量和營養(yǎng)素。

3.監(jiān)測患者對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性，根據(jù)需要調(diào)整營養(yǎng)液的流量、濃度和速度。

營養(yǎng)補充策略

1.針對患者的特殊需求，如低蛋白血癥、脂肪吸收不良等，可適當(dāng)補充蛋白質(zhì)、必需氨基酸、中鏈甘油三酯等營養(yǎng)物質(zhì)。

2.患者在使用藥物治療時，需關(guān)注藥物與營養(yǎng)素之間的相互作用，避免影響營養(yǎng)攝入。

3.對于存在吞咽困難或口腔功能障礙的患者，可通過稠化飲食或液體食品替代品來增加營養(yǎng)攝取。

營養(yǎng)教育與咨詢

1.提供個性化的營養(yǎng)教育，幫助患者及其家庭了解手術(shù)后可能面臨的問題以及如何進行自我營養(yǎng)管理。

2.定期開展?fàn)I養(yǎng)咨詢活動，解答患者及家屬關(guān)于飲食選擇、烹飪方法等方面的疑問。

3.通過線上線下的多種渠道普及營養(yǎng)知識，提高患者的營養(yǎng)意識和自我管理能力。

多學(xué)科協(xié)作

1.胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者的術(shù)后營養(yǎng)管理需要多個專業(yè)團隊的緊密合作，包括營養(yǎng)師、護士、醫(yī)生等。

2.多學(xué)科團隊共同制定患者的營養(yǎng)干預(yù)方案，并定期進行案例討論和經(jīng)驗分享，持續(xù)優(yōu)化診療效果。

3.通過信息化平臺實現(xiàn)跨科室、跨機構(gòu)的信息共享，促進患者全程管理的順利進行。

個體化營養(yǎng)管理

1.根據(jù)每個患者的年齡、性別、體重、基礎(chǔ)疾病等因素制定個性化的營養(yǎng)管理計劃。

2.考慮患者的口味喜好和生活習(xí)慣，提供多樣化且易于實施的營養(yǎng)建議。

3.在管理過程中充分尊重患者的意愿，鼓勵其參與決策過程，增強治療的依從性和滿意度。胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（pancreaticneuroendocrinetumors,pNETs）是一種相對罕見的惡性腫瘤，其治療手段包括手術(shù)、藥物治療和放療等。術(shù)后的營養(yǎng)管理對于患者康復(fù)至關(guān)重要。本文將介紹pNETs術(shù)后患者的營養(yǎng)管理措施。

1.術(shù)前評估與準(zhǔn)備

在進行手術(shù)之前，需要對患者進行全面的營養(yǎng)評估，以確定患者是否存在營養(yǎng)不良的風(fēng)險。常用的評估工具包括BMI、血漿白蛋白水平、淋巴細(xì)胞計數(shù)和握力等。根據(jù)評估結(jié)果，為患者制定個性化的營養(yǎng)干預(yù)方案，如補充蛋白質(zhì)和微量元素、改善膳食結(jié)構(gòu)等。

2.恢復(fù)期飲食指導(dǎo)

手術(shù)后，患者通常需要經(jīng)過一段時間的恢復(fù)期。在此期間，需要注意以下幾點：

(1)膳食種類：鼓勵患者攝取多樣化、易消化的食物，包括瘦肉、魚類、蛋類、奶制品、蔬菜和水果等。

(2)飲食方式：應(yīng)遵循少食多餐的原則，避免過飽和暴飲暴食。推薦每餐量約為正常飯量的1/3或1/4。

(3)營養(yǎng)補充劑：如有必要，可考慮使用口服營養(yǎng)補充劑，如高蛋白奶粉、復(fù)合維生素片和礦物質(zhì)片等。

(4)水分?jǐn)z入：保持充足的水分?jǐn)z入，有助于預(yù)防便秘和改善機體代謝。

3.病情監(jiān)測與調(diào)整治療方案

手術(shù)后，需要定期監(jiān)測患者的營養(yǎng)狀況，如體重變化、生化指標(biāo)、免疫功能等。若發(fā)現(xiàn)患者的營養(yǎng)狀況惡化或出現(xiàn)新的并發(fā)癥，應(yīng)及時調(diào)整營養(yǎng)治療方案。例如，如果患者出現(xiàn)腹瀉癥狀，可能需要減少脂肪攝入；如果患者出現(xiàn)惡心嘔吐癥狀，可能需要給予抗嘔吐藥物。

4.康復(fù)期營養(yǎng)支持

在康復(fù)期，營養(yǎng)支持是關(guān)鍵。為了促進傷口愈合和肌肉修復(fù)，患者需要增加蛋白質(zhì)攝入。此外，還需注意補充足夠的碳水化合物和脂肪，以及各種維生素和礦物質(zhì)。具體的營養(yǎng)需求因人而異，因此建議患者在專業(yè)營養(yǎng)師的指導(dǎo)下制定個性化的飲食計劃。

5.定期隨訪

手術(shù)后，患者需要定期到醫(yī)院進行復(fù)查和隨訪。在隨訪過程中，醫(yī)生和營養(yǎng)師可以及時了解患者的病情進展和營養(yǎng)狀況，并據(jù)此調(diào)整治療方案。

總之，pNETS術(shù)后患者的營養(yǎng)管理是一項系統(tǒng)性工作，涉及多個環(huán)節(jié)。通過科學(xué)合理的營養(yǎng)管理措施，可以幫助患者提高生活質(zhì)量、縮短住院時間、降低并發(fā)癥發(fā)生率，從而實現(xiàn)更好的康復(fù)效果。第六部分輔助治療期間的營養(yǎng)干預(yù)關(guān)鍵詞關(guān)鍵要點營養(yǎng)評估與監(jiān)測

1.定期進行營養(yǎng)評估，包括體重、體脂比、肌肉量等指標(biāo)。

2.監(jiān)測患者的血紅蛋白、白蛋白等生化指標(biāo)以評估營養(yǎng)狀況。

3.采用營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具，如NRS2002或MUST等。

飲食調(diào)整與個性化方案

1.根據(jù)患者口味和病情定制個體化飲食方案。

2.增加蛋白質(zhì)攝入，維持正氮平衡，促進傷口愈合。

3.攝入適量優(yōu)質(zhì)脂肪，提高能量攝入。

腸內(nèi)營養(yǎng)支持

1.在條件允許的情況下，優(yōu)先選擇腸內(nèi)營養(yǎng)途徑。

2.使用要素型或組件型腸內(nèi)營養(yǎng)劑，根據(jù)需要調(diào)整配方比例。

3.注意控制輸注速度和總量，避免胃腸道不適。

腸外營養(yǎng)補充

1.當(dāng)腸內(nèi)營養(yǎng)不足時，適時考慮腸外營養(yǎng)補充。

2.腸外營養(yǎng)配方應(yīng)包含足夠的熱量、蛋白質(zhì)、維生素和礦物質(zhì)。

3.避免長期使用腸外營養(yǎng)，防止腸道功能衰退。

營養(yǎng)教育與咨詢

1.提供定期的營養(yǎng)教育課程，幫助患者了解正確飲食知識。

2.設(shè)立專業(yè)營養(yǎng)咨詢窗口，解答患者及家屬關(guān)于飲食的問題。

3.制定家庭成員共同參與的營養(yǎng)管理計劃，增強治療效果。

跨學(xué)科協(xié)作與持續(xù)跟蹤

1.構(gòu)建由營養(yǎng)師、醫(yī)生、護士等多學(xué)科組成的團隊，共同制定并執(zhí)行營養(yǎng)干預(yù)方案。

2.定期回顧患者營養(yǎng)管理效果，并對方案進行調(diào)整優(yōu)化。

3.對患者進行長期隨訪，記錄營養(yǎng)狀況變化，為臨床實踐提供數(shù)據(jù)支持。胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（pancreaticneuroendocrinetumors,pNETs）是一種罕見的惡性腫瘤，通常在診斷時已經(jīng)晚期。由于pNETs患者常常表現(xiàn)出一些特殊的臨床癥狀和代謝異常，因此他們的營養(yǎng)需求也有所不同。在輔助治療期間，合理的營養(yǎng)干預(yù)可以幫助改善患者的體質(zhì)、緩解癥狀、提高生活質(zhì)量并增強治療效果。以下是對輔助治療期間的營養(yǎng)干預(yù)策略的介紹。

1.評估和監(jiān)測

在開始營養(yǎng)干預(yù)之前，首先需要對患者進行全面的營養(yǎng)評估，包括體重、體脂、肌肉質(zhì)量、內(nèi)臟脂肪量等指標(biāo)。此外，還需要關(guān)注患者的飲食習(xí)慣、膳食攝入量、消化吸收功能以及相關(guān)癥狀等。通過這些信息，可以制定個性化的營養(yǎng)干預(yù)方案，并定期進行監(jiān)測以評估干預(yù)效果。

2.能量和蛋白質(zhì)需求

pNETs患者往往存在能量消耗增加和蛋白質(zhì)分解加速的問題。因此，在營養(yǎng)干預(yù)中應(yīng)確保足夠的能量和蛋白質(zhì)攝入。根據(jù)美國癌癥協(xié)會的建議，對于活動能力正常的成年癌癥患者，推薦的能量攝入為每日每公斤體重30-40千卡，蛋白質(zhì)攝入為每日每公斤體重1.2-1.5克。如果患者存在惡病質(zhì)或營養(yǎng)不良，能量和蛋白質(zhì)的需求可能更高。

3.飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整

為了滿足能量和蛋白質(zhì)需求，需要調(diào)整患者的飲食結(jié)構(gòu)。推薦采用高蛋白、低脂肪、適量碳水化合物的飲食模式。具體來說，可以增加富含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的食物，如瘦肉、魚、禽類、豆類和蛋類；減少飽和脂肪酸和反式脂肪酸的攝入，選擇健康的脂肪來源，如橄欖油、堅果和魚類；同時注意控制碳水化合物的攝入量，優(yōu)先選擇粗糧、蔬菜和水果等富含纖維素的食物。

4.補充劑和營養(yǎng)制劑

對于不能通過普通食物滿足營養(yǎng)需求的患者，可以通過補充劑和營養(yǎng)制劑來提供額外的營養(yǎng)支持。例如，可以選擇含有多種維生素和礦物質(zhì)的復(fù)合補充劑，或者使用特定的蛋白質(zhì)粉、氨基酸飲料等產(chǎn)品。另外，在醫(yī)生的指導(dǎo)下，還可以考慮使用全胃腸外營養(yǎng)（totalparenteralnutrition,TPN）或部分胃腸外營養(yǎng)（partialparenteralnutrition,PPN）等營養(yǎng)支持方式。

5.定制化干預(yù)措施

針對不同的臨床癥狀和并發(fā)癥，需要采取定制化的干預(yù)措施。例如，對于患有糖尿病的患者，應(yīng)遵循糖尿病飲食原則，限制糖分?jǐn)z入并保持血糖穩(wěn)定。對于出現(xiàn)腹瀉癥狀的患者，需要避免食用可能導(dǎo)致腹瀉的食物，并嘗試增加膳食纖維的攝入。此外，對于有吞咽困難、口腔潰瘍等癥狀的患者，可以考慮給予軟食或流食，并配合口腔護理等措施。

6.營養(yǎng)教育和支持

除了實際的營養(yǎng)干預(yù)措施之外，還應(yīng)該注重營養(yǎng)教育和支持。通過向患者傳授正確的營養(yǎng)知識和技能，幫助他們了解如何合理搭配食物、掌握健康飲食的原則，并鼓勵他們積極參與到自己的營養(yǎng)管理中來。此外，還可以借助營養(yǎng)師、社會工作者等專業(yè)人員的支持，共同幫助患者解決營養(yǎng)問題，提高生活質(zhì)量。

總之，輔助治療期間的營養(yǎng)干預(yù)是pNETS患者綜合治療的重要組成部分。通過全面的評估和監(jiān)測、科學(xué)的飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整、適當(dāng)?shù)难a充劑和營養(yǎng)制劑應(yīng)用、定制化的干預(yù)措施以及專業(yè)的營養(yǎng)教育和支持，可以有效地促進患者康復(fù)，提高治療效果。第七部分長期營養(yǎng)管理的重要性關(guān)鍵詞關(guān)鍵要點患者個體化營養(yǎng)管理的重要性

1.患者的生理狀態(tài)、年齡、性別、體重指數(shù)等都會影響其對營養(yǎng)的需求和吸收能力，因此需要進行個性化的營養(yǎng)評估和干預(yù)。

2.針對胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者的特殊病理特點，如消化功能障礙、惡心嘔吐、腹瀉等，應(yīng)制定相應(yīng)的個性化營養(yǎng)方案。

3.通過持續(xù)監(jiān)測患者的營養(yǎng)狀況和臨床反應(yīng)，及時調(diào)整營養(yǎng)支持方案，確保患者獲得足夠的營養(yǎng)并提高治療效果。

早期營養(yǎng)干預(yù)的價值

1.在疾病早期就進行營養(yǎng)干預(yù)可以降低惡病質(zhì)的風(fēng)險，提高患者的生活質(zhì)量和治療耐受性。

2.早期營養(yǎng)干預(yù)有助于減輕手術(shù)或化療后的并發(fā)癥，加速康復(fù)過程。

3.對于無法正常進食的患者，可通過腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持提供必要的營養(yǎng)素。

綜合營養(yǎng)評估的必要性

1.胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者可能面臨多種營養(yǎng)問題，單一指標(biāo)無法全面反映患者的營養(yǎng)狀況。

2.綜合營養(yǎng)評估可幫助醫(yī)生了解患者的營養(yǎng)需求、代謝狀態(tài)以及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，為制定營養(yǎng)干預(yù)策略提供依據(jù)。

3.常用的綜合營養(yǎng)評估工具包括NRS2002、MUST、PG-SGA等，可根據(jù)患者的具體情況進行選擇。

營養(yǎng)支持的多元化選擇

1.根據(jù)患者的病情和營養(yǎng)需求，可以選擇不同的營養(yǎng)支持方式，如口服營養(yǎng)補充劑、腸內(nèi)營養(yǎng)、腸外營養(yǎng)等。

2.口服營養(yǎng)補充劑適用于輕度至中度營養(yǎng)不良的患者，可以通過增加蛋白質(zhì)、熱量和其他必需營養(yǎng)素的攝入來改善營養(yǎng)狀況。

3.腸內(nèi)營養(yǎng)是首選的營養(yǎng)支持方式，可維持腸道結(jié)構(gòu)和功能，減少感染風(fēng)險。當(dāng)腸內(nèi)營養(yǎng)不足時，可考慮腸外營養(yǎng)作為補充。

動態(tài)監(jiān)測與調(diào)整治療計劃

1.長期營養(yǎng)管理要求定期評估患者的營養(yǎng)狀況和臨床反應(yīng)，以便及時調(diào)整治療計劃。

2.定期檢測患者的體重、體脂、肌肉質(zhì)量等指標(biāo)，以判斷營養(yǎng)支持的效果和患者的身體狀況。

3.當(dāng)患者出現(xiàn)新的癥狀或并發(fā)癥時，應(yīng)及時調(diào)整營養(yǎng)支持方案，避免進一步惡化患者的營養(yǎng)狀況。

患者教育與家庭支持

1.教育患者及其家屬關(guān)于營養(yǎng)管理的知識和技巧，可以幫助患者更好地遵循營養(yǎng)方案，提高生活質(zhì)量。

2.家庭成員的支持和鼓勵對于患者的營養(yǎng)管理和心理調(diào)適至關(guān)重要。

3.醫(yī)護人員應(yīng)對患者和家屬進行定期隨訪，解答疑問，并給予必要的指導(dǎo)和支持。長期營養(yǎng)管理對于胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者而言至關(guān)重要。胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤是一種較為罕見的惡性腫瘤，其發(fā)病機制復(fù)雜且治療難度大。在患者的整個治療過程中，營養(yǎng)支持和管理是不可忽視的重要環(huán)節(jié)。

首先，良好的營養(yǎng)狀況能夠增強患者對治療的耐受性。胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的治療方法主要包括手術(shù)、放療、化療以及靶向治療等。這些治療手段可能會導(dǎo)致患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉、食欲不振等消化道反應(yīng)，嚴(yán)重影響患者的營養(yǎng)攝入和吸收。此外，一些治療手段還可能影響患者的代謝功能，導(dǎo)致體重下降、肌肉萎縮等不良后果。因此，在治療過程中，及時進行營養(yǎng)評估和干預(yù)，確保患者獲得足夠的營養(yǎng)素，可以減輕治療副作用，提高患者的生活質(zhì)量和治療效果。

其次，長期營養(yǎng)管理有助于預(yù)防和控制并發(fā)癥的發(fā)生。胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者常常伴有糖尿病、脂肪肝、膽囊疾病等并發(fā)癥，這些并發(fā)癥可能會影響患者的營養(yǎng)狀態(tài)和治療進程。通過合理的飲食結(jié)構(gòu)和營養(yǎng)補充，可以幫助患者維持血糖穩(wěn)定、降低血脂、保護肝臟功能，從而減少并發(fā)癥的風(fēng)險。

最后，長期營養(yǎng)管理對于改善患者預(yù)后具有重要意義。胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的預(yù)后與多種因素有關(guān)，其中包括患者的年齡、性別、病理類型、分期、治療方式以及營養(yǎng)狀況等。研究發(fā)現(xiàn)，營養(yǎng)不良的患者預(yù)后較差，生存期較短。因此，通過積極的營養(yǎng)支持和管理，可以改善患者的營養(yǎng)狀況，延緩疾病的進展，提高患者的生存率。

為了實現(xiàn)長期營養(yǎng)管理的目標(biāo)，需要制定個性化的營養(yǎng)干預(yù)方案。根據(jù)患者的具體情況，包括病情嚴(yán)重程度、消化吸收功能、食物喜好、生活方式等因素，為患者提供適合自己的飲食建議和營養(yǎng)補充方案。同時，還需要定期進行營養(yǎng)評估和監(jiān)測，以了解患者的營養(yǎng)狀況變化，并及時調(diào)整營養(yǎng)干預(yù)策略。

總的來說，長期營養(yǎng)管理對于胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者來說是非常重要的。它不僅能夠增強患者對治療的耐受性，預(yù)防和控制并發(fā)癥的發(fā)生，而且還能改善患者的預(yù)后。因此，臨床醫(yī)生應(yīng)該重視患者的營養(yǎng)管理，將其作為整體治療計劃中的重要組成部分，為患者提供全面、科學(xué)的治療方案。第八部分常見問題與對策關(guān)鍵詞關(guān)鍵要點胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者的營養(yǎng)評估

1.營養(yǎng)狀況的全面評估是制定個性化營養(yǎng)管理策略的基礎(chǔ)。這包括體重、體脂分布、肌肉量和功能等方面的評估。

2.使用專用的評估工具，如NRS2002、MUST、PG-SGA等對患者進行全面的營養(yǎng)風(fēng)險篩查和評估。

3.對患者進行定期的營養(yǎng)評估，以及時調(diào)整營養(yǎng)干預(yù)方案。

飲食選擇與營養(yǎng)補充

1.鼓勵患者攝入高蛋白、高維生素、易消化的食物，避免過多脂肪和刺激性食物。

2.根據(jù)患者的具體病情和營養(yǎng)需求，適時采用口服營養(yǎng)補充劑或腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)支持。

3.考慮患者口味和個人喜好，制定個體化的飲食計劃，提高患者的飲食依從性。

癥狀管理

1.惡心、嘔